johnney908 / 古今单验方选评 / 《处方纲要》(各论--第一章)

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《处方纲要》(各论--第一章)

2015-01-05  johnney908
    第一章. 解表剂处方法



一、概说

解表剂是在汗法指导下,以解表药为主组成,功能发散表邪,解除表证的一类方剂。因此欲组织好解表剂,必须先对表证、汗法和解表药的性效,了解清楚。
何谓表证?《内经·素问》曰:“皮毛经络为外”,“外有病属表”;白峰曰:“六淫外邪为表”;《医学心悟》曰:“假如发热恶寒、头痛鼻塞、舌上白苔、脉息浮,此表也”。可见凡是六淫邪气侵犯人体皮毛、经络、肌肉等浅表部位,使皮毛束闭、经络不利、开阖失司、营卫失调,而呈现出恶寒发热、鼻塞头痛、苔白脉浮一组典型症状者,就叫表证。其中因感邪有风寒风热之别,体质有虚实强弱之异,故同一表证又有表寒证、表热证及体虚外感之分。属于表寒证者,表现为恶寒重、发热轻、头痛身痛、口不渴、苔薄白、脉浮紧或浮缓;属于表热证,表现为发热重、恶寒轻、口渴咽痛、苔薄白或微黄、脉象浮数;体虚外感则于出现表证的同时,伴有短气倦怠、脉浮无力等气血阴阳不足的症状。这是表证的一般情况,也是组织解表剂应首先明确的问题。
汗法是通过辛散方药,以开泄腠理,促进发汗,使外感六淫之邪从肌表而解的一种治法。汗法不仅能发汗,凡能祛邪外出,透邪于表,宣通气血,调和营卫者,皆属发汗的作用。适应于外感六淫邪气侵犯肌表而形成的表证。正如《素问·至真要大论》说:“其有邪者,渍以为汗,其在皮者,汗而发之”;《伤寒论》曰:“脉浮者,病在表,可发汗”。但这只是原则提法,而且悉指发散风寒而言。及至宋·刘完素提出外感初起多是“怫热郁结”,不宜再用热药解表,宜用辛凉或甘寒解表法,方有辛凉解表之说。因而张从正曰:凡“风寒暑湿之气入于皮肤之间而未深,欲速去之,莫如汗法”。何况表证本身就有表寒、表热及体虚外感三大类,故同一汗法又分辛温解表、辛凉解表与扶正解表三个大法。
至于解表药的性效较为复杂,此处只作大概介绍。总的来讲,解表药多具辛味,多入肺经与膀胱经。辛能发散,肺主皮毛,太阳膀胱主一身之表,故本类药物,多具发散表邪,治疗表证的作用。同时因药性温凉之异,又分为辛温解表(如麻黄、桂枝、荆芥、紫苏、防风、白芷、羌活、细辛、辛夷、苍耳)与辛凉解表(如薄荷、牛蒡子、桑叶、菊花、葛根、柴胡、升麻、蝉衣、豆豉)两类。温能散寒,凉能解热,所以前者主发散风寒,治表寒证;后者主发散风热,治表热证。此外,由于有的药物兼能祛湿镇痛(羌活、防风、白芷、细辛、藳本);清利头目(荆芥、薄荷、桑叶、菊花);通鼻窍(辛夷、苍耳、细辛);透疹(蝉衣、牛蒡子、荆芥、薄荷、升麻、葛根、柽柳);利水消肿(麻黄、香薷、浮萍);止咳平喘(麻黄、细辛、紫苏);和胃止呕(紫苏、生姜),因而对表证而兼有风湿痹痛,头晕目赤,鼻塞流涕,呕恶,咳喘,麻疹初起,及水肿在身半以上者,又最为合适。这是解表药物性味功效的要点,学者若能以此为基础,再加以研究,则处方用药自可选择中肯。



二、解表剂处方原则

鉴于上述,组成解表剂必须首先掌握如下原则:
其一,以病因为六淫邪气、病位在皮毛肌肉及经络浅表为依据,并以恶寒、发热、头痛、鼻塞、脉浮苔白的一组典型症状为应用指征;
其二,以发汗解表、驱邪外出的治法为指导;
其三,以味辛而又能够发散外邪、治疗表证的解表药为主要成分。
然后,再根据表证的不同证型,不同治法,和各种解表药的性效特点,去考虑具体的方药。



三、各类解表剂处方法


(一)辛温解表剂处方法

辛温解表剂是以辛温解表药为主组成,功能发散风寒,治疗表寒证的一类方剂。
表寒证因于风寒,涉及皮毛、肌肉及肺与膀胱二经,治宜辛温解表,发散风寒。所以《素问·玉机真脏论》曰:“今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热,当是之时,可汗而发也”;《素问·至真要大论》曰:“辛甘发散为阳”;“寒者温之”。可见,组成辛温解表剂当以风寒客于肌表的表寒证为着眼点,以辛温解表药为主要成分。但由于表寒证的病情复杂,除分虚实两大类外,表实证中尚有轻、重、单感风寒,合并湿邪,或痰饮,或气滞等的不同;表虚证中又有兼阳虚或气虚等区别。故其处方虽皆以辛温解表药为主,着重发散风寒,但究宜主以何药,配伍何药?却各有不同。
就表实证来说,如其病情轻浅,仅具轻微的恶风发热、鼻塞喷嚏,则以葱白与豆豉等药相伍,轻宣表邪;如表邪较重,症见恶寒、发热、无汗、脉浮紧,则以麻黄与桂枝相伍,加强发散之力;若系风寒挟湿,困滞肌表经络,症见恶寒发热、头重身痛、肢体酸楚,则以解表而又能祛湿镇痛之药如羌活、防风、白芷等为主组成。这是三个大法,应首先确立。然后再根据不同兼症佐伍相应药物。例如兼咳喘,伍用杏仁、苏子;兼气滞辅以香附、陈皮;兼里热佐以石膏、黄芩;兼食滞,配伍山楂、神曲;兼痰饮,伍用半夏、干姜、细辛;如恐温燥伤阴,或耗散肺气,尚可佐伍白芍、生地、五味子之属,予以监制。方如葱豉汤、葱豉桔梗汤、麻黄汤、九味羌活汤、小青龙汤、大青龙汤、杏苏散、十神汤等。
就表虚证而言,因其邪轻体虚,卫气开疏,营阴外越,营卫不和,症见恶风自汗、脉浮缓或浮弱。治宜解肌和营卫,微发其汗。故处方多以桂枝为主,配伍白芍及生姜、大枣,使其一入卫散邪,一入营敛阴,共奏调和营卫之功。但由于表虚可兼太阳经气不利,项背强急;肺失宣降,咳嗽气喘;以及阳虚或气虚。故其处方亦可酌配葛根或厚朴、杏仁,或附子、人参之属,兼以疏解肌腠,或降气平喘,或温阳、益气。方如桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝加人参汤等。

【临床实践举例】

例一:曹颖甫治沈镜芙之房客某君,伤寒病,因贫无力就医,延至一月之久,乃延曹诊。察其脉浮紧、头痛、恶寒、发热不退。据云:初得病时即如是。因予麻黄二钱(6g)、桂枝二钱(6g)、杏仁三钱(9g)、甘草一钱(3g)。又因其病久胃气弱,嘱自加生姜三片、红枣四枚,急煎热服,盖被而卧,果一服而愈。(《经方实验录·上卷》,曹颖甫,上海科技出版社,1979年8月版,11页)

例二:一人发热喘急、头痛引胁、面赤不渴、二便如常,左脉弦虚、右脉空大。此无形之感挟有形之痰,表里合邪,互结于胸胁之位也……。仲景治法,表不解,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,小青龙汤主之。因书麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、白芍、五味子与服。(《清代名医医案精华·薛生白医案精华》,秦伯未编纂,上海卫生出版社,1958年2月版,17页)

例三:张××,男,26岁。发热头痛、恶寒无汗、鼻塞咳嗽、胸闷且痞、肢体酸楚。余诊之舌苔白润、脉象浮紧、体温39.6℃。是系风寒湿外困肌表经络,影响肺气失于宣降。随用发汗祛湿,兼宣肺止咳法。处以:羌活10g、防风10g、细辛10g、川芎10g、荆芥9g、桔梗9g、枳壳10g、杏仁9g、前胡10g、甘草3g、生姜6g,两剂,水煎服。一剂汗出热退,身痛减轻;两剂尽,体温降至36.5℃、恶寒身痛消失、胸闷咳嗽尽除,很快得到康复。

按:上述三例,皆系表寒实证,故其方药皆以辛温解表药为主要成分。缘其例一虽延至一月之久,表寒实证的病情仍在,故曹氏不拘于《内经》:“一日太阳,二日阳明,三日少阳”之说,仍遵仲景太阳伤寒法,用麻(黄)桂(枝)发散风寒,(生)姜(大)枣甘草调理胃气,其效依然如响。例二为外感风寒,挟有痰饮犯肺,系表里合邪,故除用麻(黄)桂(枝)相合,并配(干)姜(半)夏细辛,外解风寒,内化痰饮。例三,从见症分析当系风寒湿邪,侵犯肌表经络,影响肺的宣降,故在用羌(活)防(风)荆芥发表祛湿的同时,又用枳(壳)、桔(梗)、杏(仁)、前(胡)等宣肺化痰止咳。总之,无一例不符合辛温解表剂的处方方法,故所投皆效。可见组成辛温解表剂只要以表寒证为着眼点,以辛温解表药为主要成分,并根据不同兼证,配伍相应药物以为辅佐,自可主次分明,方证相符。


(二)辛凉解表剂处方法

辛凉解表剂是以辛凉解表药为主组成,功能疏散风热,治疗表热证的一类方剂。
表热证多系风热邪气侵犯肺卫所致。正如吴鞠通说:“凡温病者,始于上焦,在手太阴”。以卫表不疏,肺失清肃,累及咽喉,伤及阴津,导致出现发热微恶风寒、口渴、咽喉干痛、脉象浮数为其特点。治疗之法虽可本叶天士关于“在卫汗之可也”之说,进行发散,但决不宜辛温发汗,因“温热之邪……非辛凉秋金之气不足以解之……惟宜遵《内经》‘风淫于内,治以辛凉,佐以甘苦之法’,方称适宜”(《温病条辨》),故本类方剂多以辛凉解表药为主,着重疏散风热、但由于风热表证有侧重于卫分者,有侧重于肺经者,有热毒偏重者,有咳嗽突出者,故具体的处方法尚应因证而异。大抵侧重于卫分,且热毒偏重者,可本辛凉疏泄,清热解毒之法,以善于清热解毒而又能疏散风热之药,如银花、连翘为主,配伍荆(芥)、薄(荷)、豆豉等加强疏散之力。如系偏重于肺经,咳嗽突出,则以疏散风热而又可宣肺止咳之药,如桑叶、菊花为主,配伍杏仁、桔梗、连翘、薄荷等加强疏散和止咳之力,这是大的原则,应首先掌握。由于风热为阳邪,化热最速,容易伤耗阴津,侵犯咽喉和气分,故在用上述药物的同时,亦可酌配芦根、花粉、麦冬,或牛蒡子、桔梗、甘草,或石膏、知母等予以兼顾,如银翘散、桑菊饮等。
又表热证固然多系风热邪气所致,但也有属于外感风寒,郁而化热,转成表热证者。寒郁化热,多向内传,可传入少阳、阳明之经,呈现三阳同病而重在阳明之经的病证,如发热重、恶寒轻、口苦咽干、头痛目眶痛、鼻干、苔黄燥,脉微洪。亦可壅闭于肺经,呈现发热、喘咳气急、苔黄脉数之证。故处方方法亦因而不同,可用辛温解表药如麻黄、羌活、白芷,与辛凉解表药如柴胡、葛根,或寒凉清泄药如黄芩、石膏、知母等组合成方。比如前者就可本辛凉解肌,兼清里热之法,以柴胡、葛根与羌活、白芷、黄芩、石膏等组织方剂;后者就可本辛凉宣泄,清肺平喘之法,用麻黄、石膏、杏仁等组织方剂。若热盛伤阴者,尚可配白芍生地(黄)等以养营阴。但应掌握好辛温和辛凉的比例,使不失辛凉解表之旨。方如柴葛解肌汤、麻杏石甘汤等。
“麻为阳毒”,化热最速。故麻疹初起,透发不畅,出现发热恶风、咳嗽流涕、脉象浮数之症,多为表热证,所用治法亦多属辛凉解表法范畴。故本纲要亦仿前例,将其所属方剂列入辛凉解表剂中讨论。由于麻疹初起,疹点隐隐于皮肤之下,欲出不出,惟有一面辛凉疏表,一面透疹解毒,促使疹点顺利透发为第一要着。所以其方剂组成多以辛凉解表而又能透疹之药,如升麻、葛根、蝉衣、牛蒡子、薄荷为主。间或用一二味辛温之品,亦以温而不甚,又能透疹之药如荆芥、柽柳为宜。由于麻疹毒气侵犯脏器为脾肺两脏,论其性质又属阳毒,化热最速,故及其为病可影响肺的清肃,脾的健运,伤及阴津、侵入营血,导致兼挟高热、口渴、尿黄、烦躁、咳喘、纳差、疹色暗红、不易透发等症。故在主用上述药物的同时,可根据需要,酌情配伍杏仁、桔梗、前胡,或石膏、知母、麦冬、玄参,或赤芍、丹参、红花,或银花、连翘,或木通、淡竹叶,或扁豆、神曲等予以照顾。方如升麻葛根汤、宣毒发表汤、竹叶柳蒡汤、清解透表汤等。

【临床实践举例】

例一:吴鞠通治张姓,冬温,舌黄口渴、头不痛而恶寒、面赤目赤、脉洪热甚,形似伤寒,实乃冬温挟痰饮,与伏暑一类。方用:连翘六钱(18g)、苦桔梗八钱(24g)、荆芥穗五钱(15g)、金银花六钱(18g)、广郁金三钱(9g)、广皮三钱(9g)、半夏八钱(24g)、藿香梗五钱(15g)、甘草三钱(9g)、杏仁六钱(18g),、白通草三钱(9g)。共为粗末,分七包、一时许服一包,芦根汤煎。(《吴鞠通医案》清·吴瑭著,人民卫生出版社,1960年版,39~40页)

例二:曹颖甫治冯蘅荪案,患者始而恶寒发热、一身尽痛。发热必在暮夜,其病属营,而恶寒发热无汗,其病属卫。加以咳而咽痛,当为肺热为表寒所束。正以开表为宜。处方:净麻黄三钱(9g)、光杏仁四钱(12g)、生石膏五钱(15g)、青黛四分(1.2g)同打、生甘草三钱(9g)、浮萍三钱(9g)。(《经方实验录·上卷》,曹颖甫,上海科技出版社,1979年8月版,25页)

例三:杨××,女,3岁。1982年春,病发热恶寒、咳嗽喷嚏、眼泪汪汪、小便色黄。诊之,舌红苔薄白、脉浮数、耳前后及发际部隐约有淡红色疹点。寻其故,有与麻疹患儿接触史。联系脉症诊断为麻疹初起,尊透疹解表法,用升麻6g、葛根9g、荆芥5g、薄荷5g、连翘9g、前胡9g、杏仁6g、甘草3g、蝉蜕6g、牛蒡子6g、紫草6g、淡竹叶6g。药后疹点顺利透出,恶风消失,发热咳嗽显著减轻。

按:上面三例,皆有表热证存在,故处方大法皆不离辛凉透表。但由于例一为冬温挟痰饮,外有卫表不疏,内有痰饮犯肺,故在用(金)银(花)(连)翘荆芥辛凉透表的同时,配伍橘(皮)半(夏)杏(仁)桔(梗)顺气化痰。痰饮多缘于湿,祛湿有利于化痰,故又用藿香、通草以化湿利湿。例二系肺热为表邪所束,自宜辛凉开表,清泄肺热,开表宣肺麻黄见长,但其性辛温,惟伍以石膏,避其温性,方能共奏辛凉宣泄之功,故方以麻黄石膏相伍,又配杏仁、青黛、浮萍加强清泄肺热之功。例三为麻疹初起,透发不畅,治宜发表透疹,故主用解表而又善透疹之药如升麻、葛根、荆芥、薄荷、牛蒡子、紫草为主要成分,少佐杏仁、前胡治疗兼证咳嗽。总观三例处方,岁我们如何组织辛凉解表剂又是一个借鉴。


(三)扶正解表剂处方法

扶正解表剂是以补益药与解表药复合组成,功能扶助正气,解除表邪的一类方剂。适应于正气不足而又外感六淫邪气者。《内经·素问》曰:“邪之所凑,其气必虚”,“正气内存,邪不可干”,说明人发病,与正气不足,抵抗力差密切相关。故若一旦正气不足,感受外邪,无论是邪从皮毛而入,还是从口鼻上受,都会表现出既有表证又有正虚的两种局面。这种表证不能单纯发表,亦不能单纯补益。因单纯发表,“药虽外行,气从中馁,轻者半出不出,重者随元气缩入,发热无休”(《寓意草》),甚至会造成亡阴亡阳之变;单纯补益,则药从内补,邪气外束,轻则邪气留恋,迁延病机,重则闭门留寇,反生变端,皆属不妥。惟有邪正兼顾,既扶正又解表,方能两全其美。故本垒方剂常以解表药与补益药复合组成。但因患者感邪有风寒风热之别,所虚有气血阴阳的不同,故究应选用何种解表药?何种补益药?尚须根据患者的具体情况。
一般来说,阳虚、气虚,而感受表邪者,其外感多属风寒,或更兼湿邪,表证的性质为寒,即表寒证。故益气解表和助阳解表之剂,常以辛温解表药如麻(黄)、桂(枝)、羌(活)、防(风)、细辛,与助阳药如肉桂、附子,或补气药如人参、黄芪、炙甘草组合成方。至于每一类药物各宜多少,则根据邪气与正虚的孰轻孰重灵活决定。方如麻黄附子细辛汤、再造散、人参败毒散等。
阴虚、血虚而感受邪气者,其外感属风热者多,属风寒者少,故滋阴解表和养血解表之剂,常以滋阴药如葳蕤、麦冬、沙参,或补血药如当归、熟地,与辛凉解表药如葛根、薄荷、桑叶,或性质平和的辛温解表药如葱白、豆豉、防风等为主要成分。阴虚生内热,阴伤则肺燥,故常兼见五心烦热、口渴咽干、咳嗽痰稠或头痛之症。因此在上述药物的同时可酌配白薇、青蒿,或花粉、石膏,或桔梗、牛蒡子、瓜蒌皮,或川芎、白芷、蔓荆子加以照顾。方如千金葳蕤汤、加减葳蕤汤、葱白七味饮、归葛饮等。

【临床实践举例】

例一:邹××,男,60岁。形瘦体弱、素易感冒。近因疲劳着凉,头项强痛、畏风、动则汗出、轻微咳嗽、肠鸣纳差、精神不振,脉左寸微浮、右寸微、两关弦虚、两尺沉弱,舌正苔薄白粘腻。由体虚卫阳不固,复感新凉之气,治宜调营卫。建中气。处方:党参二钱、桂枝一钱半、白芍二钱、炙甘草一钱半、生黄芪三钱、法半夏二钱、陈皮一钱、茯苓二钱、生姜二片、大枣二枚,服二剂畏风消失,头痛亦解,营卫初和,又二剂而愈。

例二、张××,男,24岁。平素体弱多病。83年7月盛夏之际,食后贪凉感受外邪,病发热恶寒、头痛、身痛、无汗、口苦纳呆、倦怠少气,三日后又合并下利红白、里急后重。察其脉舌,脉浮缓无力、舌微红、苔黄腻。显系外有风寒束表,内有湿热积滞,而又正气不足所致。随仿人参败毒散加减调治。处方:党参12g、炙甘草6g、羌活9g、独活9g、川芎9g、茯苓10g、柴胡12g、黄芩9g、黄连6g、木香9g、焦楂12g。三剂尽,表解里和,发热消除,下痢大减。

按:上述两例同属气虚外感证。但例一气虚较重,外邪较轻,治宜着重扶正以达邪,故主用黄芪、白术、附子【注:原方中并无附子!却有党参,看来是一处错误】益气助阳,少配防风以解表。例二气虚较轻,外邪与内在湿食较重,宜着重外解表邪,内清湿热,兼以益气扶正,故方以二活(羌活、独活)、柴胡与(黄)芩(黄)连木香焦楂为主,辅以党参炙甘草扶助正气。可见组成本类方剂当根据所虚为何,所感何邪,以及邪正的双方孰轻孰重,和有无兼挟,兼挟何症等情况,灵活选药,不可执一不化。



四、组成解表剂应注意的事项


(一)注意解表药的配伍用法

解表剂是以解表药为主组成,其中麻黄、桂枝、羌活、防风、柴胡、葛根、荆芥、薄荷八味药最为常用。而且往往因配伍不同,作用各异,应着重掌握。例如:

麻黄:配桂枝,发散风寒;配石膏,发散风热;配杏仁,长于止咳平喘;配白术,可发越水湿;配附子,助阳解表;配熟地,宣通气血,使熟地补而不滞。

桂枝:配白芍,调和营卫;配炙甘草,温心阳,制动悸;配当归,温经通脉;配附子,温经复阳;配二苓(茯苓、猪苓)、泽泻,化气行水。

羌活:配独活,散寒祛湿镇痛;配川芎或白芷,治风寒头痛;配柴胡,升散郁火;配荆芥,疏散风邪;配人参,益气解表;配姜黄,治肩臂痹痛。

防风:配羌活,疏散风寒,祛湿镇痛;配荆芥,疏风解表,祛除风痒;配附子,祛风散寒镇痛;配天麻、南星,祛风解痉。

柴胡:配黄芩,和解少阳;配葛根,解肌退热;配香附,疏达肝气;配当归、白芍,疏肝养肝;配白术、茯苓,疏肝健脾;配枳实,疏肝理气,升清降浊。

葛根:配升麻,解肌透疹;配柴胡,解肌退热;配黄芩、黄连,解肌升清,清肠治痢;配花粉、麦冬,解热生津止渴。

荆芥:配防风,疏风解表;配薄荷,疏散风热,清利头目;配蝉蜕、地肤子,疏风止痒;配银花、连翘,解毒疗疮,疏散表邪。


(二)注意剂量搭配

解表药虽皆以发散表邪为能事,但其具体作用,往往随剂量轻重而有所差异。例如柴胡量重主解表退热,中等量主疏肝解郁,少量主升举清阳;桑叶少用不能建功,量大效力方著;细辛少量镇咳,过重可引起呼吸麻痹。同时表证的轻重,体质的强弱及对药物的耐受性也各有不同,故组成解表剂对于剂量多寡亦应予以注意。


(三)注意煎服法

服用解表剂目的在于发表散邪,但解表方药为辛散轻扬之品,药性易于耗散,煎煮时间不宜过长。宜武火急煎,不宜久煎煮,以免药性耗散,作用减弱。所以吴鞠通在银翘散下指出:“每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煮。肺药取轻清,过煮则味厚而入中焦矣”。服药法一般多取温服,日二次。必要时服后可啜热稀粥,或加衣被温服取汗,促使邪气速解。但发汗以遍身[执/水][执/水]微似有汗为佳,不可太过或不及。因汗出不彻,邪气不解;汗出太过,又会造成亡阳之变。


(四)辨清表证的性质

表证固宜发散,但同一表证有寒热虚实之别,治疗方法有辛温解表、辛凉解表与扶正解表之分。而且宜于表寒证者,未必宜于表热证;宜于体虚外感者,未必宜于表实证。正如《医学心悟》所说:“总而言之,凡一切阳虚者,皆宜助阳发汗;一切阴虚者,皆宜养阴发汗。挟热者,皆宜清凉发汗;挟寒者,皆宜温经发汗;伤食者,则宜消导发汗;感冒重而体实者,汗之宜重;感冒轻而体虚者,汗之宜轻”。因此,处方用药容不得半点疏忽,必须辨清表证的性质。




--第一章完--          

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