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第三节 涩肠固脱剂 桃花汤 （涩肠固脱法） 汉·张仲景《伤寒论》 赤石脂一斤，一半全用，一半筛末 干姜一两 粳米一升 上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服，若一服愈，余勿服。 【主治】少阴病，下利便脓血者；少阴病，二、三日至四、五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者。 【方论选萃】 金·成无已：涩可去脱，赤石脂之涩，以固肠胃；辛以散之，干姜之辛，以散里寒；粳米之甘，以补正气（《注解伤寒论·辨少阴病 脉证并治》）。 明·吴昆：少阴病，下利便脓血者，此方主之。盖少阴肾水也，主禁固二便，肾水为火所灼，不能济火，火热克伐大肠金，故下利且 便脓血。此方用赤石脂，以其性寒而涩，寒可以济热，涩可以固脱。用干姜者，假其热以从治，犹之白通汤加人尿、猪胆，干姜黄芩黄连 人参汤用芩、连，彼假其寒，此假其热，均之假以从治尔。《内经》曰：寒者热之，热者寒之，微者逆之，甚者从之；逆者正治，从者反 治，从少从多，观其事也。正此之谓。用粳米者，恐石脂性寒损胃，故用粳米以和之。向使少阴有寒，则干姜一两之寡，岂足以温？而石 脂一斤之多，适足以济寒而杀人矣！岂仲景之方乎（《医方考》）？ 明·李时珍：张仲景用桃花汤治下利便脓血，取赤石脂之重涩，入下焦血分而固脱；干姜之辛温，暖下焦气分而补虚，粳米之甘温， 往石脂、干姜而润肠胃也（《本草纲目·石部》）。 明·方有执：腹痛，寒伤胃也：小便不利，下利不止者，胃伤而土不能制水也：便脓血者，下焦滑脱也。石脂之涩，固肠虚之滑脱； 干善之辛，散胃虚之里寒；粳米甘平，和中而益胃。故三物者，所以为少阴下利便脓血之主治也（《伤寒论条辨》）。 明·王肯堂：涩可去脱，赤石脂之涩以固肠胃；辛以散之，干姜之辛以散里寒；甘以补之，粳米之甘以补正气（《证治准绳·伤寒》 ）。 清·汪讱庵：如此证成氏以为寒，而王肯堂、吴鹤皋皆以为热，窃谓便脓血者，固多属热，然岂无下焦虚寒，肠胃不固，而亦便脓血 者乎？若以此为传经热邪，仲景当用寒剂以散其热，而反用石脂固涩之药，使热闭于内而不得泄，岂非关门养盗，自贻伊戚也耶？观仲景 之治协热利，如甘草泻心、生姜泻心、白头翁等汤，皆用芩、连、黄柏，而治下焦虚寒下利者，用赤石脂禹余粮汤。比类以观，斯可见矣 。此证乃因虚以见寒，非大寒者，故不必用热药，惟用甘辛温之剂以镇固之耳。《本草》言石脂性温，能益气、调中、固下，未闻寒能损 胃也（《医方集解》）。 清·周扬俊：盖下利至于不止，热势已大衰，而虚寒滋起矣。故非固脱如赤石脂不能愈也。且石性最沉，味涩易滞，不以辛散之味佐 之，不能取效。加粳米者，脾与胃先得其养，不特中和已也。然则半全半末者，意仲景为便脓血非细故，欲全力止脱，特用石脂斤许，但 全用则气味不出，纯末则又难于下咽，殆亦斟酌其当而为之者欤（《伤寒论三注》）。 清·王晋三：桃花汤，非名其色也，肾脏阳虚用之，一若寒谷有阳和之致，故名。石脂入手阳明经，干姜、粳米入足阳明经，不及于 少阴者，少阴下利便脓血，是感君火热化太过，闭藏失职，关闸尽撤，缓则亡阴矣。故取石脂一半，同干姜、粳米留恋中宫，截住阳明经 气，不使其陷下，再纳石脂末方寸匕，留药以沾大肠，截其道路，庶几利血无源而自止，其肾脏亦安矣（《绛雪园古方选注》）。 清·张锡纯：石脂原为土质，其性微温，故善温养脾胃，为其具有土质，颇有粘涩之力，故又善治肠澼下脓血。又因其生于两石相并 之夹缝，原为山脉行气之处，其质虽粘涩，实兼能流通气血之瘀滞，故方中重用之以为主药。至于一半煎汤一半末服者，因凡治下利之药 ，丸散优于汤剂，且其性和平，虽重用一斤，犹恐不能胜病，故又用一半筛其细末，纳汤药中服之也。且服其末又善护肠中之膜，不至为 脓血凝滞所伤损也。用干姜者，因此证其气血因寒而瘀，是以化为脓血，干姜之热既善祛寒，干姜之辛又善开瘀也。用粳米者，以其能和 脾胃，兼能利小便，亦可为治下利不止者之辅佐品也（《医学衷中参西录》）。 【近代验证】 例一 吕奎杰治痢疾案（选自《北京中医》1983年第一期） 李某某，女，63岁，农民。因泄泻呕吐一周，于一九八零年七月入本院内科，住院号53634。入院前粪检：白细胞（＋＋＋），红细胞 （＋）。诊为菌痢。给予补液及抗菌止泻药物治疗，入院六天病情不见好转，乃请中医会诊。患者精神萎靡，形体消瘦，大便日七八行， 腹中隐痛，略有后重之感，少进米饮即欲登厕，纳呆，时而欲呕。脉细弦重取无力，苔根部薄腻徽黄。年高气弱，泻经两周，中阳受戕， 受纳运化无权，以致湿浊恋于大肠。虚多实少之候，治宜温涩固下，降逆和中。处方： 赤石脂25克（另5克研粉冲服） 干姜4.5克 粳米一撮 炒薏苡仁20克 清半夏9克 川黄连5克 广木香6克 罂粟壳8克 二诊：服上药二剂后，泄泻明显减轻，欲呕好转。续进上方一剂，泻全止。继以健脾和胃法调治二剂，痊愈出院。 例二 林上卿治单腹胀案（选自《中医杂志》1984年第7期） 王某，女，48岁，1978年4月2日诊。 自诉2年前因板车撞伤，第3腰椎骨断裂，经福州某医院外科手术治疗而告愈。此后体质渐衰，精神委靡，纳少乏味，寐差，骨伤处（ 固定不锈钢片未取出）时时作痛，腰部僵直感，弯曲不能自如，其后又腹胀如鼓，但二便尚可。福州某医院检查：肝脾未肿大，亦未见腹 水征，常规、生化及物理检查均未见异常，故不能确诊。转上海诊疗，各项检查结果亦与前者基本相同，故拟诊“外伤致植物神经紊乱” 。建议中医治疗，曾用宽中下气消肿之剂而未效。经人介绍前来求诊：其人面色黯晦，精神委靡，厚衣被，纳少乏味，腹胀如鼓但腹部肤 色尚未变，腰痛，按其伤处有麻痹感，行动不自如，寐差，二便尚可，苔薄白，脉微细。此督脉外损，复因治失宜，久而致脾肾阳气不运 ，气化失司。法当温运脾肾，通调任督。以桃花汤加味：赤石脂60克，干姜、粳米各30克，骨片鹿茸3克，前三味清水煎至未熟为度。后者 与人乳一杯，浸泡2小时，取出以开水适量加盖密封，文火慢炖1小时后，再合泡过之人乳，并加老酒一盏、冰糖少许，再与挑花汤和匀， 分昼三夜一温服。 四天后，纳食稍增，脉转微缓，余症未进退。胃气来复治之有望，嘱原方继进六剂，十天后腹胀膨隆渐轻，腰部不痛，行动渐自如， 纳食增，面转红润，神清志爽，二便正常。十五天后腹胀膨隆尽消，脉转缓和，诸症初愈，继与龟鹿二仙汤善后而安。 例三 林上卿治癃闭案（选自《中医杂志》1984年第7期） 曾某，女，42岁，1978年4月5日诊。 自诉1977年10月起，即作腹胀，少腹拘急，尿少而尿意频频，目排尿仅100～200毫升左右，住某医院内科治疗，因尿常规及各项生化 、物理检查均未见异常而不能确诊，仅拟诊“少尿原因待查和内分泌机能紊乱”，而据尿少、尿意频频给予维生素类、双氢克尿塞、速尿 等剂治疗。初时药后尿增至1500～2000毫升，腹胀随减，但纳食渐差，且停药诸症又发，再以前药治而难有起色，转中医治疗，以八正散 、五苓散等利水剂出入，亦仅服药时症情好转，停药复如旧，病趋重笃，转省某医院治疗，全面检查亦未见异常。建议继续中医治疗，改 济生肾气丸、滋肾通关丸等剂加减也仅取一时之效。数日后复旧状。经人介绍前来求诊：其人面色苍白，形体肥胖，口和纳呆，恶心欲呕 ，心烦易怒，少腹拘急，腹胀，尿少，尿意频频，尿色白浊，大使干，三、四日一行，舌黯淡肥大，脉沉紧。此属脾肾阳气衰惫，枢机不 运，气化无权。治宜温运脾肾阳气，枢转气机，方拟桃花汤：赤石脂60克，干姜、粳米各30克，清水煎至米熟烂为度，弃渣分昼三夜一温 服。二日后大便通，小便利，色白浊，精神好转，寐安，纳食稍增，余症减轻。嘱再二剂，煎服法同前。四日后，尿量增，腹胀、少腹拘 急和心烦欲呕等症已除，面色转红润，纳增、舌体肥胖，苔净，脉沉紧，此中阳已运，肾气来复，原方再进。10日后舌脉复如常人．小便 正常，大便通畅，遂以调理脾肾之剂善后。 【按语】 桃花汤之用，程师门雪最得其要领：“便脓血腹痛下利之用桃花汤，必须痛延日久，脉迟色黯诸寒象里见乃可投之。此脓乃肠酯滑脱 ，色如鱼脑冻状；此血乃阴络内伤，色黯淡或瘀晦不鲜；此腹痛非滞，非热，乃肠伤之虚寒痛，故多喜温喜按，与热痢之腹痛便脓血大异 。”若热痢脓血腹痛，则须白头翁汤清热解毒为治，一温一清，遥相对峙，正教人以法程焉。 附方一 赤石脂禹余粮汤 （温涩固脱法） 汉·张仲景《伤寒论》 赤石脂一斤，碎 太一禹余粮一斤，碎 上二味，以水六升，煮取二升。去滓，分温三服。 【主治】伤寒病屡用下药所致下利不止、滑脱不禁。常伴有小便短少或小便不利症状。 【方论选萃】 清·柯韵伯：此二味皆土之精气所结，能实胃而涩肠。盖急以治下焦之标者，实以培中宫之本也。要之此证，是土虚而非火虚，故不 宜于姜附。若水不利而湿甚，复利不止者，则又当利其小便矣。凡下焦虚脱者，以二物为本，参汤调服，最效（《伤寒来苏集·伤寒附翼 》）。 清·王晋三：仲景治下焦利，重用固涩者，是殆以阳明不阖，太阴独开，下焦关闸尽撤耳。若以理中与之，从甲己化土，复用开法， 非理也。当用石脂酸温理气，余粮固涩胜湿，取其性皆重坠，直走下焦，从戊己化全阖法治之。故开太阳以利小便，亦非治法。惟从手阳 明拦截谷道，修其关闸，斯为直接痛快之治（《绛雪园古方选注》）。 【按语】 《伤寒论》原文：“伤寒服汤药，下利不利，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。赤石脂禹余 粮主之，则其方为治下焦虚寒下利，滑脱不禁之方明矣。方中赤石脂甘酸温涩，厚肠胃而仅脱肛；禹余粮甘寒重涩，固下焦，治肠泄而止 下痢，两药相辅相成，乃温可固脱法也。 |
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