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老年性痴呆的中医治疗

 学中医书馆 2014-12-27

老年性痴呆是一种进行性精神衰退的疾病,临床表现以痴呆症状最为突出,病理改变以大脑的萎缩和变性为主。随着人类平均寿命延长,本病发病率逐渐增长。
 
    近年来中医学对老年性痴呆不断深入研究,实践证明,中医药对防治本病的发生和预后具有十分重要意义。
 
    1病因病机
 
    中医文献中无老年性痴呆这一病名,但根据本病的常见症状,属中医学中的“癫狂”和“痴呆”范畴。“癫狂”病名首见于《内经》,明代张景岳则将“癫狂”与“痴呆”合为一篇,并首先提出了“痴呆”病名,指出:“痴呆症凡平素无痰而或以郁结,或以不遂,或心思虑,或以疑惑,或心以惊恐渐致痴呆,言辞颠倒,举动不经,或多汗,或善愁,其证则千奇百怪,无所不至”,“此其逆气在心,或肝胆二经”。清代陈士铎《辨证录》立有“呆病门”,不仅对呆病症状描绘甚详,并分析其成因是“起于肝气之郁”。王清任在《医林改错》中论述了老年痴呆的机理,认为“灵机记性在脑”,“高年无记性者,脑髓渐空所致。”
 
    近代老年医学的迅速发展,以中医药治疗本病的报道也日益增多,大多数都倾向于肾虚,认为人的精神思维,记忆及聪明智慧等与脑密切相关,根据《灵枢·海论》说“脑为髓之海”,“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”。以及《医学心悟》“肾主智,肾虚则智不足”的论述。很多学者都十分强调髓海不足是引起本病的主要因素。
 
    近年来,我们在探讨气血与衰老关系的同时,证实了老年性痴呆与血瘀直接相关。因老年人随着年龄增长,长期受到七情的干扰,或以思虑不遂,或以喜悲交加,或以恼怒惊恐,皆能损伤心脾肝脑,导致脏腑功能失调和阴阳失衡,进而产生气血乖违,气血瘀滞,蒙蔽清窍,神志异常而发为痴呆。因此,“纯者灵,杂者钝”的观点,是我们对老年性痴呆病机的理论研究及防治的主导思想。
 
    在临床上老年性痴呆中以脑血管性痴呆为多见,因大脑持续缺血及代谢性损伤而出现感知、记忆、抽象概括能力和创造思维能力等严重障碍,主要与脑循环障碍、大脑缺血有关,而且全脑血流量的降低与痴呆的严重程度成正比,这给瘀血学说以有力的支持。
 
    2辨证论治
 
    老年性痴呆症,现代医学虽有老年性痴呆、早老性痴呆、脑血管痴呆之分,但就中医辨证分为虚实两方面。虚主要是肾虚和气血亏虚,实主要是瘀血、痰火。因此治疗中必须根据虚实的孰轻孰重而分别施治。
 
    2.1补肾填精法
 
    《内经》说:“脑为髓之海”。肾主骨,生髓,通于脑。临床上肾虚患者常有脑功能减退,对脑发育不全的患儿,采用补肾法可促使大脑发育,实验证实,补肾中药是通过调节“脑—垂体轴”而发挥作用,说明补肾可以健脑。因此运用补肾填精法可使老年人脑功能减退得到改善。治疗本病常用龟龄集、六味地黄丸、右归丸等,药用熟地、萸肉、怀山药、龟版、鳖甲、何首乌、枸杞子、当归、仙茅、补骨脂等。经验方桑女三甲汤(桑寄生、女贞子各20g,白芍、天冬、熟地各15g,龙骨、牡蛎、龟板各30g)以及养阴益肾汤(枸杞子、制首乌、玉竹、女贞子、麦冬、灵芝、石菖蒲、赤芍、郁金各10g,川芎12g,丹参30g,菊花6g)对脑血管性痴呆早期有效,可以选用。
 
    2.2活血通窍法
 
    《医林改错》说:“夫人身之血气也,精神之所依附者”,“故血乱而神即失常出”。由于气血乖违,凝滞脑气,瘀滞清窍,故见躁扰不安,恼怒多言,或呆滞少语,妄思离奇,面色晦暗,胸脘苦闷,头晕心悸,舌质紫暗或有瘀班,脉沉涩等,即王清任所谓“乃气血凝滞脑气,与脏腑气不接,如同作梦一样。”习用癫狂梦醒汤合通窍活血汤加减,药用柴胡、香附、红花、桃仁、赤芍、川芎、郁金、半夏、陈皮、丹参;若神志淡漠加入菖蒲、远志,或麝香0.1g吞服,以加强通窍活血之力;若久瘀化热,躁扰不宁加山栀、生军以清瘀热。此类病人忌补,补则壅,应疏通脉道,推陈致新,常于方中加水蛭一味,以其味咸,入肝经血分,其性与瘀血相感,破瘀而不伤气血,常用量为1.5~3g加入同煎或研粉吞,并辅以通天草,轻清上逸,引药入于脑,颇有所获。实验证实活血化瘀能提高神经元的代谢机能,减少星状细胞水肿,增加脑血流量,对改善脑功能十分有益。
 
    2.3益气养血法
 
    气血是神志活动的物质基础,故有“神为血气之性”之说,气血充盈,才能神志清晰,精神充沛。《灵枢》说:“血脉和利,精神乃居。”指出了血气与神志密切相关,老年人由于气血两虚,脑失所养而出现健忘,智力减退,甚则痴呆。即沈金鳌所谓“心血不足,神不守舍”,临床表现为终日沉默,不饮不食,说前忘后,生活不能自理,面色苍白,气短乏力,小溲自遗,舌淡脉细。可用益气聪明汤加减,药用黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子、赤芍、川芎、当归;夜寐不安加炒枣仁、远志、夜交藤;小溲失禁加金樱子、补骨脂、芡实。在临床上本法治疗轻度患者疗效较好,但疗程较长,根据“脑髓纯者灵,杂者钝”的观点,在方中加入丹参、水蛭等活血化瘀药,使疗效有了较明显的提高。
 
    2.4清热涤痰法
 
    陈士铎说:“呆病其始也,起于肝气之郁……而痰不能消,于是痰积于胸中,盘踞于心外,使神不清而成呆病矣。”老年人情怀不遂,生湿化痰,痰浊郁而化热上扰清窍,常见心情烦躁,言语噜嗦或多疑善虑,头痛失眠,甚则哭笑无常,忿不欲生,喉中痰鸣,舌质暗红,舌苔黄腻或白腻,脉弦滑或弦涩,治当清热泻火,涤痰开窍,方用和黄连温胆汤加减:川连、姜半夏、淡竹茹、白茯苓、陈皮、白芥子、胆星、菖蒲、远志,若头痛呕恶,口干便秘者,加礞石滚痰丸,或钩藤、生军以导痰热下行。
 
    老年性痴呆病程较长,往往表现为虚实夹杂。然而元神之健全必须依赖“髓充满”(脑为髓海)、“空窍清”(脑为清窍之府)和“脑络通”(头为诸阳之会)作为生理活动的基础,一旦邪客于脑(主要是瘀、痰)难免窍蒙、络阻,加之老年脑髓渐空,势必导致虚实夹杂,元神失其健全。出现精神、意识、思维方面的病理变化,这就是“杂者钝”之关键所在。所以在治疗中必须邪正兼顾,益气化瘀,补肾健脑并用。如经验方醒脑复智冲剂(党参30g,黄连6g,丹参20g,地龙、川芎、桃仁各10g,天竺黄、菖蒲、远志各6g,红花5g等)和健脑散(红参、川芎、制马钱子各12g,紫河车、鸡内金各24g,血竭、甘草各9g,研极细末,装入胶囊,每服4.5g,早晚白开水冲服),两方都气血兼顾,祛邪扶正,有较好疗效,可供选用。最近,我们研制的“衡法饮”能明显改善老年机体的血液流变性和增加脑血流量,对本病治疗十分有益,可长期服用。
 
    另外,由于脑血管性痴呆中60%~80%曾患高血压、冠心病、糖尿病、脑动脉硬化、高血脂症,因此积极治疗原发病,并适当参加运动和练气功,对本病的防治具有一定的意义。
 
    3诊治心法
 
    《医参》谓:“脑髓纯者灵,杂者钝。”脑位于颅内,由精髓汇聚而成,其性纯正无邪,人体十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,惟有气血不断滋养,精髓纯正充实,才能发挥“元神之府”的功能。人到老年,“形气虽衰,心亦自壮”,形衰则气虚,心壮则气郁;气虚、气郁均可引起血流不畅而致血瘀。若瘀血随经脉流入于脑,与精髓错杂,致使清窍受蒙,灵机呆钝,则出现表情痴呆,神识不清,癫狂时作诸症。同时,由于瘀血内阻,使脑气血与脏气不接,气血无法上注于头,脑失所养,日久则精髓枯,故而老年性痴呆患者具有颜面、四肢老年斑,巩膜瘀丝累累,肌肤甲错,舌紫或兼紫斑等典型瘀血指征。实验研究亦发现老年性痴呆大脑呈弥漫性脑萎缩,脑回变窄,脑沟增宽,神经细胞内脂褐质增多,神经原纤维缠结和颗粒空泡变性,均证实本病与瘀血相关。
 
    根据“杂者钝”的病机,瘀血是导致老年性痴呆的主要病因,治疗老年性痴呆当忌蛮补,瘀血不去,盲目进补,必然反招气血壅滞,加重其害。治当疏通脉道,祛除瘀血,俾气血畅通,脑得其养,故对证属肾虚精亏或气血不足者,每在辨证论治基础上,加入川芎、红花、赤芍、桃仁等以畅通脉道涩滞,祛逐瘀血隐患,并能消除补药粘腻,为补剂发挥效能扫清障碍;而对瘀血症明显者,则辄取桃红四物汤、通窍活血汤、癫狂梦醒汤等化裁。临床习用水蛭以搜剔宿瘀,《本草经百种条》谓:“水蛭最喜食人之血,而性又迟缓善入,缓则生血不伤,善入则坚积易破,借其力以攻积久之滞,自有利而无害也。”临床验证,确有效果。临床组方,笔者习以菖蒲、蒲黄为配,菖蒲芳香开窍,蒲黄破血通络,二味同投,则有活血醒脑之功;通天草轻清上逸,能引药入脑,各型均以此为使,可收事半功倍之效。

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