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寒温沟通论膜原
刘新亚 刘英锋 江西中医学院
历史的回顾
“膜原”一说，因明代吴又可《温疫论》以邪伏膜原树立开达膜原之法与达原饮之方，而几乎被世人认定为温病证治的特有名称，其实从学术发展的历史源流来看，吴氏的膜原证治，作为对《内经》“膜原”学说的一次运用，既启动了后世对温病膜原证治的深入探索，也激发了医家对三焦病变的寒温汇通。
1 膜原概念起源
膜原，又称募原，其称始于《内经》。《素问》载：“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连募原也。其道远，其气深，其行迟，不能与卫气俱行，不得皆出，故间日乃作也。”（《疟论篇》）“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。”（《举痛论》）《灵枢》也云：“其（邪）内薄于五脏，横连幕原，其道远，其气深，其行迟，不能日作，故次日蓄积而作焉。”（《岁露论篇》）“是故虚邪之中人也，……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留著于脉，稽留而不去，息而成积。”（《百病始生篇》）后世诸注家对此膜原（募原）虽然释义有异有同，但择其善者，则有以下几点基本共识：
（1）膜原是一个部位的概念，其所在大致居于胸腹之内、脏器之间，正当膈下脘上。
所谓“膜，谓鬲间之膜；原，谓鬲肓之原”，“募原，谓鬲募之原系。”（唐代王冰注）“原，谓膈肓之原”，“盖膈募之系，附著脊第七椎，即是膜原也。”（元代丹波元简注）
（2）其实质是个由膜性组织——筋膜、脂膜连成的腔隙结构。
即“膜者，人皮下肉上筋膜。”（隋代全元起注）“膜，筋膜也：原，肓之原也”，“膜，犹募也。凡肉里脏腑之间，其成片联络薄筋，皆谓之膜，所以屏障血气者也”，“肓者，凡腹腔肉理之间，上下空隙之处，皆谓之肓。”（明代张景岳汪）“膜本取义于帐募之募，膜间薄皮，遮盖浊气者，犹幕之在上，故谓之幕，因从肉作膜。具作募者，募之讹字。”（元代丹波元简汪）“膜。惊愿者，连于肠胃之脂膜。”（张隐庵注）
（3）因其处深隐曲折，易为邪气所留著。
所谓“肠胃之外，膜原之间，谓皮里膜外也，是皆隐蔽曲折之所，气血不易流通。若邪气留著于中，则止息成积，如疟痞之属也。”（明代张景岳注）
总之，膜原本应是人体中自然存在的一个组织部位，并不是一个特定的病理概念，更非某一种病证所特有，不过因其部位结构之特殊，其处受病也不免有其特定的病变特点。
2 膜原温病古今说
后世医家，承借内经膜原之义，探索伏气为病，创立了邪阻膜原的证治体系。特别是温病学家在对外感病的理论与临床研究中，对膜原温病积累了丰富的经验。
2.1 吴氏疫邪伏发膜原说
明代吴又可强烈感受到温疫（湿热疫）与伤寒的重大区别，因而提出温疫之邪伏发于膜原之说。创立开达膜原之方，首开膜原证治之先河。
吴氏《温疫论》提出：温疫为病乃“邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”；其现症，“温疫初起，先憎寒而后发热，日后但热而无憎寒也……昼夜发热，日晡益甚，头疼身痛”，“所有之汗，止得卫气渐通，热亦暂退，逾时复热”，“感之重者，舌上苔白如积粉，满布无隙”；其治法，因“邪气盘错于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外”，“此邪不在经，汗之徒伤表气，热亦不减”，“又不可下，此不在里，下之徒伤胃气，其渴愈甚”，而只“宜用达原饮以透募原之邪为当”，即用“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气；厚朴破戾气所结；草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。热伤津液，加知母以滋阴；热伤营气，加白芍以和血；黄芩清燥热之余；甘草为和中之用。以后四味，不过调和之剂，如渴与饮，非拔病之药也。”
吴氏上述的一系列独特的学术观点给后世温病学家以极大的启迪，清代诸多医家，都寻此启示，近一步修正、补充、深化了温病的膜原证治内容，使之成为了中医学辨治外感重症以及内科疑难杂症中独具特效的一种方法。
2.2 叶氏膜原受邪秽浊说
清代叶天士从其丰富的临证实践中深切体会到膜原病证多与秽浊之气有关。其《临证指南医案》中曰：“吸受秽邪，募原先受”，继而可“由募原分布三焦”；其于诊治募原受邪之例，病因多以“暑秽”、“热秽”、“秽湿”、“秽邪”论之。又如其《温热论》也强调到：“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣。”“若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃府，急急透解，莫待传入而为险恶之症……”章虚谷则释到：“温疫白苔如积粉之厚，其秽浊重也。舌本紫绛则邪热为浊所闭，故当急急透解。此五疫中之湿疫，吴又可主以达原饮，亦须随证加减，不可执也。”
2.3 薛氏邪伏膜原湿热说
清代薛生白根据江南炎热多湿，力倡邪伏膜原乃湿热为因，并认为“膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。（湿热）邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。要之湿热之病，不独与伤寒不同，且与温病大异，温病乃少阴太阳同病，湿热乃阳明太阴同病也”（《湿热病篇》）。章虚谷则释到：“外经络，内脏腑，膜原居其中，为内外交界之地。凡口鼻肌肉所受之邪，皆归于此也，其为三焦之门户，而近胃口，故膜原之邪，必由三焦而入脾胃也。”论及证治则日：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原。宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。”章虚谷则释到：“膜原在半表半里，正如少阳之在阴阳交界处，而营卫之气内出于脾胃，脾胃邪阻，则营卫不和，即发寒热似疟之证矣。”
2.4 雷氏膜原芳香宣透说
清代雷少逸承扬叶、薛之说，力主疫疟伏邪，不离暑湿秽浊之气，故提出当于开达膜原之中，更合芳香宣透之法。其在《时病论》提出：“秽浊者，即俗称为龌龊也。是证多发于夏秋之间。良由天暑下逼，地湿上腾，暑湿交蒸，更兼秽浊之气，交混于内，人受之，由口鼻而入，直犯膜原”。“疫疟之为病，因天时寒热不正，邪气乘虚而袭膜原，欲出表而不能透达，欲陷里而未得空隙，故作寒热往来，或一日二三次，或一次而无定期也。寒轻热重，口渴有汗，右脉多胜于左，是为疫疟也。盖疫者役也，若役使然，大概沿门合境，长幼之疟相似者，皆可以疫名之。竟不必拘于一定之见证，当随时令而治，此司天运气之所宜考也，拟以宣透膜原法为主。”
“宣透膜原法：治湿疟寒甚热微，身痛有汗，肢重脘懑。厚朴（一钱，姜制），槟榔（一钱五分），草果仁（八分，煨），黄芩（一钱，酒炒），粉甘草（五分），藿香叶（一钱），半夏（一钱五分，姜制），加生姜三片为引。此师又可达原饮之法也。方中去知母之苦寒及白芍之酸敛，仍用朴、槟、草果，达其膜原，祛其盘踞之邪，黄芩清燥热之余，甘草为和中之用，拟加藿、夏畅气调脾，生姜破阴化湿，湿秽乘入膜原而作疟者，此法必奏效耳。”
3 寒温少阳膜原论
晚清医家对膜原病证的探索，则更将吴氏、叶氏等的温病膜原证治经验，与经典的六经证治体系联系起来，进一步提出了膜原系属少阳，膜原证治也可通借疏利少阳之法，这些学术观点冲破了伤寒学派与温病学派之间的门户之见。
3.1 戴氏疫伏膜原少阳之半论
晚清戴天章提出时疫似疟，乃湿热、暑湿二气杂合而盘错于少阳半表半里之间，故疏利膜原之方可与柴胡之法沟通。
其在《广瘟疫论》曰：“时疫所以似疟者，因邪气盘错于募原，欲出表而不能透达，欲陷里而未得空隙，故见半表半里之少阳证也。治法宜达原饮加柴胡为主。时疫所以转疟者，因汗、下后，邪气已衰，正气来复，邪正相争，故在先阳气独亢，有热无寒者，今则以阴液渐回，而寒热相争矣。在先邪气秉纲，昼夜燥热无休止时者，今则邪气渐退，正气渐复，而寒热发作有时矣。治法以养正为主，祛邪佐之，小柴胡汤、炙甘草汤、柴胡四物汤、参胡三白汤，量余邪之盛衰，视阴阳之盈亏，酌而用之。”
3.2 何氏邪伏膜原湿中伏火论
晚清何廉臣根据膜原连系少阳、少阳主气为火的原理，提出膜原伏邪，乃属湿中伏火为病。他在《重订广温热论》提出：“凡湿火症，发于夏至以前者为湿温，夏至以后者，为湿热，发于霜降立冬后者为伏暑挟湿；其邪必伏于膜原，内经所谓横连膜原是也。（拯华注：膜原，即统腹膜空隙之处，外通肌肤，内近胃肠，上连胸膈，下包两肾膀胱，中有夹缝，最易藏邪。邪伏于此，症必胸腹热甚，按之灼手，小便黄赤浊热者，职是之故，故凡湿热内伏之邪，必由膜原达外。）其人中气实，而热重于湿者，则发于阳明胃肠；中气虚，而湿重于热者，则发于太阴肺脾。初起邪在气分，当分别湿多热多。”
3.3 俞氏湿热膜原少阳三焦论
清末俞根初根据六经形层原理，“少阳内部主膈中”、“手少阳经，外主腠理，内主三焦膜原”（《重订通俗伤寒论》及【秀按】），明指膜原即系三焦，六经同属少阳，因此，对邪阻膜原之证力倡以柴胡达原、疏利三焦为法。如《重订通俗伤寒论》【何廉成勘】曰：“若舌苔粗如积粉，扪之糙涩，刮之不尽，湿热已结于胸膈腹膜之原，故谓之膜原。原指膜中空隙处言，外通肌肉，内近胃腑，为内外交界之地，实一身之半表半里也。故在外之邪，必由膜原入内，在内之邪，必由膜原达外。吴又可创制达原饮，具有卓识，惟知母直清阳明之热，白芍疏泄厥阴之火，与少阳经殊未惬合。俞氏去知母白芍二味，加枳桔柴青四味，较原方尤为精当。盖枳桔轻苦微辛，轻宣上焦；厚朴草果，温通中焦；青皮槟榔，直达下焦；柴胡达膜以疏解半表；黄芩泻火以清泄半里，使一味甘草以和诸药也，为治湿温时疫初起之良方。即寻常湿热类疟，用之亦有殊功。”
纵观上述学术源流的衍变与证治体系的发展，已经初步展现了膜原学说与三焦之腑和少阳病机存在着若明若暗、似同似异的联系，我们只要从人身天然一体，寒温受病之所异途同归而终必相通的立场出发，本着“但在病因、病机上求根本，不在病名、称谓上寻枝节”的精神，站在理论指导实践的高度，加以梳理与升华，是不难近一步揭示其寒温统一的实质内涵的！
辩证的统一
分析和探讨了膜原的生理实质、病理特点与证治规律，提出了：（1）膜原之实质，即三焦焦膜始发之处，其位正当膈下；（2）膜原之地带，具有部位隐曲、气质浑杂的特有属性；（3）膜原之病理，病因多浊邪、病机主郁热、传变并内外、治法贵开达；（4）膜原之病症，乃是各类邪气阻滞三焦焦膜起始地带的病变总称，其病位居半表半里——以少阳三焦为主，易于兼涉阳明太阴，伤寒温病皆有其类，然以温病之湿热、暑湿致病最多，伤寒、杂病则间而有之；（5）膜原之证治，依浊邪之寒热兼偏不同，约有七类证型与主方。根据中医证、理、法、方必须一贯到底的原则，系统论证了膜原学说在寒温辨证论治中的内在统一性，为全面沟通中医寒温内外辨证论治体系，作了一点有益的尝试。
膜原证治固为温病学家所注重与擅长，但纵览其学术形成、发展和衍变的源流脉络，不难发现：膜原证治与伤寒、杂病有着共同的理论基点和相通的诊治原则。笔者以为，温病之邪发膜原，与伤寒之少阳病证、杂病之疟痞伏疾，乃共同交汇于三焦病变的证治之中，我们从膜原与少阳、三焦的实际关系中，可以找到它们寒温统一的膜原证治体系。
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膜原界说的统一
1.1 膜原的实质——三焦之部分
何为膜原？三焦焦膜之原也。何为三焦？三焦乃“藏腑（内脏）之外，躯体（躯壳）之内，包罗诸藏，一腔之大府也”（张景岳），其“胸中肓膜之上，回上焦；肓膜之下，脐之上，曰中焦；脐之下，曰下焦，总名曰三焦”（虞抟），即三焦焦膜包括胸膈腹膜，由此而能连接闭合成一腔器，故有三焦腔腑之称。焦膜之原则是胸腹腔膜之原，所谓“胸膈腹膜之原，故谓之膜原”。（《重订通俗伤寒论》）膜原原居何处？膈下是也，即膈膜之始也。所谓“膜，谓鬲间之膜，原，谓鬲肓之原”，“募原，谓鬲募之原系”，（《内经》王冰注）“盖膈募之系，附著脊第七椎，即是膜原也”（丹波元简注）。足见，膜原乃三焦之一部分，即三焦腔膜居中近膈之起始地带是也。
膜原既属三焦，而三焦又属少阳，膜原亦为少阳所主，正如《重订通俗伤寒论》所言：“手少阳经，外主腠理，内主三焦膜原”，故其处“外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也”。
1.2 膜原的独特——特殊之地带
膜原即为三焦之一部分，虽不是一个独立的脏器，却是一个具有特殊意义的地带。因为膜原即焦膜始发之原，其位正当膈下，故其一与脾胃交接，借脾胃纳运之力而成中焦转输水湿之源头；其二与肝胆毗邻，得肝胆疏泄之力而为中焦敷布相火之关口；其三与膈膜相连，藉膈膜分隔胸腹内脏清浊之气、司中焦气机升降之枢机。即三焦作为人身水火气机升降敷布之道路，其转机之枢纽在于中焦，而中焦机枢转运之源头则在膜原，三焦从膜原秉承脾胃肝胆之气以行使转运上下水火气机之职能，故此处堪称“焦膜之原”。总之，因其地主之特殊（已非三焦所独主）、作用之特别（水火气机升降出入交关之处），故需另立其名。
1.3 膜原的属性——交杂与隐曲 膜原因其位处特殊之地带，造就了其特有的性质：气质交杂而部位隐曲。
（1）交错地带，已非一经一脏所独主，而与多经多脏相通。膜原乃焦膜之原，虽属三焦而与少阳关系最大，但其始端又接续脾胃，与脾胃关系也很密切，如《伤寒指掌》云：“膜原者，脾与胃以膜相联，乃脾胃之半表半里，附近于胃”。可以说三焦之枢在中焦，中焦枢机始膜原，而膜原动力则发源于脾胃，故膜原实为复跨三经三脏的交关地带。再者，膜原其位居膈下，紧连膈膜，膈膜作为胸腹内脏清浊之气升降的重要分界，有许多脏腑所系的经脉贯连其间，故而膜原也藉此与众多经脏发生联系。
（2）部位隐曲，气质浑杂。膜原居于膈下脘上、腹皮之里脏膜之外、脾胃肝胆缝隙之间，部位隐蔽曲折，营卫不能直达其中，其膜性组织多脂多油，气血不易流通，同时，又与三焦、脾胃多脏衔接，少阳水火、阳明太阴燥湿之气俱渗其间，致使其气质浑杂。因此，邪入膜原不仅易于留著、藏伏其中，而且易于蕴生混浊之气。正如张景岳所曰，“肠胃之外，膜原之间，谓皮里膜外也，是皆隐蔽曲折之所，气血不易流通。若邪气留着于中，则止息成积，如疟痞之属也”。
总之，膜原的上述特点，乃是导致膜原病变部位含混、病机复杂、现症特殊以及传变奇异的内在基础。
2 膜原病理的会通
由上述的膜原界说出发，便不难设想，伤寒、温病乃至杂病，在膜原病变上，并没有不可逾越的鸿沟，彼此完全可以站在病位同一、病因各异而病机相通的立场上，达到辨证论治的统一分类。下面试从病因、病机、传变以及相关的治则等方面，对膜原病变的寒温关系汇通如下：
2.1 病因共主浊邪，温多寒少
膜原作为一个特定地带，也同人体的其他部位一样，不仅会受到邪气的侵袭，而且邪气的性质也不拘一种，即六淫之气，皆可潜入膜原而伺机发作，不过，其中以湿痰浊邪最易伏着其间，风、寒、暑、热也多因与湿浊、痰积相合而能滞留膜中，成为伏邪。其所以然者，以膜原组织本为多脂之膜，其两端又各与脾胃仓库之官、三焦决渎之腑紧密交接，致使其处气质混浊，易与湿、痰浊邪同气相求，而成为它们盘踞滋生之巢穴，因而，邪伏膜原，多有舌苔厚浊、热势胶着难除的现症特点。至于为何温多寒少，则0也不外乎寒性清澈而热性熏蒸，浊气之蕴生也难易有别。
2.2 病机皆主郁热，阳为阴伏
膜原病变，虽多见于温病，但风火暑热阳性急迫，不易单独留滞膜原，故未有不兼湿痰阴浊而伏郁成势者。而伤寒、杂病所以会成膜原病变者，又是因为阴寒湿浊之邪，滞留膜原，也会怫郁而生热。因此，膜原病变无论其来自温病或始于伤寒，发病之初总以寒热夹杂、进退相争之象显示，进而寒从热化、转属热证。所以然者，以膜原连属少阳，而少阳之上火气治之，阴寒、湿浊之邪伏着膜原，必然阻滞少阳三焦相火之游行、胆火之宣泄，初起则寒、湿郁闭，火气遏伏，则呈“阴进阳退”之象，故先必恶寒而战栗，继而火气蓄积，急起抗争而发泄于外，又转“阳进阴退”之势，故后必发热而壮厉。若阴邪之郁闭与火气之勃发，反复争斗、互为进退，则现寒热往来、发作如疟之状；若阴邪较重，或阳气素弱，则症现寒多热少；若阴邪不重，或阳气素亢，则症现热多寒少；若阴邪、阳气两者俱强，则现症寒热俱重；若阴邪、阳气两者俱弱，则现症寒热俱轻。若邪郁相火持续不解，尤其是湿遏热伏不得外达，则可蓄积增热，而使邪从热化，热气伸张而纯温之势渐成。因此，邪发膜原，成疫、成疟其理相似，湿疫、湿疟成温也一。所以“邪伏膜原”终究较多在温病中论述，也尤在湿温、湿火或暑湿中多见。
2.3 传变易始于中，内外并传
膜原连三焦而属少阳，故膜原伏邪之始发，也在表里之间——腔隙之中，有似少阳伤寒，但彼为外邪传入，病势由表向里，此乃伏邪中发，病势分指内外，即其可藉三焦膜腠而表里分传、并延内外，也可藉贯膈之经脉而外连三阳、内及三阴，不过总以中焦膈膜兼涉阳明、太阴为其病变之核心，故其于各种传变不定之中，常有胸脘痞闷、脘腹胀满等不移之症。其中，湿重则多偏兼太阴脾肺，热重则多偏兼阳明胃肠。
2.4 治则首重开达，开郁透热
膜原病变的机制是浊阴郁闭、伏火中发、内外并传，治疗的关键便在于开泄郁闭，透热外达，引病势尽从外出而不内攻。温病学家于众多寒凉清热之外，专为湿热、暑湿伏发膜原，特立开达膜原一法，其实质乃以宣开阴湿痰浊、以令火热透达外泄，防其内传脏腑、变生凶险为宗旨。正如叶氏所强调：“若舌上苔如碱者，胃中宿滞挟浊秽郁伏，当急急开泄，否则闭结中焦，不能从膜原达出矣”；“若舌白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃府，急急透解，莫待传入而为险恶之症”。
开达膜原之法与后世所谓“湿遏热伏贵在透湿以达热”实同出一义，然其与一般湿温之治的不同则在其针对阴湿重浊之伏闭，用药必须辛窜雄烈，以使药性能透达膜原隐曲之地。另外，其具体配药还有专攻与协作之分别。
比较方剂则不难看出，诸开达膜原之剂，必备草果、槟榔、厚朴三味，以草果，香燥之性更胜于苍术之类，燥湿之中尤强于化浊，故归经虽曰太阴，实能透脾脏而达膜原，乃开膜原“浊秽郁伏”之专药，吴氏所谓“草果辛烈气雄，除伏邪盘踞”也；槟榔，辛散苦泄兼备、性温质重而降，通便虽不如大黄之峻急，但导滞则尤能渗透胃肠之膜下，缓消脂中之宿积，故归经虽曰阳明，实能透胃肠而搜膜原，乃消膜原“宿滞巢穴”之专药，吴氏所谓“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药”；厚朴虽非膜原之专药，但其行腑气、破固结之用，能承前两位膜原主药逐浊导滞之效，引腐秽之邪借胃肠之道而下出，吴氏所谓“厚朴破戾气所结”，“三味协力，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也”，此即所谓专攻之制。
在协作方面，则须根据邪伏膜原的湿热侧重与脏腑兼夹之多少，施与不同的配伍，以调理膜原周边脏器的机能，帮助膜原的和解。如涉及外寒引动、以少阳为主而寒热往来，或寒热如疟者，可仿柴胡达原，重配柴胡、枳壳、青皮之类，宣畅三焦枢机，助气达邪；若重兼阳明、火热偏重而先寒后热，热后不寒者，可仿吴氏达原，重配黄芩、知母、白芍之类，兼清火热，润燥护阴；若重兼太阴、湿浊偏重而寒重热微，或但寒不热者，可仿雷氏宣透膜原法，重配苍术、藿香、菖蒲之类，振奋中阳，助脾化湿。
3 膜原证治的分类
膜原作为一个特定地带，也同人体的其他部位一样，不仅会受到内外邪气的侵袭，而且邪气的性质也不拘一种，邪气的传入也未必一途。通常所说的邪伏膜原或邪阻膜原，只是因最为多发、为人熟知，而约定成俗的一些温病类型，其实膜原之处，不仅温邪之类可至，寒邪之类也可至，从口鼻传入者固然有之，从腠理毛窍传入也复不少，既有邪伏而发为疫病的，也有邪伏而发为疟疾者，下面试从统一的膜原学说立论，就伤寒、温病以及杂病中的实际相关病证，作一系统分析与比较，以便对膜原病证及其诊治，树立一个较为完整的认识。
3.1 伏暑晚发于膜原——《内经》间日疟
《素问》疟论篇曰：“其间日发者，由邪气内薄于五脏，横连募原也。”“皆得之夏伤于暑，热气盛，藏于皮肤之内，肠胃之外，此荣气之所舍也。”《重订通俗伤寒论》则认为“此《内经》所谓夏伤于暑，秋必痎疟者是也。实则有正疟类疟之殊。皆暑湿伏邪。至秋后被风寒新邪引动而发也”，并补充治法道：此“邪伏膜原而在气分，先以新加木贼煎，辛凉微散以解外。外邪从微汗而解，暂觉病退。而半日一日之间，寒虽轻而热忽转重，此蕴伏膜原之暑湿，从中而作。固当辨其所传而药之”。
3.2 寒痰伏火于膜原——《金匮要略》少阳正疟
《金匮》疟病篇曰：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。”此病证乃属于风寒挟痰，循少阳腠膜，留伏于膜原所致。《医宗金鉴》则释道：“疟之为病，寒热也，三阴三阳皆有之，因其邪伏藏于半表半里之间，故属少阳，脉自弦也。”《外台秘要》则从《伤寒论》中借取两个柴胡类方：一为“柴胡去半夏加栝蒌（根）汤：治疟病发渴者”；一为“柴胡桂枝干姜汤：治疟寒多微有热”。《金匮玉函要略述义》则进一步明示：“弦数者多热……柴胡去半夏加栝蒌汤证也；弦迟者可温之，柴胡桂枝干姜汤是也”。
3.3 湿遏热伏于膜原——《温疫论》温疫初起
吴又可《温疫论》虽然强调温疫非一般的寒热六淫之气，而是天地间别有一种戾气所致，但从后世的近一步应用来看，实为一湿性温疫，即湿遏热伏于膜原之半，故其证治特点既不同于经典伤寒，也不同于典型温病，甚至与一般湿温——湿热郁蒸之类，也较有不同。正如《重订通俗伤寒论》所注：“若舌苔粗如积粉，扪之糙涩，刮之不尽。湿热已结于胸膈腹膜之原，故谓之膜原。原指膜中空隙处言，外通肌肉，内近胃腑，为内外交界之地，实一身之半表半里也。故在外之邪，必由膜原入内，在内之邪，必由膜原达外。吴又可创制达原饮，具有卓识。”章虚谷也释到：“此五疫中之湿疫，吴又可主以达原饮”。
3.4 暑湿阻遏于膜原——《湿热病篇》湿热类疟
薛生白云：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原。宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。”此乃脾湿胃热，合阻膜原所致，故实属太阴阳明兼涉少阳者，即膜原为受病之所，而脾胃为发病之源。其与伏暑正疟的区别则正如其自注所言：“疟由暑热内伏，秋凉外束而成。……如疟证发作者，以膜原为阳明之半表半里，热湿阻遏，则营卫气争，证虽如疟，不得与疟同治，故（仅）仿又可达原饮之例。盖一由外凉束，一由内湿阻也。”
3.5 湿热上干及膜原——《温病条辨》湿热上受，道趋膜原
吴鞠通曰：“湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。”此病证即是由于新感湿热，受自口鼻，直走中道，而初涉募原者。其既不同于疫疟之伏邪内发之类，也不同于新感湿温之邪聚中焦而使膜原阻滞之势已成者，其乃新邪初受于上焦，经食道喉管之中道，而初初兼涉膜原，故病以上焦为主，中焦膜原初受干扰，其阻滞之势尚未铸成，因此立法选药，全在宣上以开中，以图使初入膜原而立足未稳之湿热，还从上焦拔出。
3.6 湿秽挟寒入膜原——《时病论》脾寒湿疟
雷少逸言：“湿疟之证，因于久受阴湿，湿气伏于太阴，偶有所触而发。发则恶寒而不甚热，脉象缓钝而不弦，一身尽痛而有汗，手足沉重，呕逆胀满者是也。俗谓脾寒，大概指是证耳。此宜宣透膜原法，使其邪化疟除。”“宣透膜原法：治湿疟寒甚热微，身痛有汗，肢重脘懑……，此师又可达原饮之法也。方中去知母之苦寒及白芍之酸敛，仍用朴、槟、草果，达其膜原，祛其盘踞之邪，黄芩清燥热之余，甘草为和中之用，拟加藿、夏畅气调脾，生姜破阴化湿，湿秽乘入膜原而作疟者，此法必奏效耳。”（《时病论》）
此乃脾寒湿浊溢于膜原，即太阴兼涉少阳是也。其与达原饮证，膜原浊邪湿遏热伏，偏涉阳明胃肠者有偏阴偏阳之对待。
3.7 寒动湿热于膜原——《重订通俗伤寒论》湿温时疫初起
俞根初谓：“寒邪已传手少阳经，正半表半里之部分也。……舌苔粗如积粉、扪之糙涩、刮之不尽，湿热已结于胸膈腹膜之原。故谓之膜原。”此病证乃属湿温时疫初起，因寒滞少阳，引动湿热，阻滞膜原所致，即似俞氏所说“所伏之邪，在膜原则水与火互结，病多湿温，……凡外邪每由膜原入内，内邪每由膜原达外。此吴又可治疫邪初犯膜原，所以有达原饮之作也。……吴又可创制达原饮，具有卓识，惟知母直清阳明之热，白芍疏泄厥阴之火与少阳经（夹有外寒）殊未惬合。俞氏去知母白芍二味，加枳桔柴青四味，较原方尤为精当。盖枳桔轻苦微辛，轻宣上焦；厚朴草果，温通中焦；青皮槟榔，直达下焦；柴胡达膜以疏解半表（之寒湿），黄芩泻火以清泄半里（之湿热），使一味甘草以和诸药也，为治湿温时疫初起之良方。即寻常湿热类疟，用之亦有殊功。”
总而言之，膜原病证，应是泛指各类邪气阻滞三焦焦膜起始地带的病症总称，具体则有寒温之分。然临床以温病之湿热、暑湿致病最多，但伤寒、杂病之中也间而有之。膜原病变其病位属半表半里，六经分类则以少阳三焦为主，但多兼涉阳明太阴。邪伏膜原其最核心的病机特点是浊阴闭火——湿遏热伏，其病症初起以寒热先后、发如疟状，舌苔白厚满布，胸膈脘腹满闷痞胀为主要特点；其独特治法——“开达膜原”，旨在疏利气机、开浊闭以透伏热。选方用药，主用辛燥雄烈之品，佐以芳化苦降、凉而不腻之味，再随所合之寒热，略参温散与清泄。若复有寒风外引或热势内结等兼夹，又不可拘泥禁汗禁下之例，理应仿吴又可三消饮之加减：“有三阳现证，用达原饮三阳加法（如胁痛、耳聋、寒热、呕而口苦，此邪热溢于少阳经也，本方加柴胡一钱；如腰背项痛，此邪热溢于太阳经也，本方加羌活一钱；如目痛、眉棱骨痛、眼眶痛、鼻干不眠，此邪热溢于阳明经也，本方加干葛一钱）。因有里证，复加大黄”。这才是辨证论治——“但当于六经中求根本，不在病名上寻枝节”的至大至公之境界！
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