成人2型糖尿病胰岛素临床应用赣州市人民医院内分泌科曾宪忠概述1合理选择胰岛素治疗时机
2初始胰岛素治疗方案的制定3不同类别胰岛素的选择4胰岛素应用中应注意的问题5糖尿病已成为严重威胁国人健康的最重
要的慢性非传染性疾病之一但糖尿病控制状况在我国并不容乐观，甚至按纵向比较，血糖控制情况亦无显著改善2011年公布现状调查显
示口服药联合胰岛素治疗的患者中85％HbA1c控制未达标(≥7.0%)2型糖尿病患者胰岛β细胞功能随病程进展逐渐恶化概述
随病程进展，为取得血糖最佳控制，大部分2型糖尿病患者似乎最终均需胰岛素治疗概述概述1合理选择胰岛素治疗时机2
初始胰岛素治疗方案的制定3不同类别胰岛素的选择4胰岛素应用中应注意的问题5亚裔不仅胰岛β细胞胰岛素分泌
储备能力较西方白种人低，糖脂毒性及氧化应激等对β细胞毒害作用亦更为显著。2型糖尿病患者，尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负
荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能。对于胰岛素起始治疗的时机，不同学术组织的推荐
有所不同(下表)中国2型糖尿病患者应适时启动胰岛素治疗合理选择胰岛素治疗时机学术组织胰岛素起始时机起始胰岛素方案A
DA在LSM和二甲双胍基础上HbA1c≧7.0%；新诊断有明显体重减轻或其他严重高血糖症状患者—ADA/EASD在LSM和
二甲双胍干预或再加用磺脲类、格列奈类药物的基础上，血糖仍不达标（HbA1c≧7.0%)基础胰岛素2-3个月后HbA1c≧7.0%
加用餐时胰岛素ADA/EASD在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类、格列奈类药物的基础上，血糖仍不达标（HbA1c≧7.0%)
基础胰岛素2-3个月后HbA1c≧7.0%加用餐时胰岛素AACE/ACE新诊断的2型糖尿病患者HbA1c≧9.0%、有明显糖
尿病症状；或使用其他药物不能达标（HbA1c≧6.5%）胰岛素或MDI、餐时胰岛素加二甲双胍，任何一种方案均可作为起始治疗ID
F最大剂量口服降糖药HbA1c﹥7.5%基础胰岛素或预混胰岛素或MDIIDF西太平洋区最大剂量口服降糖药HbA1c﹥6.5
%；明显体重下降，不确定糖尿病分型基础胰岛素IDF欧洲区最大剂量口服降糖药HbA1c﹥7.5%NPH1天1次/2次或预混
胰岛素NICE二甲双胍和磺脲类药物治疗HbA1c≧7.5%，NPH中国台湾地区糖尿病学会新诊断HbA1c≧9.0%；口服
药治疗不达标（HbA1c﹥7.0%）基础胰岛素，不达标改为预混胰岛素或基础-餐时胰岛素方案CDS较大剂量多种口服药联合治疗未
达标；新诊断2型糖尿病患者HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/l者基础胰岛素或预混胰岛素，或强化合理选择胰岛素治
疗时机注：ADA：美国糖尿病学会；EASD：欧洲糖尿病研究协会；AACE：美国临床内分泌医师协会；ACE：美国内分泌学院；IDF
：国际糖尿病联盟；NICE：英国国家健康与临床优化研究所：CDS：中华医学会糖尿病学分会；MDI：每日多次皮下注射胰岛素；LSM：
生活方式干预合理选择胰岛素治疗时机成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识，2013，中华医学会内分泌分会急性并发症或
严重慢性并发症应激情况(感染、外伤、手术等)严重合并症，肝肾功能不全应给予胰岛素治疗妊娠期间合理选择胰
岛素治疗时机成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识，2013，中华医学会内分泌分会新诊断2型糖尿病患者，新诊断2型糖尿病
患者HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/l者在采用有效的生活方式干预及2种或2种以上口服降糖药物次大剂量治疗
3个月后血糖仍不达标(HbA1c≥7.0％)的患者病程中出现无明显诱因的体重下降者可给予胰岛素单药治疗亦可给予口服药和胰岛素
联合应用概述1合理选择胰岛素治疗时机2初始胰岛素治疗方案的制定3不同类别胰岛素的选择4胰岛素应用中应注意
的问题5初始胰岛素治疗方案的制定安全性病理生理因素社会经济因素科学性可行性制定个体化的血糖控制目标和起始治疗
方案；及时进行临床评价，进行适当调整制定胰岛素方案、剂量调整和设定糖尿病血糖控制目标时，应考虑：初始胰岛素治疗方案的制
定长期血糖控制目标：一般以HbA1c为主要目标，兼顾空腹和餐后血糖达标（见下表）。制定个体化的治疗目标短期血糖控制目标：
一般住院患者降糖治疗以即时血糖达标为主要目标。一般推荐7.8-10mmol/l为宜。初始胰岛素治疗方案的制定HbA1c水平
适用人群<6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠
；妊娠期新发现的糖尿病<6.5%<65岁，无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠<7.0%<65岁，口服降糖药物不能
达标合用或改用胰岛素治疗；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期>15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠≤7.5%已
有心血管疾病或CVD极高危<8.0%≥65岁，预期生存期5-15年<9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年；低血糖
高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和
急性代谢紊乱2011年《中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识》初始胰岛素治疗方案的制定各种治疗方案的特点：
1目前临床中常见的胰岛素治疗方案有1天1次或2次基础胰岛素联合口服药、1天2次预混胰岛素方案、基础+餐时胰岛素方案。2各种方
案适用于不同的临床情况(根据患者的治疗意愿、能力、生活方式和血糖状况做出选择)，具体详见下表。治疗方案基础基础+餐时
预混患者意愿不愿接受1日2次到3次注射；对胰岛素治疗存在心里抗拒；畏惧注射期望更严格的血糖控制，愿意接受多次胰岛素注射；愿意
监测餐后血糖；因吃零食而愿意注射胰岛素不愿意接受1日2次以上注射；不愿意在中餐注射胰岛素；吃零食但不愿注射胰岛素患者能力需要
他人给予协助完成注射（每日1次即可）；每日饮食不规律；能够使用注射器或注射笔准确计算碳水化合物的量；具有糖尿病知识，能够根据碳水
化合物换算调整胰岛素剂量糖尿病自我管理能力有限；患者视力受限；认知功能受限；需要他人给予协助完成注射；能够完成1日2次注射生活
方式碳水化合物摄入量中等；极少吃零食生活不规律；进餐时间灵活；运动量变化大；经常出差旅行；倒班工作进餐时间规律；碳水化合物量
规律；早餐和晚餐间间隔时间少于10-12h；很少吃零食血糖表现主要表现为空腹高血糖；餐后高血糖主要依赖口服药空腹血糖高和（或
）餐后血糖高餐后血糖升高（而且）全天血糖均升高初始胰岛素治疗方案的制定成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识，2013，
中华医学会内分泌分会初始胰岛素治疗方案的制定123目前尚无循证医学证据证实何种胰岛素起始治疗方案更优，各权威学术组织
推荐的胰岛素启动治疗方案不尽相同AACE/ACE专家共识推荐基础胰岛素、预混胰岛素、基础-餐时胰岛素或餐时胰岛素1日多次注射餐时
胰岛素加二甲双胍这4种胰岛素方案中任一种均可作为起始治疗。多数国家和地区[ADA/EASD联合共识、中国台湾糖尿病临床照护指引
、英国国家健康与临床优化研究所(ICE)临床指南、国际糖尿病联盟(IDF)欧洲指南]推荐起始使用基础胰岛素。若血糖控制不达标，可加
用餐时胰岛素不同治疗方案的选择初始胰岛素治疗方案的制定预混胰岛素治疗达标率更高，基础胰岛素治疗低血糖发生
率相对较低。亚裔糖尿病患者中以餐后血糖增高更常见，餐后血糖在血糖控制中的作用尤为重要。中国2型糖尿病防治指南(2013年版)推
荐2型糖尿病胰岛素治疗路径，见下图)。总体而言初始胰岛素治疗方案的制定较大剂量多种口服药联合治疗后仍HbA1c>7%
新诊断T2DM患者HbA1c≧9.0%或空腹血糖>11.1mmol/l基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）
预混胰岛素每日1~2次注射（预混人胰岛素/预混胰岛素类似物）胰岛素强化治疗（基础-餐时胰岛素治疗或预混胰岛素每日2~3次或CS
II）或胰岛素强化治疗方案中国2型糖尿病防治指南(2013年版)2型糖
尿病胰岛素治疗路径胰岛素起始治疗方案胰岛素短期强化治疗路径胰岛素常规治疗路径概述1合理选择胰岛素治疗时机2
初始胰岛素治疗方案的制定3不同类别胰岛素的选择4胰岛素应用中应注意的问题5不同类别胰岛素的选择胰岛素种类
应用发展趋势原因动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物人胰岛素与人体自身分泌的胰岛素结构完全相同，胰岛素类似物通过改变胰
岛素结构而改变胰岛素药代动力学特性由于潜在免疫原性等问题，动物胰岛素在大多数地区使用逐渐减少，人胰岛素和胰岛素类似物使用逐渐增
多不同类别胰岛素的选择短期研究表明：胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制HbA1c的能力相似，但使用更方便，在减少低血糖发
生的潜在危险方面胰岛素类似物优于人胰岛素，这一优势主要表现在l型糖尿病患者。目前尚缺乏胰岛素类似物对患者长期终点事件，如死亡率
、糖尿病相关微血管和大血管并发症等方面的证据多项meta分析及临床研究显示：2型糖尿病患者中，胰岛素类似物在HbA1c达标率
、胰岛素剂量、体重、日间低血糖、严重低血糖和不良反应方面与人胰岛素相当，长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于NPH概
述1合理选择胰岛素治疗时机2初始胰岛素治疗方案的制定3不同类别胰岛素的选择4胰岛素应用中应注意的问题5
积极使用胰岛素的同时，应合理使用胰岛素，避免过度应用。对于肥胖患者应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗；合理联合用药，避免药
物不良反应的产生和叠加，单独使用胰岛素的主要不良反应是低血糖和体重增加，推荐采用胰岛素／口服药联合方案，以增加降糖疗效，同时减少低
血糖和体重增加的不良反应；注意事项胰岛素应用中应注意的问题合并心脑血管疾病、危险因素或老年患者，过于激进的降糖可
能产生潜在的风险，进而抵消或掩盖其潜在的心血管获益；脑卒中患者对低血糖的耐受性更低，降糖时，应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值，
避免低血糖的发生。肾功能不全时，肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积；肌酐>178umol/
l，应根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量，胰岛素应优先选择短效、速效剂型。注意事项胰岛素应用中应注意的问题
在治疗过程中，应加强患者教育，通过多学科的专业合作，提升患者的自我管理能力。对于注射胰岛素的患者，必须进行自我血糖监，监测的频
率取决于治疗的目标和方式.注意事项胰岛素应用中应注意的问题[具体可参考：中国血糖监测临床应用指南(2011年版)]。总之合理把握胰岛素启动治疗时机；新诊断2型糖尿病患者HbA1c>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/l者可以考虑进行2周到3个月的短期胰岛素强化治疗；2种或2种以上口服降糖药次大剂量治疗3个月后仍不达标者(HbA1c≥7%)，应启动胰岛素治疗；基础胰岛素或预混胰岛素或短期强化均可作为胰岛素起始治疗方案；应综合考虑患者病情、经济能力等各方面的因素，对血糖控制的风险与益处、成本与效益以及可行性进行科学评估，选择合理的胰岛素。 |
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