临证中脾胃学说的应用

邓铁涛教授认为，关于中医的脾胃实质，若要提个假设的话，从生理、病理来看，中医的脾胃应包括整个消化系统，以及支配整个消化系统的神经及有关体液；从治疗脾胃的角度来看．调理脾胃能治疗各个系统的某些有脾胃证的相当广泛的疾病。

对于肝吸虫肝硬化，邓老认为病因是虫．病位在肝，但由于经久不愈，正气已败，损及他脏，为正虚邪实之证．其中腹水之形成，与脾虚不能健运，水湿停留关系最大，故治疗以健脾为主，兼予养肝、驱虫。

处方1：白丽参9g，陈皮1．5g，炖服以健运脾阳；处方2：太子参、自术、菟丝子、丹参、雷丸各12g，茯苓、楮实、芜夷各9g，何首乌15g，谷芽24g．甘草5g。在健脾的基础上．养肝活血，软坚驱虫。

对于慢性肝炎，邓老认为其病位不仅在肝，更重要的是在脾。在疾病发展过程中，由于脾虚不运，可致湿浊内生，湿郁日久则可化热；或气血运行失畅，而致瘀血内留；或气血生化之源不足，阳损及阴而致肝阴不足，或脾虚及肾，而致脾肾两盛。本病临床上可出现各种相应的兼兜证候，但脾气虚这一基本证候，作为共性，始终存在于绝大多数慢性肝炎患者身上。邓老认为脾病固当治脾，肝病亦当先“实脾”。脾虚是本病的主要矛盾。故应以健脾朴气、扶土抑木为治疗慢性肝炎之总则。常用自拟“慢肝六昧饮”加减进行治疗。其基本方是四君子汤加革薜、黄皮树叶。随证加减：若脾虚较甚者，加黄芪l5—25以补气；兼湿浊上泛者，加法半夏10g，砂仁6g以和胃降浊；若湿浊中阻者，加薏苡仁15g．白豆蔻6以通阳除湿；兼肝气郁结者，加郁金lOg，白芍15g以舒肝解郁，或合四逆散同用；兼肝阴不足者，去革薛，以太子参易党参，加桑椹子15g，旱莲草、菟丝子各12g以养肝阴；兼肾阴虚者，以太子参易党参、山药易白术，加何首乌、桑寄生各30g，熟地黄、山茱萸、旱莲革各20g以养肾阴；兼血瘀阻络者，加丹参15g，茜草9g，土蟹虫10g以活血化密；兼湿郁化热者，以太子参易党参，加金钱草、田基黄(或鸡骨草)、土茵陈各25g以清利湿热。

对于“甘温能除太热”之论，邓老对此法多加以肯定，并强调所除之热不是低热，而是高热，指出有关方面的方药，不限于补中益气汤，一些甘温健脾的方药均能收到效果。邓老曾用桂甘龙牡汤2剂治愈患肠伤寒l0余天体温仍38．5℃的5岁女孩。邓老认为属此类的发热病证，临床相对少见，特别是在高热之时，更易令医者难下决断，但只要细心辨证，确诊为脾胃内伤之发热，便可遵东垣甘温除大热法以治之。

小孩患蛔虫病，邓老认为外因是一个方面，内因也是一个方面。治疗除了驱虫作针对性的治疗之外，健旺脾胃是十分重要的一环。宜先用健脾药1周，然后驱虫药与健脾药同用，便能收效。邓老在下乡巡回医疗时。凡遇胆道蛔虫病，一方面静脉滴注等渗葡萄糖(很多患儿经滴注后疼痛即逐渐缓解)，同时予白拟胆蛔汤(炒榧子、鲜苦楝根白皮、使君子、摈榔、乌梅)，服药后阵发之痛乃止，多数在12小时前后即排虫。驱虫之后必须用四君子汤或参苓白术散之类善后，亦可于健脾药中加服l2味驱虫药．1～2周方可收功。

预防感冒，邓老喜用玉屏风散以调理。各药之分量为：黄芪12g，防风3g，白术15g。玉屏风散为治汗之名方，今用于预防感冒，意在实卫固表。卫气虚而表不固，首责之于肺，因肺主皮毛也；但肺之弱，往往因脾虚而来，故张锡纯有“脾虚肺亦弱”之论。方中白术温阳健脾，配合黄芪，朴脾充肺而固表；防风能制黄芪，黄芪得防风其功效愈大，乃相畏而相使也(李东垣语)，故防风少而黄芪多；又因芪、防性走，白术性守，故白术的用量与芪防之总量相等，此乃“发在芪防收在术”之意，一发一收，其固在表。卫表得固，外邪难侵，故能预防感冒。

肺气肿之患者，咳嗽屡作，有些病例除痰而痰不减，止嗽而嗽不已．颇为棘手。邓老认为肺气肿者，绝大多数患者舌质嫩而有齿印，或脉大而无力，乃肺脾两虚所致。邓老喜用四君子汤加五爪龙，培土生金以治其本，台三子养亲汤顺气除痰以治其标，此乃遵“脾为生痰之源，肺为储痰之器”之论而立其治法。若气喘者重加鹅管石以降逆气，再根据寒热兼夹加减用药，久治有效。

慢性肾盂肾炎，邓老认为其属中医淋证中气淋、劳淋一类，乃邪少虚多之证。治此病邓老喜用自拟珍风汤：珍珠草、小叶风尾草、太子参各l5g，茯苓l2g，白术、百部各9g，桑寄生18g，甘草5E。本病既是邪少虚多之证，耍使正气充足以逐邪气，健脾便是重要的一着，故用四君子汤以健旺脾胃，增强人体抗病能力；用珍珠草、风尾草以祛邪，形成内外夹击之势；百部逐邪；桑寄生既能帮助扶正．又入肝肾经，为本方之使药。

慢性肾炎，多属中医水肿证阴水之范围，邓老认为慢性肾炎主要园脾肾两脏虚损所致。对该病的辨证分型，邓老主张分为：脾虚湿阻、脾肾阳虚、肝肾阴亏、脾肾衰败并浊蒙心窍4个证型：并强调脾虚是本病的共性，治疗过程中时时注意调朴脾气，保持脾气的健运对于慢性肾炎脾虚湿阻型的治疗，邓老较常用的是参苓白术散加减以健脾利湿。

处方：党参、薏苡仁、猪苓各15g，白术、桂枝(或肉桂1．5g)、山药、川牛糠各12g，茯苓皮25g，黄芪20g，甘草4g加减法：若湿重而见苔白厚腻的，去山药，加防己12g，砂仁8g；血虚明显的去猪苓、桂枝．加当归12g(或鸡血藤30g)，枸杞子12g以养血；若见血压升高的，重用黄芪(用至30g以上可降压)，去桂枝、山药，加生石决明(先煎)、代赭石(先煎)各30g，以潜虚阳；若见血尿(镜下血尿)者，去桂枝，选加小叶凤尾草15g，淡豆豉30g，三七末(冲服)3g。若水肿严重，尤其是胸腹腔有大量积水，则先治其标。

邓老早年多采用十枣汤或枳苍丸逐水，后来邓老摸索到一个更简捷的方法，即用甘遂末1g装于空心胶囊，早晨白粥送服。患者上半身肿甚或胸腔积液，则先予麻黄(微炒)15g，苦杏仁10g，熟附子3g，生姜3片，赤小豆30g，茯苓皮60g，以开鬼门，夏天冷服，冬天温服，服后微汗出为度。待水肿或胸水减轻后，仍予参苓白术散加减。若经治疗后病人症状基本消失，唯尿蛋白长期不除的，则改用自拟消蛋白饮：黄芪15—30g，龟板、玉米须各30g．山药、薏苡仁各15g。本方具有健脾固肾．利湿化浊之功，经临床验证效果满意。

邓老认为，治疗脾胃病，还应重视发掘“补”的对立面——“攻下”的经验与理论。邓老早在50年代，就运用大黄牡丹皮汤治疗阑尾炎，从而打破了急性阑尾炎需在24小时之内施行外科手术和禁用泻下的主张。邓老认为脾胃有虚证，便有实证，有寒证，也有热证，治疗原则自应攻、补、温、凉，朴之中又有朴阳与养阴之别，把有关的学说集中起来，取长补短，就能掌握比较完整的脾胃学说。