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为进一步完善我市城乡医疗救助制度，保障城乡困难群众基本医疗权益，根据《河南省人民政府办公厅关于全面建立城市医疗救助的通知》（豫政办〔2006〕34号）精神，结合我市城乡医疗救助实施情况，制定本方案。 一、目标任务 建立以政府为主导,以财政拨款、社会捐助和慈善援助为筹资渠道，实现医疗救助制度与新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度的规范衔接，建立健全平台共用、信息共享、服务一体、监管统一的医疗救助体系机制，提高医疗救助管理水平和医疗救助社会效益。 （一）救助原则 1.坚持以收定支、量入为出、逐步增长、保障适度的原则。 2.坚持公开、公平、实事求是的原则。 3.坚持突出重点、分类救助的原则。重点保障城乡低保、农村五保供养对象等困难群体基本医疗权益，并根据救助对象的困难程度和自负能力实行分类救助。 4.坚持促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展的原则。 （二）救助对象 1.城市居民最低生活保障对象； 2.农村居民最低生活保障对象； 3.农村五保供养对象； 4.城乡其他经济困难家庭人员（主要包括低收入家庭重病患者、重度残疾人、城市低收入家庭60岁以上老年人和家庭经济困难大学生）。 二、救助方式和标准 （一）资助参合、参保 按照城乡统一的资助标准，资助农村低保对象和农村五保对象参加新型农村合作医疗，资助城市低保对象参加城镇居民基本医疗保险。按照有关规定，资助城乡其他经济困难家庭人员参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。 （二）实施门诊医疗救助 1.对农村集中供养五保对象各县区可根据资金筹集和使用情况，每年从医疗救助资金中为集中供养五保对象拨付不低于200元的门诊医疗费。 2.农村分散供养五保对象、城市低保对象和城乡其他经济困难家庭人员，患常见病、慢性病需长期维持院外治疗年门诊医药费支出较大的，各县区可根据实际情况每年发放不低于300元的门诊医疗救助卡，救助对象到指定医疗救助服务机构（各县区自定）就医或购药。 （三）实施住院医疗救助 民政部门对救助对象患病住院的要积极施行医前或医中救助。住院医疗救助不设起付线，不限定病种。救助对象患病住院治疗期间产生的费用，在扣除新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险补助后，需个人承担的、符合新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险规定的合理医疗费用（以下简称合理医疗费用），按一定比例实施救助。救助标准为： 1.集中供养五保对象、城市低保对象中无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人（抚养人或扶养人）的人员（以下简称“三无”对象）按80%的比例救助，每人每年累计救助最高限额为4000元。 2.分散供养五保对象、因艾滋病致孤人员和城乡低保对象中的重度残疾人按50%的比例救助，每人每年累计救助最高限额为3000元。 3.城市低保对象（不含“三无”对象和重度残疾人）、农村低保对象（不含重度残疾人）及确需救助的其他对象按20%的比例救助，每人每年累计救助最高限额为2000元。 （四）实施临时医疗救助 其它有特殊困难的对象因病住院治疗，且自负医疗费用较高、影响其基本生活的，可申请临时医疗救助。救助标准为：属患者个人承担的合理医疗费用按20%的比例救助，每人每年累计救助最高限额为2000元。用于临时医疗救助的资金，一般控制在医疗救助资金总量的10%以内。 救助对象一年内可一次或多次享受医疗救助，但各类对象年内享受医疗救助金额不得超过最高限额。各县区医疗救助标准可根据救助资金筹集和实际使用情况适时调整。 三、救助程序和结算 （一）资助参合参保 资助参合、参保对象由县区民政局审核认定。每年乡镇（办事处）民政部门将认定的对象报送县区民政局，县区民政局会同本级新型农村合作医疗办公室、医保中心统一办理资助参合、参保手续，发放《新型农村合作医疗证》、《城镇居民医保卡》。资助资金由县区民政局会同本级财政局从医疗救助资金专账拨入新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险财政专户。 （二）门诊医疗救助 1.农村集中供养五保对象，由县区民政局核定人数，供养机构按照救助标准集中使用救助资金。集中供养对象在定点医疗机构发生的日常门诊医疗费用，由所属乡镇（办事处）民政部门报县区民政部门进行审核报销。 2.其他门诊救助对象“门诊医疗救助卡”由县区民政局审核认定，并统一发放“门诊医疗救助卡”，每年核发一次。救助对象持卡到定点医疗救助服务机构（各县区自定）就医或购药，定点医疗救助服务机构为救助对象先行垫付门诊医疗救助费用，具体发放程序和结算垫付费用由各县区根据实际情况自行确定。门诊医疗救助费用限额使用，当年未使用完的下年仍然有效。 （三）住院医疗救助 住院医疗救助实行与城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗同步结算。 1.医疗救助对象在定点医疗机构经住院治疗需出院的应到定点医院结算中心办理出院手续，并提供身份证（户口簿）、五保证或低保证等有效证件，定点医院结算中心根据救助对象住院治疗费用，在扣除基本医疗保险或新型农村合作医疗应补助资金后，按照医疗救助比例进行同步结算。 2.医疗救助对象转院治疗的，由定点医院提出转院意见，并出具转诊证明，方可转院治疗。转院异地发生的医疗费用由个人全额垫付。患者出院后持医院出具的相关证明及单据到当地合作医疗办或城镇居民基本医保相关单位进行结算，结算后持结算单、转诊证明、疾病诊断书、住院证明及相关证件，到当地县区民政局申请救助。未经定点医院同意转院的，异地住院医疗费用不予救助。 3.定点医疗机构每月将救助对象住院治疗费用同步结算报表分别报县区民政局、新农合办、医保中心进行审核，审核无误后与县区民政局结算垫付费用，结算垫付费用时间由各县区根据实际情况自行确定。审核后的资金从城乡医疗救助基金账户划拨到定点医疗机构账户。同步结算工作开展实施时，民政部门可结合实际为定点医疗机构提供必要的预付资金。 （四）临时医疗救助 1.患者本人或监护人向所在地村（居）委会提出书面申请，并提交以下材料：患者身份证、户口簿及其复印件；按规定领取的新农合或基本医疗保险部门的补助凭证以及县区民政局认为需要提供的其他证明材料。 2.村（居）委会应在接到申请和必备证明材料一周内进行调查和初审，对符合救助条件的，指导其如实填写《城市（农村）居民医疗救助对象申请表》，报乡镇（办事处）民政部门复审，符合救助条件的签署意见后报县区民政局审批。县区民政局在10个工作日内对上报对象材料进行入户调查和审核，符合救助条件的批准实施救助，不符合救助条件的，退回材料，并说明情况。救助资金以现金发放为主，有条件的也可实行社会化发放。 四、基金筹集、使用和管理 （一）医疗救助基金的筹集 县区级人民政府应建立城乡医疗救助基金。医疗救助基金主要通过上级拨款、县区财政自筹和社会慈善捐助以及医疗救助资金所形成的利息收入等多渠道筹集。根据《河南省人民政府办公厅关于全面建立城市医疗救助的通知》（豫政办〔2006〕34号）和《河南省民政厅 河南省卫生厅 河南省财政厅关于全面建立农村医疗救助制度的通知》（豫民〔2005〕3号）要求，各县区自筹城乡医疗救助资金自2010年起不低于50万元，已高于此标准的县区不得低于原有匹配标准，今后各县区每年自筹的城乡医疗救助资金要在原有财政专项配套资金基础上随县区财政收入增长比例同比增长。 市县两级政府要设立城乡医疗救助应急预备基金。市、县两级财政根据医疗救助资金使用情况安排专项应急预备基金，由本级财政专户管理，在医疗救助资金出现入不敷出等特殊情况下，经本级政府批准后注入应急预备资金，确保医疗救助工作正常运转。 （二）医疗救助基金的使用 医疗救助基金主要用于资助困难群众参加城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗所缴纳的参保、参合费用和补助救助对象的门诊和住院医疗费用，不得以任何名义用于卫生保健与健康体检。各级财政用于资助城市和农村低保对象和农村五保供养对象等困难群众的参保、参合资金，要通过医疗救助基金账户专项支付。医疗救助资金当年结余总量应控制在15%以内, 结余资金转下年使用。 （三）医疗救助基金的管理 医疗救助基金要按照《财政部、民政部关于印发〈农村医疗救助基金管理试行办法〉》（财社〔2004〕1号）和《财政部、民政部关于加强城市医疗救助基金管理的意见》(财社〔2005〕39号)规定,建立专户,实行专账管理,封闭运行,专款专用，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。各县区财政部门建立医疗救助基金专账，用于办理资金的汇集、核拨、支付等业务；民政部门设立医疗救助基金救助专户专账，用于办理医疗救助资金的核拨、支付和发放业务，并设立医疗救助明细台账。 五、定点医疗机构 1.各县区要本着方便就医和降低成本的原则，在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所确定的定点医疗机构中选择确定当地医疗救助定点医疗机构。定点医疗机构的设立须经市民政局、卫生局、人力资源和社会保障局审查批准。 2.定点医疗机构要与医疗救助管理部门签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务，合理使用医疗救助资源。协议内容应包括服务范围、服务对象、服务内容、费用审核与控制等。 3.定点医疗机构要加强医疗救助有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，增强为弱势群体服务的意识。要公示收费标准，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，切实为困难群众提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。 六、医疗救助工作要求 （一）高度重视，加强领导 完善医疗救助制度，切实缓解城乡困难群众医疗难问题，是全面落实科学发展观的重大举措，是保障民生的具体体现，是建设和谐社会的内在要求。各级人民政府要高度重视，强化领导，采取得力措施，认真组织实施。要成立专项工作领导小组，及时协调和解决工作中出现的新情况、新问题。要加强医疗救助机构建设，市、县两级按实际工作需要配备专职医疗救助工作人员2—3名，医疗救助专职人员由民政部门从现有工作人员中调剂，不再新增编制；要落实必要的专项工作经费，原则上，市本级按当年筹措的医疗救助基金的1 %、县区按当年筹措的医疗救助基金的2 %预算安排工作经费。要细化工作方案，健全工作机制，切实把这件惠及城乡困难群众的好事办实办好。 （二）明确责任，抓好落实 医疗救助实行政府负责制。各级人民政府要加强各有关部门的工作协调，明确各方责任，落实各项工作，监控资金预算，切实促进医疗救助工作健康发展。民政部门负责医疗救助方案的制定和医疗救助制度的实施评估、对象认定、资金分配；财政部门负责按规定落实医疗救助基金预算和必要的工作经费，按时核拨医疗救助资金，加强对基金的管理和使用情况的监督；卫生部门要加强对定点医疗机构的监督管理，配合做好医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的衔接工作，监督规范定点医疗服务机构的医疗服务行为，提高医疗服务质量；劳动和社会保障部门要配合做好医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度的衔接工作；审计部门要加强对医疗救助资金的审计监督，确保资金安全和合理使用；新闻媒体要利用多种方式广泛宣传救助政策。各有关部门要各司其职，各负其责，密切协作，形成合力，保障医疗救助政策全面落实。 （三）完善制度，健全机制 要加强医疗救助制度与其他现行医疗保障制度的衔接，充分利用城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗信息平台，形成制度衔接、平台共用、信息共享、服务一体、监管统一的运行机制。各县区要在2010年10月底以前全部建立规范、完善的医疗救助同步结算平台，并实行同步结算。 （四）加强监督，严肃纪律 要加强对医疗救助基金的筹集、使用和管理情况的监督检查,定期审计并将结果向社会公布, 接受社会监督，任何机构和个人不得在救助基金中开支工作经费或挪作他用；经办机构和医疗机构工作人员玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、截留医疗救助资金，采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的，由纪检、监察部门依照规定追究相关人员的责任，构成犯罪的，依法追究刑事责任；定点医疗机构不遵守协议和管理规定，导致管理混乱、服务质量低下的，视情节轻重给予通报批评并责令其限期整改，整改不力的，取消其定点医疗机构资格；严格执行公示制度，村（居）委会要定期将救助对象基本情况在村（居）务公栏中进行公示，乡镇（办事处）要公开城乡医疗救助工作情况并设立投诉电话，县区民政部门要公开城乡医疗救助政策，定期对医疗救助对象进行回访，主动接受群众监督；救助对象不遵守管理规定，弄虚作假或虚报冒领的，经查实，除追回损失资金外，取消其当年救助资格，情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。 本方案自印发之日起实施。原《信阳市人民政府关于建立城乡困难群众住院医疗保险制度的通知》（信政文〔2006〕156号）和《信阳市人民政府关于印发信阳市城乡困难群众住院医疗保险实施方案的通知》（信政文〔2006〕157号）同时废止。 |
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