由中华医学会精神病学分会焦虑协作组主办的第四届全国焦虑障碍学术会议今年在山东省济南市召开,来自全国各地420位代表参加了本届学术会次。现将本届大会的学术内容进行简介,并重点介绍中外专家的专题报告部分。 德国德累斯顿科技大学临床心理学和心理治疗研究所主席、临床流行病学纵向研究中心主任、《美国精神障碍诊断和统计手册》第5版(DSM-V)焦虑障碍工作组成员Hans-Ulrich Wittchen教授,就DSM-V中关于焦虑障碍的分类、共病的概念进行了2场专题介绍。Wittchen教授谈到,有关焦虑障碍的诊断分类原则有3点:第一,识别和剔除那些众所周知的检查者之间信度及重测信度低的内容;第二,增强临床效度(通过可靠性、实验室和临床发现获得);第三,增加临床和研究的实用性,以便反映当代心理学和神经生物学的证据。有关描述的原则是:对症状和体征有清晰的诊断标准;对综合征有特异的诊断流程和鉴别诊断;降低旧的疾病分类学概念的影响(如神经症)。即将出版的DSM-V中,可能将原来DSM-Ⅳ的焦虑障碍分为:焦虑障碍(包括广泛性焦虑障碍、惊恐障碍和恐惧症),强迫症及其相关谱系障碍,创伤和应激相关障碍3个独立部分。 有关焦虑障碍和抑郁障碍共病的概念,Wittchen教授指出,共病是焦虑障碍和抑郁障碍两个障碍发生在一起,即一个患者有两个障碍的诊断。这两个障碍可以同时发生,也可以先后发生,但都必须发作达到阈值,符合诊断标准。共病有当前共病( current comorbidity)、终身共病(lifetime comorbidity)和相继共病(sequential comorbidity)3个名称。如果一个发作达到阈值,符合诊断标准;另一个发作未达到阈值,不符合诊断标准,称为焦虑障碍伴抑郁,或抑郁障碍伴焦虑。如果两者都没有达到阈值,都不符合诊断标准,称为焦虑抑郁症状共存(co occurrence)。他还以他们进行的1项大样本前瞻性研究为例,证明正确识别共病的重要性。 地震、火山爆发、战争、车祸等天灾人祸每年都有发生,为什么经历这些天灾人祸的人群中,通常只是少数的经历者(约10%)发生创伤后应激障碍(PTSD)。美国国家酒精滥用和酒精中毒咨询理事、国防部心理健康咨询委员会委员、国家科学院医学研究所、美国神经精神药物学院主席John H.Krystal教授进行了“PTSD的复原力(resilience)的生物学机制研究”的报告。复原力指个体应对突发生活事件(包括天灾人祸)的应激适应能力。好比一根橡皮筋的弹性。每个个体的复原力不同。大多数人的复原力是健全的,能够应对突发的生活应激事件。少数复原力不健全的人,在遇到突发性生活应激事件后则可能发生PTSD。复原力与遗传、童年经历、神经发育、神经生物、认知和社会心理因素等有关,可以通过生物学方法(如α2激动剂育亨宾激发试验)及神经心理学手段[如结合正电子发射计算机断层显像(PET)的赌博试验]等检测。Krystal教授指出,创伤性生活事件并非均有害,对某些人则有益,可以得到成长的训练。应激是一个情绪、生理和认知上的挑战。 葛兰素史克公司中国研发中心副总裁鲁白教授,结合自己在脑源性神经营养因子研究的体验,进行了“转化医学治疗焦虑及精神疾病的关键”的专题报告。如何从实验室走到病床,他介绍了美国国立精神卫生研究所研究精神分裂症的Danny Weim Berge模式,即患者数据的长期累积,多学科的协同(如遗传、影像、病理、心理、细胞等),先进的研究手段和技术,最前沿的基础科学概念和知识。有关我国焦虑障碍的研究,鲁白教授建议进行中国人遗传学研究,建立中国人基因组,疾病组织基因表达图谱,蛋白相互作用组学,生物信息学,组织库或生物银行。当前有发展的技术包括:可转化的动物模型、干细胞、iPS细胞、微小RNA、表观遗传学、血液学、免疫学、组织再生等。最后,鲁白教授介绍了通过观察脑电图、认知测验和影像学的变化,研究药物对突触/环路变化的影响。他呼吁建立三P( Public-Private-Partnership)竞争前合作。 中华医学会精神病学分会主任委员、中南大学湘雅二医院的赵靖平教授作了“焦虑障碍循证医学治疗新进展”的报告。赵教授介绍了国际神经精神药理大会(CINP)2012焦虑障碍药物治疗循证依据的文章,这些文章都是基于大量的前瞻性对照研究和meta分析。针对广泛性焦虑障碍(GAD)、惊恐障碍( PD)、社交恐怖症(SAD)、强迫症(OCD)和PTSD5种焦虑障碍的药物治疗选择,赵教授分别从一线治疗药物,药物治疗持续时间,难治性患者如何处理,系统介绍了CINP2012焦虑障碍药物治疗循证依据的文章中提出的药物治疗策略相关的一些问题。目前,焦虑障碍的治疗以选择性5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)为主,这类药物治疗焦虑障碍长期有效,脱落率低,但起效慢,有胃肠道反应。OCD治疗与剂量相关,快速滴定的疗效需要进一步研究。SSRIs之间相比较,帕罗西汀、舍曲林更加有效。此外,赵教授还介绍了世界生物精神病学联合会近期发表的基层保健中焦虑障碍,OCD及PTSD的药物治疗指南,推荐SSRIs为所有焦虑障碍的一线治疗药物,5一羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs)适用于部分焦虑障碍,普瑞巴林只用于GAD。药物治疗和认知行为治疗/暴露疗法的联合治疗是临床治疗焦虑障碍时可以考虑的治疗策略。 香港大学临床心理学家黄炽荣教授指出,当前,有关PTSD的理论多为学习理论。经历创伤性生活应激事件的患者,通过学习产生了恐惧,出现回避行为。治疗PTSD的心理治疗,多为认知行为治疗。可以通过暴露疗法一系统脱敏治疗。黄教授通过参加四川汶川地震心理危机干预的实例,向参会代表介绍了心理干预的交谈技巧。 PTSD记忆有闯入性记忆和空白性记忆。1998年有研究者观察杏仁核和海马在记忆中的功能,并分为热系统和冷系统。冷系统以海马为基础,加工创伤事件的背景信息。热系统以杏仁核为基础,加工创伤事件的情绪信息。来自四川大学华西医院的张伟教授介绍了四川汶川地震2年后有PTSD与无PTSD者之间静息态功能磁共振的研究结果,他指出,PTSD是内侧前额叶与边缘系统之间神经环路的结构性损伤。大脑功能紊乱,导致创伤信息的反复提取,记忆自动再现,形成PTSD的闪回症状,继发产生一系列保护性行为和情绪反应。 山西医科大学第一医院张克让教授,就灾难心理危机干预进行了系统介绍。张教授结合2010年3月28日山西重大矿山事故获救工人心理危机干预的经验,对我国灾难心理危机干预的现状和挑战提出思考,认为当前应建立危机事件压力管理的灾难心理危机干预体系,明确灾难发生前的宣传和预防,以及灾难发生后灾难心理危机干预的应对策略。把灾难心理危机干预作为救灾的一个重要组成部分,有效提高灾难后的灾难心理危机干预效果。 复旦大学附属中山医院季建林教授,对2011年以来国外有关焦虑障碍的最新研究进行了文献复习,重点介绍了10篇文献。如澳大利亚55-85岁3035例GAD调查显示,GAD的年患病率为2.8%,老年、功能受限、长期抑郁、担忧患严重疾病、家族史阳性是主要影响因素。另1项德国60-85岁1456例的研究提示,老年有创伤经历者患躯体疾病的风险较无创伤经历者高( OR=1.37-5.12),最常见的疾病是癌症、卒中、慢性阻塞性肺病和冠心病等。有PTSD症状者患心血管疾病及其相关健康问题的风险增加( OR=1.41—3.76)。西班牙的1项调查显示,采用GAD-7≥10分的全国社区医疗中心门诊调查2232例患者中,96.6 %的患者共病内科疾病,66.4%共病精神科疾病,83.9%有疼痛;34.9%的患者没有用药物治疗,在用药患者中,有86.5%使用苯二氮卓类药,69.4%使用抗抑郁药。而1项英国14 472例孕期和产后抑郁焦虑者的长期研究显示,孕前有抑郁和进食障碍,以及孕期有进食障碍者,在围产期和产后8个月发生焦虑和抑郁的比例较高(OR=5.l%.95% CI:4.1-6.1),孕期18周最可能出现抑郁和焦虑。另外1项英国的研究显示,孕期有持续焦虑者,其子女6-8岁时视觉空间工作记忆差,女童的抑制控制力低。有关心理干预在焦虑障碍的应用研究,1项对1004例焦虑障碍患者18个月的前瞻性研究显示,综合治疗的疗效优于常规治疗,尤其是GAD和SAD。认知行为治疗、咨询和问题解决等简易心理干预方法对基层保健患者的焦虑和抑郁治疗是有效的。 |
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