(1)循环系统的发生

 丁  一    王  峰

    心血管系统是在胚胎第3周，即胚胎已不能仅靠物质弥散方式来获得营养时发生的，约在第3周末开始血液循环，这样心血管系统成为胚胎发生中功能活动最早的系统，使胚胎能有效地获得养料和排出废物。心血管系统由中胚层分化而来（自然注：在原始演化上，心脏仍然站位于中），首先形成的是原始心血管系统，在此基础上经过生长、合并、新生和萎缩等改建过程而逐渐完善。这种复杂的变化过程受何种因素控制，目前仍不清楚，但与遗传和局部血流动力学的变化，如血流速度与方向、血流压力的变化等有一定的关系。

（一）原始心血管系统

l.原始心血管系统的发生  人胚胎第15～16天，卵黄囊壁的胚外中胚层内的间充质细胞密集成团，称血岛(blood island)。血岛中含成血-血管细胞(hemangioblast)，其中部分细胞变扁，分化为成血管细胞(angioblast)，由成血管细胞围成的管道即原始血管；部分成血-血管细胞分化为原始血细胞(primitive blood cell)，即造血干细胞。内皮管道不断以出芽的方式向外延伸，与相邻血岛形成的内皮管道相互融合通连，逐渐形成一个丛状分布的内皮管网。与此同时，在体蒂和绒毛膜的中胚层内也以同样的方式形成内皮管网。

在胚胎第18～20天，胚体各处的间充质内出现裂隙，裂隙周围的间充质细胞变扁,围成内皮管，它们同样以出芽的方式与邻近的内皮管融合通连，形成胚体内的内皮管网。

胚胎第3周末，胚体内和胚体外的内皮管网经过体蒂相互通连，在胚体内外的间充质中形成一个弥散的内皮管网，造血干细胞进入胚体内，胚胎的早期血液循环即告建立。一部分内皮管网由于相互融合及血液汇流而增粗，另一部分则因血流减少而萎缩或消失，逐渐形成原始的血循环系统。此时的血管在结构上尚无法区分动脉和静脉，它们的命名根据它们将来的归属以及与心脏发生的关系。以后，内皮管的周围间充质细胞密集，分化形成中膜和外膜，演化出动脉和静脉的结构。

2．原始心血管系统的建立  原始心血管系统(primitive cardiovascular system)左右对称，由心管、原始动脉系统和原始静脉系统组成。

(1)心管  发生于生心区，开始为左右一对，位于前肠腹侧。胚胎发育至第4周时，左右心管合并为一条。

(2)原始动脉系统  由心管发出一对背主动脉(dorsal aorta)位于原始肠管的背侧，以后从咽至尾端合并为一条，沿途发出许多分支。从腹侧发出数对卵黄动脉(vitelline artery)和一对脐动脉(umbilical artery)，卵黄动脉分布于卵黄囊，脐动脉经体蒂分布于绒毛膜。从背侧发出许多成对的节间动脉，从两侧还发出其他一些分支。胚胎的头端有6对弓动脉(aortic arch)，分别穿行于相应的鳃弓内，连接背主动脉与心管头端膨大的动脉囊。

(3)原始静脉系统  包括一对前主静脉(anterior cardinal vein)，收集上半身的血液；一对后主静脉(posterior cardinal vein)收集下半身的血液。两侧的前、后主静脉分别汇合形成左右总主静脉(common cardinal vein)，分别开口于心管尾端静脉窦的左、右角。卵黄静脉(vitelline vein)和脐静脉(umbilical vein)各一对，分别来自卵黄囊和绒毛膜，均回流入静脉窦。

（二）心脏的形态发生

心脏发生于口咽膜前面的中胚层，即生心区，此区前方的中胚层为原始横膈。

1．原始心脏的形成 人胚第18～19天，生心区的中胚层内出现围心腔(pericardiac coelom)，围心腔腹侧的中胚层细胞密集，形似一对并行的细胞长索，称生心板(cardiogenic plate)，其背侧出现一个腔隙，即心周体腔。生心板的中央逐渐变空，形成一对心管(cardiac tube)。由于出现头褶，胚体头端向腹侧卷曲，原来位于口咽膜头侧的心管和围心腔转到咽的腹侧，原来在围心腔腹侧的心管则转至它的背侧。当胚体发生侧褶时，一对并列的心管逐渐向中线靠拢，并从头端向尾端融合成为一条。与此同时，心管与周围的间充质一起在心包腔(即围心腔)的背侧渐渐陷入，在心管的背侧出现心背系膜(dorsal mesocardium)，将心管悬连于心包腔的背侧壁。心背系膜的中部很快退化消失，形成一个左右相通的孔道，即心包横窦，心背系膜仅在心管的头、尾端存留，其余部分完全游离于心包腔内。

2．心脏外形的建立  心管的头端与动脉相连，尾端与静脉相连，两端连接固定在心包上。心管各段因生长速度不同，首先出现3个膨大，由头端向尾端依次为心球(bulbus cordis)、心室和心房。以后在心房的尾端又出现一个膨大，称静脉窦(sinus venosus)。静脉窦分为左右两角，左右总主静脉、脐静脉和卵黄静脉分别通入两个角。心球的远侧份较细长，为动脉干(truncus arteriosus)。动脉干前端连接动脉囊(aortic sac)，动脉囊为弓动脉的起始部。

在心管的发生过程中，由于两端固定在心包上，而游离部(即心球与心室部)的生长速度又远快于心包腔的扩展速度，因此心球和心室形成“U”形弯曲，称球室袢(bulboventricular loop)，凸面向右、前和尾侧。

不久，心房离开原始横膈，逐渐移至心室头端背侧，并稍偏左。静脉窦相继也从原始横膈内游离出来，位于心房的背面尾侧，以窦房孔与心房相连。此时心脏的外形为“S”形，由于心房受前面的心球和后面的食管限制，故向左、右扩展，膨出于动脉干两侧。以后，心房扩大，房室沟加深，房室之间缩窄形成房室管（atrioventricular canal）。心球分为3段:远侧段细长，为动脉干；中段较膨大，为心动脉球(bulbus arteriosus cordis)；近侧段被心室吸收，成为原始右心室，而原来的心室成为左心室，左右心室之间的表面出现室间沟。至此，约第5周，心脏已初具成体心脏的外形，但内部尚未完全分隔。

3．心脏内部的分隔  胚胎发育至第5周初，心脏外形的建立虽已初步完成，但内部的分隔尚不完全，将继续进行至第5周末才能完成。心脏各部的分隔同时进行。

（1）房室管的分隔  第4周末，房室管背侧壁和腹侧壁的心内膜下组织增生，分别形成背、腹心内膜垫(endocardiac cushion)。两个心内膜垫彼此相对生长，至第6周时相互愈合，将房室管分隔为左右房室孔(图11-17)。围绕房室孔的间充质局部增生并向腔内隆起，逐渐形成房室瓣，左侧为二尖瓣，右侧为三尖瓣。

（2）原始心房的分隔  胚胎发育至第4周末，在原始心房顶部背侧壁的中央出现一个薄的半月形矢状隔，称原发隔(septum primum)或第一房间隔。此隔沿心房背侧及腹侧壁渐向心内膜垫方向生长，在其游离缘与心内膜垫之间暂留一孔道，称原发孔(foramen primum)或第一房间孔。此孔逐渐缩小，最后心内膜垫组织向上凸起并与原发隔游离缘融合而封闭。在原发孔闭合之前，原发隔上部中央变薄穿孔，若干个小孔融合成为一个大孔，称继发孔(foramen secundum)或第二房间孔。

第5周末，在原发隔的右侧，从心房顶部腹侧壁再长出一个较厚的弓形或半月形隔，称继发隔(septum secundum)或第二房间隔。此隔下缘呈弧形，渐向心内膜垫方向生长，当其前、后缘与心内膜垫接触时，下方留有一个卵圆形的孔，称卵圆孔(foramen ovale)。卵圆孔的位置比继发孔稍低，两孔交错重叠。原发隔上部贴于左心房顶的部分逐渐消失，其余部分在继发隔的左侧覆盖于卵圆孔，称卵圆孔瓣(valve of foramen ovale)。出生前，由于卵圆孔瓣的存在，当心房舒张时，只允许右心房的血液流入左心房，反之则不能。出生后，肺循环开始，左心房压力增大，致使两个隔紧贴并逐渐融合，卵圆孔关闭形成一个完整的房间隔，左右心房完全分隔。

房间隔缺损(atrial septal defect)  最常见的为卵圆孔未闭，可由下列原因产生：①卵圆孔瓣出现许多穿孔；②原发隔在形成继发孔时吸收过度，导致卵圆孔瓣过短，不能完全遮盖卵圆孔；③继发隔发育不全，导致卵圆孔过大，正常发育的原发隔所形成的卵圆孔瓣不能完全关闭卵圆孔；④原发隔吸收过度及卵圆孔过大，造成卵圆孔未闭。此外，心内膜垫发育不全，原发隔不能与其融合，也可造成房间隔缺损。

（3）静脉窦的演变和永久性左右心房的生成  静脉窦位于原始心房尾端的背面，分为左、右两个角，分别与左右总主静脉、脐静脉和卵黄静脉相通。两个角起初是对称的，由于汇入左右角的血管演变不同，大量血液流入右角，右角逐渐变大，窦房孔也逐渐移向右侧；左角逐渐萎缩变小，其远侧段成为左心房斜静脉的根部，近侧段成为冠状窦。

第7~8周，原始心房扩展很快，静脉窦右角被吸收并入右心房，成为永久性右心房的光滑部，原始右心房则成为右心耳。原始左心房最初只有一条肺静脉在原发隔的左侧通入，此静脉分出左、右属支，各支再分为2支。当原始心房扩展时，肺静脉根部及其左右属支逐渐被吸收并入左心房，结果有4条肺静脉直接开口于左心房。肺静脉参与形成永久性左心房的光滑部，原始左心房则成为左心耳。

（4）原始心室的分隔  心室壁组织向上凸起形成一个较厚的半月形肌性嵴，称室间隔肌部(muscular part of interventricular septum)。此隔不断向心内膜垫方向伸展，上缘凹陷，它与心内膜垫之间留有一孔，称室间孔(inerventricular foramen)，使左右心室相通。第7周末，由于心动脉球内部形成左右球嵴，对向生长融合，同时向下延伸，分别与肌性隔的前缘和后缘融合，关闭了室间孔上部的大部分；室间孔的其余部分由心内膜垫的组织所封闭，此为室间隔膜部。室间孔封闭后，肺动脉干与右心室相通，主动脉与左心室相通。

室间隔缺损(ventricular septal defect)  包括室间隔膜部和室间隔肌部缺损两种。由于心内膜垫组织扩展时不能与球嵴和室间隔肌部融合造成膜性室间隔缺损，较为多见；少数是由于肌性室间隔形成时心肌膜组织过度吸收造成的肌性室间隔缺损。

（5）动脉干与心动脉球的分隔  胚胎发育至第5周，心球远段的动脉干和心动脉球内膜下组织局部增厚，形成一对向下延伸的螺旋状纵嵴，称左右球嵴(bulbar ridge)。以后左右球嵴在中线融合，形成螺旋状走行的隔，称主－肺动脉隔(aortico-pulmonary septum)，将动脉干和心动脉球分隔成肺动脉干和升主动脉。因为主动脉隔呈螺旋状，故肺动脉干扭曲围绕升主动脉。当主动脉和肺动脉分隔完成时，主动脉通连第4对弓动脉，肺动脉干通连第6对弓动脉。

主动脉和肺动脉起始部内膜下组织增厚，分别形成3个隆起，并逐渐改变形状成为半月瓣。

动脉干分隔异常是常见的心脏畸形，包括主动脉和肺动脉错位、主动脉或肺动脉狭窄和法洛四联症等。

1）主动脉和肺动脉错位  主动脉和肺动脉发生中相互错位，以致主动脉位于肺动脉的前面，由右心室发出，肺动脉干则由左心室发出。发生此畸形的原因是在动脉干和心动脉球分隔时，主肺动脉隔未呈螺旋方向，而成直隔。常伴有隔缺损或动脉导管开放，使肺循环和体循环之间出现多处交通。

2）主动脉或肺动脉狭窄  由于动脉干分隔时不均等，形成一侧动脉粗大，而另一侧动脉狭窄。此时的主肺动脉隔常不与室间隔成一直线生长，因而还易造成室间隔膜部缺损，粗大的动脉(主动脉或肺动脉)骑跨在膜部的缺损处。

3）法洛四联症(tetralogy of Fallot)  包括肺动脉狭窄(或右心室出口处狭窄)、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大(图11-20)。其原因主要是动脉干分隔不均，致使肺动脉狭窄和室间隔缺损，肺动脉狭窄造成右心室肥大，粗大的主动脉向右侧偏移而骑跨在室间隔缺损处。

（三）心脏的组织发生

1.心壁的形成与演化  当心管融合和陷入心包腔时，其周围的间充质逐渐密集，形成一层厚的心肌外套层(myoepicardial mantle)。心管分化形成心内皮，心肌外套层以后分化为心肌膜和心外膜。内皮和心肌外套层之间的较疏松的胶样结缔组织，称心胶质(cardiac jelly)，以后参与组成心内膜。心肌外膜外套层分化出一层扁平细胞，形成心外膜的间皮。早期心管壁薄而腔面平滑，在球室袢形成后期，袢壁首先增厚，腔面形成许多肌小梁，相互连成网格状，心内皮向下陷入网眼中，使心室壁呈疏松海绵状结构。而后从外向内心肌逐渐致密增厚，使整个心室壁变为实体性。心房壁发育较晚，肌小梁不如心室壁发达，故较薄而平滑。

2．心肌细胞的分化  心胶质以后大部消失使心内膜与心肌膜相贴，但在房室口和心球部保留，形成心内膜垫。人胚第5周，除心内膜垫外，其余心壁间充质均已分化为成心肌细胞，细胞呈圆形，核大而圆，位于细胞中央，胞质清亮。第6~7周，成肌细胞伸长，相互连接成网，部分细胞周围胞质内出现肌丝，核周胞质内出现心钠素颗粒。第4个月胎儿心肌细胞呈柱状，有分支彼此吻合，周围胞质内平行排列的肌丝束部分已有明暗相间的横纹，有的心肌细胞已出现闰盘。心肌细胞的分化发育并不同步，成肌细胞和早期的心肌细胞均可继续分裂增殖、发育成熟，这一过程从胚胎期跨越到出生后。

3．心脏传导系统的发生  最早的心脏起搏原基出现在左心管的尾部，到体节后期，心管愈合，静脉窦建立，起搏中心转移到静脉窦的右侧壁近右侧静脉瓣处。顶臀长6mm胚胎的原始心房后壁出现两群细胞，即房室结的原基，右侧一个较小，随右静脉瓣伸至冠状窦开口处，组成结构疏松的房室结表浅部；左侧的较大，面向房室管的纤维环，组成结构致密的房室结深部，两部分多半在出生后融合，形成成人的房室结。房室束开始出现于l3mm胚胎心脏，由房室管后方的一些大而浅染的细胞组成。到25mm胚胎，已形成宽带状，经室间隔顶部下延至室间孔区，于此分为左侧束支和右侧束支，分别延伸为两侧的心内膜内的普肯耶纤维，分散伸入左右心室，与心肌纤维相连接。

也有人通过对顶臀长6.5~90mm胚胎心脏的系统观察认为特殊心肌起源于心管的窦房环、房室环、球室环和动脉干心球环4个环，随着心管的外形变化及内部分隔，四个环内陷，相互联系，从而形成心脏传导系统。

（四）弓动脉的演变

弓动脉均从动脉窦发出，先后共发生6对，分别走行于各对鳃弓内，绕过前肠的外侧，与同侧的背主动脉通连。6对弓动脉并不同时存在，常常是后1对出现时，前l对已退化消失或发生演变。各对弓动脉的演变如下。

第1对:在第3对形成时退化消失。

第2对:在第4对形成和增大后退化；但与第2对弓动脉相连的头侧背主动脉不消失。

第3对:左、右第3弓动脉各发出1个分支，即左、右颈外动脉。以颈外动脉的起始点为界，第3弓动脉被分为近侧段和远侧段，近侧段发育成为颈总动脉，远侧段与其相延续的背主动脉共同形成颈内动脉。

第4对:左、右侧变化不同。左侧第4弓动脉与动脉囊左半共同形成主动脉弓，左侧背主动脉背侧发出的第7节间动脉形成左锁骨下动脉。右侧第4弓动脉及与其相连的尾侧背主动脉和右侧第7节间动脉共同组成右锁骨下静脉。右侧第7节间动脉起始点至左、右背主动脉汇合处之间的1段背主动脉消失。动脉囊右半形成头臂干。两侧第3和第4弓动脉之间的1段背主动脉消失。

第5对:发育不全，很快消失。

第6对:左、右第6弓动脉各发出1分支到肺芽，两侧分支分别与同侧第6弓动脉的近侧段形成左、右肺动脉。左第6弓动脉的远侧段保留，连接于左肺动脉与主动脉之间，即动脉导管(ductus arteriosus)，右侧第6弓动脉的远侧段消失。随着动脉干的分隔，肺动脉与肺动脉干通连。

（五）主要静脉的演化

l.卵黄静脉  左右卵黄静脉与卵黄蒂一起进入胚体，穿过原始横膈注入静脉窦。在卵黄囊与原始横膈之间，左右卵黄静脉形成许多吻合支，与发育中的十二指肠有关。肝形成后从肝到静脉窦右角之间的右卵黄静脉头端成为下腔静脉的终末部，余下近肝段形成肝静脉。左卵黄静脉头段消失，左右卵黄静脉的尾段分支则吻合，发育形成门静脉。

2.脐静脉  右脐静脉全部退化，左脐静脉在肝与静脉窦之间的一段也退化消失，而脐至肝的一段则一直保留至出生，并与脐带内的脐静脉通连，将从胎盘回流的血液经肝内形成的静脉导管直接导入下腔静脉，而后流入静脉窦右角。

3.主静脉  左、右前主静脉之间有一吻合支形成，它从左至右呈斜向走行，左前主静脉的血液可经此吻合支流入右前主静脉。吻合支发育成为左头臂静脉，右前主静脉的近侧段和右总主静脉发育成为上腔静脉。

右后主静脉形成脐静脉的根部，左后主静脉形成左侧上位肋间静脉。左前主静脉消失，左总主静脉变细形成左心房的斜静脉。

（六）胎儿血液循环和出生后血液循环的变化

1．胎儿血液循环途径  脐静脉从胎盘经脐带至胎儿肝，富含氧和营养的脐静脉血大部分经静脉导管直接注入下腔静脉，小部分入肝血窦与门静脉血液混合，再经肝静脉入下腔静脉。下腔静脉同时收集来自下肢、盆腔和腹腔器官来的静脉血，下腔静脉将混合血(主要是富含氧和营养的血)送入右心房。从下腔静脉导入右心房的血液，少部分与上腔静脉来的血液混合，大部分血液通过卵圆孔进入左心房，与来自肺静脉的少量血液混合后进入左心室。左心室的血液大部分经主动脉弓及其3大分支分布到头、颈和上肢，小部分血液流入降主动脉。从头、颈和上肢回流的静脉血经上腔静脉进入右心房，与来自下腔静脉的小部分血液混合后经右心室进入肺动脉。由于胎儿肺无呼吸功能，肺动脉血仅小部分(5%～10%)入肺，再由肺静脉回流入左心房。肺动脉血液的大部分(90%以上)经动脉导管入降主动脉。降主动脉血液除经分支分布到盆腔、腹腔器官和下肢外，还经脐动脉至胎盘。血液在胎盘内与母体血液进行气体和物质交换后，由脐静脉返回胎儿体内。

2.胎儿出生后血液循环的变化  胎儿出生后，胎盘血液循环中断，新生儿肺开始呼吸活动，动脉导管、静脉导管和脐血管均废用，血液循环发生一系列变化。①脐静脉闭锁，成为由脐部至肝的肝圆韧带；②脐动脉大部分闭锁成为脐外侧韧带，近侧段保留成为膀胱上动脉；③静脉导管闭锁成为静脉韧带，从门静脉的左支经肝到下腔静脉；④由于出生后脐静脉闭锁，从下腔静脉注入右心房的血液减少，右心房压力降低；而此时由于肺开始呼吸，大量血液由肺静脉回流入左心房，使左心房压力增高，于是卵圆孔瓣紧贴于继发隔，卵圆孔关闭；出生后约1年，卵圆孔瓣与继发隔完全融合，达到解剖关闭；约有25%的人卵圆孔未达到完全的解剖关闭；⑤动脉导管闭锁成为动脉韧带，出生后3个月左右达到解剖关闭。可能由于出生后动脉导管壁肌组织不能收缩，可导致动脉导管未闭，此种畸形多见于女性，为男性的2～3倍。

（七）淋巴管系统的发生

淋巴管系统从第5周末开始发生，其发生方式与血管发生相似。最初，在静脉沿途的几个部位，形成6个淋巴囊，包括2个颈淋巴囊，位于锁骨下静脉与前主静脉交汇处；2个髂淋巴囊，靠近髂静脉与后主静脉交汇处；一个腹膜后淋巴囊，位于后腹壁肠系膜根部；一个乳糜池，位于腹膜后淋巴囊的背侧。而后，从淋巴囊发出淋巴管，分布到相关部位。淋巴囊周围的间充质侵入囊内，分隔淋巴囊形成淋巴窦，淋巴细胞迁入增殖，形成淋巴结。颈淋巴囊和乳糜池之间形成两条大的淋巴管，演化为胸导管和右淋巴导管，分别汇入颈部静脉，淋巴管系统即成为心血管系统的辅助管道系统。

注：动脉导管连接于左肺动脉与主动脉之间。出生前，由于卵圆孔瓣的存在，当心房舒张时，只允许右心房的血液流入左心房，反之则不能。出生后，肺循环开始，左心房压力增大，致使两个隔紧贴并逐渐融合，卵圆孔关闭形成一个完整的房间隔，左右心房完全分隔。出生后从下腔静脉注入右心房的血液减少，右心房压力降低；而此时由于肺开始呼吸，大量血液由肺静脉回流入左心房，使左心房压力增高，于是卵圆孔瓣紧贴于继发隔，卵圆孔关闭；出生后约1年，卵圆孔瓣与继发隔完全融合，达到解剖关闭；约有25%的人卵圆孔未达到完全的解剖关闭；⑤动脉导管闭锁成为动脉韧带，出生后3个月左右达到解剖关闭。可能由于出生后动脉导管壁肌组织不能收缩，可导致动脉导管未闭，此种畸形多见于女性，为男性的2～3倍。

与心脏相连的血管.应该是从血管基部与心脏相连的才算数的.应是主动脉1条;肺动脉1条;上腔静脉1条;下腔静脉1条,肺静脉4条;一共有8条血管

难经：“心重十二两，中有七孔三毛，盛精汁三合。”“七孔三毛”是指心脏腔室构造，“七孔”是指上腔静脉口、下腔静脉口、肺动脉口、肺静脉口、左房室口、右房室口等七个孔窍。“三毛”是指乳头肌与瓣膜之间的腱索。事实上这种解释是不合理的，因为肺静脉实际上对应左右各两个孔，这样实际上有10个孔。古人讲的心的结构，应该不局限于解剖结构，乃表示某种内证结构。如古人说法，上智之人，心孔通明；中智之人五孔，心穴通气，下智无孔，气明不通，无智狡诈。 妲己曰：“妾闻上圣人之心，十二孔九毛；中圣人之心，九孔七毛；下圣人之心，七孔三毛，孔窍相通，玲珑互映……”