|
一、陈无择生平述略 (一) 陈言的生卒年代 关于陈言的生卒年代有不同的说法,长青氏在《山西中医》 1991年第7卷第4期“古代名医小传·陈言”一文中说: “陈言,字无择,号鹤溪道人,宋代处州青田(今浙江青田县) 鹤溪人,约生于北宋宣和三年 (公元1121),卒于南宋绍熙元年(公元1190年),享年约69岁。” 按照长青氏的说法,则陈言大约经历了北宋: 徽宗 (赵佶)宣和、钦宗 (赵桓)靖康; 南宋: 高宗 (赵构)建炎、绍兴、孝宗 (赵眘) 隆兴、乾道、淳熙、光宗(赵惇) 绍熙5帝8朝的漫漫岁月。而刘时觉的《永嘉医派研究》一书中认为: “陈言……大约绍兴、淳熙年间 (1131～1189) 在世。”此论源于贾得道先生《中国医学史略》的论说。 以上二说,虽不相同,亦不相远。总以陈氏生活于北宋之末、南宋之初,且以身在南宋的时期为主。 (二) 陈言的籍贯 《三因极一病证方论·序》之署名为“青田鹤溪陈言无择”。浙江省青田县,属隋时之括苍县地,唐·景云初 (公元710年) 析置,历代因之,因青田山而得名。因其旧属括苍,故也有人称之为括苍陈言。如陈振孙《直斋书录解题》之《产育保庆集一卷》 中说: “近时括苍陈言尝评其得失于《三因极一病证方论》。” 同书《三因极一方六卷》一目中也说: “括苍陈言无择撰。三因者,内因、外因、不内外因,其说出 《金匮要略》,其所述方论,往往皆古书也。” 综上所述,陈言的籍贯属浙江青田县本无疑义,然而近有学者刘时觉氏在其《永嘉医派研究》对“鹤溪”一词详加考究得出了不同的结论。亦成新说,录以备参,其文曰: “陈氏原籍青田似乎已无疑问,《处州府志》、《青田县志》、《经籍访古志》及《中医大辞典》等,都有明确记载,其源盖出自陈氏《三因方》 自序所署‘青田鹤溪陈言无择’。但正因这个署名,考得陈氏原籍当属今浙江省景宁县,并非青田。 鹤溪,一名沐鹤溪,《景宁县志》、《青田县志》俱载: ‘世传浮邱伯沐鹤于此,故以名溪’。浮邱伯,传说为黄帝时人,‘著《相鹤经》,有所谓青田之鹤,跨携以自随,因隐于鹤溪之滨,筑台垂钓’。以溪名地,则有沐鹤乡和鹤溪镇。其地处青田县治西南五百余里,宋时属青田县。明景泰三年 (1452年),兵部尚书孙原贞巡抚浙江,以山谷险远,治理不易,奏析青田县之柔远乡和沐鹤乡而置景宁县,县治即为鹤溪镇…… 今青田县城亦以鹤名,以城北有青田山,传说 ‘有双白鹤,年年生子,长便飞去,故又名太鹤山。道书以为三十六洞天’,又称 ‘元鹤洞天,周回四十里’。以此名镇,为鹤城镇。 所以,鹤溪鹤城,同以鹤名,而此鹤竟非彼鹤。宋代名医陈无择,当为鹤溪人,即今浙江省景宁畲族自治县鹤溪镇人。” 刘氏考证虽细,但他的考证前提是将“鹤溪”认作地名,但也有文献记载陈氏以 “鹤溪” 为号,而书序落款时同时写出字、号来,在古代似乎也不为怪异。由此观之,陈言的籍贯是今浙江省景宁县一说,还需进一步考证。当然,刘时觉先生说: “陈氏长期侨居温州,从事医学理论研究和临床工作,也收徒授业,开展医学教育。” 还是可信的,因为与其同时的,陈无择的朋友、学生——永嘉卢祖常称之为“吾乡良医”,明代永嘉姜准亦称之为“永嘉陈言无择”。而古之永嘉即今之浙江温州。 (三) 陈言的著述 1.公认系陈氏所撰之书 (1) 《依源指治》 (六卷) 成书于绍兴三十一年辛巳 (1161年),其《三因极一病证方论·序》 中说:“余绍兴辛巳为叶表弟桷伯材集方六卷,前叙阴阳病脉证,次及所因之说、集注《脉经》,类分八十一门,方若干道,题曰《依源指治》。伯材在行朝,得书欲托贵人刊行,未几下世遂已。”此外,《三因极一病证方论·料简诸疫证治》中也说: “辛巳年余尝作《指治》。” 其所谓 《指治》,系《依源指治》之简称。 (2) 《三因极一病证方论》 (又名 《三因极一病源论粹》) 十八卷 成书于乾道九年癸巳 (1173年) 及淳熙元年甲午 (1174年) 间,已是《依源指治》成书后的12年了。陈言 《三因极一病证方论·料简诸疫证治》 中说: “余……至癸巳复作此书。” 所谓 “此书” 即指《三因极一病证方论》或曰《三因极一病源论粹》,因 《三因极一病证方论·序》中明确说: “淳熙甲午复与友人汤致德远、庆德夫,论及医事之要无出三因,辨因之初无逾脉息。遂举《脉经》 曰关前一分,人命之主。左为人迎,右为气口。盖以人迎候外因,气口候内因。其不应人迎气口,皆不内外因。傥识三因,病无余蕴。故曰医事之要无出此也。因编集应用诸方,类分一百八十门,得方一千五十余道,题曰《三因极一病源论粹》。” 《全国中医图书联合目录》02959对此书有所著录,并提供22个可供查阅的版本。 (3) 《宋陈无择三因司天方》二卷图说一卷 《全国中医图书联合目录》第03125著录此书,署名为宋·陈言 (无择) 撰,清·缪问 (芳远)释。《联目》提供了4个版本,最早为清嘉庆二年丁巳 (1797) 刻本。 2.可能系陈氏所撰之书 其它疑似陈氏之书,因署名不确,尚无定论,故仅录其书目以备参考。这类著作约略有: 《纂类本草》、《济阴举要》、《海上方》等。 (1) 《纂类本草》 据李经纬先生主编的 《中医人物词典》309页介绍: “ (陈言) 倡用 ‘名、体、性、用’ 四字 ‘读《脉经》,看《病源》,推方证,节本草’。乾道中 (1165～1173) 《纂类本草》 即以此四字分项提要解说药物。该书未明题作者姓名,仅有鹤溪道人序,据残存条文内容等推考,可能亦系陈言所撰。” 郑金生先生亦认为此书系陈言所撰,他为刘时觉先生《永嘉医派研究》所作的序文中说: “当人们称赞李时珍《本草纲目》述药分为八项时,罕有人知 ‘分项述药’ 正是陈言所倡,并在《纂类本草》 中直接运用此法。” (2) 《济阴举要》 日本·丹波元胤《中国医籍考》(人民卫生出版社1956年版)983页提示《医藏目录》 中曾著录有陈鹤溪《济阴举要》一书,阙卷数。严世芸《中国医籍通考》第三卷3862页也予以著录,但未作深考。因陈言亦有 “鹤溪道人” 一号,故此拈出,录以备参考。 按: 《医藏目录》,明·殷仲春撰。《嘉兴县志·隐逸》卷七曰: 殷仲春,字东皋。隐居城南,茅屋葭墙,不避雨,弦歌卖药,澹如也。喜购古贴残书,补葺考校。生平落落寡合,遇显者辄引避。 (3) 《海上方》 郭霭春《中国分省医籍考》 (上册)991页在“《三因极一病证方论》十八卷”一目后紧接着著录了 “《海上方》宋·陈言。见嘉庆四十年《浙江通志》卷五十五《艺文志》。”一目。以上著录提示《海上方》也有可能为陈无择所著。 四、陈言的治学思想、方法与学术建树 1.陈言的治学思想及治学方法 陈言的治学方法用一句话概括——即以儒学治医学,这在其《三因极一病证方论·太医习业》有最为生动的体现。他说道: “国家以文武医入官,盖为养民设,未有不自学古而得之者。学古之道,虽别而同。为儒必读五经三史、诸子百家,方称学者。医者之经……史书……诸子……百家……等是也。” 完全以治儒之法以治医。当然强调由博返约是其一贯之主张与特点,这与当时的时代背景相关。 据贾得道 《中国医学史略》 所述:“两晋南北朝医学,以 ‘方书’的大量出现为其特点,至唐代的《千金方》和《外台秘要》,可以说已集方书之大成。但到北宋,这种趋势,仍有继续发展。《太平圣惠方》和《圣济总录》就是这种趋势的集中表现。《太平圣惠方》收方16834首,《圣济总录》更超过两万首……这种情况,不但使病者无法选择,就是专业医生,也常有无所适从之感。而更重要的是疾病与治疗之间失掉了理论的联系,使治疗成为试方的手段。这是方书无限发展的一种很不良的结果……宋代,就更有许多医生,想从实际上纠正这种倾向,使漫无边际的方书,向系统和简约方面发展。如陈言的《三因方》 企图把各种疾病都归入三因,然后按因施治……想从理论上的系统化而使治病方法纳入有理可循的途径,从而达到简约的目的。” (见《中国医学史略》P142) 元·朱震亨《格致余论·相火论》 (北京: 人民卫生出版社1956年9月第1版106页) 以 “通敏” 二字评论陈言,其文曰: “以陈无择之通敏,且以暖炽 (按,“炽” 当作“识”) 论君火,日用之火言相火,而又不曾深及,宜乎后之人不无聋瞽也,悲夫!” 是有一定缘由的,这主要是基于其学问的渊博有约而言。 (1) 博通诸家 ①医书的泛览 陈无择对于医书之广泛涉猎,我们可以从《三因极一病证方论》卷二“太医习业”篇的论述中略窥一斑,其文曰: “为儒必读五经、三史、诸子、百家,方称学者。医者之经,《素问》、《灵枢》是也;史书,即诸家本草是也; 诸子,《难经》、《甲乙》、《太素》、《中藏》是也; 百家,《鬼遗》、《龙树》、《金镞刺要》、《铜人》、《明堂》、《幼幼新书》、《产科保庆》等是也。儒者不读五经,何以明道德性命,仁义礼乐; 医不读《灵》、《素》,何以知阴阳运变,德化政令。儒不读诸史,何以知人材贤否,得失兴亡; 医不读本草,何以知名德性味,养生延年。儒不读诸子,何以知崇正卫教,学识醇疵; 医不读《难》、《素》,何以知神圣工巧,妙理奥义。儒不读百家,何以知律历制度,休咎吉凶; 医不读杂科,何以知脉穴骨空,奇病异证。”此仅约略言之,而其书所引医书还有:《太平圣惠》、《乘闲集效》、《神功万全》、《《局方》、《养生必用》、《延年方》、《经心录》、徐之才《逐月养胎伤胎方》、《元和纪用经》 ……等多种。 ②它书的涉猎 由上文可知陈言其实是一位儒、医皆通的学者,故其读书范围定不会局限于医家一类,这在他的著作中也有所反映。现略举一二为例: 苏辙《龙川略志》 (十卷) 苏辙(1039-1112),字子由,晚年自号颍滨遗老,四川眉山人,宋代著名的政治家、文学家。《龙川略志》是其晚年隐居循州龙川时所写,主要是追忆其平生参与的各项政治活动的史料性内容,但其中也涉及一些苏辙本人亲闻亲历的医学、养生方面的遗闻佚事。因此资料来源尚称可靠。 《龙川略志》卷二 “医术论三焦” 全文如下: “彭山有隐者,通古医术,与世诸医所用法不同,人莫之知。单骧从之学,尽得其术,遂以医名于世。治平中,予与骧遇广都,论古今术同异。骧既言其略,复叹曰: ‘古人论五脏六腑,其说有谬者,而相承不察,今欲以告人,人谁信者?古说: 左肾,其府膀胱; 右肾,命门,其府三焦,丈夫以藏精,女子以系胞。以理主之,三焦当如膀胱,有形可见,而王叔和言三焦有脏无形,不亦大谬乎! 盖三焦有形如膀胱,故可以藏,有所系; 若其无形,尚何以藏系哉?且其所以谓之三焦者何也? 三焦分布人体中,有上、中、下之异。方人心湛寂,欲念不起,则精气散在三焦,荣华百骸,及其欲念一起,心火炽然,翕撮三焦精气,入命门之府,输写而去,故号此府为三焦耳。世承叔和之谬而不悟,可为长太息也。’予甚异其说。后为齐州从事,有一举子徐遁者,石守道之婿也,少尝学医于卫州,闻高敏之遗说,疗病有精思。予为道骧之言,遁喜曰: ‘齐尝大饥,群丐相脔割而食,有一人皮肉尽而骨脉全者。遁以学医故,往观其五脏,见右肾下有脂膜如手大者,正与膀胱相对,有二白脉自其中出,夹脊而上贯脑。意此即导引家所谓夹脊双阙 (一本作关)者,而不悟脂膜如手大者之为三焦也。单君之言,与所见悬合,可以正古人之谬矣!’” 再观陈言《三因极一病证方论》卷八“三焦精腑辨正”其文如下: “古人谓左肾为肾脏,其腑膀胱; 右肾为命门,其腑三焦。三焦者,有脂膜如手大,正与膀胱相对,有二白脉自中出,夹脊而上贯于脑。所以《经》云: 丈夫藏精,女子系胞。以理推之,三焦当如上说,有形可见为是。扁鹊乃云: 三焦有位无形,其意以为上、中二焦,如沤、如雾,下焦如渎,不可遍见,故曰有位无形。而王叔和辈,失其旨意,遽云无状空有名,俾后辈承缪不已。且名以召实,无实奚召,果其无形,尚何以藏精系胞为哉。其所谓三焦者何也?上焦在膻中,内应心; 中焦在中脘,内应脾;下焦在脐下,即肾间动气,分布人身,有上、中、下之异。方人湛寂,欲想不兴,则精气散在三焦,荣华百脉; 及其想念一起,欲火炽然,翕撮三焦精气流溢,并命门输泻而去,故号此腑为三焦耳。学者不悟,可为长太息。” 两相比较很容易得出这样的结论: 陈言此说的事实部分得自 《龙川略志》无疑,只是在言语次序及医理详略上略作调整而成。前者论说缘由生动直观,而后者医理阐释层次清晰。 《石林避暑录》(二卷) 陈言《三因极一病证方论》卷六“圣散子方”之方论中引此书,其文曰: “见《石林避暑录》亦云宣和间,此药盛行于京师,太学生信之尤笃,杀人无数。”《石林避暑录》系指宋叶梦得 (1077-1148),字少蕴,号石林之《避暑录话》一书。 此外书中还提及《广五行记》、《刘根别传》、《钱谱》、《道藏》、《内典》等非医家类书籍。 ③师友之交流 书籍固然重要,但与掌握知识的学者、师友交流切磋是更加直接和必不可少的一个学业进步的条件,此亦属博通诸家之一端。《三因极一病证方论·序》中就谈到 “淳熙甲午复与友人汤致德远、庆德夫,论及医事之要无出三因,辨因之初无逾脉息。遂举《脉经》 曰关前一分,人命之主。左为人迎,右为气口” 云云。想必汤致 (字德远)、汤庆 (字德夫) 二人,亦通医解药,方能细心聆听陈氏“医事之要无出三因,辨因之初无逾脉息”的著名论断。这是陈氏自己的记述。而后学卢祖常氏《易简方纠谬》中说“吾乡良医陈无择先生有所悟而述……愚 (按,指卢氏)少婴异疾,因有所遇,癖于论医,先生(按,指陈氏) 每一会面,必相加重议……” 的论述,这是与之切磋者的记述。相信这种非正式的,却是有益的学术交流在当时不在少数。 (2) 约以三因 陈氏是一位既有实践又有理论的医家,泛览与广博并不是目的,他是一位真正实践着 “广以观万,约以守一” 的医生。他在《三因极一病证方论·太医习业》中说道: “使学者一览无遗,博则博矣,倘未能反约,则何以适从。予今所述,乃收拾诸经筋髓,其亦反约之道也。”他是这样说的,也是这样做的,可以说陈言《三因极一病证方论》理论上的出发点和落脚点,都在 “三因”2字上,所谓“医事之要无出三因”。至于其学术特点的细节,以及他如何将“三因” 的概念在各科病种中加以灵活应用,将在其学术讨论中专门论述,此仅概括言之。 ①继承、发展了《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等的病因学理论,创立了 “三因学说”: 相关内容详见“《三因极一病证方论》的学术成就和理论建树”章。 ②实践上继承、发展了《局方》 由博返约、贴近实用的方书编撰方法 范行准先生《中国医学史略》 中说:“陈言《三因极一病证方论》虽以《金匮》‘三因’ 为名而实发挥《局方》之学。”事实上,陈言不只是在选方用药上发挥了《局方》之学,更主要的是在理方思路上继承和发展了 《局方》 由博返约的思路,应当说由博返约和贴近实用是有宋一代中医方书极大发展和丰富之时代背景的必然要求,陈言及其弟子诸书适应了时代发展的需要。 ③尤其突出的是,他在古人脉病证治的基础上创立了病因辨证方法等: 陈言在《三因极一病证方论·五科凡例》中说: “凡学医,必识五科七事。五科者,脉、病、证、治,及其所因; 七事者,所因复分为三。故因脉以识病,因病以辨证,随证以施治,则能事毕矣。故《经》 曰: 有是脉而无是诊者,非也。究明三因,内外不滥,参同脉证,尽善尽美。”他在古人强调脉、病、证、治的基础上强调了三因,使之成为医之五科之一,七事之三。他是如何实践、创立或是购建这样一个脉病证治基础上的三因辨证体系的呢? 贾得道先生对此有一个约略的分析:“在实践上,他还企图把各种疾病,都按三因分类。如本书的编排,除第一卷论脉以外,第二至第七卷为外因病,包括中风、中寒、中暑、中湿、痹病、脚气、伤风、伤寒、伤湿、五运六气所病及疫病、疟病、疝病、厥病、痉病、破伤风等; 第八卷为内因病,包括五脏六腑虚实寒热证治及痼冷、积聚、五劳六极、气病、噎膈等。但自第八卷以下,其分类就不很明显了,而有些疾病如衄血、九痛、霍乱、咳嗽、腰痛等本身又分别按三因分证来论述。显然,陈氏在此是遇到困难了。如果只从总的方面说,一切疾病都离不开三因,尚勉强可以通得过去,而要把各种疾病都按三因来分类,就更行不通了。因为所有疾病的发生,都是内外因相联系的,决不可孤立地归之于内因或外因。何况他所说内因,实际上推究起来,仍然是离不开外因的。因为一切情绪的变化,都是外界的社会条件所引起来的。” (见《中国医学史略》P179) 2.陈言的学术建树及其历史地位 关于对陈言学术建树细节的讨论详见专章,此处希望从一个更加宏观的视角来审视一下陈言其人其书。从宏观的历史大视角考察,我们不得不承认,陈言的《三因极一病证方论》并不是一部部头很大的方书总集,但耐人寻味的是陈言不但给此书冠以 “三因极一”这样一个综合性极强的名目,而且还将其书名稳稳地落脚于“方论”二字上,而不是他时时处处强调的脉病证治五科七事云云。不得不说这也是所谓“重方思想” 的一种体现。医家重方药的思想是通贯于古今的,约略言之:《汉书·艺文志》已有“经方”之门类,张仲景就是典型的经方派; 《隋书·经籍志》有《四海类聚方》2600卷的著录,将占该志全部医籍卷数之大半; 唐·孙思邈的著作明标其目为《千金要方》、《千金翼方》; 宋代 《太平圣惠方》; 明代 《普济方》皆宏篇巨制。山西已故著名中医版本目录学家李茂如先生曾说: “重方思想在清代也特别有据,中国有王子接的《绛雪园古方选注》、《伤寒古方通》,日本有东洞的《方机》、《方极》等。”事实上,大部头方书的不断涌现是“重方思想” 的体现,而注重由博反约,和试图用较为统一、规范的理论去统率诸方,也应当视为“重方思想” 的一种必然要求和合理体现。 当然陈言选择的用于统率诸方的理论体系,是基于对病证的整体把握与理解之上的一种从病因入手的切于实用的理论体系。其《三因极一病证方论》正是这种尝试的体现和结果,而非简单的对所选临床有效诸方的罗列,在这个角度上考虑陈无择《三因极一病证方论》远较其学生王硕之《易简方》高明。换言之,陈言是通过对病证规律性的理论思考和把握,实现对诸方的审视和裁汰的。所以表面看来陈言最为精彩的论述在于其对于各科疾病的病因学归类与探讨,但其深层次的或者说终极的目的在于指出一条正确应用诸方的途径。陈无择用其三因理论指导实践,用其所选方剂验证理论。时至今日虽然陈氏所选诸方并非都是多数临床医家所习用之方剂,但其力求从理论高度去理解和把握所用诸方的思想理念却是多数临床家所认同和追求的目的,这也许就是其书的价值和灵魂所在。 当然要做到病证方论的统一,必需下极大的工夫从浩如烟海的古医书、古方书中去探求和实践,这个过程是艰苦的。他说: “及我大宋,文物最盛,难以概举……本朝《太平圣惠》、《乘闲集效》、《神功万全》备见《崇文》,名医别录岂特汗牛充栋而已哉! 使学者一览无遗,博则博矣,倘未能反约,则何以适从。予今所述,乃收拾诸经筋髓,其亦反约之道也。” 在可能的情况下陈言对于所选之方,也注意从文献学角度做一番溯本求源的工作,比如在《三因极一病证方论》卷六的败毒散煎煮法后,他说: “初虞氏究其方,知出《道藏》乃叙云: 自非异人杰出,志与神会,则莫之敢为” 云云,是探方之源;而同书卷十七的当归芍药散煎煮法后,他补充说道: “《元和纪用经》云: 本六气经纬丸,能祛风,补劳,养真阳,退邪热,缓中,安和神志,润泽容色。散邪寒、温瘴、时疫。安期先生赐李少君久饵之药,后仲景增减为妇人怀妊腹痛本方,用芍药四两,泽泻、茯苓、川芎各一两,当归、白术二两,亦可以蜜为丸服”亦是此意,虽然他指出的当归芍药散的传承统绪还有待于进一步确认。但能够注意到方剂流传变化的考证也是其人注重方剂的一个方面。循着陈言的这一思路,可以对其书卷八所涉及的“七气汤”做一个简单的考证。从选方对比的新意中我们不难看到陈氏对于所选之方的重视和审慎。 《三因极一病证方论》卷八“七气证治” 中有七气汤和大七气汤二方,其文如下: 七气汤 治脏腑神气不守正位,为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊忤郁不行,遂聚涎饮,结积坚牢,有如坯块,心腹绞痛,不能饮食,时发时止,发则欲死。 半夏汤洗去滑,五两 人参 桂心 甘草炙,各一两 右剉散,每服四钱,水盏半,姜七片、枣一枚,煎七分,去滓,食前服。 大七气汤 治喜怒不节,忧思兼并,多生悲恐,或时振惊,致脏气不平,憎寒发热,心腹胀满,傍冲两胁,上塞咽喉,有如炙脔,吐咽不下,皆七气所生。 半夏汤洗七次,五两 白茯苓四两 厚朴姜制炒,三两 紫苏二两 右剉散,每服四钱,水盏半,姜七片,煎七分,去滓,食前服。 其中大七气汤实即张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》 的半夏厚朴汤,《金匮要略》原文如下: 妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。半夏厚朴汤方: 半夏一升 厚朴三两 茯苓四两 生姜五两 干苏叶二两 右五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。 赵怀舟、贾颖同志曾在 “仲景佚方‘人参汤’ 初考”一文 (见《山西中医》1998年第5期46～47页) 中指出,《伤寒论》 中存在着一首隐藏着的 “人参汤”,其药物组成及可能的煎服法如下: 人参三两 桂枝三两 半夏半升(洗) 干姜三两 大枣十二枚(擘) 甘草二两(炙) 右六味, ?咀, 以水七升, 煮取三升,去滓,温服一升,日三服。 此方与《三因极一病证方论》的 “七气汤”药物组成基本相同。考虑到张仲景多数方剂的方名都是其方药物组成的全部或部分药物名称的罗列,我们有理由相信: 非但《三因极一病证方论》一书中所载录的“大七气汤” 系仲景之方,而且与之相偶之“七气汤” 可能亦系仲景之方,只是此二方在选入《伤寒杂病论》时,都更易了方名。“七气汤” 改称“人参汤”;“大七气汤”改称“半夏厚朴汤”。 如果上述考证不误,且陈言能在未看到其所选“七气汤” 即仲景佚方“人参汤”的相关文献资料的前提下,就将仲景相关二方——半夏厚朴汤和人参汤加以对比拈出则相当不易。因为他实际是从理论上肯定了二方的同源性。其学生王硕在《易简方·四七汤》 中提到此事时说: “(四七汤)一名厚朴半夏汤 (仲景方名),一名大七气汤 (陈言方名),《局方》有七气汤,用半夏五两,人参、官桂、甘草各一两,白水煎服。”虽亦将药物组成与仲景佚方人参汤类似的《局方》 “七气汤” 与“大七气汤” 或 “四七汤” 相提并论,却不提乃师之《三因极一病证方论》,不知何故?宋元以降及至于明,张介宾《景岳全书·古方八阵·和阵》卷54第47方为“七气汤”,第48方为“三因七气汤”,亦是一提《三因》,一乃避之。 总而言之,我们认为陈言及其《三因极一病证方论》不但是中医病因学和中医病因辨证方法的奠基者,而且也是“重方思想”学术医苑中的一枝奇葩。 五、陈言的弟子 据贾得道先生 《中国医学史略》记载: “王硕,字德肤,永嘉人。据说是陈言的学生,曾做过 ‘承节郎、监临安府富阳县酒税务’ 的小官。其著作有《易简方》一卷……本书出版后,影响很大。据刘辰翁说: ‘自 《易简方》行而四大方废,下至《三因》、《百一》、诸脏方废,至《局方》亦废’。以后更有孙志的《增修易简方论》,卢祖常的《续易简方论》,施发的《续易简方论》 以及徐若虚的《易简归一》等,虽然毁誉不一,但都是针对本书而作的。一本小小的著作,引起这样大的震动,在我国医学史上,还是比较少见的事情。” 另据宋·永嘉砥镜老人卢祖常《易简方纠谬》 记载 “乡之从先生游者七十余子,类不升堂入室,惟抄先生所著 《三因》一论,便谓学足,无病不治而去,宜其年不永而名无闻。硕虽尝一登先生门……”从一个侧面说明了陈言曾以其所著《三因极一病证方论》为教材授徒带教的事实。而卢祖常“先生轻财重人,笃志师古,穷理尽性,立论著方,其持脉也,有若卢扁饮上池水而洞察三因; 其施救也,不假华佗剖腹刳肠而彻分四治。愚少婴异疾,因有所遇,癖于论医,先生每一会面,必相加重议,以两仪之间,四序之内,气运变迁,客主更胜,兴患多端,探颐莫至。” 的论述,不但刻画了一个活灵活现的陈言,而且介绍了他与陈言的交往,是一则不可多得的史料。应当说,有较为确切的史料可以证实的陈氏弟子当系王硕其人,而卢氏与陈则是亦师亦友的关系。 近有刘时觉氏著《永嘉医派研究》一书,由中医古籍出版社于2000年5月出版,对以王硕为代表的陈氏诸弟子及其著作有着详细繁密的考证与介绍,他将陈氏有名有姓的弟子的范围略作扩大,虽有推测的成份,但也并非全无可能,现择其要点约略转录如下: 南宋淳熙至淳祐,大约公元1174～1244年间,正相当于北方刘完素、张子和、张元素、李东垣学术活动进入高潮,河间、易水两大学派形成之时,南方的浙江温州地区也形成了以陈无择为龙头,以陈氏弟子王硕、孙志宁、施发、卢祖常、王暐为骨干,以 《三因方》 为理论基石,以《易简方》为学术中心的 “永嘉医派”(P1)。陈无择之所以成为永嘉医派的创始人,在于他临证施治、行医济世的同时,还著书立说,收徒授业,仅《三因方》成书之后就有70余人之多。永嘉医派诸医家大都出自陈氏门下,或私淑其学。卢祖常与陈无择交往颇深,二人长期切磋医学,义属师生,情同朋友 (P27)。 “永嘉医派” 的代表人物和著作还包括: 王硕的《易简方》、孙志宁的《增修易简方论》和《伤寒简要》、施发的《续易简方论》 和 《察病指南》、卢祖常的《易简方纠谬》、王暐的《续易简方脉论》等(P1～2)。 王硕继承了 《和剂局方》 由博返约的研究方向,而且求易求简,走得更远。但是,他并没有继承陈无择以 “知要” 来“削繁” 的基本方法,“削繁” 而不 “知要”,缺乏执简驭繁的思想和手段,没有任何理论上的创新和方法上的改进。因此,他的《易简方》存在先天的方法论的缺陷 (P28～29); 孙志宁编著《增修易简方论》,撰写《伤寒简要》,为 《易简方》问世传播做了大量的工作,成为永嘉医派诸医家中支持王硕的中坚 (P31); 施发……于淳祐三年癸卯 (1243年) 作 《续易简方论》,对于《易简方》的种种不足,规其过失,补其不逮。……施氏精通脉法,注重辨别疾病的虚实寒热,因此对于《易简方》 的批评,主要集中于王硕不问脉象,不讲究辨证的弊端上; 而在批评、辨证的基础上补充治法、方剂,则完善了整个辨证论治的认识。……这种不抱个人义气,客观冷静的学术争鸣完善了《易简方》的内容,也形成了永嘉医派的学术中心,促进了当时医学的发展和进步(P35.37、39); 卢祖常言辞激烈而说理不足,远不如施发言辞平和,有理有据,“规其过失,补其不逮”。因此,尽管卢氏年长于施,人们却称施、卢,而《易简方纠谬》也只能作为 《续易简方论》 的附录,改题 《续易简方论后集》 行世(P42); 王暐《续易简方脉论》 与诸多《易简方》著作着眼于方剂的整理运用相异,自成体系,自有特点,篇幅不大,但“麻雀虽小,五脏俱全”,形成完整的理法方药内容和以诊法、治法为主的理论体系(P43)。 以上引文为我们全方位地展现了以陈氏弟子为主组成的永嘉医派的代表人物及其著述特点等相关情况,这对于我们更加全面完整地了解陈无择的学术流传有着积极的意义。同时从上述极其简略的引文中我们也可以看出刘时觉先生在永嘉医派研究上所下工夫之深入。可以说没有刘先生的工作本文所提供给大家的将只是一些一鳞半爪的点滴信息,而不是一个全方位的概述。对于刘先生深入细致的工作我们表示敬佩和感谢! 陈无择及其《三因极一病证方论》的学术成就和理论建树 南宋医家陈无择的《三因极一病证方论》一书,是中医文献史上第一部较为系统成熟的专门论述病因分类及病因辨证论治方法的病因学专著。它的主要学术成就和理论建树,体现在下述四个方面: ①对中医病因学的贡献: 《三因极一病证方论》创立的“三因学说” 以致病因素为主,结合发病途径、发病部位等对中医病因进行了系统的分类,是中医病因分类学走向规范合理、完善成熟的重要标志,即 《三因极一病证方论》奠定了中医病因学的基本理论体系和基本框架。②对中医辨证论治方法学的贡献。《三因极一病证方论》所创立的 “医事之要,无出三因”。“分别三因,归于一治”。以因类病,因病辨证,随证施治的审因论治方法体系,是中医病因辨证论治方法的开端,即《三因极一病证方论》奠定了中医病因辨证论治方法的理论基础。③陈言《三因极一病证方论》与张仲景《伤寒杂病论》外感疾病辨证论治方法体系的比较研究。④陈无择方剂应用的初步研究。陈氏如何类分、使用《三因极一病证方论》所创制、选录的这大约900首上下的医方,从而体现出其一贯的由博返约的治学理念很有意义。而在剂型上,以方名统计,汤剂最多; 实际应用,煮散最多。剂型已变而方名未变,这一独特的现象,正反映了汤剂转化为煮散剂的一个时代特点。 下文即从这四个方面进行一些探讨和论述: (一) 《三因极一病证方论》 对中医病因学的贡献 病因学是中医基础学科体系的重要组成部分或分支学科。中医病因学的发展经历了漫长的时期。从病因学知识的萌芽积累,到病因分类学说的纷争,再到病因学基本理论体系框架的形成和定型。经历了春秋战国之萌芽期; 《黄帝内经》 的奠基期; 《金匮要略》、《肘后百一方》、《诸病源候论》的发展期; 到南宋陈无择《三因极一病证方论》病因学专著的问世,宣告中医病因学基本理论体系框架形成,并以“三因学说”予以确定。“三因学说”形成以后,一直有效地指导着后世的临床实践,成为中医病因学理论的基石。所以我们以为,《三因极一病证方论》 “三因学说” 的形成,标志着以 《黄帝内经》为渊薮之中医基础理论体系不断走向分化,中医基础理论的分支学科——《病因学》的雏形诞生。 1. 《三因极一病证方论》以前的病因及病因分类法沿革 中医对致病因素即病因的体察认识、探索研究,历史悠久,源远流长。早在远古时期,就已经有了关于病因的认识,古人为了保护自己免遭风雨和野兽的侵袭,构木为巢,栖身树上,即传说中的有巢氏时期。后来人们又发现吃熟食可以防治许多消化系疾病。如《礼纬·含文嘉》: “燧人氏始钻木取火,炮生而熟,令人无腹疾。” 《韩非子·五蠹》: “民食果瓜蚌蛤,腥臊恶臭,而伤肠胃,民多疾病。有圣人作钻燧取火,以化腥臊。” 即传说中之遂人氏时期。 西周时期,随着生产力的发展和社会的进步,人们已观察到天象、季节、气候及某地区的特殊自然地理环境因素等与疾病的发生有着密切的关系。如 《周礼》:“春时有痟首疾,夏时有痒疥疾,秋时有疟寒疾,冬时有嗽上气疾”。指出因不同季节的气候特点,可造成不同的流行病和多发病。《礼记》还记载: “孟春行秋令,则民大疫。” “季春行夏令,则民多疾疫。”说明气候的反常,如不至而至,至而不至,至而太过,至而不及,是造成疫病流行的主要原因。 春秋时期,由于巫医的没落和医学分科的出现,逐渐出现了中医病因学说的萌芽。如郑国的子产认为,疾病乃 “出入、饮食、哀乐之事也”,与鬼神无关; 齐国的晏婴认为“纵欲厌私”每多致病; 管仲也说: “苛病,失也”,当 “守其本,不能恃诸巫” (《吕氏春秋·知接》)。这一时期秦国名医医和提出 “六气致病说”,即“阴、阳、风、雨、晦、明” 为引起疾病的“六气”。他说: “六气,曰阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时,序为五节,过则为灾。阴淫寒疾,阳淫热疾,风淫末疾,晦淫惑疾,明淫心疾” ( 《左传·昭公元年》)。这一学说,为后世的六淫致病和劳伤思虑致病等中医病因学理论的成熟与发展奠定了基础。 战国至秦汉时期,出现了人类认识史上的第一次大综合思潮的鼎盛时期,诸子百家,学术纷争,呈现出一派学术繁荣的景象,为医学的发展,提供了丰富的学术背景,中医学取得了长足的发展和突破性的成就,中医基本理论体系的奠基之作《黄帝内经》就形成于这一时期。《黄帝内经》将中国古代哲学思想“阴阳学说”引入医学,作为中医学理论基础的重要组成部分,用于说明人体的结构,如脏腑经络。同时也用以分析归纳疾病的原因,即以 “阴阳” 为纲,对病因进行了分类,这就是《黄帝内经》的 “阴阳二分法”。如《素问·调经论》 曰: “夫邪之生也,或生于阴,或生于阳。生于阳者,得之风雨寒暑; 生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”《黄帝内经》将发病原因与发病部位结合起来分析论述,把病因明确分为阴阳两大类,即凡来自于自然界气候的异常变化,且多伤人外部肌表的,归属于阳邪;凡源于饮食不节,居处失宜,起居无常,房事不节,情志过极等,多伤人体内脏腑气血的,归属于阴邪。同时,《黄帝内经》还提出了病因的 “三部”分类法,如《灵枢·百病始生》 曰: “夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,清湿喜怒。喜怒不节则伤脏,风雨则伤上,清湿则伤下。三部之气,所伤异类。”这是最早的病因三部分类法,将人体分为上、下及中部内脏三部,根据病因作用于人体的部位选择性、亲和性,将两类病因,即外感淫邪与情志内伤,分属上中下三个部位,尽管有其局限性,但总属二因三部分类法的一个雏形,为后世病因分类法的发展奠定了一定的基础。 东汉张仲景在《黄帝内经》病因分类法的基础上,根据各种病因的致病途径、传变规律,并结合致病部位,将病因分为三类 (三条),即 “病因三条 (三途径)说”。称: “若五脏元真通畅,人即安和,客气邪风,中人多死,千般疢难,不越三条:一者,经络受邪入脏腑,为内所因也; 二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也; 三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽”( 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》)。仲景将病因分为三条,是以客气邪风为主,不以外感、内伤分内外,而是以经络、脏腑分内外。认为由经络入脏腑的为深为内; 从皮毛流入血脉的为浅为外; 至于房室、虫伤等其发病既非客气邪风之类,又非脏腑经络之属,故列为不内外因。仲景的病因三途径说,这种 “病因三条说”,实际上是一种 “二因三途经说”,这种分类法,重在结合致病部位说明病因致病的不同途径。但究其病因的类别而言,仅涉及外感及他犯 (不因外因) 两大类,尚未涉及内伤情志类病因。这种病因分类法,对后世病因学的发展虽产生了较大的影响。但其本身并不就是后世“三因学说”的前身或雏形。 梁·陶弘景结合疾病分科归类,提出“病因三条说”,陶弘景在其《补辑肘后方·序》 中言: “案病虽千种,大略只有三条而已。一则藏府经络因邪生疾; 二则四肢九窍内外交媾; 三则假为他物,横来伤害……今以内疾为上卷,外发为中卷,他犯为下卷,具列之云: 上卷三十五首为内病,中卷三十五首为外发病,下卷三十一首为物所苦病。” 梁·陶弘景对东晋·葛洪《肘后备急方》进行了增补,并分内疾为上卷,外发为中卷,他犯为下卷,书名为《肘后百一方》,从各卷内容上看,其卷上为外感病及内科杂证,即所谓 “内疾”、“内病”; 卷中为外科疾病,及妇人妊娠、胎产、小儿诸病,即所谓“外发”、“外发病”; 下卷为外伤、虫兽伤、中毒等疾病,即所谓“为物所苦”、“他犯病”。这种分类法初看似乎与仲景《金匮要略》三条分类法相近,但进一步观其三卷实际内容,则是一种以疾病分科与病因分类相混合的分类法,而不是专门的病因分类法。 隋·巢元方《诸病源候论》作为我国第一部病因、病理、证候学专著,全书以疾病为纲、证候为目,记载证候1700余条,每候分述病因、病机、症状。巢氏对于病因没有从性质上加以区分,而是根据病证给以类推。对于中医病因的学习和研究带来很大的便利。《黄帝内经》将病因以内伤、外感分内外,以阴阳为纲,将病因分为内、外两大类。《金匮要略》的病因虽分三条,实质上是两大类,一类是客气邪风,即相当于外感病因,一类是房室、金刃、虫兽所伤。以上两大病因分类学说实为纵向分类法。而巢氏却另辟蹊径,以临床各科疾病为纲,以各种证候为目,运用横向、逆向分类法论述病因,从内容和细节上丰富了病因学说,是对前人病因学说的一次大总结。尤其对传染病、地方流行病、寄生虫病等的病因学研究,颇有精辟的见解。如 《诸病源候论·温病诸候》: “人感乖戾之气而生病,则病气皆相染易,乃至灭门。” 总之,《诸病源候论》病因说发展了 《黄帝内经》和《金匮要略》病因学说,极大程度地扩充了中医病因学说框架中的具体内容,且创立了从证推因的病因学研究方法,为后世的 “审证求因”、“病因辨证” 奠定了一定的基础。 2. 《三因极一病证方论》的病因分类法及其特点 (1) 陈言 “三因学说” 的提出 南宋医家陈言在总结前人有关病因学知识的病因分类法的基础上,在其病因学专著《三因极一病证方论》 中首先提出“三因论” 即 “三因学说”。陈氏将导致疾病的致病因素归纳为内因、外因、不内外因,统称为“三因”。他在《三因极一病证方论·五科凡例》 中指出: “凡治病,先须识因,不知其因,病源无目。其因有三,曰内、曰外、曰不内外。内则七情,外则六淫,不内不外,乃背经常”。并在《三因极一病证方论·三因论》 中具体指出: “六淫者,寒暑燥湿风热是; 七情者,喜怒忧思悲恐惊是……然六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因; 七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因; 其如饮食饥饱,叫呼伤气,尽神度量,疲极筋力,阴阳违逆,乃至虎狼毒虫,金疮踒折,疰忤附着,畏压溺等,有背常理,为不内外因。” “所谓中伤寒暑风湿、瘟疫、时气,皆外所因; 脏腑虚实,五劳六极,皆内所因; 其如金疮踒折、虎狼毒虫,涉不内外” ( 《三因极一病证方论·五科凡例》)。由此可见,陈氏 “三因学说”,将六淫之邪、瘟疫、时气等归为外因; 七情所伤归为内因; 非六淫、七情之致病因素均归为第三类病因——不内外因。 (2) 陈氏 “三因论” 与前人病因分类法的异同 中医病因分类法经历了 《黄帝内经》时期的 “阴阳二分法”、“三部分类法”;《金匮要略》时期的 “三途径分类法” 及《肘后百一方》时期的“三条分类法”。至南宋陈言《三因极一病证方论》,在继承前人病因分类法的基础上,结合当时的病因学研究成就及临床实践,创造性地提出“三因学说” 即 “三因分类法”,这一病因分类法是对中医病因学理论的重大突破与创新。它奠定了中医病因学的基本理论体系框架,对后世影响较大,乃至中医现代对病因的分类仍基本沿用陈氏的 “三因分类法”。 《三因极一病证方论》及其以前各种病因分类法的分类原则、具体内容、贡献与局限及对后世的影响等,见下表之分析论述:
上述“三因学说” 的病因学分类体系框架,不但是对《黄帝内经》、《金匮要略》、《肘后百一方》、《诸病源候论》等病因学知识的继承、总结与提高,更为可赞的是这一学说形成后,一直得到后世的遵从,对中医病因学的发展产生了巨大的作用。 (2) “三因学说” 是中医病因学基本理论走向成熟,并定型化的标志 如前所述,陈无择《三因极一病证方论》 “三因学说” 构建了系统的中医病因学理论体系框架。而且我们还认为,从这一体系对后世病因学发展的影响来看,实际上陈氏的 “三因学说” 已经是一个比较成熟而且定型化的中医病因学理论体系。现代的中医病因学体系,将病因分为四大类即外感病因 (含六淫、疠气)、内伤病因 (七情、劳逸饮食)、病理产物 (痰饮、瘀血、结石)、其他病因。这种分类法仍然以陈氏三因分类法为基础,只是多了一个病理产物类。《三因极一病证方论·三因论》所述: “三因分类法”,虽未明确提出病理产物致病因素。但《三因极一病证方论》在各科病证的脉病证治因论述中,常常论及三因在致病过程中必将影响脏腑经络之正常生理功能而造成病理变化,并由此产生病理性产物如痰饮、瘀血等。陈氏认为这些产物也是“病之所因”。如他在论及痰饮病时指出: “人之有痰饮病者,由荣卫不清,气血败浊,凝结而成也。内则七情泊乱,脏气不行,郁而生涎,涎结为饮,为内所因; 外有六淫侵冒,玄府不通,当汗不泄,蓄而为饮,为外所因; 或饮食过伤,嗜欲无度,叫呼疲极,运动失宜,津液不行,聚为痰饮,属不内外因。三因所成,证状非一,或为喘、或为咳、为呕、 为泄、 晕眩、 嘈烦、 忪悸、?愯、寒热、疼痛、肿满、挛癖、癃闭、痞膈、如风、如癫,未有不由痰饮之所致也”(《三因极一病证方论·痰饮叙论》)。说明痰饮的形成原因是由外感六淫、内伤七情及饮食不节等原因,影响脏腑功能和气血津液运行而形成,且痰饮作为病因,会进一步引起脏腑功能的失调,而出现喘、咳、呕、泄、晕眩……风、癫等近20种病证。 痰饮因其所停留的部位和稠稀之不同表现各异。如《三因极一病证方论·痰饮论治》: “所谓四饮者,即悬饮、溢饮、支饮、痰饮是也。悬饮者,饮水流在胁下,咳唾引痛; 溢饮者,饮水流于四肢,当汗出而不汗,身体疼痛; 支饮者,咳逆,倚息,短气,不得卧,其形如肿; 痰饮者,其人素盛今瘦,肠间漉漉有声。又有留饮者,背寒如手大,或短气而渴,四肢历节疼,胁下痛引缺盆,咳嗽则转甚; 又有伏饮者,膈满……”。说明痰与饮有许多不同的病名,这些疾病,由于痰饮停留部位之不同,又会引起各种各样的症状。可见,对痰饮作为致病原因,引起其他病症,已有较为详细和明确的认识。 3. 《三因极一病证方论》病因学说的主要内容 (1) 《三因极一病证方论》 对 “六淫”的认识 ①风为六淫之首,风为百病之长 《三因极一病证方论·外所因论》 曰:“夫六淫者,寒、暑、燥、湿、风、热是也。以暑热一气,燥湿同源,故《上经》收而为四……此乃因四时而序者,若其触冒,则四气皆能交结以病人。” 又曰 “以寒暑风湿(四气)互络而为病因,初不偏胜于暑也,咳论以微寒为咳,热在上焦咳为肺痿,厉风所吹,声嘶发咳,岂独拘于湿也。由是观之,则知四气本乎六化,六化本乎一气……所谓风寒、风温、风湿、寒湿、湿温,五者为并。风湿寒、风湿热,二者为合,乘前四单,共十一变,倘有所伤,当如是而推之。” 陈氏认为六淫并不复杂,首先与季节气候有关,可根据春、夏、秋、冬四季,将六淫约为 “四气”,即风为春之气,暑热为夏之气,燥湿为秋之气,寒为冬之气,所谓“四气本乎六化”。六气的变化,又都源于风邪一气,即所谓“六化本乎一气”。风邪既能单独致病。也常常兼挟它邪一种或两种而致病。六淫邪气的十一种致病组合 (变化) 中,竟有六种离不开风邪,所以风为六淫之首。 《三因极一病证方论·叙中风论》 曰:“夫风为天地浩荡之气,正顺则能生长万物,偏邪则伤害品类。” 这里 “风” 与《金匮要略》之“风气虽能生万物,亦能害万物,犹水之能浮舟,亦能覆舟” 之“风” 相同。均泛指风寒暑湿燥热六气,它是人类生存不可缺少的东西,但在一定的条件下,则可变为致病因素而侵害人体。又“盖风性紧暴,善行数变,其中人也卒,其眩人也晕,激人涎浮,昏人神乱。故推为百病长。圣人先此以示教,太医编集,所以首论中风也” (《三因极一病证方论·叙中风论》)。由于风为六淫之首,其致病有紧暴、数变之特点,又风邪常与它邪兼挟犯人致病,故《三因极一病证方论》也将 “中风” 列为全书各论的第一篇,正如其所论“中风” 当 “推为百病长”。 ②首提“六淫”,用 “热” 不用 “火” “六淫”之名称,首见于南宋陈无择《三因极一病证方论·三因论》,曰: “六淫者,寒、暑、燥、湿、风、热是”。是指自然界客观存在的六种不同的气候变化类型。即六种外感病邪的总称。《黄帝内经》中称之为 “六气”。如 《素问·至真要大论》 中提出 “六气分治”,指一岁之中,有风、热 (暑)、湿、火、燥、寒六种气候“分治” 于四时的意思。关于 “六淫”的具体内容,《三因极一病证方论》 与《黄帝内经》稍有出入,《黄帝内经》为:“寒、暑、燥、湿、风、火” (《素问·天元纪大论》)。《三因极一病证方论·三因论》为: “寒、暑、燥、湿、风、热。”除最后一淫有 “火”、“热”之不同外,其余五淫顺序名称全同。由于《黄帝内经》被后人奉为中医理论之圭臬,故后世有些医家及近现代某些中医教科书多从“火”说。然陈氏 “六淫” 不言 “火”而言 “热”,是有其客观依据的。一方面与陈氏 “分别三因,归于一治” 的学术思想有关,即“热” 较 “火”更符合临床实际,而且,后世亦有遵从此说者。如施桂堂的《察病指南》及黄元御的《伤寒说意》 中所述的六淫内容,均有 “热” 而无 “火”。另一方面,从中医理论上讲,“火” 与 “热”的含义亦有所不同。热与温可以称为邪气,而“火” 除邪气之外,还有正气的含义,如属于人体正常概念范畴的火称为“少火”,“少火生气”,即指人体内正常的火是具有温煦生化作用的阳气。只有异常亢奋的 “火”才是致病因素,即 “壮火食气”。《类经·阴阳类》: “火,天地之阳气也。天非此火,不能生物; 人非此火,不能有生。”所以《三因极一病证方论》“六淫”用“热”而不用“火”,更符合“火”与 “热” 的本意。 ③“六淫”约为“四气”,“四气”合于“四时” 《三因极一病证方论·外所因论》: “夫六淫者,寒、暑、燥、湿、风、热是也。以暑热一气,燥湿同源。故《上经》收而为四。即冬伤寒,春温病; 春伤风,夏飧泄; 夏伤暑,秋痎疟; 秋伤湿,冬咳嗽。此乃因四时而序者,若其触冒,则四气皆能交结以病人。”认为六淫之变化,具有一定的季节性,根据气候的春温、夏热、秋凉、冬寒。将六淫中之暑热归于夏之气,燥湿归于秋之气,因此,六淫根据四时可以约为 “四气”,且引 《上经》之文强调不同季节易感之邪,也有先感而不发病,伏邪而后发病之特点。 ④六淫致病的“单”、“并”与 “合” 《三因极一病证方论·外所因论》 曰:“夫六淫者,寒暑燥湿风热是也。以暑热一气,燥湿同源,故《上经》 收而为四……此乃因四时而序者,若其触冒,则四气兼能交结以病人……所谓风寒、风温、风湿、寒湿、湿温,五者为并。风湿寒、风湿温,二者为合。乘前四单,共十一变。倘有所伤,当如是而推之”。认为六淫之中暑热可以合为一气,燥湿二淫,反映湿度,同出一源,故六淫可约而为四,即风、寒、暑、湿四气,各主四时一个季节。四气既可单独致病,即所谓“四单”。同时也可以两淫相兼致病,即所谓风寒、风温、风湿、寒湿、湿温 “五并”。甚至可以多因相兼为病即所谓风湿寒、风湿温“二合”。“四单”、“五并”再加 “二合”,共为十一种情况,即所谓 “十一变”。陈言认为,外感六淫邪气致病,如果从所感病因分析,总不出上述十一种类型。四单所致病证如伤风证、中风证、伤寒证、中寒证、伤暑证、中暑证、伤湿证、中湿证等。由 “并”所致病证如寒湿证、风湿证等。由 “合”所致病证如风湿寒证、风湿温证、痹证、历节病、脚气病等。 ⑤三因致病的条件与发病途径 《三因极一病证方论·三因论》 曰:“夫人禀天地阴阳而生者,盖天有六气,人以三阴三阳而上奉之; 地有五行,人以五脏五腑而下应之。于是资生皮肉、筋骨、精髓、血脉、四肢、九窍、毛发、齿牙、唇舌,总而成体。外则气血循环,流注经络,喜伤六淫; 内则精、神、魂、魄、志、意、思,喜伤七情。六淫者,寒暑燥湿风热是; 七情者,喜怒忧思悲恐惊是。若将护得宜,怡然安泰,役冒非理,百疴生焉。……六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因;七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因; 其如饮食饥饱,叫呼伤气,尽神度量,疲极筋力,阴阳违逆,乃至虎狼毒虫,金疮踒折,疰忤附着,畏压溺等,有背常理,为不内外因。”陈氏认为人体总分内外,内则五脏五腑,与自然界五行相应; 外则皮肉筋骨、经络血脉、四肢九窍等,为脏腑之蕃篱。体表与自然界直接接触,故喜伤六淫; 体内脏腑则是人体精神意识思维活动之中心和本源,故喜伤七情。三因致病,特别是内伤七情与外感六淫致病,是有一定的条件和发病途径的。六淫,是自然界六种正常的气候变化; 七情,是人体正常的情志活动;饮食劳逸等,都是人体生命活动所不可缺少的。在正常情况下,亦即如陈氏所言在“将护得宜”,顺其自然的情况下,上述诸因素均不会导致疾病。只有在 “冒”、“动”、“有悖常理” 等的条件下,才能成为致病因素而导致疾病的发生。
如陈言对“风” 的认识,《三因极一病证方论·叙中风论》 曰: “夫风为天地浩荡之气,正顺则能生长万物,偏邪则伤害品类。” 陈氏所言的 “风”与《金匮要略》所言之“风气虽能生万物,亦能害万物,如水之能浮舟,亦能覆舟” 的 “风” 相同,均泛指自然界风寒暑湿燥火六气,它是人类生长不可缺少的东西,但在一定条件下,如体虚冒风,或风气偏邪过急,再加防护不当等,才可成为致病因素。人的情志活动,也是一样,精神魂魄志意思,本是正常人体内脏的精神意识思维活动,也是人体正常情况下,不可缺少的,不会引起疾病,只有在情志过激或脏腑功能失调的情况下,才能引起疾病。 当三因成为致病因素的情况下,其致病,又有不同的发病途径和传变倾向。外感六淫,属于外来病邪,自然是首先侵袭人体的体表,病邪先从肌肤、经络侵入,引起一系列体表病证。若病邪进一步深入,会根据脏腑的气血阴阳失衡及寒热虚实的不同,表现出一系列脏腑功能失调的病证。内伤七情,属于内生病因,由 “七情交错,爱恶相胜”等情志变化异常而引起,七情“各随其本脏所生所伤为病,故喜伤心,其气散; 怒伤肝,其气击; 忧伤肺,其气聚; 思伤脾,其气结; 悲伤心,其气急; 恐伤肾,其气怯; 惊伤胆,其气乱。”情志内伤,首先引起相关的脏腑功能失调,然后再根据脏腑之间的生、克、乘、侮波及到他脏腑,此即 “先从脏腑郁发”,随着疾病的发生,体内脏腑功能的失调及病变必然在脏腑所属的十二经络、十二皮部及相应的体表部位上有所表现,即所谓 “外形于肢体”。 ⑥六淫所致疾病有 “渐、顿、浅、深” 之不同。 《三因极一病证方论· (中风)料简类例》: “人之冒风也,轻则为伤,重则为中。” 《三因极一病证方论·叙痹论》: “夫风湿寒三气杂至,合而为痹。……三气袭人经络,入于筋脉、皮肉、肌肤。久而不已,则入五脏……又六腑各有俞,风寒湿中其俞,而食饮应之,故循俞而入,各舍其腑”。《三因极一病证方论·历节论》:“夫历节,疼痛不可屈伸,自体尪羸,其肿如脱,其痛如掣,流注关节……。皆以风湿寒相搏而成”。《三因极一病证方论·叙脚气论》: “夫中风寒暑湿与脚气,皆渐、顿、浅、深之不同。中风寒暑湿,得之顿而浅; 脚气,得之渐而深。以其随脏气虚、实、寒、热发动,故得气名。” 陈言认为外感六淫邪气致病,有久暂轻重之分,用陈氏的话说,即 “轻则为伤,重则为中”。重中之轻者,“得之顿而浅”; 重中之重者,“得之渐而深”。从《三因极一病证方论》构建的外感六淫疾病系统来看,陈言是将外感六淫所致病证按轻重浅深之不同划分为三个层次、三大类型分别加以介绍。如图2所示:
(2) 《三因极一病证方论》 对疫疠之气的认识 对“疫疠之气” 的认识,《三因极一病证方论·卷之六》 专门有 《叙疫论》、《四季疫证治》、《料简诸疫证治》、《凡例》四篇。《三因极一病证方论》称疫疠之气为“疫”、“天行”,疫疠之气致病为 “疫病”、“天行之病”。对“疫病” 的强烈传染性有深刻的认识,如其《叙疫论》 曰:“夫疫病者,四时兼有不正之气……一方之内,长幼患状,率皆相类者,谓之天行是也。” “其天行之病,大则流毒天下,次则一方一乡,或偏着一家,悉由民庶同业所召……天地既有斯害气,还以天地所生之物而防备之。”其《凡例》 曰: “与夫一方相染,长幼同病,即当作疫治。” 对于疫疠的发病与流行原因,认为与气候异常因素、饮食卫生及自然界中一种特殊有害之气等有关。如《三因极一病证方论·料简诸疫证治》: “凡春分以前,秋分以后,天气合清寒,忽有温暖之气折之,则民病温疫; 春分以后,秋分以前,天气合湿热,忽有清寒之气折之,则民病寒疫……每年遇有不正之气……假如冬合寒,时有温暖之气,则春必患温疫; 春合温,而有清凉之气,则夏必患燥疫; 夏合热,而有寒气折之,秋必病寒疫; 秋合清,而反淫雨,冬必病温疫。” “疫之所兴,或沟渠不泄,畜其秽恶,熏蒸而成者,或地多死气,郁发而成者。” 《三因极一病证方论》对 “疫病” 病因的认识,由于历史之原因,仍停留在宏观水平,这与《黄帝内经》及《诸病源候论》对“疫病”、“疫疠” 的认识同属一个水平,即虽对“疫病” 的发病特点、强烈传染性有明确的认识,也意识到与 “天地既有斯害气”有关,但并没有明确强调,此“害气” 与自然气候因素如风、寒、暑、湿有何区别。所以,就疫病病因的特殊性而言,并没有超出 《黄帝内经》、《诸病源候论》 的认识水平。至后世吴又可的《温疫论》 问世,才对“疫疠” 的认识深入到微观层次,虽然当时亦无显微镜可资验证,但吴氏已认识到疫病病源并不单纯是由气候因素而致,而是另有一种病源,即如其《温疫论》所言: “夫温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感。” (3) 《三因极一病证方论》 对“七情”的认识 ①“神静则宁,情动则乱” 陈氏认为 “七情” 即 “七气”,原系人体五脏六腑正常生理功能的七种情志表现,在心平气和,即 “神静” 的情况下,是不会发病的,只有在情志过极,即 “情动” 的情况下,才会引起疾病。如《三因极一病证方论·七气叙论》: “夫五脏六腑,阴阳升降,非气不生,神静则宁,情动则乱。故有喜怒忧思悲恐惊。”《三因极一病证方论·三因论》: “七情,人之常性,动之,则先自脏腑郁发,外形于肢体,为外所因”。 ②“七者 (情) 不同”,各伤本脏为病 陈氏认为七情致病,各有其亲和性。“故有喜怒忧思悲恐惊,七者不同,各随其本脏所伤为病。故喜伤心,其气散; 怒伤肝,其气击; 忧伤肺,其气聚; 思伤脾,其气结; 悲伤心包,其气急; 恐伤肾,其气怯; 惊伤胆,其气乱。虽七诊自殊,无逾于气” ( 《三因极一病证方论·七气叙论》)。又《三因极一病证方论·五劳证治》 曰: “五劳者,皆用意施为,过伤五脏,使五神 (即神、魂、魄、意、志)不宁而为病,故曰五劳。以其尽力谋虑则肝劳,曲运神机则心劳,意外致思则脾劳,预事而忧则肺劳,矜持志节则肾劳。皆不量禀赋,临事过差,遂伤五脏。” 均说明情志过极可直接伤及内脏而发病。且不同的过量情志刺激所伤及的脏器也有所不同,即 “七情”、“五志”伤及内脏具有明显的亲和性。 (4) 《三因极一病证方论》 对饮食劳逸、外伤虫兽所伤的认识 陈言《三因极一病证方论》在继承《黄帝内经》对病因的 “阴阳二分法” 和张仲景《金匮要略》 “三途径法” 的基础上,提出 “三因学说”,即 “凡治病,先须识因,不知其因,病源无目。其因有三: 曰内、曰外、曰不内外。内则七情,外则六淫,不内不外,乃背经常” (《三因极一病证方论·五科凡例》)。将《黄帝内经》: “其生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”分化为两大类并加以完善。其中将阴阳喜怒,发展为 “内因七情”; 饮食居处,发展为“不内外因” (除内伤七情,外感六淫以外的一切其它病因)。对《金匮要略》三途径分类法中: “三者,房室、金刃、虫兽所伤。”加以具体化,涵盖了内、外因以外的一切病因。从而使中医病因的分类法更趋科学合理和完善成熟。如其《三因极一病证方论·三因论》所言:“其如饮食饥饱,叫呼伤气,尽神度量,疲极筋力,阴阳违逆,乃至虎狼毒虫,金疮踒折,疰忤附着,畏压溺等,有背常理。为不内外因。” (5) 《三因极一病证方论》对 “痰饮”、“瘀血”、“结石” 等病因的认识 痰饮、瘀血、结石等,既是疾病过程中所形成的病理产物。同时这些病理产物又可作为新的致病因素,引起新的病变发生。在现代中医病因分类法中,“病理产物”作为一个大类,被单独列出。如六版《中医基础理论》教材“病因” 章的病因分类 (一级分类) 为四大类: (一)、外感病因; (二)、内伤病因; (三)、病理产物形成的病因; (四)、其他病因。“十五”规划教材《中医基础理论》 “病因” 章,将病因细分为七大类。其中 “病理产物”单属一大类,即 (一)、六淫; (二)、疠气; (三)、七情内伤; (四)、饮食失宜;(五)、劳逸失度; (六)、病理产物;(七)、其它病因。上述二教材 “病理产物” 的二级分类均为痰饮、瘀血、结石三类。《三因极一病证方论·三因论》 中虽没有明确提出痰饮、瘀血、结石等病理产物致病因素。但陈氏在其病因学著作《三因极一病证方论》中的《痰饮叙论》、《痰饮证治》、《失血叙论》、《折伤瘀血证治》、《病余瘀血证治》、《淋闭叙论》、《淋证论》等篇中,不但对“痰饮”、“瘀血”、“结石” 的形成原因、病变特点、辨治方法等有着详细的论述。而且对 “痰饮”、“瘀血”、“结石” 等作为新的继发性致病因素,即病理产物性致病因素的致病特点、临证表现及辨治方法等也有着较丰富的论述。 ①《三因极一病证方论》对“痰饮”的认识 对于“痰饮” 的形成机理,陈氏认为系由荣卫不清,气血败浊凝结而成。究其病因,又有 “内所因”、“外所因” 与 “不内外所因”等三种情况。如其《三因极一病证方论·痰饮叙论》指出: “人之有痰饮病者,由荣卫不清,气血败浊,凝结而成也。内则七情泊乱,脏气不行,郁而生涎,涎结为饮,为内所因; 外有六淫侵冒,玄府不通,当汗不泄,蓄而为饮,为外所因; 或饮食过伤,嗜欲无度,呼叫疲极,运动失宜,津液不行,聚为痰饮,属不内外因。” 陈氏并认为,“痰饮”作为病理产物,影响脏腑气机,可进一步导致多种临床病证(症)。如《三因极一病证方论·痰饮叙论》指出: “或为喘,或为咳,为呕、为泄, 晕眩、 嘈烦、 忪悸、?愯、 寒热、疼痛、肿满、挛癖、癃闭、痞膈、如风、如癫,未有不由痰饮之所致也。” 在其《三因极一病证方论·痰饮证论》 中指出:“治之之法,悬饮当下之,溢饮当发其汗,支饮则随证汗下,痰饮则用温药从小便去之。其间或随气上厥,伏留阳经,使人呕吐、眩晕、背寒,或一臂不隨,有类风状,不可不知。” 即已明确认识到痰饮随气上逆,是造成中风 (内风)半身不遂的主要原因。而且 “痰涎” 不去,随气积聚,往往是导致某些危重精神疾病的重要原因。如 《三因极一病证方论·七气证治》: “夫喜伤心者,自汗、不可疾行,不可久立……怒伤肝者,上气,不可忍,热来?心, 短气欲绝……七气虽不同, 本乎一气,脏气不行,郁而生涎,随气积聚,坚大如块,在心腹中,或塞咽喉如粉絮,吐不出,咽不下,时去时来,每发欲死,如神灵所作,逆害饮食,皆七气所生所成。治之各有方。” 并有证治方药,即“七气汤,治脏腑神气不守正位,为喜怒忧思悲恐惊,忤郁不行,遂聚涎饮,结积坚牢,有如坯块,心腹绞痛,不能饮食,时发时止,发则欲死。半夏汤洗去滑五两、人参、桂心、甘草炙各一两。右剉散,每服四钱,水盏半,姜七片,枣一枚。煎七分,去滓,食前服。” ②《三因极一病证方论》对“瘀血”的认识 陈氏《三因极一病证方论》认为外感六淫邪气、内伤七情及饮食、劳逸、外伤等三因均可导致血流壅闭。甚至血不循经流注,而致瘀血及各种出血症。如《三因极一病证方论·失血叙论》 曰: “夫血犹水也,水由地中行,百川皆理,则无壅决之虞。血之周流于人身荣、经、府、俞,外不为四气所伤,内不为七情所郁,自然顺适,万一微爽节宣,必至壅闭,故血不得循经流注,荣养百脉,或泣,或散,或下而往反,或逆而上溢,乃有吐、衄、便、利、汗、痰诸证生焉。” 具体而言,有外所因而致者。如“病者因伤风寒暑湿,流传经络,阴阳相胜,故血得寒则凝涩,得热则淖溢,各随脏腑经络涌泄于清气道中……皆外所因” ( 《三因极一病证方论·外因衄血证治》)。有内所因而致者,如 “病者积怒伤肝,积忧伤肺,烦思伤脾,失志伤肾,暴喜伤心。皆能动血,蓄聚不已,停留胸间,随气上溢,入清气道中,发为鼻衄,名五脏衄” ( 《三因极一病证方论·内伤衄血证治》)。有因不内外因致者,如“病者诸血积聚,合发为衄,而清气道闭,浊道涌溢,停留胸胃中,因即满闷,吐出数斗至于一石者,名曰内衄。或因四气伤于外,七情动于内,及饮食房劳,坠堕伤损,致荣血留聚于膈间” (《三因极一病证方论·三因吐血证治》)。“病者因坠闪肭,致伤五脏,损裂出血,停留中脘,脏热则吐鲜血,脏寒则吐瘀血,如豆羹汁,此名内伤” ( 《三因极一病证方论·折伤吐血证治》)。 上述为陈氏对瘀血形成的论述,瘀血成因较为复杂,三因皆可导致瘀血产生,并形成各种各样的病证。但瘀血一旦形成,作为一种继发病因,有害的病理产物,停留于体内,积久不去,又会引起各种各样的病证。《三因极一病证方论》对此已有明确的认识和精辟的论述。陈氏认为,气血虚弱、气喘、狂闷、两胁疼痛等证,是由吐衄不尽,瘀蓄在内,新血不生,或由大怒而形成瘀血,瘀久不散所致。如《三因极一病证方论·病余瘀血证治》指出: “病者或因发汗不彻,及吐衄不尽,瘀蓄在内,使人面黄,唇白,大便黑,脚弱,气喘,甚则狂闷。皆瘀血所致。” “因大怒,血著不散,两胁疼痛,皆由瘀血在内。”又如: “病者有所坠堕,恶血留内,或因大怒,汗血洴湿,停蓄不散,两胁疼痛,脚善瘛,骨节时肿,气上不上,皆由瘀血在内” (《三因极一病证方论·折伤瘀血证治》)。“凡伤寒阳毒,及蓄血瘀血,皆发狂” ( 《三因极一病证方论·狂证论》)。说明瘀血停留体内,蓄著而不散,会影响脏腑气血功能,导致面黄、唇白、大便黑、脚弱等气血亏虚及气喘、胁痛甚至发狂等病证(症)。“若妇人七癥八瘕,则由内、外、不内外因,动伤五脏气血而成。古人将妇人病为痼疾,以蛟龙等为生瘕,然亦不必如此执泥,妇人癥瘕,并属血病……腹有一物,其状如鱼,即生瘕也,与夫宿血停凝,结为痞块” (《三因极一病证方论·癥瘕证治》)。对妇人所生癥瘕积聚,《三因极一病证方论》 以前古人多认为是怪病,由蛟龙等所生。《三因极一病证方论》 给予大胆的否定,认为“不必如此执泥”,即不必拘泥于古论,并将其归属血病,是由于瘀血内停,与气血互结,形成的痞满痞块而成。再从方剂的角度看,《三因极一病证方论》所载小三棱煎、乌金散、当归汤、三圣圆及撞气阿魏圆、失笑散等方,均是在史载之方中最多应用三棱、莪术、川芎等活血化瘀药的方剂。这些都与陈言《三因极一病证方论》对瘀血可作为新的继发病因导致各种疾病的深刻认识有关。 ③《三因极一病证方论》对 “结石”的认识 《三因极一病证方论·淋证治》在论及“石淋” 即肾、输尿管、膀胱等结石证治时指出: “诸淋大率有五,曰冷、曰热、曰膏、曰血、曰石。五种不同,皆以气为本,多因淫情交错,内外兼并,清浊相干,阴阳不顺,结在下焦。” “石燕圆,治石淋,多因忧郁,气注下焦,结所食碱气而成。令人小便碜痛不可忍,出沙石而后小便通。” 又《三因极一病证方论·淋闭叙论》云: “古方皆云,心肾气郁,致小肠膀胱不利,复有冷淋、湿淋、热淋等属外所因,既言心肾气郁,与夫惊忧恐思即内所因。况饮啖冷热,房室劳逸,及乘急忍溺,多致此证,岂非不内外因。”从上述对石淋病因病机及证候表现的论述来看,凡是造成肾虚和膀胱及下焦湿热的所有病因,包括外感六淫、内伤七情、饮食劳逸等因素及忍尿、常食碱性饮食、药物等,均可导致泌尿系统结石产生。结石不去,作为病理性继发因素,又可造成腰腹小便疼痛难忍,小便不通甚或癃闭等各种病证。 (二) 《三因极一病证方论》 对中医辨证论治方法学的贡献 辨证论治是中医学的主要特色与优势,它是运用中医学基本理论来观察分析诊断疾病,进而确立治疗处理疾病的原则和方法的理法方药诊疗过程。辨证和论治是诊治疾病过程中相互联系,不可分割的两个阶段,其中辨证又是论治的前提和依据,辨证就是根据脏腑、经络、病因、病机等中医基本理论,对四诊 (望、闻、问、切)所收集的症状、体征以及其他临床资料进行分析综合,辨清疾病的原因、性质、部位以及邪正之间的关系,进而概括、判断属于何证,为论治提供依据。 中医辨证方法很多,具有丰富的科学内涵,在中医学发展过程中,历代医学家针对各类疾病的不同特点,创立了多种辨证方法,这些辨证方法各具特点,既自称体系,又互有联系。不同的辨证方法体现了不同的辨证内容。中医学中既自成系统理论体系且又切合临证实用的辨证方法主要有以下八种: 即八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证、气血津液辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等。其中适用于外感疾病的辨证方法有三种,六经辨证是由东汉张仲景所创立的一种主要用于外感热病的辨证方法,代表著作为《伤寒论》; 卫气营血辨证是清代叶天士所创立的一种主要用于外感温热病的辨证方法,其代表著作为 《外感温热论》; 三焦辨证是清代吴鞠通所创立的一种主要用于外感湿热病的辨证方法,代表著作为《温病条辨》。其余五种辨证方法作为中医辨证的基本方法,由历代渐次形成,一般认为非出自一家一著之手。但笔者通过《唐宋金元名医全书大成·陈无择》及其《三因极一病证方论》的整理研究,发现陈氏所著《三因极一病证方论》不仅是一部病因学专著,更是中医史上第一部以 “审证求因,随因施治”为特色的集中医病因辨证方法于一书的自成体系的病因辨证论治方法专著。因此笔者以为,中医病因辨证方法系由南宋医家宋无择所创立的一种以病因为纲,脉、病、证、治为目的疾病诊治方法,其代表著作就是陈言的《三因极一病证方论》。 1.病因辨证法沿革 病因辨证法,是指运用病因学的基本知识和基本理论,根据各种病因的致病特点,综合分析各种病因侵入人体的部位、途径及所致疾病的各种证候表现,推求患者之病因所在,从而为治疗提供依据的一种辨证方法。 导致疾病发生的原因是多种多样的,主要由六淫、疫疠、七情、饮食、劳倦以及外伤等,这些致病因素多在一定的客观条件下侵害人体而发病。不同的病因侵犯人体而致的不同病证变化,运用四诊合参的方法进行审察,都可以从其发病病史、症状、体征等方面,按照病因学原理,推断出其病变形成和发展的原因,这一辨证方法即 “审证求因”或 “辨证求因”,现代统称“病因辨证”。病因辨证的具体方法有: 六淫证候辨证法,七情证候辨证法,疫疬证候辨证法,饮食劳逸及外伤疾病证候辨证法等。 病因辨证始于《黄帝内经》,《黄帝内经》 提出了风、寒、湿、热、火、喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等病因的致病特点。汉代张仲景在《黄帝内经》的基础上补充了痰饮、淤血的证候特征、治疗原则及具体方药。隋代曹元方《诸病源候论》在详细论述病机、推求病因的基础上,提出了 “乖戾之气”等传染病病因的辨证要点。宋代陈无择《三因极一病证方论》将病因分为内因、外因、不内外因三类,在病因分类学上有所创新突破,是中医病因学分类趋于成熟完善的标志,而且以病因为纲,统摄病、证、方、药等辨证论治全过程,奠定了中医学“审证求因、随因施治” 的病因辨证方法及理论体系。陈氏的三因学说对后世的病因分类和病因辨证方法产生了重大影响。如元代医家朱丹溪的《脉因证治》一书强调辨析和治疗病因,其所述辨证论治方法与《三因极一病证方论》颇为一致,即每述一病,必先诊脉,次审因,次辨证,末论治法。与《三因极一病证方论》所述 “五科”,即脉、病、证、治、因,“七事”,即 “五科” 中病因一分为三,以病因为纲,统领其余四科,审证求因,随因施治的方法是一脉相承的,只是朱氏的《脉因证治》在辨析气血痰郁所因方面有所侧重和创新而已。明代医家秦景明的《证因脉治》一书,继承陈言、丹溪之说,仍以病因辨证为主,只是强调审证求因时,宜以症状表现为主要依据,脉象为辅,使之更贴近临证实用,认为凭脉寻证,方法殊费揣摩,不利后人学习,不如以 “症” 为首,通过症状辨证,寻求病因,再切其脉象,最后综合分析症、因、脉三者以确定治则治法与方药,则可避免失误。秦氏的方法与现代中医临床辨证论治方法更为接近,但其注重审证求因、随因施治的精神,及病因辨证之方法仍为陈氏《三因极一病证方论》与朱氏《脉因证治》方法的继承与延续。 《三因极一病证方论》确立了病因辨证的辨证方法,并形成体系,本文将结合其原文试从下述几个方面对其病因辨证论治方法的特色与内容进行探讨。 2. 《三因极一病证方论》病因辨证论治方法特色 (1) “分别三因、归于一治” 的病因辨证思想 陈言在提出 “三因学说” 的同时,十分强调病因探究对临床辨证施治的重要性,其分析辨别病因的直接目的就是为了指导临证治疗实践,这就是陈言所说“医事之要,无出三因”,“傥识三因,病无余蕴” ( 《三因极一病证方论·序》)。“凡治病,先须识因,不知其因,病源无目”,“究明三因,内外不乱” ( 《三因极一病证方论·五科凡例》)。“断其所因为病源,然后配合诸证,随因施治” (《三因极一病证方论·三因论》) “分别三因,归于一治”病因辨证论治思想之精髓所在。陈氏分析归纳三因是为了正确地辨证施治。如其所言: “不知其因,施治错谬。”“治之方法,当先审其三因,三因既明,则施治无不切中。”陈氏首创,论治疾病先别 “三因”,以因类病,因病辨证,随证施治的辨证论治方法,实开“审因论治”,“病因辨证”之先河,为后世病因辨证方法的发展奠定了理论基础。 如果从对中医辨证论治方法学的贡献来看,可以说《三因极一病证方论》是宋以前唯一可以与东汉张仲景 《伤寒杂病论》相媲美的中医辨证论治方法学名著。《伤寒杂病论》 的主要贡献在于创立了以六经辨外感热病,以脏腑辨杂病的“六经辨证”、“脏腑辨证”方法,奠定了中医外感热病及内伤疾病的辨证论治方法体系。南宋陈无择《三因极一病证方论》,总结了前人的病因学成就,创造性地提出病因分类的 “三因论”,同时结合临床实践,另辟新径,以病因类归疾病,创造性地建立了以因类病,因病辨证,随证施治的中医病因辨证论治方法体系。 (2) “医事之要,无出三因”; 总别“三因”,首重脉息 陈言《三因极一病证方论·序》 言:“医事之要,无出三因”。何为 “医事之要”,即学医行医的基本知识和要领。《三因极一病证方论·五科凡例》 言: “凡学医,必识五科七事,五科者,脉病证治及其所因,七事者,所因复分为三。”又言:“凡学医,既明五科,每科须识其要,脉有浮沉迟数; 病有风劳气冷; 证有虚实寒热; 治有汗下补吐。若于三因推明,外曰寒热风湿; 内曰喜怒忧思; 不内外曰劳逸作强,各有征候,祥而推之,若网在纲,有条不紊。” 陈言将学医的要领归纳为“五科” “七事”,在脉病证治的辨证论治过程中,每个环节都要以三因为纲,即“每科须识其要……。若于三因推明……若网在纲,有条不紊”。陈言认为,学医的要领在于识别三因,脉、病、证、治四科,均可用三因统摄,然将脉置于四科之首,是陈氏病因辨证的一大特色,他认为脉诊在中医诊断学上具有重要的地位,特别是在病因诊断方面具有举足轻重的作用。如其《三因极一病证方论·序》云:“医事之要,无出三因。辨因之初,无逾脉息。遂举脉经曰,关前一分,人命之主,左为人迎,右为气口。盖以人迎候外因,气口候内因,其不应人迎气口,皆不内外因。倘识三因,病无余蕴。” 提出疾病虽然复杂,但均不出内因七情、外因六淫及不内外因有背常理等三因所致,辨别内、外、不内外三类病因总的方法是首先切诊其关前一分之脉位,这个脉位左手叫做人迎,右手叫做气口。若脉应在左手人迎,说明是外感六淫所致病证; 若脉应在右手气口,则说明是由内伤七情所致的内所因病证; 若切诊其人迎、气口均不应,则说明是不内外因所致病证。依脉总别三因,如表3所示:
《三因极一病证方论·五科凡例》言:“凡古书所诠,不出脉病证治四科”。又言: “凡学医,必识五科七事。五科者,脉病证治及其所因; 七事者,所因复分为三。故因脉以识病,因病以辨证,随证以施治,则能事毕矣。”他认为古人著述虽多,但归纳起来,不外讨论脉、病、证、治四个方面。大凡学医,都应该掌握 “五科七事”。所谓 “五科”,就是脉、病、证、治四科再加上病因,即脉、病、证、治、因五个方面; 所谓 “七事”,就是将五科中的病因一项,再一分为三,即脉、病、证、治、内因、外因、不内外因七个方面。这样在陈言看来,学医莫过于“七事”,“七事” 之中,病因占其三事,可见,陈言特别强调病因在医学中的重要地位。如其“序言” 中所谓“医事之要,无出三因”及“五科凡例” 中所谓: “若于三因推明,外曰寒热风湿; 内曰喜怒忧思; 不内外曰劳逸作强。各有证候,详而推之,若网在纲,有条不紊”。陈言确立了病因在疾病诊治中的纲领性地位,认为临证辨治疾病,应以病因为纲,病、证、治为目,强调首先要 “别其三因”,以因类病,然后才能“因病以辨证,随证以施治”。 陈言所讲三因,一曰内因,二曰外因,三曰不内外因。其中内因即七情,如其所言: “七情者,喜怒忧思悲恐惊是”;外因即外感六淫之邪,如其所言: “六淫者,寒暑燥湿风热是”; 不内外因指饮食劳倦、虫兽咬伤、金创压溺意外伤害等。他又说: “六淫,天之常气,冒之则先自经络流入,内合于脏腑,为外所因; 七情,人之常性,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体,为内所因; 其如饮食饥饱,叫呼伤气,尽神度量,疲极筋力,阴阳违逆,乃至虎狼毒虫,金疮踒折,疰忤附着,畏压溺等,有背常理,为不内外因……如欲救疗,就中寻其类例,别其三因,或内外兼并,淫情交错,推其深浅,断其所因为病源,然后配合诸证,随因施治,药石针艾,无施不可” (《三因极一病证方论·三因论》)。 (2) 以因类病的疾病分类体系 如图3所示,《三因极一病证方论》以其所创立的病因分类“三因学说”为基础和依据,对所有疾病进行了分类归纳,总分为外所因疾病 (外感疾病)、内所因疾病(内伤杂病)、不内外所因疾病 (其他病因所致疾病) 三大系统。其中外感病系统,根据外感淫邪之不同,又分为外感六淫病系统、因四时气候反常所致的时气病系统与感四时不正之气或天地之害气的疫病系统三个子系统。内所因疾病系统,为七情内伤,相关脏腑功能失调所导致的各种脏腑寒热虚实病证系统。不内外因病系统,为各种有背常理性病因所致的各种有关病证,此类病证,由于病因各异,互不关联,故所见病证复杂散乱,可以类归,但难成体系。 (3) 《三因极一病证方论》 外感病病因辨证论治体系 《三因极一病证方论》建立了以 “外感淫邪”为分类依据和研究对象的外感病诊疗体系。其病因与病证体系,即外感病病因辨证论治体系,如图4。 对该体系的特点,得、失、优、劣及其在中医外感病分类学和外感病辨证论治方法学方面的贡献等的探讨,详见前述有关各节及下文 “陈言 《三因极一病证方论》与张仲景《伤寒杂病论》外感疾病分类及辨证论治方法体系的比较研究”。在此不再赘述。 三、陈言《三因极一病证方论》与张仲景《伤寒杂病论》外感疾病分类及辨证论治方法体系的比较研究 南宋·陈言之《三因极一病证方论》与东汉·张仲景之《伤寒杂病论》均为讨论辨证论治及其方法的著作。张仲景《伤寒杂病论》,原著16卷,是一部讨论伤寒(外感热病) 与杂病(内伤杂病)辨证论治方法之专著,后经晋·王叔和编次整理,将伤寒部分与杂病部分一分为二,分为专论外感热病的《伤寒论》与专论内伤杂病的《金匮要略方论》二书。陈言《三因极一病证方论》依其所创立的病因分类学说——“三因学说”,以病因为纲,病证为目,对病证进行分类,分为“外所因”疾病(外感疾病)、“内所因”疾病(内伤杂病) 与“不内外因”疾病(其他原因所致疾病) 三大类。但原书三类一体 (书),至今统于一书。由 《伤寒杂病论》分出的《伤寒论》与《三因极一病证方论》 中的“外所因”疾病,均属对外感疾病辨证论治的专门论述。从辨证论治方法学的角度审视,均创建了自己的独特的外感病辨证论治方法学体系,从所用方剂看,均用到了麻黄类方、桂枝类方、柴胡类方、承气类方、泻心类方、青龙类方、陷胸类方、四逆类方、附子类方、白虎类方、葛根类方等30余个常用方剂。 二书从表面上看虽然有上述种种相同之处,但究其内涵实质,即所论外感疾病的范畴、方法,却有着很大的差异,本文试从下述六个方面做一些粗浅的探索: 1.以因类病 (病因辨证) 与以经类病 (六经辨证) 的不同 《伤寒论》创立了以六经辨伤寒的外感热病“六经辨证方法”体系。这种辨证方法将外感疾病发生、发展过程中具有普遍性的证候,以阴阳为纲,分为两大类病证,再依据人体经络脏腑的六经部位之不同,划分为六个大的疾病证候类型,或言六大证候群。即太阳病、阳明病、少阳病,合称三阳; 太阴病、少阴病、厥阴病,合称三阴。并以此说明病变的部位、性质、邪正盛衰、病势趋向,以及六类病证之间的传变转归规律。
图4 外所因及其病证系统示意图 一般的讲,三阳病属表,三阴病属里; 三阳病以六腑病变为基础,三阴病以五脏病变为基础; 三阳病邪盛而正不虚,故多热证、实证,三阴病邪恋而正已虚,故多虚证、寒证。在《伤寒论》外感病六经分证中,六种类型病证的关系非彼此孤立,而是相互联系,相互转变的。病变依太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴的次序发展演变,反映了外邪由表人里,由阳入阴,正气由盛转衰的过程。六经病的传变,往往与正气的盛衰,邪气的强弱,治疗护理当否,患者体质的偏差以及疾病种类等因素有关。《伤寒论》所构筑的外感疾病六经病证证候系统如图5所示。 陈无择《三因及一病证方论》则在其所创立的病因分类 “三因学说” 的基础上,特别是在其外感病病因分类法,即六淫 (寒、暑、燥、湿、风、热)、时气(五运时气、六气时行)、疫气 (四时气候反常、感天地之害气) 的分类框架下,对外感疾病进行了以因归类的系统化整理,建构了一个包括所有外感疾病在内的诊疗体系,即 《三因及一病证方论》外所因及其病证治体系。其具体内容与结构详见前文图4。这一外感疾病病证治体系,涵盖了与外感疾病有关的一切病因,从病因学的角度讲,远较《伤寒论》只论寒邪,或风寒之邪致病要广泛的多。在陈言的外感疾病系统中,寒邪或风邪不过是六淫病邪中的一种,与它邪是处于平等地位的。这种以六淫统摄全部外感疾病的外感疾病分类方法,具有全面、客观、系统揭示外感病病因及其病证的优势,不但涵盖了全部“广义伤寒”,寓寒温于一体,而且囊括了时气、疫病等各种外感疾病,是一部既切合临床实际,又较为完备的外感疾病分类及病因辨证论治系统。参见前述图4“外所因及其病证系统示意图”。 由上述比较可知,《伤寒论》六经辨证重在讨论外感热病的病位、病性与病变趋势; 《三因极一病证方论》病因辨证重在讨论外感病的病因及其病性。二者所创立的外感病辨证论治方法体系,一重病位、病势,一重病因、病性,是两个完全不同而又各具特色与优势的外感病辨证论治方法体系。 2.六淫兼重与主论伤寒之不同 《伤寒论》与 《三因极一病证方论》外所因病部分,虽然都以外感病为论述和研究对象,但其所论外感病范畴宽窄不一。《伤寒论》 以讨论伤寒及外感热病为主,虽然一般伤寒学家均以《伤寒论》所述伤寒为广义伤寒,即如 《难经》所言:“伤寒有五: 有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”伤寒有五之“伤寒”,系指广义的伤寒; 五种之中的 “伤寒”,系指狭义的伤寒。《伤寒论》全书既以伤寒名,而且在《太阳病篇》 中又分别论述了伤寒、中风、温病等证。由此可见,其所述“伤寒”似为广义伤寒。但总观《伤寒论》全书主要内容来看,其重点总属以论述人体感受风寒之邪所致的一系列病理变化及辨证施治为主。而略于伤风、伤暑、伤湿等的论述。至于有关温病的病因、病理及临床表现只是在论述狭义伤寒证时,扼要地作了一些鉴别比较。因此,《伤寒论》虽然是一部论述多种外感疾病的专著,但其重点仍然是以论述狭义伤寒为主。 陈言《三因极一病证方论》外所因疾病,涵盖范围较为宽泛。陈言论外感疾病,完全从病因出发,以外感六淫邪气立论,他认为寒邪作为六淫之一,与他邪处于平等地位,伤寒作为寒邪所致的较轻疾患,即使中风、中寒亦难于包含一切外感病邪。这种以六淫统率整个外感疾病的外感病分类方法具有正确反映外感病病因之全面性与客观性的优势,是一种既能将寒、温融于一炉、统于一体,又切合外感病临证实际的较为全面完备的外感疾病分类系统之雏型。但遗憾的是,这一外感病学分类体系与诊疗方法系统,自陈言《三因极一病证方论》问世之后,并未引起所谓“永嘉学派” 以及后世外感病学各家的重视,否则,就不会有学术界长期而无休止的关于伤寒广狭义之纷争,也不会造成后世伤寒学派与温热学派长期分立并存,至今无法统一的局面。
3.对伤寒病传变次序的认识不同 《伤寒论》继承了《素问·热论》有关外感发热疾病传变规律的认识,如《素问·热论》曰: “今夫热病者,皆伤寒之类也。或愈或死,其死皆以六、七日之间,其愈皆以十日以上者,何也?岐伯对曰: 巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府,故为诸阳主气也……伤寒一日,巨阳受之,故头痛腰脊强。二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目痛而鼻干,不得卧也。三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋……四日……。五日……。……十二日厥阴病衰,囊纵少腹下,大气皆去,病日已矣。” 仲景六经传变次序,基本与上述相同,只不过稍微灵活一些,不完全受固定时日拘束,并有越经、直中、表里传等变化情况而已。陈言对此质疑,并提出不同观点。如其《三因极一病证方论·伤寒传变次序》言: “《素问·热论》论伤寒云:太阳为诸阳主气,伤寒必先自太阳始。至汉诸师。凡外所因,皆曰太阳病,未为了义。足太阳寒水,其位居辰,辰为六气化源,故丙辛遁起戊子,至辰为壬辰水,而太阳正化居焉。在天为寒,在地为水,寒喜归水,故寒必首伤太阳,以此例推,寒既自太阳入,风当自少阳入,湿当自阳明入。经曰: 阴为之主,阳与之正,别于阳者,知病从来,别于阴者,知死生之期,此之谓也。或问传变次序,当如何邪?然阴阳流行,出入次序,固有定说,及其中病,或喜入,或成虚,或成两感,或守一经,其可拘也。但当以脉证分别阴阳、表里、盛虚为治,尤不可以日数期也。” 陈氏对“凡感外邪,例自太阳始” 的看法进行质疑,认为外感六淫邪气,不一定兼自太阳而入,提出 “风当自少阳入,湿当自阳明入,暑当自三焦入”。至于热与燥,因 “暑热一气,燥湿同源”,故不别论。对于伤寒病的六经循日传变,提出不同看法,认为外感热病的传经次序与时日,因受各种因素的影响,会有不同的情况,不可拘泥于循经和时日。应当以临床脉象、症状、体征为依据,辨别疾病之属阴、属阳、在表、在里及邪正的盛衰情况,然后确定相应的治则。尤其不能拘限于固定的 “以日数期”。 4.对外感六淫所致病证轻重缓急的认识不同 《伤寒论》 以六经论伤寒,以外感风寒邪气由表入里、由经络到脏腑的六经次弟相传及其不同阶段、不同部位所出现的不同代表性证候群为研究范畴,建立了外感热病的六经辨证方法体系。对外感病邪致病的轻重深浅,根据病邪的进退,脏腑气血的盛衰进行判断,认为人体感邪致病,有在表在里、经证腑证、在三阳与在三阴之不同。在表为轻,在里为重; 经证为轻,腑证为重; 病在三阳经,多属热证、实证,说明邪虽盛而正不衰,患病时间短暂,相对病情较轻,病入三阴经,多属寒证、虚证,说明邪虽不盛,但正虚明显,且患病时间较长,相对病情较重。 《三因极一病证方论》则以病因论外感,以外感病的致病因素为研究范畴,建立了外感病的病因辨证方法体系。认为六淫致病,从病因的角度分析,有 “渐、顿、浅、深” 之区别。如其《三因极一病证方论· (中风) 料简类例》: “轻则为伤,重则为中”。轻者如 “伤风证”、“伤寒证”、“伤暑证”、“伤湿证” 等; 重者如“中风证”、“中寒证”、“中暑证”、“中湿证”等。用陈言的话说,即 “轻者,得之顿而浅; 重者,得之渐而深” (《三因极一病证方论·叙脚气论》)。从《三因极一病证方论》所建立的外感病系统来看,系将由外感六淫所致的病证,按轻、重、浅、深之不同划分三个级别,即轻、重、重中之重三类病证。另将因季节气候反常所致的五运时气、六气时行病,特别是感四时不正之气及天地之害气所致的具有强烈传染性,严重威胁群体生命健康的疫病等,单列门类,重点介绍,以示与一般外感病之区别。如图6所示:
举如 《三因极一病证方论》对风邪致病轻、重、缓、急的认识较之《黄帝内经》、《伤寒杂病论》确有新的突破。《素问·风论》谓: “风者,百病之长”,并载有许多带有风字的病名,如五脏之风及胃风、首风、漏风、肠风飧泄、内风等。到张仲景 《伤寒杂病论》则正式出现 “中风”之病名。这一病名含义有二。其一如《金匮要略方论·中风历节病脉证并治第五》所述: “夫风之为病,当半身不遂……中风使然”。其二为《伤寒论·辨太阳病脉证并治》所述: “太阳病,发热汗出,恶风脉缓者,名曰中风。” 陈言则认为外感风邪致病有轻、重、缓、急之分,明确提出 “轻则为伤、重则为中”并以此对中风病加以区别。如《三因极一病证方论·叙中风论》: “其经络空虚而中伤者,为半身不遂,手脚瘫痪……”,并指出 “人或中邪风,鲜有不毙者。”此为“中风”病,病势急而病情重者,故列为 “中风证”。而象《伤寒论》“太阳病”篇所述之“中风”,病势缓而病情轻,则应与中风不同,当另名之曰“伤风”。而且 “伤风” 与 “伤寒” 二病也不同,需将“伤风”从太阳病中分出,另立门类,加以专病论述,以示区别。如其《三因极一病证方论·叙伤风论》 所言:“表中风在经络中,循经流注,以日传变,与伤寒无异。但寒涩血,无汗,恶寒; 风散气,有寒,恶风,为不同。仲景正以此格量太阳经伤寒、伤风,用药不同。而纂集者,不识门类,遂双编二证,使后学混滥,卒不知归。甚者,以伤风、暑、湿、时气、疫疹,凡太阳病者,皆谓之伤寒。晋人不经,类皆如此,固不足道,但名义乖错,惑于后世。不可不与之辨。今别立伤风一门与四淫之前,且依先哲以太阳为始,分注六经,学者当自知。” 陈氏认为“伤风”及“伤暑”、“时气”、“疫病” 与“伤寒”,均系各自不同的疾病,有着不同的病因、病情及病变规律,将其混合一同编入太阳病中,笼统地都叫做伤寒,实为“名义乖错”,概念混乱不清。尽管陈氏认为这可能并非仲景《伤寒杂病论》原著原义,可能系后世整理编纂者所为。但因“名义乖错” 已 “惑于后世”,并造成“后学混滥”、“不识门类”却是事实,到了需要重新分门别类,“不可不与之辨” 的时候了。 故陈言在其所创立“三因学说” 的基础上,采用以病因分类外感病疾的方法,对外感病系统重新加以分类归纳,其病因类归外感疾病体系,见前文图4。需要指出的是,陈氏首次将“伤风” (感冒轻证)单独列出,单立门类,对 “伤寒”、“中风” (实指伤风) 在概念上给予严格的区分。概念的分化与确立,标志着学术研究的深入和学术水平的提高。尽管外感病邪必须通过人体内在阴阳气血及脏腑功能的失调,才能导致各种各样的病证发生,但外感疾病,病因毕竟以来自外界自然气候的各种变化为主。以外感淫邪为主,对外感疾病进行分类研究,更符合外感病发病的客观规律。 因此,陈言从病因,即感邪不同导致疾病不同的角度,对外感疾病加以重新归纳整理并系统分类,且据此建立了以外感病邪为纲的外感病病因辨证论治方法体系。这种以病因类归外感疾病的外感病病因辨证方法较之以六经类归外感疾病的外感病六经辨证方法,更符合外感病的临床实际,使外感病的分类,更趋客观合理,更为完善全面,有其明显的合理性和先进性。可以说是中医外感疾病基本理论与诊疗方法发展史上的一次重大突破。 5.对《伤寒论》 中杂病方证的认识与归类不同 《伤寒论》是专论伤寒,仅为外感病的辨证论治而设?还是同时适用于内伤杂病,即讨论整个辨证论治规律,为整个辨证论治而设? 换言之,既然明言 《伤寒论》 “六经辨证”是一种适用于外感热病的辨证方法,那么,对其中的许多杂病方证,又如何看待?是仲景原书原义?还是后人整理错简、妄加增删而致?是将其继续保留在外感疾病辨证论治方法之中?还是应该重新归类,将其归于适用于内伤杂证的有关辨证论治方法中去? 一般认为,东汉张仲景所撰写的 《伤寒论》是我国第一部系统阐述因外感风寒之邪而导致发热疾病的外感热病专著。《伤寒论》所创立的外感热病辨证论治方法——六经辨证法,是在《素问·热论》六经分证的基础上,结合伤寒病的证候、病变特点与疾病传变规律而总结出来的,是一种主要适用于外感热病的辨证论治方法。 然而,《伤寒论》 中却存在着大量的适用于内伤杂病的方证和辨证方法。如何看待这一现象?后世伤寒学派,乃至整个中医学术界对此长期争论不休,且至今未决。主要观点,不外下述两派。一派认为,《伤寒论》是论述外感热病的专著,外感热病从发生、发展到不同的转归,是一个极其复杂的过程,其间根据感邪的轻重、人体正气的强弱、脏腑气血的盛衰,以及治疗方法的恰当与否,会出现各种不同的证候及不同的病变趋势和演化过程。再者,在外感疾病过程中,《伤寒论》重点讨论的是“证”,“证”是一种在特定时相内反映疾病本质的疾病概念,中医 “同病异治”、“异病同治” 的着眼点就在于“证”。即 “证” 同治亦同,“证” 是超越内、外、妇、儿各科的。“证”也是超越外感与内伤疾病的。所以,在外感热病过程中,出现许多似乎反映内伤杂“证” 的方证及辨证方法,是很自然的事。不管这些方证有多少,其外感寒邪为主,病变由表及里,由浅入深,循三阳三阴 (即六经)传变的规律及其传变过程中所伴随出现的一系列可以预见的证候表现,却是贯穿《伤寒论》全书始终的一条主线。总之,《伤寒论》六经辨证及其治疗方法(含所有方证) 是适用于外感疾病特别是外感热病的辨证论治方法。持这一观点者,不在少数,甚至现代许多中医教科书、辞书均以这种观点为主。 另一派观点则认为,《伤寒论》所创立的 “六经辨证法”,是普适于整个临床疾病诊断和治疗的方法,它不仅为外感病立法,而且能广泛地运用于各种内伤疾病。即所谓《伤寒论》为 “医门之规矩”、“治病之宗本”、“方书之鼻祖”、“伤寒通治百病” 等等。 持这种观点者如清代医家柯韵伯,他在《伤寒论翼》 中说: “仲景自序云: ‘虽未能尽愈诸病。’ 其留心诸病可知,故于诸病之表里阴阳,分为六经,令各得所司,清理脉证之异同,寒热之虚实,使治病者只在六经下手,行汗吐下和等法而无所失也。伤寒不过六经之一证,叔和不知仲景之六经,而非经络之经,妄引 《素问·热论》作序例,以冠仲景之书,而混其六经之证治……夫仲景之六经,所该者广,虽以脉为经络,而不专在经络上立说,凡风寒温热,内伤外感,自表及里,有寒有热,或虚或实,无所不包。所以六经提纲,各立一局,不为经络所拘,弗为风寒划定也。”柯氏还明确指出,“六经之为病,不是六经之伤寒,乃是六经分司诸病之提纲,非专为伤寒一病立法也。”疾病“病名多端,不可以计数,故立六经以分司之,伤寒之中,最多杂病,内外夹杂,虚实互呈,故将伤寒杂病互而参之,正以合中而见泾渭之清浊,此扼要法也。” 明代医家方有执在其所著《伤寒论条辨》 中说: “六经之经与经络之经不同,若以六经之经断然直作经络之经,则不尽道,惑误不可胜言。后世谬误,盖由于此。”仲景自序和方、柯二家之说都明确指出,六经与六病不同,《伤寒论》讨论的是六病,而不是太阳伤寒一病。六病是辨证论治之总纲,是囊括百病的辨证论治方法论,不仅为伤寒 (外感热病)一病立法。 上述两种观点,虽有《伤寒论》适用于外感疾病与伤寒通治百病之不同,但《伤寒论》 中存在大量适用于内伤杂证之方证,却是双方不争之事实。然而早在南宋时期,陈无择即在其《三因极一病证方论》外所因即外感疾病的论述中,就多处对当时的通行本《伤寒论》 (经晋王叔和整理的传世本) 提出质疑。认为经晋人(王叔和) 整理、编次的《伤寒论》 由于错简或脱简等,已非仲景原书本义。 如《三因极一病证方论·叙伤风论》曰: “晋人不经,类皆如此,固不足道,但名义乖错,惑于后世,不可不与之辨。”“至晋不解其义,随行论集,遂行于世,此后蹈袭者,不可胜计……虽有意于广传,皆未明其义类,缘晋集不识偏正,以此类预备之方,杂于正治,而正治之方,多所简脱,故使典籍愈翳,后学固封,不削繁芜,罔知枢要” (《三因极一病证方论·伤寒辨正》)。故陈氏在继承《伤寒论》外感病证治方法,建立外所因疾病证治体系时,并未兼收并蓄,而是将《伤寒论》中与伤寒病,即外感疾病及其相关病证关系不大的杂病部分内容果断予以剥离,将其归于内所因或部分不内外所因疾病诊疗体系之中,从而达到内、外不乱,泾渭分明的目的。如其 《三因极一病证方论·(伤寒)料简》所言: “凡伤寒中杂病,证状非一,当随门类,量酌施治可也。如发黄,则多用五疸中药,只依黄疸治之。发狂,已见阳毒门。吐衄、便利瘀血,见失血门。下痢,见滞下,奔豚,见五积,阴阳厥见厥论,呕哕、喘咳,各见本门。其他更不繁录。” 6.太阳一经有伤寒、中风 (伤风)与六经兼有伤寒、伤风之不同 《伤寒论》 “辨太阳病脉证并治”第2条曰: “太阳病,发热、汗出、恶风,脉缓者,名为中风。”第12条曰: “太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”第3条曰: “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”第35条: “太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”如上所述,《伤寒论》于太阳病篇重点讨论了 “中风” (实则为“伤风”) 与“伤寒”二病的主证、主方与加减诸法。 陈言《三因极一病证方论》则认为,根据《素问·热论》之本义,六经兼应有伤寒、伤风,而非指太阳一经。而且,在他看来,传世本《伤寒论》 (经晋人王叔和等整理传世) 只有足太阳膀胱一经有伤寒证,即 “麻黄汤证”; 伤风证,即 “桂枝汤证”。而其余五经之“伤寒”、“伤风”证治,未见叙述。究其原因,可能有二:其一,仲景只列举了太阳经伤寒、伤风二证,并对之以麻黄汤、桂枝汤二方及其加减诸法治之,意在示人以法,即同属一经,有伤寒、伤风病证治之别,余经类推,故略。如《三因极一病证方论·叙伤寒论》所言: “至晋集仲景论,于太阳经出麻黄、桂枝二方,治伤寒、伤风,并录备救生加减之法,甚详。至阳明、少阳与三阴经伤风证治,则蔑闻矣。故知仲景只就太阳一经格量二病,令勿差互,编集既不诠辨,后学懵无所知,昏翳典坟,千有余载,略不加省,良可叹息,今辄提其六经伤寒,合用对治诸方,以为宗兆。”其二,仲景原作据《素问·热论》六经 (足三阴三阳) 伤寒传变立论,以伊尹《汤液经》汤方作治法,六经伤寒、伤风证治方药俱备,但因佚文脱简、错简等因,造成除足太阳一经有伤风、伤寒病外,其余五经有关内容脱失。如《三因极一病证方论·伤寒辨正》言: “《内经》论伤寒,惟说足三阴三阳,六经传变……至张长沙以伊尹汤液作治法。兼述伤风、暑、湿等,详略各不同,格理互显,使后学举隅而反。至晋不解其义,随行编集,遂行于世。此后蹈袭者,不可胜计,所谓百问、证治、提纲、目录、撮要、备全、活人书、伤寒论乃至图形、指脉皆剥采晋集,初无反隅,虽有意于广传,皆未明其义类,缘晋集不识偏正,以此类预备之方,杂于正治,而正治方,多所简脱,故使典籍愈翳,后学固封。” 陈氏不但提出足经三阴三阳均应有伤寒、伤风病脉证并治,而不只限于足太阳一经的观点。而且将“伤风”、“伤寒”病均单列门类,详加论述; 如在其“叙伤风论” 中指出: “今别立伤风一门于四淫之前,且依先哲以太阳为始,分注六经。”即根据《素问·热论》伤寒三阴三阳传变次序: 足太阳→足阳明→足少阳→足太阴→足少阴→足厥阴。增补足太阳以下五经证治内容。在“伤寒叙论” 中指出: “今辄提其六经伤寒,合用对治诸方,以为宗兆……初不敢取诸胸臆,盖有所本于圣经也。” 即列伤寒一门,依《素问·热论》论伤寒,足三阴三阳六经传变次序立论,将仲景原文中涉及六经伤寒的病证及其相对应的治方(无相应治方者另增补之) 提取出来,加以类归。经陈言《三因极一病证方论》 “伤风证治” (门)、“伤寒证治”(门),整理编撰的足三阴三阳六经伤风、伤寒证治系统,使外感风邪、寒邪导致的外感病系统,更加全面而系统。 《三因极一病证方论》新建的 “伤风证治”、“伤寒证治”病证治系统如表5、表6。
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
来自： johnney908 > 《解深密》
