作者：汪闻亮
时间流逝，2014年已经翻过。也许用医学史的尺度去衡量，许多曾经的Breaking News终究会埋藏在档案馆的某个角落。但是我们也必须正视：每一个Breaking News都在当时对临床、科研甚至卫生经济学产生过影响。而最终构成医学发展史的，正是这些昨天的新闻。为此，我们按照2014年1月～12月的顺序，与读者一起回顾这一年高血压领域的进展。
1月 SYMPLICITY-HTN-3：RDN走入低谷
2014年1月8日，美敦力公司正式对外宣布SYMPLICITY HTN-3试验结果失败，并引起业界轰动。一时间，试验的阴性结果无疑给RDN浇了盆冷水。葛均波院士对可能导致阴性结果的原因进行分析：包括不能完全保证操作的有效性（RDN存在学习曲线）；随机分组前降压药物治疗时间过短、药效尚未完全稳定；接受RDN治疗的患者对药物治疗依从性更好等原因。RDN技术较为年轻，还需要更多有力证据，目前全盘否定RDN为时尚早。我国专家并未停止对RDN的探索，包括进一步对消融设备进行改良、采用新型的体外超声能源在肾交感消融中的应用等。或许，2015年RDN会有新的突破点再次回到我们的视野。
点评：路漫漫其修远兮，RDN要上下求索。
2月 CARDIA研究：年轻人血压升高与25年后CVD风险存在相关
JAMA2月4日在线发表的CARDIA研究显示，年轻成人连续测定的血压可预测中年的亚临床冠状动脉钙化（CAC）风险，后者是心血管疾病（CVD）风险的替代指标。具体而言，18～30岁间血压升高与25年后的CAC强烈相关，即使血压轻微升高也是如此。
在这项研究中，芝加哥西北大学预防医学系的Norrina B. Allen医生及其同事对CARDIA研究中4681例受试者的血压模式进行了跟踪。CARDIA研究是一项纵向队列研究，入组1985~1986年基线时居住在美国4个市区的年轻成人，随访25年。在第25年评估时，使用CAC对其中3442例受试者的亚临床冠状动脉粥样硬化进行量化。该研究表明，血压的改变或改变的时机对亚临床动脉粥样硬化有影响，这一认识可能对于未来的风险分层具有重要意义。未来研究应探讨这些轨迹在预测临床CVD事件方面的效用性及治疗和生活方式调节对终生血压轨迹的影响。
点评：别看你今天血压高，小心25年后拉清单。
3月 Neurology：高血压前期可增加卒中风险
2014年3月发表在Neurology杂志上的一篇荟萃分析显示，患者处于高血压前期的血压低值似乎也能显著增加卒中风险。随访期间，相比于血压低于120/80 mm Hg，血压在120-139/80-89 mm Hg的高血压前期者具有较高的卒中风险(RR 1.66，95%CI 1.51-1.81)。对于血压在上半区(RR1.95，95%CI 1.73-2.21)的高血压前期者来说，这一联系更为紧密，但它对血压在下半区(RR 1.44，95%CI 1.27-1.63)的高血压前期者依然显著。这一研究由我国南方医科大学附属南方医院的许顶立教授及其同事共同完成。
Howard Weintraub博士在评论中说：“这篇文章非常重要，这证实了人们日益关注的高血压危险梯度。这应该能促使人们更加密切地监测血压，鼓励改善生活方式，以达到接近于120 mm Hg的水平，尤其是那些血压高于130 mm Hg的患者卒中风险更高。”美国高血压协会主席William White博士则表示，该研究并不能告诉我们血压高的患者应该将血压控制在多低的水平，因此不能当作指南指导临床实践。
点评：120-139/80-89 mm Hg人群究竟是高血压前期还是正常水平，这是一个问题。
4月 INTERACT 2：血压波动与颅内出血预后差相关
Lancet Neurol杂志2014年4月刊出了INTERACT 2研究的事后分析，急性颅内出血早期收缩压变异性（以收缩压标准差为评估指标）是预测患者预后的有用指标：血压波动幅度越大，患者90天死亡或重大残疾的风险越高。
该随机对照研究，纳入2839例自发性颅内出血成年患者，其收缩压为150～220 mm Hg，且无早期强化降压的明确指征或禁忌证。发病6小时内，受试者被随机分入强化降压（静脉用药1小时内血压低于140mmHg）组或标准降压（目标血压低于180 mm Hg）组。主要终点是90天死亡或严重残疾（mRS≥3）。患者将在超急性期（前24小时；n＝2645）接受5次血压测量，在急性期（2～7天；n＝2347）接受12次测量，血压变异性采用常用指标：收缩期标准差（SD）。研究者采用Logistic回归模型分析血压变异性和预后的相关性。
结果显示，超急性期和急性期的血压变异性与90天死亡或重大残疾，呈线性相关（超急性期：血压变异性处于最高五分位者校正后OR 1.41，P＝0.0167；急性期：血压变异性处于最高五分位者校正后OR 1.57，P＝0.0124）。超急性期收缩压最高值和急性期收缩压标准差是最强烈预测因素。
研究者指出，对于脑出血患者，强化降压治疗没有产生显著意义的死亡和严重致残的下降。mRS分析发现强化降压治疗患者功能预后改善。该研究将为急性期血压管理添加重要的证据。
点评：平缓持续降压才是真。
5月 Stroke：坚持控制血压可使再发卒中风险降低一半
一项针对VISP研究的回顾性分析发现，卒中患者在坚持控制血压方面做得不甚理想；而一旦做到，再发卒中的风险则可降低一半。
洛杉矶南加州大学凯克医学院的AmytisTowfighi博士及其同事介绍，通过2年多的随访发现，仅有30％的卒中患者花费至少75％的时间将其血压控制在140/90 mmHg或更低水平；而35％的卒中患者只花费少于25％的时间来维持他们的血压水平。在继发卒中风险方面，前者是后者的两倍。在那些基线收缩压＞153 mm Hg的患者中，相比于血压监测次数＜25％的患者，血压监测次数＞75％患者的继发卒中（主要终点）或卒中、心肌梗死（MI）或血管性死亡（次要终点）的风险更低（卒中校正风险比 [HR] 0.46，95%CI 0.26-0.84；次要转归 HR 0.51，95%CI 0.32-0.82）。
据了解，该研究是首次显示卒中患者坚持控制血压重要性的研究，但尚需前瞻性的研究，以确定这些人群持续充分控制血压的更好方法。该发现还有一个明确的临床意义在于，高血压患者除服药外，还应在家中放置一个家庭血压计以控制他们的血压。该研究强调了提高血压检测频率的必要性，多数患者在家中仍不常规监测血压，而我们应该鼓励他们定期监测。
点评：高血压患者家中必备血压计。电子的，无汞哦。
6月 Lancet：大型高血压研究定义12种心血管疾病结局风险
发表在Lancet杂志的CALIBER研究让我们再次把目光聚集于高血压。英国法尔健康信息学研究所Eleni Rapsomaniki领衔完成涉及百万人群研究，采用的是1997～2010年CALIBER电子健康病历信息，涵盖年龄≥30岁、无心血管病的125万人，其中1/5人接受降压治疗，分别于他们30岁、60岁和90岁时进行随访评估。该观察性研究揭示了血压是如何对12种心血管疾病的不同表现产生作用，而这12种高血压相关的急性、慢性心血管病包括：稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛、心肌梗死、无先兆的冠心病死亡、心力衰竭、心脏骤停／心脏性猝死、短暂性脑缺血发作、缺血性卒中、蛛网膜下腔出血、脑出血、外周动脉疾病和腹主动脉瘤。
在中位5.2岁随访期间，研究者共记录到83,098例心血管病事件。在各年龄组，收缩压90～114 mm Hg和舒张压60～74 mm Hg成为心血管病的“相对安全地带”，并未观察到血压越低致风险增加的“J型”曲线关系。分层数据表明，对于30～79岁人群，收缩压90～114 mmHg者心血管病发生率最低，显着优于收缩压115～129 mmHg者；血压130/85 mmHg水平以上者，收缩压或舒张压轻度升高即可继发部分心血管病风险大幅增加，包括无先兆的冠心病死亡、心力衰竭、缺血性卒中、脑出血和外周动脉疾病。其中年龄≥60岁人群，收缩压水平基本不再影响蛛网膜下腔出血或腹主动脉瘤发生率。对于高龄（≥80岁）人群，收缩压水平预测稳定性心绞痛、心肌梗死、脑出血和外周动脉疾病的价值最大（呈线性相关），与无先兆的冠心病死亡呈微弱U型关系。
点评：以后可以告诉患者“12种死法，你选哪个？都不想选？那选择降压达标吧。”
7月 AAIC：80岁后新发高血压或可降低发生痴呆症的风险
2014年阿尔兹海默病协会国际会议公布的一项研究结果表明：80岁后的老人新发高血压或许有利于降低罹患痴呆症的风险。研究发现，那些介于80岁到90岁之间的高血压患者罹患上痴呆症的风险明显比没有高血压的同龄人低，而且90岁后新发高血压的患者患上痴呆症的风险甚至更低，比那些没有高血压的人相比风险减少了55％。校正了降压治疗后，统计结果表明该相关性不是由于他们正在服用的药物造成的。
关于这一研究结果，研究者Maria Corrada博士提出假设：“稍老一些的大脑可能需要特定水平的血压来维持足够的血流量和氧合作用，从而避免痴呆症的发生。”
精神病学专家William Klunk博士认为，随着年龄的增长，很可能所谓的“正常值”并不是最理想的目标值120/80 mm Hg，这是针对那些更年轻人群提出的。因此针对高龄人群，不应该处理150/90 mm Hg的血压。甚至对于90多岁的老人，血压120/80 mm Hg状态良好，可以通过盐摄入尽量使血压升高到150/90 mm Hg。并且Klunk博士认为应该对那个年龄的老人强化降压提出质疑。
点评：相信高血压专科医师一定不这么看这个问题……
8月 JAMA Neurology：中年期高血压可能导致认知功能下降
2014年8月，JAMA Neurology在线发表了章表明：在社区动脉粥样硬化风险（ARIC）研究20年的随访期内，中年期高血压和升高的中年期而非老年期收缩压与更严重的认知下降有关。而且，白人较黑人下降更加明显。
研究分析了13,476个ARIC研究中的中年人群（48～67岁）。入组者分别在第二次（1990～1992）、第四次（1996～1998）和第五次（2011～2013）随访时进行认知测试。共进行了3个认知测试，分别是：延迟单词记忆测试（评估语言学习和短期记忆）、数字符号替换测试（DSST－评估的执行功能和处理速度）、词语流畅性测试（WFT－测试执行功能和语言表达能力）。分析中年期高血压和20年间认知改变之间的关系，结果表明与那些没有高血压的相比，高血压者拥有更陡峭的认知下降。
当然，这一研究并不意味着对血压的控制能够阻止认知功能下降的风险。事实上还有其他研究表明高龄老人相对高的血压反而与更好的认知功能相关。因此从某种意义上，本研究为高血压与认知功能的关系提出了新的研究方向。
点评：高血压再添一宗罪。
9月 JACC：腹部脂肪比体脂肪更易引发高血压风险
9月1日发表在JACC的一篇文章显示，腹部脂肪比体脂肪更容易引起高血压。Alvin Chandra医师等人，分析了Dallas Heart Study 903名患者的资料，平均随访时间为7年。研究初始共入选2716例，年龄18～65岁（中位数40岁），其中57％是女性、60％非白人，BMI中位数为27.5 kg/m2，在2000～2002年完成第一阶段研究；研究者排除原本即有高血压（≥90/140 mm Hg）、有服用降压药物史、血压读数偏高的研究对象。
在第二阶段研究中共入选903人中，230人（26％）在中位数7年后发生高血压，这些人群年纪较大、糖尿病发病率较高、大部分是黑人、研究开始时的血压值比较高，BMI、内脏脂肪组织（VAT）和皮下脂肪组织（SAT）也都比较高（P＜0.01)。
发生高血压的患者，在研究开始时的BMI值高于那些没有发生高血压者（29.9 kg/m2 vs 26.9 kg/m2；P＜0.0001），不过两组的平均区间体重增加几乎相同。
使用多变项风险回归模式计算发现，BMI和发生高血压显著相关（P＜0.0001）。当研究者把VAT和SAT纳入变项时，发现VAT值较高是与发生高血压独立相关的唯一脂肪参数（RR 1.22；95%CI 1.07-1.39；P＝0.004），研究者发现，年龄、性别、种族之关联性皆无差异。
研究者结论指出，这些数据得自多种族、随机人群，结果显示肥胖和发生高血压有关，特别是内脏脂肪、腹膜后脂肪的关联最强。这和越来越多认为与VAT有关而非体脂肪之研究论点一致，各种的心血管风险因素最后促成不良的临床事件。
点评：我该反思一下自己了……
10月 JAMA Dermatology：银屑病或可加重高血压
JAMA Dermatology上发表的一项研究发现，高血压患者合并银屑病后的血压更不容易控制，而难控制的高血压也会加重银屑病。
该研究是一项以人群为基础的横断面研究，参与者来自前瞻性队列研究—英国健康促进研究（THIN）。研究者纳入了1322例合并有银屑病的高血压患者（25～64岁）；年龄等匹配对照患者为11,977例无银屑病的高血压患者。
研究者发现，与未患银屑病的患者相比，银屑病患者的BMI更高，吸烟和既往使用环孢素或全身糖皮质激素的比例更高，目前更多使用非甾体类抗炎药或四联降压治疗。此外，银屑病患者的糖尿病和高血压的患病率也高于非银屑病患者。轻度、中度、重度银屑病患者出现未控制高血压的比例分别为50.6％、56.5％和59.5％。
研究者表示：“我们首次研究了银屑病严重程度对血压控制的影响，发现较严重的银屑病可明显增加未控制的高血压，而且这种关系不受其它血压控制不良的危险因素的影响。该研究发现具有重要的临床意义，它提醒我们银屑病患者需要更有效的降压治疗，特别是对较严重的银屑病患者”。
点评：所以皮肤病大夫也要注意高血压问题。
11月 Open Heart：高血压罪魁祸首 是糖还是盐？
高血压的预防一直是公共健康的重中之重，以往所有饮食干预手段都着重于限制钠的摄入。阿尔伯特爱因斯坦医学院的 James J. DiNicolantanio 等人近期发表于Open Heart的一篇综述文章提出，精加工食物摄入过多导致高血压风险升高的主要祸首可能是糖摄入的增加，而不是早先认为的盐。因为限钠饮食对血压影响不大，甚至可能升高心血管风险，而高糖饮食（尤其是果糖）可以升高血压、增大血压的波动性、提高心率和心肌耗氧量，并与炎症、胰岛素抵抗和广义的代谢紊乱相关。因此，食物中少放些糖（尤其是精加工的食物）也许可以降低高血压的发病率，并减少心脏和代谢紊乱疾病。
来自克利夫兰诊所的Richard Krasuski博士认为这篇综述恐怕会引发诸多争议，毕竟它的结论与当前的主流观念相悖，“矛盾在于，罪魁祸首究竟是盐还是糖……当然，至少有一定可能是与糖摄入量相关的。”尽管争议不断，但这篇文章给出的建议还是大多数医生熟悉并能够接受的——少吃精加工食物。
点评：即使不考虑高血压的因素，糖和盐的摄入都应适度。
12月 USPSTF《高血压筛查指南》：ABPM再确诊改写指南
岁末，美国预防服务特别工作组（USPSTF）推出《高血压筛查指南》草案，其中对于ABPM再确诊及用于筛查白大衣高血压进行了推荐。目前草案正在公开征求公众意见，截止日期为2015年1月26日，其后将发表最终声明。预期该草案将面临大量争议和讨论，能否被普遍接受尚不确定。
点评：2015年，我们不见不散！
