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第二节 温中祛寒剂 理中汤 （温中散寒法） 汉·张仲景《伤寒杂病论》 人参三两 白术三两 甘草三两 干姜三两 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服 【主治】霍乱呕、吐、下利，无寒热，脉濡弱者；并治太阴病自利不渴，寒多而呕，腹痛，脉沉而细。 【方论选萃】 元·王海藏：上吐下泻不止，当渴而反不渴，脉微细而弱者，理中汤主之。三阳传阴经而下利者，为协热利；阴寒直中阴经而下利者 ，为寒利。三阳下利身热，太阴下利手足温，少阴厥阴下利身冷，此大较也（《阴证略例》）。 明·许宏：霍乱者，乃一时之间，挥霍闷乱，上吐下泄者是也。若头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，邪生于阳也，属五苓散，与《 外台》和中汤以散之。若脉微小，寒多不用水者，邪发于阴也，属理中丸汤，甚者加附子主之。经曰：“脾欲缓，急食甘以缓之”。故用 人参为君，补中正气；以甘草为臣，辅之也；以白术为佐，正气固中；以干姜为使，温脾散寒。经曰：“寒淫所胜，平以辛热”是也（《 金镜内台方议》）。 清·程应旄：阳之动始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名理中。实以爕理之功，予中焦之阳也。若胃阳虚，则中气失宰 ，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸症所由来也。参、术、炙草，所以固中州； 干姜辛以守中，必假之以焰釜薪而腾阳气。是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑皆以受气矣。此理中之旨也（《伤 寒论后条辨》）。 清·王晋三：理中者，理中焦之气，以交于阴阳也。上焦属阳，下焦属阴，而中焦则为阴阳相偶之处。仲景立论，中焦热，则主五苓 以治太阳。中焦寒，则主理中以治太阴。治阳用散，治阴用丸，皆不及于汤，恐汤性易输易化，无留恋之能，少致和之功耳。人参、甘草 甘以和阴也，白术、干姜辛以和阳也。辛甘相辅以处中，则阴阳自然和顺矣（《绛雪园古方选注》）。 清·何秀山：脾为阴藏，宜温宜健。如夏月饮冷过多，寒湿内留，上吐下泻，肢冷脉微，脾阳惫甚，中气不支者，则以理中汤为正治 。故君以参、术、草守补中气，即臣以干姜温健中阳，此佐香、砂者，取其芳香悦脾，俾脾阳勃发也。合而为提补脾运，煖培中阳之良方 （《重订通俗伤寒论》）。 近代·张山雷：理中一方，可治中寒之吐泻轻证。而近年多直中三阴之真寒霍乱，非大剂四逆汤，不能挽回什一（《本草正义》）。 近代·程门雪：三阳者，浅深之状也。太阳浅，少阳中，阳明深所言浅深之状也。三阴者，缓急之态也。太阴缓，少阴急，厥阴更急 ，所云缓急之态也。约此六者，统以阴阳，阴阳者，内外之分也……太阴为开，厥阴为阖，太阴为枢。三阴中之太阴，正如三阳中之太阳 ，最外最浅，故自阳病误治转阴病者，太阴最先最易受之也……太阴阳明，一藏一府，脾胃同官，互相联连系……太阴病提纲之中，既有 吐证及食不下证，不单病脾，兼亦病胃，当为之分别曰：热则从阳，属阳明胃府，寒则从阴，属太阴脾藏，脾寒胃亦寒，故太阴有吐利而 食不下，胃热则脾亦热，故阳明有脾约证，惟有宾主之差别耳。太阴自利腹满时痛，吐食不下笃证，当以理中为唯一合方。太阴藏寒用理 中，是正病正治，若病深再进一步，则可用四逆等汤，益火生土之法矣。此合其病情之缓急，治方之层次也（《书种室歌诀二种》）。 【近代验证】 例一 罗来成治泄泻案（选自《江西中医药》1980.4） 沈某某，女， 57岁，农村妇女。 1965年2月24日初诊：患者素健，昨晚起泄泻己10次，量多清彻不臭，尿少，引衣倦卧，恶心欲吐， 神志模糊，语言喃喃，脉微欲绝，重按则无，舌质正常。病属太阴重证，治当温阳救逆，拟理中汤加附子。 处方：红参9克 熟附子9克 炒白术1克 炙甘草9克 水煎服，一付 2月25日二诊；药后神志已清，泄泻已止，四肢转温，守上方红参改党参15克再进二剂。数日后随访，诸恙全失。 例二 罗来成治胃痛案（选自《江西中医药》1980.4） 陈某某，男，37岁，职工。1964年 8月10日。 初诊：胃院疼痛已四、五 年，有时腹部作胀，每于受寒或在寒冷季节发作较多，嗳气，痛时喜暖喜按，痛剧则有时呕吐酸水，近年来发作频繁，二便正常，平时睡 眠、食欲均可，脉象沉细，舌质正常苔薄白。经消化道钡餐检查为：1、轻度胃下垂，2、慢性胃炎。证属脾胃虚寒，治以温中祛寒为法。 处方：党参 炒白术各12克 熟附子9克 干姜 炙甘草各6克 煅瓦楞子15克 5月9日二诊；服上药三剂，病已缓解，嗳气酸水减少，守原方再进五剂。 5月13日三诊：药后病已基本消失，守原方去瓦楞子五剂。 6月2日四诊：药后病未再发，有时稍嗳气，受寒后胃院仍觉不舒，嘱服香砂六君子丸二个月以善后。 例三 罗来成治吐痰喜唾案（选自《江西中医药》1980.4） 熊某某，男，48岁，工人。1977年11月 5日初诊：三、四年来喜吐痰，但咳不多，痰白而稠，易咯出，冬春季节更多，有时睡眠后喜 流口水，食欲尚可，二便均调，脉沉缓，舌苔正常。经几次X钱胸透，两肺无异常。证属脾虚有寒，痰饮内阻，治以温牌燥湿，佐以化痰。 处方：党参15克 炒白术12克 干姜 枯皮 法半夏各9克 炙甘草6克 四剂。 11月9日二诊：药后吐痰减少，几晚未流 口水，守原方再进五剂。 11丹15日三诊：吐痰已少，不再流口水，继用前方五剂，并嘱服六君子丸一个月以巩固。 例四 罗来成治呃逆案（选自《江西中医药》1980.4） 程某某，女，32岁，工人，1972年3日14日初诊：二个多月来常有呃逆，曾服旋复代赭等方效不显，近日呃逆频作，胃脘胸前亦觉不舒 ，纳可，脉缓，舌苔薄白腻。曾作消化道钡餐检查未有异常发现。证属寒邪犯胃，胃气上逆，治以温胃降逆。 处方：党参15克 炒白术12克 干姜 炙甘草各9克 丁香 白豆蔻各6克 3月 20日二诊：服上药五剂，呃减大半，再用前方五剂而愈。 【按语】 昔人治伤寒之学，有“实则阳明，虚则太阴”之论。盖阳明篇中，白虎、承气，为热证实证，而太阴篇中，理中丸、汤，附子理中汤 ，系虚证寒证。其虚实之辨，据近代程门雪氏实践，须从下利、腹满、腹痛，标本主客间详辨细析，其谓：“太阴藏寒，下利清稀，完谷 不化，小溲清长，与热利秽臭，色黄赤垢腻如酱，后重，小溲热赤而短者，大相异也。太阴腹满按之软，阳明腹满按之硬，阳明腹胀满， 无有减轻之时，太阴腹胀满，则时甚时减，此二者同中大异之要点，即一虚一实之辨也。太阴腹痛，时时自痛而按之稍和，且喜温热之物 熨之，所谓喜温喜按是也，不若阳明腹痛之拒按。脾胃同官，脾寒者，胃亦寒，故上吐而下利也，按吐为胃之主症，利为脾之主症，而阳 明有下利热证，太阴有呕吐寒证，正系相连通引之理。惟主客须分，标本当辨，太阴以下利为本，呕吐为客为标也。”诚为练得之语，学 者最须留意焉。 附方一、 理中加附子汤 （补虚回阳，温中散寒法) 宋·陈无择《三因极一病证方论》 大附子炮，去皮脐 人参 干姜炮 甘草炙 白术各等分 上锉散。每服四大钱，水一盏半，煎至七分，去滓服，不拘时候。口觐则斡开灌之。 【主治】脾胃虚寒，腹痛食少，泄利呕逆，日噤肢厥，以及寒厥痼冷，霍乱脏毒，阴斑瘴毒，喉肿疮荡，口舌生疮，脉沉迟或沉细； 并治阴盛格阳，发热烦躁。 【方论选萃】 明·吴昆：人参、甘草、白术之甘温，所以补虚；干姜、附子之辛热，所以回阳（《医方考》）。 【近代验证】 例一 王经邦治阴证伤寒案（选自《全国名医验案类编》） 刘铭彝，年二十八岁，天台县知县。腊月二十八日，去西乡白坭坦，返回即伤阴寒。恶寒甚剧，战傈动摇，烘以烈火，顷刻不离，舌 苔边中黑而滑，脉沉而紧。沉紧为寒伤于里，伤寒所谓无热恶寒者，发于明也。初服麻黄汤不应，继用附子理中汤加味，温下理中以祛寒 。 高丽参一钱 炒白术二钱 淡附片一钱半 炒川姜一钱 炙甘草一钱 葱白九枚 生姜二钱 服一剂，即遍身大汗，寒邪悉退而愈。 附方二、 延年增损理中丸 （温中健脾法） 唐·王焘《外台秘要》 人参二两 白术二两 甘草二两，炙 干姜六分，炮 枳实四枚 茯苓二两 上为未，炼蜜为九，如弹子大，每服一九，熟水送下，不歇复服。 【主治】时行四五日，大下后或不下，皆心中结满，两胁痞塞，胸中气急，厥逆欲绝，心胸高起，手不得近。 附方三、 治中汤 （温中健脾法） 宋·王硕《易简方》 人参 干姜 白术 甘草 橘红各二两 水煎服。 【主治】霍乱吐泻，及干霍乱心腹作痛，欲吐不吐，欲泻不泻。 【按语】 此《伤寒论》理中丸之变也，变丸为汤，加橘仁二两。 |
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