《处方纲要》（各论--第十章）

    第十章. 理气剂处方法



一、概说

理气剂是由理气药物为主组成，具有疏畅气机，调整脏腑功能的作用，治疗各种气分病证的一类方剂。故欲组成理气剂，首先应对气分病证、理气法，以及理气药物的性效有一深入了解。
气为人身之本，贵在冲和。当其和平之时，外可护卫皮毛，充实腠理；内可导引血脉，升降阴阳，周流一身，运行不息，万病不生。一有怫郁，则诸病生焉。故《内经》有：“百病皆生于气”之论，可见气分病证的范围颇广，病情变化亦很复杂，临床表现多种多样。大的方面就有气虚(见补益剂)、气滞、气逆三大类别。本章所论的气病，主要指气滞与气逆两类，多由气机阻滞，脏腑功能失调所致。其病机多与肝、肺、脾胃有关。
气滞的临床表现以发病部位不适、胀闷、疼痛为特征，如肝气郁结所致的气滞胁肋胀痛、痛经、疝气痛；肺气[月+贲]郁所致的胸部胀痛憋闷。
气逆是以喘咳、嗳气、呕吐等症为主。如胃气不和所引起的胃脘胀痛、气逆呕吐；肺气上逆之喘咳等症。
这是气病的一般情况。因此治疗之法宜着意调理气机，使其归于冲和。
关于理气法，早在《内经》就提出了：“结者散之，散者收之，逸者行之，上之下之，开之发之”等治则，为理气法奠定了理论基础。此后历代医家结合临床经验又进行了充实。如沈金鳌曰：“滞者导之”，从而使理法更为具体。若细言之因气分病的病因、表现不同，其治法亦因各异，概括起来，有补气、行气、降气三种。补气属于补法，见补益剂，这里只讨论行气与降气两法。行气法主治气滞证；降气法主治气逆证。但由于气滞是以肝气郁结和脾胃气滞为主；气逆是以胃气上逆和肺气上逆为主，故治法又可细分为：疏肝理气，和胃理气，降逆止呕，降气定喘等法。又气机紊乱常兼血瘀、痰湿、火热、食积等，故在使用理气剂的同时，往往需与祛瘀、化浊、清热、消导等法配合使用。
理气药的性效，从总体来看，大多辛温香散，归肝、脾两经，皆能疏通气机，消除气滞，治疗气病。分而言之，又各具特点。
就归经而言，有偏于肝经(青皮、香附等)，脾、胃经(陈皮、枳实)，肝和脾胃经(香橼、玫瑰花)，和兼入肺经(薤白、檀香)，肾经(沉香、乌药)等的区别。这样，其作用部位也就有了侧重。
就性味来说，有寒温之别。温性药(木香、厚朴)宜于偏寒的气滞证，寒性药(川楝子、白菊花)宜于气滞而有热者。
就功效而言，有行气、降气两大类。在行气药中，又有长于疏肝气、行肠胃气和行气止痛的不同。
大抵是：青皮、香附、荔(枝)核、橘核、川楝子均长于疏肝行气。其中青皮力强，偏于疏肝破气止痛，并能消积化滞健胃；香附长于疏肝理气，并能调经止痛，为妇科良药；荔(枝)核并能散寒止痛，主治肝经寒凝气滞之疝痛及少腹痛；橘核能行气散结止痛，治睾丸胀痛、疝气痛；川楝子苦寒性降，兼能疏泄肝热，并可杀虫止痛。
(大)腹皮、枳实、枳壳、陈皮长于行肠胃之气。其中(大)腹皮功善行气导滞，利水消肿；枳实力强，善行气消痰，散结消痞；枳壳力缓，主行气宽胸，治胸腹气滞；陈皮功效全面，既能行气消胀，燥湿化痰，又能和胃止呕。
木香、佛手、薤白、檀香、乌药长于行气止痛。其中木香主行肠胃气滞，兼行肝胆气滞而止痛；佛手具青皮、陈皮两者之长，既行气止痛，又能和胃化痰，但力较和缓；薤白长于通阳散结，下气导滞，主治胸痹；檀香行气止痛散寒开胃，心腹诸痛皆宜，尤宜于胃寒气滞作痛；乌药兼散寒温肾，主治寒凝气滞之胃痛、痛经、寒疝及虚寒遗尿。
在降气药中亦略有区别。其中柿蒂长于降逆止呕而治呃逆；沉香降逆平喘，亦可行气止痛，温中散寒；降(真)香降气辟秽，并可散瘀。
总之，理气药中有行气与降气之别，有归肝经或脾胃经的侧重，有寒温之分，也有行气降气之中兼具散瘀(降(真)香、玫瑰花)、温肾(九香虫、乌药、沉香)、散寒(檀香、荔枝核)、化痰(陈皮、香橼、佛手)、清热(川楝子、白菊花)等的区别。这是理气药的性效特点，应密切注意。



二、理气剂处方原则

理气剂为气滞和气逆两种气病而设，而气滞和气逆，除表现有在上、在下、在肝、在胃，和属寒、属热的区别外，还有挟虚、挟湿、挟痰、挟食、挟瘀血等的不同。因此组成理气剂时，第一应辨清其病情是气滞还是气逆；第二应辨清具体病证的性质及涉及部位；第三应辨清有无兼挟及兼挟何邪。从而做到气滞以行，用行气药为主；气逆以降，用降气药为主；在肝着重疏肝；在胃着重和胃；属寒佐以温散；属热佐以清泄；兼虚佐以扶正；兼痰、湿、食、瘀血，佐以祛痰、化痰、消导、祛瘀。庶几主次分明，配伍咸宜，方能组成与病情相适应的理气方剂。



三、各类理气药处方法


(一)行气剂处方法

行气剂是以疏利气滞药物为主组成，功能调畅气机，解郁通结，治疗气机郁滞病证的一类方剂。但气滞有肝气郁滞和脾胃气滞之分，故组方法度各有不同，若属肝气郁滞，当在疏肝理气法指导下，组成疏肝理气之剂；若属脾胃气滞，当在和胃理气法指导下，组成和胃理气之剂。现分述于下：


1、疏肝理气剂处方法

疏肝理气剂是在“木郁达之”治则的指导下，以疏肝理气药物为主组成，具有疏肝解郁作用，治疗肝气郁结病证的一类方剂。
肝在生理上，主疏泄、藏血，性喜条达，其经脉布于胸胁。在病理上，每因情志不遂，暴怒伤肝，或感受某种邪气，以致肝气不利，脉络不畅，郁滞不通所致。临床以胁部胀痛、少腹胀痛、嗳气、善怒或怒后症状加重、苔薄、脉弦为特征，故治宜疏肝理气。处方以香附、柴胡、郁金、青皮、川楝子、台乌(药)、橘核、荔(枝)核等善于疏理肝气的药物为主组成。但要视其兼症为何，适当配伍相应药物，以为辅佐。“气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀”，而肝的疏泄功能失常，血亦随之而瘀，于是形成气滞挟瘀之证。此际，当配入活血化瘀药(如归尾、赤芍、川芎、丹参、乳香、没药、元胡(索)之属)，组成疏肝活血之剂，代表方如疏肝解郁汤(《中医治法与方剂》)，柴胡疏肝散、丹参饮。
“痛不通，气血壅”，故若气滞血瘀，疼痛显著者，可更加行气止痛药或活血止痛药，如木香、川楝(子)、薤白、玄胡(索)等共奏疏肝行气，活血止痛之效。如舒肝丸(《上海市药物标准》)，金铃子散。
气能运湿，气行则湿行，气化则湿化。气机不顺，津液运行不畅，可停而为湿，聚而成痰，导致兼湿、兼痰。此时又需与化湿(苍术、藿香、茯苓、木通)、化痰药(半夏、贝母、瓜蒌实、桔梗)配伍，组成疏肝化痰、化湿之剂。越鞠丸、瓜蒌薤白白酒汤即体现了这一配伍方法。
寒主收引，寒是引起肝气郁滞的重要原因之一。故若寒侵肝经，寒凝气滞者(如寒疝疼痛)，又当伍用散寒止痛药(如(高)良姜、肉桂、吴(茱)萸、小(茴)香等)，组成疏肝散寒止痛剂。代表方如暖肝煎，导气汤(《沈氏遵生方》)、天台乌药散。
若肝郁日久化热，症兼郁热者，当佐以清热药(栀子、黄连、黄芩、黄柏)，组成疏肝清热(泻火)之剂，方如化肝煎、丹栀逍遥散。
肝体阴用阳，肝气太过可致肝血暗伤，理气药多香燥，易伤阴血，故用理气药应防止伤血。特别是兼见肝血(阴)不足者，更应注意。此时当配伍养阴(血)柔肝之品(当归、生地(黄)、白芍、枸杞)，组成柔肝护阴疏郁之剂。一贯煎即体现了这一配伍方法。
由于肝脉挟胃贯膈，布于胸胁，木又能克土，所以当肝郁气滞时，则常可横犯脾胃，以致胃失和降，而见呕吐、腹痛等症。此时当与和胃或健脾之品(木香、厚朴、砂仁、豆蔻仁、白术、炙(甘)草)相配，组成疏肝健脾(和胃)之剂。代表方如舒肝和胃散(《实用中医学》，北京中医学院编)，逍遥散。


【临床实践举例】

例一：方?，男。由于忧虑起病，已三月余，头晕、胸脘胀闷、精神呆滞、频吐白色粘痰、四肢冷、大便数日一解、舌质红、苔腻、脉弦滑。治宜疏肝解郁，宽胸涤痰。处方：藿(香)(紫)苏梗各9g、白蒺藜9g、制香附9g、柴胡9g、姜半夏9g、制南星4.5g、丹参15g、菖蒲9g、制川军(大黄)6g。上方加减治疗二月余而愈。(《内科学》，上海中医学院主编，上海人民出版社，1975年10月版，111页)

例二：陈?，女。肝气抑郁不舒，左胁又复作痛、牵引胸膈、口鼻烙热、目涩头胀。肝气不舒，引动肝阳上亢。拟平肝清热，兼开气郁。处方：郁金6g、金铃子9g、制香附9g、炒枳实3g、丹皮6g、木香9g、元胡(索)9g、干橘叶4.5g、冬桑叶6g、甘菊(花)9g。(《内科学》，上海中医学院主编，上海人民出版社，1975年10月版，111页)

按：二例均属肝气郁结所致之郁证，但由于兼症不同，治法与处方法各有侧重。例一属肝气郁结，并夹痰湿为患，所以用柴胡、香附等疏肝解郁；藿(香)(紫)苏梗宽胸顺气化湿；半夏、南星、菖蒲等化痰，体现了疏肝理气与化痰(湿)相配合的处方法。例二属肝郁化火，所以除胸胁作痛外，还见口鼻烙热、目涩头胀、，故用药除用金铃子、郁金、香附等疏肝解郁之外，还用菊花、丹皮等清肝泄热，组成疏肝平肝清热之剂，体现了疏肝理气与清热相配伍的形式。


2、和胃理气剂处方法

和胃理气剂是以疏理脾胃气滞药物为主组成，具有行气(降气)和胃作用。治疗胃气不和证(气滞、气逆)的一类方剂。
“脾宜升则健，胃宜降则和”。若中焦气滞不畅，则会引起胃气郁滞，出现脘腹胀满疼痛、嗳气吞酸、大便失常等症。此时治宜疏利脾胃气滞，以复升降健运之职。处方当选用木香、陈皮、枳壳、厚朴、槟榔、砂仁、藿香等善于行脾胃气滞之品为主组成。由于引起脾胃气滞的原因多种多样，组方时必须善于选择配伍。
若中焦寒凝气滞者，配伍温中祛寒药，如干姜、吴(茱)萸、(高)良姜等，共成行气祛寒剂，如良附丸。
若系湿阻气滞者，配伍化湿之品，如藿香、泽泻、茯苓、(白)豆蔻等以化湿行气，方如排气饮(《成方切用》)。
若寒湿并见而致气滞者，则温中散寒与化湿同时配入，代表方如厚朴温中汤。
中焦气滞，脾失健运，易于停食，故理气和胃又常与消导药物(焦三仙、莱菔子、鸡内金)相伍，共成行气健脾消食剂，方如开胸顺气丸(《上海市药品标准》)。
“脾为生痰之源”，若思虑过度，脾气郁结，导致津液停留，聚湿生痰，形成痰气郁结证，又当配伍化痰药(半夏、陈皮、茯苓)以行气解郁，化痰散结，方如半夏厚朴汤。
如痰湿挟热者，又当佐以清热，如黄连温胆汤之用黄连。
“气滞则血瘀”，胃气郁滞日久可致血瘀，合并血瘀征象。此时配入活血化瘀药(丹参、蒲黄、乳香、没药)亦属必要。丹参饮(《医宗金鉴》)，十香止痛丸(《中医方剂手册》)，胃气痛片(《上海市药物标准》)等方即寓有此种配伍方法。
若气滞而又气虚则辅以补脾益气(如人参、黄芪、白术)，补气与行气兼施。香砂枳术丸、香砂六君子汤即体现了这一精神。
胃气郁滞除与脾胃本身的病理改变密切相关外，亦可涉及其他脏腑，尤其是肝气横逆。因而若见有肝气犯胃之症状，当佐以疏肝(如青皮、柴胡、香附)，以奏疏肝和胃之效，方如调气饮。
若肝气犯胃，气郁化火，又当在疏肝和胃的基础上，佐以清热，如化肝煎在用青皮、陈皮的同时又用丹皮、栀子等。


【临床实践举例】

例一：梁?，男，42岁。胃脘疼痛反复发作已十五年，1964年钡检发现“胃小弯溃疡”。今年(1974年)住院三个月，用西药治疗，再次钡检发现溃疡如花生米样大小。出院后仍有胃痛。目前胃脘嘈杂泛酸、嗳气、、痛时有烧灼感、怕冷、晚上尤甚、平时喜热饮、苔薄腻、脉弦滑。脾胃虚寒、肝气横逆，胃失和降，以致气滞作痛。治拟温中止痛，泄肝和胃。处方：制香附9g、木香9g、荜菝4.5g、半夏9g、川楝子9g、白芍9g、党参9g、陈皮9g、煅瓦楞(子)30g，水煎服。上方连服二十一剂，胃痛已瘥，惟晨起嗳气恶心、胃纳尚好、口粘腻、苔薄、脉弦滑。再守原方加川(厚)朴6g，上方又连服十四剂，胃脘胀痛、烧灼感等症，均已消失，但晨起嗳气、略有恶心、脉弦，苔薄腻。再予益气和胃降逆之法，处方：党参9g、白术9g、白芍9g、陈皮9g、姜竹茹6g、制香附9g、木香6g、川(厚)朴6g、煅瓦楞(子)30g，六剂。(《黄文东医案》，上海中医学院附属龙华医院编，上海人民出版社，1977年9月版，118页)

例二：符?，男，37岁。去年11月份胃痛较甚，经西药治疗，迄未见效。X线钡餐检查，诊断为“胃窦炎”。目前胃痛偏右侧、自觉胃脘似有物顶塞，大便干燥、每天一次，无嗳气泛酸、舌质红、脉细弦。气滞作痛，痛有定处，乃久病入络，夹有瘀血之症。治以调气化瘀之法。处方：广木香6g、制香附9g、元胡索9g、当归9g、赤白芍各9g、炙甘草4.5g、金铃子9g、青陈皮各6g，七剂。药后胃痛已瘥，胃脘部仍似有物顶塞、大便已润、脉细弦、舌质红。再守前方加红花一钱半(4.5g)，七剂。服后胃痛消失、有物顶塞感已减、排气增多、自觉舒适、大便正常、寐安、舌红、脉细带弦。前方加丹参12g，七剂。胃痛未发、胃脘部有物顶住感续减……再守原法，巩固疗效。(《黄文东医案》，上海中医学院附属龙华医院编，上海人民出版社，124页)

按：两例患者，均属祖国医学“胃痛”范畴，均有胃气郁滞情况，但证情同中有异，组方法度各有特点。例一确诊为“胃小弯溃疡”，黄医师抓住怕冷、喜热饮作为胃寒的主要辨证依据，诊断为脾胃虚寒，胃气郁滞证，药用荜菝、香附、木香等温胃理气以止痛；白芍柔肝；瓦楞(子)制酸；党参益气扶正，共奏温中理气和胃之功。服药三十余剂，胃脘胀痛、烧灼感等症均告消失，体现了和胃理气与温中补虚相配伍的组方方法。例二确诊为“胃窦炎”，黄医师抓住辨证关键在于胃痛已久，痛有定处，认为此症不仅气滞作痛，已进一步发展到瘀阻胃络。处方用木香、香附、陈皮等辛香理气；当归、红花等辛柔和血，使气机流畅，瘀血蠲除，症情渐减而胃痛终于消失，体现了理气和胃与活血化瘀相配伍的组方法。


(二)降气剂处方法

降气剂是以降气平喘或降逆止呕药为主组成，治疗气机上逆病证的一类方剂。由于气机上逆病证有肺气上逆和胃气上逆之不同，病因有寒热虚实之分别，故组方方法亦同中有异。肺气上逆宜降肺平喘，胃气上逆宜降胃止呕。若兼见它邪或正气不足，或涉及其它脏腑，则分别选加相应药物，组成各种降气剂。兹分述如下：


1、降逆平喘剂处方法

降逆平喘剂，是以降肺气药物为主组成，功能降气定喘，止咳，治疗肺气上逆病证的一类方剂。
肺主气，司呼吸，主宣发肃降。但又为娇脏，诸凡外邪侵袭或肾不纳气，或邪气内扰，皆可导致肺气失于宣降，形成肺气上逆之证。临床以咳喘短气、胸闷气粗为主要表现。
对肺气上逆而见喘咳者，需本“高者抑之”，“降可去升”的原则，治以降逆平喘之法。处方以苏子、杏仁、紫菀、(款)冬花、沉香等降肺气药物为主组成。但在组方时，还须详查病因，酌情选配相应药物。
如系风寒束肺，肺气郁闭，气失宣降者，当与辛温宣肺解表药(如麻黄、桂枝)配伍组方。
若痰饮壅肺，肺失宣降者，配伍温化寒饮之品(如细辛、干姜、半夏、白芥子)，组成温肺化饮，降逆平喘之剂，小青龙汤、射干麻黄汤、苏子降气汤即体现了上述组方方法。
若属痰热内蕴，肺失肃降，气机上逆者，配伍以清肺化痰之味(黄芩、桑(白)皮、瓜蒌、贝母)，组成清热化痰平喘之剂，方如定喘汤(《摄生众妙方》)，清金化痰汤(《统旨方》)。
又如兼见气虚，则辅以益气之品(人参、蛤蚧、炙(甘)草)，组成益气扶正，降逆平喘之剂，方如人参蛤蚧散。
若系阴血不足者，又当伍用滋养肺肾之品(如二冬、二地、沙参、山药)，组成滋阴平喘之剂，代表方如月华丸(《医学心悟》)。
又正常的呼吸，除靠肺气肃降外，还需肾脏摄纳之衣，因而更兼见肾亏，或年老体弱，肾不纳气，呼长吸短、动则喘息若甚、气不得续者，当伍以温肾纳气之品(肉桂、沉香)，组成降气平喘，补肾纳气之剂，苏子降气汤亦体现了这一组方法。


【临床实践举例】

例一：王?，男，56岁。喘咳已十余年，近来症状日益加重，痰多色白、呼吸不利、咳逆不得平卧。诊其脉弦、舌润而胖。遂诊为痰饮凝滞，肺气不利之病(西医诊断为肺气肿)。初用苓甘五味姜辛汤，温肺化饮，敛气平喘，但药后效果不显。细察其脉、寸弦而两尺软，并有尿多、神疲、体倦、腰腿无力等症，始知属上盛下虚，肾不纳气之故。投苏子降气汤(肉桂与沉香并用)，另加人参、冬虫(夏)草各6g。一剂咳喘大减，即能平卧，精神与体力皆有好转。前后共服九剂，喘势重时再加蛤蚧一对，基本痊愈。(《内科学》，上海中医学院主编，上海人民出版社，1975年10月版，26页)

例二：李?，女，16岁。患者因三岁患肺炎后得哮喘症，嗣后经常感寒则发，喘咳声嘶、不得平卧、整天气急喘促、不能参加劳动、甚至连家务亦难胜任。拟先宣肺平喘、清热化痰。处方：炙麻黄3g、炙紫菀5g、苏子10g、桔梗5g、紫苏10g、桑白皮10g、制半夏10g、炒吴(茱)萸1.5g、制款冬(花)10g、杏仁10g、瓜蒌仁10g、白果10粒(炒香)、焦(黄)芩10g。服上药七剂后，喘咳略减，但病延十余年，非短期汤剂所能奏效，特另拟标本兼顾之方以缓图之：太子参90g、紫苏30g、白前45g、桔梗20g、陈皮45g、坎气2条、川桂枝30g、制半夏30g、炒吴(茱)萸15g、淮山药90g、炙款冬(花)30g、远志肉30g、杏仁45g、补骨脂30g、茯苓60g。上药共研细末，用蜂蜜半斤炼后为丸，每日三次，每次9g。连服两料，患者已能帮助其母刺绣，每天可工作六小时。(《黄一峰医案医话集》，苏州市中医院整理，江苏科技出版社，1979年9月版，8页)

按：两例患者虽皆属喘证，但病情不尽相同，立法、处方各有侧重。例一证属上盛下虚，肾不纳气之喘咳，故用温肺化饮，敛气平喘治之效果不显。后改用苏子降气汤(肉桂与沉香并用)，另加人参、冬虫(夏)草，降气化痰，温肾纳气，标本兼顾，一剂咳喘大减，九剂基本痊愈，体现了降肺气与化痰，益肾纳气相配伍的组方方法。例二证属风寒外束，痰热内蕴之哮喘证，故以定喘汤加味为治。方中用麻黄宣肺定喘‘苏子、杏仁、半夏降逆化痰；桑皮、黄芩、(款)冬花、瓜蒌清热肃肺；白果定喘，兼以敛肺，防麻黄耗散肺气。诸药合用，以奏宣肺平喘，清热化痰之功。继则肺肾两顾，改用丸剂调治，哮喘渐得平定，体现了宣降肺气与清热化痰相配合的组方法。


2、降逆止呕剂处方法

降逆止呕剂是以降气和胃药为主组成，功能和胃降逆，治疗胃气上逆证的一类方剂。
“胃宜降则和”，如因饮食所伤或邪气所阻，皆可致胃失和降，形成胃气上逆之证。临床以呕吐、呃逆为主要见症。本“气升当降，气逆当调”的原则，治宜降逆和胃止呕之法。处方以旋复花、代赭石、半夏、生姜、竹茹、柿蒂等长于降逆和胃之品为主组成。但由于导致胃气上逆的原因有寒热虚实之不同，组方时当根据胃气上逆的具体病情配伍适当药物予以兼顾。
脾胃职司运化，脾之清阳上升，胃之浊阴下降，升降协调，自无胃气上逆之症。
若因久病或误治伤中，中阳不振，寒从中生，失其升清降浊之职，即病胃气不降，塞阻气逆，呃逆呕吐者，此际当与温中降逆药(吴(茱)萸、生姜、干姜、丁香)配伍以温中散寒，和胃降逆，方如丁香柿蒂汤，吴茱萸汤。
如胃热而气逆不降者，又当与清热药(竹茹、黄连、黄芩)相伍，以清热止呕，方如橘皮竹茹汤，加味黄连苏叶汤(《厦门医学》)，芩连橘茹汤(《上海第一医学院附属产院方》)。
若系痰阻气机，胃气不降者，配伍化痰药(半夏、陈皮)，以化痰降逆，和胃止呕，方如小半夏汤(《金匮要略》)。
若久病胃虚，或吐下后耗伤胃气，气失和将而呕吐呃逆者，佐以益气，共成益气和胃，降逆止呕之剂。旋复代赭汤及橘皮竹茹汤之配用人参、炙(甘)草、大枣，即体现了这一配伍方法。
如系寒热错杂，虚实并见，而胃气上逆，呃逆呕吐者，则寒热并用，补气与降气兼施。《江苏医药杂志》降逆止呃汤，既用(代)赭石、旋复花、丁香、麦冬，又用太子参、甘草；《金匮要略》大半夏汤既用半夏，又用人参、蜂蜜，即是其例。
胃气失于和降，除胃本身的因素外，有时与肝胆、肺亦有关系。如属肝气犯胃所致之呕吐、呃逆，当配合疏肝理气之品(柴胡、香附)，组成疏肝和胃止呕剂。
肺胃同司肃降，胃气上逆，配伍少量宣降肺气药，以助胃气下降，亦是临床有效之法。加味黄连苏叶汤、半夏厚朴汤中配用苏叶一味即寓有此意。


【临床实践举例】

例一：曲?，男，30岁。二月以来，呃逆频频、胸脘满闷、不思纳食、大便不畅、睡眠不实、舌苔白、根部略厚、脉象沉弦。证属胃虚气滞，出入升降失其中和，治宜降逆和中顺气法。处方：白芝麻30g(生研)、云丁香3g、干柿蒂7枚、厚朴花6g、炒枳壳5g、代赭石(旋复花6g同布包)10g、代代花6g、广陈皮5g、米党参10g、清半夏10g、云(茯)苓块10g、炒荷叶6g。二诊：前方服三剂，呃逆大减，仍有时发作，胸脘微觉不舒，食欲增进但仍不如常，大便通畅。前方加谷麦芽各10g以助胃气。(《施今墨临床经验集》，祝谌予等整理，人民卫生出版社，1984年6月版，60页)

例二：龚?，男，70岁。患肺结核已多年，因痰中带菌而住某医院治疗。自4月5日起呃逆频作(实已呃逆16日)，嗳声响亮、有时自觉从小腹或肋部上咽喉、其气带有臭味、偶然伴有胸闷塞憋气、胃纳减少、稍多吃更不舒服、形体消瘦、性情常易急躁、大便每日两次成形、小便略黄。曾用多种西药治疗。蒲老诊其脉沉细弦微数，舌质暗、苔秽腻。据脉证分析属肝胃气逆，宜疏肝和胃降逆。处方：茯苓9g、法半夏6g、广陈皮4.5g、旋复花9g(布包)、代赭石9g(布包，醋制三次)、竹茹6g、柿蒂6g、炒麦芽6g、苏梗6g、伏龙肝30g(另包)开水泡浸一小时取汁煎药，三剂。服药后见好转，呃逆明显减轻，饮食略好转，二便正常。脉沉弦数，舌质正常、苔减退。续宜和胃降逆，原方加：木瓜3g、降(真)香1.5g，三剂。服上药一剂后嗳气已平，亦无气上冲现象，纳谷尚少，因肺部不健已多年，轻微咳嗽，有少量泡沫痰，脉弦细有力，舌质淡、苔薄黄腻。逆气已平，宜调肺胃，疏利痰湿善其后。(《蒲辅周医案》，高辉远等整理，中医研究院委员会主编，人民卫生出版社，1975年1月版，39页)

按：两例俱属胃失和降之呃逆证，皆治以和胃降逆之法。但由于导致胃失和降的原因和证情不尽相同，故立法处方各有特点。例一系胃虚气滞，出入升降失其中和所致之呃逆，故治宜降逆和中顺气之法，以丁香柿蒂汤和旋复代赭汤加减，降逆顺气为主。佐以党参益气补虚；白芝麻、枳壳、荷叶、厚朴花、代代花、谷麦芽润燥，利胸膈以和胃调气。全方重点突出，紧扣病机，体现了降逆和胃与益气、调气、润燥相配合的组方方法。例二属肝胃气逆之呃逆，蒲老以疏肝和胃降逆为治，借用旋复代赭汤灵活加减，因中气不虚，呃逆突出，故去(人)参、(甘)草、(大)枣，加陈皮、竹茹、茯苓、苏梗、柿蒂、伏龙肝，和胃理气。投三剂后呃逆即明显减轻，继用原方加降(真)香、木瓜续服三剂，诸证皆愈，体现了和胃降逆与疏肝相合组方的方法。两例虽皆用旋复代赭汤，前例仍用(人)参、后例去(人)参，说明组成降逆和胃剂，必须分清虚实，这是提高疗效的关键。



四、组成理气剂应注意的事项


(一)掌握理气药的配伍用法

理气剂大多以理气药为主组成。理气药种类繁多，其中以陈皮、青皮、枳实、木香、乌药、薤白、香附、川楝子、大腹皮、沉香、柿蒂最为常用。且往往因配伍药物不同，其功效主治亦各有侧重。掌握它们的配伍方法，对组成理气剂十分重要。其具体配伍是：
陈皮：配青皮，调气和中，伐肝止痛；配白术、具有攻补兼施之义，补而不滞，行气而不耗气；配生姜、健脾和胃，降逆止呕；配半夏，燥湿，理气化痰；配熟地(黄)，补而不滞；配木香，行气宽中，开胃止痛；配苍术、厚朴，燥湿健脾，和胃理气；配竹茹、黄连，清热化痰，理气止呕。
青皮：配柴胡，疏肝解郁止痛；配乌药、小(茴)香，散寒理气止痛；配山楂、麦芽，理气消食化滞；配三棱、莪术，行气活血，消积散结；配白芥子，开气消痰；配鳖甲，破气散结。
枳实：配白术或党参，一补一泻，消食补脾；配厚朴，破气宽胀；配大黄，宽胀通便；配白芍，行气和血，破积止痛；配瓜蒌，行气宽胸散结。
木香：配青皮或厚朴，行气止痛，健胃宽胀；配槟榔，行气导滞止痛；配砂仁，理气和中，消食化滞；配党参、白术，益气健脾消食，补而不滞，行气而不耗气。
乌药：配益智仁，温肾摄溺；配木香，行气止痛；配吴茱萸，疏肝散寒止痛。
薤白：配瓜蒌、半夏，开结、止痛、化痰；配黄柏，燥湿化浊，解毒治痢；配丹参、红花，通阳活血止痛；配枳实，行气导滞。
香附：配乌药，行气止痛调经；配艾叶，行气止痛，调经止血；配柴胡、白芍，疏肝行气止痛；配(高)良姜，散寒行气止痛；配当归、川芎，疏肝行滞，调和气血；配木香，疏理肝脾，行气止痛；配苍术，疏肝健脾燥湿。
川楝子：配延胡索，行气止痛；配枸杞子、白芍，柔肝疏肝止痛；配小茴香、吴茱萸，散寒行气止痛；配槟榔、使君子，杀虫止痛；配青皮，疏肝理气，散结破坚止痛。
大腹皮：配厚朴、陈皮，行气宽中化湿；配桑(白)皮、茯苓皮，行气利水消肿；配木瓜、通络下气、化湿利水。
沉香：配檀香，行气止痛；配肉桂、补骨脂，温肾纳气定喘；配乌药，降逆行滞，醒脾散寒；配苏子、半夏，降气化痰平喘；配丁香，温降调中；配砂仁，温胃降逆，行气止痛。
柿蒂：配沉香，温肾暖胃，止呕呃；配丁香或半夏，温胃止呃；配竹茹、茅根，清热降逆止呕。


(二)注意理气剂的用法

理气剂多以理气药为主组成，而理气药大多气香味辛，不宜煎之过久，亦不宜频频打开锅盖，以免药性挥发，药效降低，甚或改变。对某些含挥发油，且借挥发油起效的芳香药，如木香、沉香等，宜在一般药物即将煎好时下，煎四五分钟即可，以防有效成分走散。


(三)辨清虚实兼夹，勿犯虚虚实实之戒

气分病有虚实之别，理气剂是为气病实证而设。若为假象所惑，辨证不清，气滞实证当行反补，则助其壅而气滞更甚；反之，胀满而因于虚者，当补气反而行气，则伤其正气而气更虚。若病情复杂，气实挟虚，可与行气中加入少许补气之品，以虚实并调，标本兼顾。


(四)注意理气剂的治疗宜忌

理气剂的组成多属辛温香燥之品，容易耗气伤阴，应适可而止，勿使过剂。单纯气虚，及阴虚火旺者忌用；对于气滞兼有阴液亏损者，以及孕妇，均应慎用。非用不可者，可于理气剂中加甘寒生津之品，养血之品，使气病得除而阴血不伤。



--第十章完--