《处方纲要》（各论--第十七章）

    第十七章. 治燥剂处方法



一、概说

治燥剂是用苦辛温润或甘凉滋润的药物为主组成，具有轻宣燥邪或滋养润燥等作用，功能治疗燥证的一类方剂。因此，要组织好治燥剂，首应对燥证、治燥法，以及治燥药的性效特点有深刻认识。
燥证，是由燥邪(六淫之一)或因脏腑津液内枯所致的一类病证。据其病因及发病部位，又可分为外燥证与内燥证。
外燥系外感燥邪所致的疾病，常发生于秋季感受秋燥之气，或其它季节久旱无雨、气候干燥之时。但随着气候有温、凉的差异，感邪后所表现的症候有别。因而外燥又有凉燥和温燥的区别。正如俞根初曰：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属冷燥……若久晴无雨，秋阳以暴，感之者多病温燥，此属燥热”。
就临床表现而言，外感凉燥证，既有鼻塞、头痛、恶寒等表证，又有燥伤津液的咽干、唇干等症；外感温燥证，不但有发热、头痛、微恶风寒等表证，也有燥伤肺阴出现的咽喉燥痛、咳嗽少痰等上燥症，其伤津程度较凉燥为甚。
内燥证，是属于内脏津液亏损的病证。其因较多：或因汗下亡津；或因房劳虚竭；或因服饵金石；或因浓酒厚味，助狂火而损真阴所致。其证因发病部位不同，分为上燥、中燥、下燥，多指肺、胃、肾津液损伤。临床常见咽燥、口燥、骨蒸盗汗、五心烦热、便秘等症。
人体内外以经脉相通，病理上相互影响，外燥可兼内燥，内燥亦可兼感外燥，而形成内外皆燥之证。在辩证中须分辨主次。
针对上述燥证，治宜治燥法。治燥法是针对燥邪或内脏津液枯燥所致燥病而拟定的治疗法则，最早见于《内经》。《素问·至真要大论》曰：“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之”；又曰：“燥淫所胜，平以苦湿(“湿”，当作“温”)，佐以苦辛，以苦下之”；“燥者濡之”；“燥者润之”，为治燥法和治燥剂的产生奠定了理论基础。
唐·陈藏器《本草拾遗》具体指出了治燥所用药物--湿剂(湿可去枯，如麦冬、地黄之属)，为治燥剂的创立，提供了药物参考。
清代名医喻昌著有《秋燥论》，言前人之未言，对经旨颇有发挥，主张以“辛寒而佐以苦甘”，“冷热平之方”治燥证，并创名方清燥救肺汤，大大丰富了治燥法的内容。
汪讱庵提出，对燥证“治宜甘寒滋润之剂，甘能生血，寒能胜热，润能去燥，使金旺而水生，则火平而燥退矣”，对内燥证的治疗机制阐述颇精，对临床有指导意义。
总之，燥证有内燥和外燥的区别，部位有上、中、下之异。且燥易兼痰、兼气虚，故治法分轻宣外燥和滋润内燥两类。有兼症者，又须与它法配伍使用。
治燥药是组成治燥剂的基础。常用的轻宣达表、治疗外燥的药物有苏叶、豆豉、葱白、桑叶、薄荷、连翘等；滋润内燥的药物有沙参、麦冬、玉竹、生地(黄)、熟地(黄)、百合、(天)花粉、女贞子、旱莲草、阿胶等。掌握其性效特点，对组织好治燥剂有重要意义。但于这些药物未独立成章，散在于解表、补益(主指补阴、生津药)、清热、化痰等章节，性效特点已在这些章节叙及，请参阅，此处不另加介绍。



二、治燥剂处方原则

燥证是组成治燥剂的依据，组方时必须辨清病因(是外感燥邪还是内脏津液枯燥)、部位(内、外、上、中、下、气、血之不同)、性质(凉燥、温燥)、兼夹症候(如兼痰、气虚等)。外燥宜轻宣，内燥宜滋润。有内外相兼为病者，又当轻宣与滋润并用，但应区别主次，权衡轻重缓急，选药组方。若兼痰、兼气虚，分别配以化痰、补气之法。总之，燥证以润为主，至于辛香、苦燥等易于耗气伤津之品，皆当慎用。



三、各类治燥剂处方法


(一)轻宣润燥剂处方法

轻宣润燥剂是以轻宣达表药或清润肺燥药为主组成，具有轻宣外燥，清润肺金等作用，功能治疗外燥证的一类方剂。
外燥系感受燥邪(多见于秋令)所发生的病证。但时有早晚，气有温凉，感邪后所产生的症候有别，因而外燥又有凉燥和温燥之分。
凉燥系深秋凉气，聚束肺气所致。证见咳嗽鼻塞、头痛恶寒、咽干口燥，治宜轻宣温润之法，处方以温散外邪药(如紫苏、豆豉、葱白)为主组成。凉燥伤肺，肺失宣降，易出现咳嗽等症，故此类方剂常配以宣肺止咳药(如杏仁、桔梗、前胡)。燥邪伤肺，气化失常，肺津不布，易生痰湿，若兼痰者，又当与理气化痰之品(如陈皮、半夏)配合组方。杏苏散以苏叶配伍杏仁、桔梗、前胡，以及陈皮、半夏，体现了这一组方方法。
温燥系秋令燥热邪气燥伤肺津所致。临床常见头痛身热、干咳少痰，或气逆喘急、心烦口渴，舌干无苔、或薄白而燥、边尖俱红等症，治宜轻宣凉润之法。处方以轻宣燥热药(如桑叶、豆豉、薄荷、连翘)与滋阴润肺药(如沙参、麦冬、胡麻仁、阿胶)配合组方。燥热伤肺，易灼金成痰，出现干咳无痰或少痰，所以又常用止咳化痰药(如杏仁、贝母、(枇)杷叶、桔梗)以为辅佐。若燥热过重者，当配以清热泻火药(如石膏、栀子、黄芩)。燥热不但伤津，且易耗气，肺气损伤者，注意配伍补气之品(如党参、甘草)。桑杏汤用桑叶、香(豆)豉，配伍杏仁、象贝(母)，以及沙参、梨皮、栀(子)皮；清燥救肺汤以桑叶、杏仁、(枇)杷叶，配伍石膏、麦冬、阿胶、胡麻仁，以及人参、甘草，体现了上述组方方法。


【临床实践举例】

例一：赵?，女，28岁。患者一周来咳嗽发热、胸痛。前天经受台风、雨淋后，今日热更高、右侧胸痛，咳嗽、呼吸加剧、痰咯不爽，汗出不畅。入院体检：体温38.5℃，脉搏96次/分，心浊音界不扩大，心率96次/分，律齐，心前区有II级吹风样收缩期杂音，肺部听诊无异常。白细胞记数5500/立方毫米，中性75%，淋巴25%。胸透，右肺上部外侧片状密度增深炎性阴影。痰浓缩找结核杆菌阴性。诊断为右上肺炎，予中药治疗……初诊：秋燥外袭，痰热内蕴，身热头痛、汗泄不畅。风燥束肺，肺失清肃之令，以致咳嗽咽干、而咯痰不爽，且有胸痛。适逢经行，当防热入血室。舌红、苔薄腻微黄、脉浮滑而数。今拟辛润疏风，宣畅肺气。处方：薄荷叶3g(后下)、荆芥穗4.5g、嫩苏梗9g、连翘壳9g、仙半夏6g、广陈皮4.5g、紫丹参9g、黑稆豆12g、大川芎4.5g，一贴。三诊：身热得汗退而未尽、咳呛仍作、胸痛已止。秋凉之邪，挟肺中痰热未清。舌红中有裂纹、脉来濡数。今拟清燥救肺汤以祛余邪。处方：嫩前胡4.5g、净蝉衣3g、冬桑叶9g、清水(大)豆(黄)卷12g、金银花9g、连翘壳9g、光杏仁12g、象贝(母)粉9g(包)、天花粉15g，二贴。四诊：身热已退，咳呛、胸痛已止。燥邪挟痰热留恋肺胃之间，尚未清彻。舌苔薄净、中有裂纹、脉濡数。今拟清燥救肺，以助清肃之令。处方：嫩前胡4.5g、桑叶4.5g、杏仁12g、象贝(母)粉6g、茯神12g、天花粉9g、炒白芍9g、炙(甘)草3g、冬瓜子9g，一贴。服后体温正常，咳嗽、胸痛消失。胸透复查，右肺第三肋间外侧带少量炎性阴影而出院。(《现代名中医类案选》，余瀛鳌、高益民合编，人民卫生出版社，1983年1月版，39页)

例二：王?，年35岁。秋深久晴无雨，天气温燥，遂感其气而发病。其症候初起头疼身热、干咳无痰、即咯痰多稀而粘、气逆而喘、咽喉干痛、鼻干唇燥、胸满胁痛、心烦口渴，脉右浮数、左弦涩，舌苔白薄而干、边尖俱红。此《内经》所谓“燥化于天反胜之”是也。遵经旨以辛凉为君，佐以苦甘，清燥救肺汤加减。处方：冬桑叶9g、生石膏12g(冰糖水炒)、原麦冬4.5g、栝蒌仁12g(杵)、光杏仁6g、南沙参4.5g、生甘草2.1g、制月石0.6g、柿霜4.5g(分冲)，先用鲜枇杷叶30g(去毛筋)、鸭梨皮30g二味煎汤代水。次诊：连进辛凉甘润，肃清上焦，上焦虽渐清鲜，然犹口渴神烦、气逆欲呕、脉右浮大搏数者，此燥邪由肺而顺传胃经也。治用竹叶石膏汤加减，甘寒清镇以肃降之。处方：生石膏18g(杵)、毛西(洋)参4.5g、生甘草1.8g、甘蔗糖两瓢(冲)、竹沥(制半)夏4.5g、原麦冬4.5g、鲜竹叶30片、鸭梨汁两瓢(冲)，先用野菰根60g、鲜茅根60g(去皮)、鲜刮竹茹9g，煎汤代水。三诊：烦渴已除、气平呕止，惟大便燥结、腹满似胀、小溲短涩，脉右浮数(此处原文似缺一“左”字)沉滞。此为气为燥郁，不能布津下输，故二便不调而秘涩，张石顽所谓“燥于下必乘大肠”也。治以增液润肠，五汁饮加减……一剂而频转矢气。二剂而畅解燥屎、先如羊粪、继则夹有稠痰，气平咳止、胃纳渐增、脉转柔软、舌转淡红微干，用清燥养营汤调理，以善其后……连投四剂，胃渐纳谷、神气复原而愈。(《重印全国名医验案类编》，何廉臣选编，上海科技出版社，1959年12月新1版，185页)

按：两例均为秋令感受燥邪所致的外燥证。但例一为凉燥，肺失清肃，兼见痰热内蕴，故治以辛润疏风，宣肺化痰法，方以杏苏散加辛润之品为主。服药后热退、咳缓，而仍有邪热化燥之象。药随证变，后以治温燥之桑杏汤(辛凉甘润)加减收功。例二为温燥伤肺，故治以辛凉甘润之法，方用清燥救肺汤加减。服后上焦虽渐清解，但燥热从肺顺传至胃，后又燥乘大肠，改服竹叶石膏汤、五汁饮而病渐愈。对症发药，药随证变，总不越叶氏上燥治气，下燥治血之范围。


(二)滋润内燥剂处方法

滋润内燥剂是以甘寒养液滋阴药为主组成，具有甘寒滋润作用，功能治疗内燥证的一类方剂。
内燥证，主要是肺、胃、肾阴津不足所致之燥证。其临床表现因部位之不同而各异。燥在上者，多在肺，证见干咳少痰、咽燥咯血，或咳喘气促；燥在中者，多在胃，证见肌热易饥、嘈杂不安、咽干燥渴；燥在下者，多在肾，证见消渴咽干、面赤烦躁，或津枯便秘。内脏之间相互联系，上、中、下互相影响，肺燥可累及于肾，形成肺肾阴亏；也可累及于胃，形成肺胃两伤之内燥证。
治疗内燥，当本“燥者濡之”，“燥者润之”之旨，据病情立法处方。处方总以甘寒滋润药为主，但分而言之，又当据部位不同而选药。
燥在上者，治宜清燥润肺，方以百合、天冬、沙参、麦冬、玄参为主，代表方如养阴清肺汤；
燥在中者，治宜生津养胃，方以玉竹、石斛、麦冬、粳米为主，方如麦门冬汤。
燥在下者，治宜养阴润肾，或润肠通便，方以熟地(黄)、生地(黄)、女贞子、玄参为主，代表方如大补地黄丸(录自《医门法律》)、增液汤。
若肺胃阴伤，则宜甘寒生津，清养肺胃，沙参麦门冬汤以沙参配伍麦冬、玉竹、天花粉，体现了这种组方方法。
若肺肾两虚者，宜滋肾润肺，百合固金汤以百合、麦冬配伍生地(黄)、熟地(黄)、玄参，体现了肺肾双补，养阴润燥的配伍形式。
内有燥热，易炼津成痰，引起喘咳气急，此时须与止咳化痰药(如贝母、桔梗)配伍组方。养阴清肺汤、百合固金汤配伍贝母，就说明了这一点。
燥热内盛可波及营血。若营血有燥热。当配用丹皮、生地(黄)、玄参、白芍以凉血解毒，养阴清肺汤中配用丹皮、生地(黄)等即是其例。
燥热不尽伤阴，而且伤气。若气虚，可配伍益气药(如党参、山药、甘草)，以资助化源。麦门冬汤中配用人参、甘草、大枣，即是此意。
内燥兼有外感燥邪者，可配入薄荷、连翘、牛(蒡)子之类，兼以轻宣达表，内外兼顾。


【临床实践举例】

例一：李?，年四十余。因经某医院屡用汗药，微有呃逆。嗣又改延某医诊治，断为“湿温病”，用大承气汤，云非下则呃不能止。病家信之，讵知承气汤服后，不惟呃逆加甚，且不能坐不能言矣。症见呃逆不止、声震床帐。按其脉尚有胃气，视其舌质焦燥无津。此肺胃津液，因误下而大伤也。甘凉轻降，非专为治呃也。不过以其津枯气弱，命在垂危，姑以此药救其津液耳。处方：北沙参9g、原麦冬9g、生玉竹9g、鲜石斛9g、干地黄9g、川贝母4.5g、清炙(甘)草3g、湘莲肉10粒。次诊：此药服后，安睡两小时，呃声顿止，特醒后则呃又作。予因戒其家人，今日之药服后，宜任其熟睡，不可频频呼唤，扰其元神，[仁-二+矣]其自醒，则自然不呃矣。次方：北沙参9g、原麦冬9g、生玉竹9g、鲜石斛9g、淡竹茹6g、干地黄9g、川贝母4.5g、清炙(甘)草3g、湘莲肉10粒、枇杷叶15g(炒香)。第三日复诊：果如予言，呃全止，且能进粥矣。惟神气呆滞，状若痴愚，其家甚以为忧，且恐予药之误。予曰：无恐也。再过半月，即不痴矣，因以六君子汤、养胃汤出入，培养胃气，接服数日而起。(《重印全国名医验案类编》，何廉臣选编，上海科技出版社，1959年12月新1版，197页)

例二：项云禅令郎，年五岁。初起恶寒发热、满咽皆粉白、音哑鼻塞、面青神倦、大便溏泻、脉浮无力、左关弦数、舌红苔粉白、指纹青紫。脉证合参，素体阴虚，肝热内盛，至深秋复感温燥，而发喉症。此真白喉症也，治之之法，唯有以厚重之药，镇其上层，如巨砖盖鼎，使焰不上腾；复以清凉之药润其次层，如以湿棉御炮，使火不内射。既镇且润，火毒自[马+侵-人]驯而下行。胃大便泄泻太甚，又宜兼顾脾气，庶无滑脱之虞。处方：细生地(黄)15g、原麦冬9g、炒白芍6g、生粳米1合、苏薄荷3g、乌元参12g、湖丹皮6g、生石膏9g(研细)、川贝母6g、生甘草3g，每日服两剂。又方：西瓜霜3g、飞朱砂0.9g、梅花片(冰片)0.3g、人中白0.6g、西牛黄0.6g、雄黄精0.9g，研细末，频吹喉内白点上。效果：二日神色明亮、白块束小。五日泄泻亦减。七日白点退尽、饮食如常。十日声音稍亮。再以竹叶、石膏、北沙参、原麦冬、生(薏)苡仁、生甘草、川贝母治之，两旬诸恙悉退矣。(《重印全国名医验案类编》，何廉臣选编，上海科技出版社，1959年12月新1版，316页)

按：两例均属内燥，其病机不尽相同，立法组方各具特点。例一系汗下伤津，肺胃津液大伤之内燥呃逆证，故治宜甘凉清降。初方一派甘润，救肺胃之津，呃暂止而复作；次方加竹茹、枇杷叶清降止呃，二剂后呃乃全止。体现了滋润肺胃与清降并用的组方形式。此案用生地(黄)、麦冬，推为治燥证呃逆之特效药(原案说明有麦冬、地黄为补液制痉之圣药一语)，可谓新发明矣。例二系素体阴虚，肝热内盛，至深秋复感温燥而发之真白喉症，故以养阴清肺，泻火凉血解毒之法治之，方用养阴清肺汤加生石膏(清泻气分之火)、生粳米(清热补脾，以兼顾脾气，庶无滑脱之虞)，七日白点退净，饮食如常。体现了滋肺润燥与凉血解毒配伍组方的形式。



四、组成治燥剂应注意的事项


(一)辨清燥证的病因、病位、兼夹邪气，法意与它法的配合使用

燥有表里内外气血之分，外燥有温凉之异，内燥又有上中下部位之不同，故组方首当辨清燥证的内外、寒热，以及兼夹病证。喻昌所谓：“凡治燥病，燥在气而治血，燥在血而治气，燥在表而治里，燥在里而治表，药不适病，医之过也”；“凡治燥病，须分肺肝两脏见证。肝脏见症，治其肺燥可也；若肺脏见证，反治其肝，则坐误矣，医之罪也”，充分说明了辨证的重要性。


(二)法意用药宜忌

燥邪最易伤津化热，化热后又进而伤津耗气，故治燥总以润为主，必要时配伍甘寒清热，或益气生津之品。至于辛香(易耗液)、苦寒(易化燥)等药物，则非燥证所宜。同时，治燥剂(特别是治疗内燥之剂)多由甘凉滋润药药物组成，易于影响脾胃运化，故脾胃虚弱者当慎用，必要时配伍益气养胃之品，或反佐以辛温开达之品，以免伤中。



--第十七章完--