《处方纲要》（各论--第一章）

    第一章. 解表剂处方法



一、概说

解表剂是在汗法指导下，以解表药为主组成，功能发散表邪，解除表证的一类方剂。因此欲组织好解表剂，必须先对表证、汗法和解表药的性效，了解清楚。
何谓表证？《内经·素问》曰：“皮毛经络为外”，“外有病属表”；白峰曰：“六淫外邪为表”；《医学心悟》曰：“假如发热恶寒、头痛鼻塞、舌上白苔、脉息浮，此表也”。可见凡是六淫邪气侵犯人体皮毛、经络、肌肉等浅表部位，使皮毛束闭、经络不利、开阖失司、营卫失调，而呈现出恶寒发热、鼻塞头痛、苔白脉浮一组典型症状者，就叫表证。其中因感邪有风寒风热之别，体质有虚实强弱之异，故同一表证又有表寒证、表热证及体虚外感之分。属于表寒证者，表现为恶寒重、发热轻、头痛身痛、口不渴、苔薄白、脉浮紧或浮缓；属于表热证，表现为发热重、恶寒轻、口渴咽痛、苔薄白或微黄、脉象浮数；体虚外感则于出现表证的同时，伴有短气倦怠、脉浮无力等气血阴阳不足的症状。这是表证的一般情况，也是组织解表剂应首先明确的问题。
汗法是通过辛散方药，以开泄腠理，促进发汗，使外感六淫之邪从肌表而解的一种治法。汗法不仅能发汗，凡能祛邪外出，透邪于表，宣通气血，调和营卫者，皆属发汗的作用。适应于外感六淫邪气侵犯肌表而形成的表证。正如《素问·至真要大论》说：“其有邪者，渍以为汗，其在皮者，汗而发之”；《伤寒论》曰：“脉浮者，病在表，可发汗”。但这只是原则提法，而且悉指发散风寒而言。及至宋·刘完素提出外感初起多是“怫热郁结”，不宜再用热药解表，宜用辛凉或甘寒解表法，方有辛凉解表之说。因而张从正曰：凡“风寒暑湿之气入于皮肤之间而未深，欲速去之，莫如汗法”。何况表证本身就有表寒、表热及体虚外感三大类，故同一汗法又分辛温解表、辛凉解表与扶正解表三个大法。
至于解表药的性效较为复杂，此处只作大概介绍。总的来讲，解表药多具辛味，多入肺经与膀胱经。辛能发散，肺主皮毛，太阳膀胱主一身之表，故本类药物，多具发散表邪，治疗表证的作用。同时因药性温凉之异，又分为辛温解表(如麻黄、桂枝、荆芥、紫苏、防风、白芷、羌活、细辛、辛夷、苍耳)与辛凉解表(如薄荷、牛蒡子、桑叶、菊花、葛根、柴胡、升麻、蝉衣、豆豉)两类。温能散寒，凉能解热，所以前者主发散风寒，治表寒证；后者主发散风热，治表热证。此外，由于有的药物兼能祛湿镇痛(羌活、防风、白芷、细辛、藳本)；清利头目(荆芥、薄荷、桑叶、菊花)；通鼻窍(辛夷、苍耳、细辛)；透疹(蝉衣、牛蒡子、荆芥、薄荷、升麻、葛根、柽柳)；利水消肿(麻黄、香薷、浮萍)；止咳平喘(麻黄、细辛、紫苏)；和胃止呕(紫苏、生姜)，因而对表证而兼有风湿痹痛，头晕目赤，鼻塞流涕，呕恶，咳喘，麻疹初起，及水肿在身半以上者，又最为合适。这是解表药物性味功效的要点，学者若能以此为基础，再加以研究，则处方用药自可选择中肯。



二、解表剂处方原则

鉴于上述，组成解表剂必须首先掌握如下原则：
其一，以病因为六淫邪气、病位在皮毛肌肉及经络浅表为依据，并以恶寒、发热、头痛、鼻塞、脉浮苔白的一组典型症状为应用指征；
其二，以发汗解表、驱邪外出的治法为指导；
其三，以味辛而又能够发散外邪、治疗表证的解表药为主要成分。
然后，再根据表证的不同证型，不同治法，和各种解表药的性效特点，去考虑具体的方药。



三、各类解表剂处方法


(一)辛温解表剂处方法

辛温解表剂是以辛温解表药为主组成，功能发散风寒，治疗表寒证的一类方剂。
表寒证因于风寒，涉及皮毛、肌肉及肺与膀胱二经，治宜辛温解表，发散风寒。所以《素问·玉机真脏论》曰：“今风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也”；《素问·至真要大论》曰：“辛甘发散为阳”；“寒者温之”。可见，组成辛温解表剂当以风寒客于肌表的表寒证为着眼点，以辛温解表药为主要成分。但由于表寒证的病情复杂，除分虚实两大类外，表实证中尚有轻、重、单感风寒，合并湿邪，或痰饮，或气滞等的不同；表虚证中又有兼阳虚或气虚等区别。故其处方虽皆以辛温解表药为主，着重发散风寒，但究宜主以何药，配伍何药？却各有不同。
就表实证来说，如其病情轻浅，仅具轻微的恶风发热、鼻塞喷嚏，则以葱白与豆豉等药相伍，轻宣表邪；如表邪较重，症见恶寒、发热、无汗、脉浮紧，则以麻黄与桂枝相伍，加强发散之力；若系风寒挟湿，困滞肌表经络，症见恶寒发热、头重身痛、肢体酸楚，则以解表而又能祛湿镇痛之药如羌活、防风、白芷等为主组成。这是三个大法，应首先确立。然后再根据不同兼症佐伍相应药物。例如兼咳喘，伍用杏仁、苏子；兼气滞辅以香附、陈皮；兼里热佐以石膏、黄芩；兼食滞，配伍山楂、神曲；兼痰饮，伍用半夏、干姜、细辛；如恐温燥伤阴，或耗散肺气，尚可佐伍白芍、生地、五味子之属，予以监制。方如葱豉汤、葱豉桔梗汤、麻黄汤、九味羌活汤、小青龙汤、大青龙汤、杏苏散、十神汤等。
就表虚证而言，因其邪轻体虚，卫气开疏，营阴外越，营卫不和，症见恶风自汗、脉浮缓或浮弱。治宜解肌和营卫，微发其汗。故处方多以桂枝为主，配伍白芍及生姜、大枣，使其一入卫散邪，一入营敛阴，共奏调和营卫之功。但由于表虚可兼太阳经气不利，项背强急；肺失宣降，咳嗽气喘；以及阳虚或气虚。故其处方亦可酌配葛根或厚朴、杏仁，或附子、人参之属，兼以疏解肌腠，或降气平喘，或温阳、益气。方如桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝加人参汤等。

【临床实践举例】

例一：曹颖甫治沈镜芙之房客某君，伤寒病，因贫无力就医，延至一月之久，乃延曹诊。察其脉浮紧、头痛、恶寒、发热不退。据云：初得病时即如是。因予麻黄二钱(6g)、桂枝二钱(6g)、杏仁三钱(9g)、甘草一钱(3g)。又因其病久胃气弱，嘱自加生姜三片、红枣四枚，急煎热服，盖被而卧，果一服而愈。(《经方实验录·上卷》，曹颖甫，上海科技出版社，1979年8月版，11页)

例二：一人发热喘急、头痛引胁、面赤不渴、二便如常，左脉弦虚、右脉空大。此无形之感挟有形之痰，表里合邪，互结于胸胁之位也……。仲景治法，表不解，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。因书麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛、白芍、五味子与服。(《清代名医医案精华·薛生白医案精华》，秦伯未编纂，上海卫生出版社，1958年2月版，17页)

例三：张××，男，26岁。发热头痛、恶寒无汗、鼻塞咳嗽、胸闷且痞、肢体酸楚。余诊之舌苔白润、脉象浮紧、体温39.6℃。是系风寒湿外困肌表经络，影响肺气失于宣降。随用发汗祛湿，兼宣肺止咳法。处以：羌活10g、防风10g、细辛10g、川芎10g、荆芥9g、桔梗9g、枳壳10g、杏仁9g、前胡10g、甘草3g、生姜6g，两剂，水煎服。一剂汗出热退，身痛减轻；两剂尽，体温降至36.5℃、恶寒身痛消失、胸闷咳嗽尽除，很快得到康复。

按：上述三例，皆系表寒实证，故其方药皆以辛温解表药为主要成分。缘其例一虽延至一月之久，表寒实证的病情仍在，故曹氏不拘于《内经》：“一日太阳，二日阳明，三日少阳”之说，仍遵仲景太阳伤寒法，用麻(黄)桂(枝)发散风寒，(生)姜(大)枣甘草调理胃气，其效依然如响。例二为外感风寒，挟有痰饮犯肺，系表里合邪，故除用麻(黄)桂(枝)相合，并配(干)姜(半)夏细辛，外解风寒，内化痰饮。例三，从见症分析当系风寒湿邪，侵犯肌表经络，影响肺的宣降，故在用羌(活)防(风)荆芥发表祛湿的同时，又用枳(壳)、桔(梗)、杏(仁)、前(胡)等宣肺化痰止咳。总之，无一例不符合辛温解表剂的处方方法，故所投皆效。可见组成辛温解表剂只要以表寒证为着眼点，以辛温解表药为主要成分，并根据不同兼证，配伍相应药物以为辅佐，自可主次分明，方证相符。


(二)辛凉解表剂处方法

辛凉解表剂是以辛凉解表药为主组成，功能疏散风热，治疗表热证的一类方剂。
表热证多系风热邪气侵犯肺卫所致。正如吴鞠通说：“凡温病者，始于上焦，在手太阴”。以卫表不疏，肺失清肃，累及咽喉，伤及阴津，导致出现发热微恶风寒、口渴、咽喉干痛、脉象浮数为其特点。治疗之法虽可本叶天士关于“在卫汗之可也”之说，进行发散，但决不宜辛温发汗，因“温热之邪……非辛凉秋金之气不足以解之……惟宜遵《内经》‘风淫于内，治以辛凉，佐以甘苦之法’，方称适宜”(《温病条辨》)，故本类方剂多以辛凉解表药为主，着重疏散风热、但由于风热表证有侧重于卫分者，有侧重于肺经者，有热毒偏重者，有咳嗽突出者，故具体的处方法尚应因证而异。大抵侧重于卫分，且热毒偏重者，可本辛凉疏泄，清热解毒之法，以善于清热解毒而又能疏散风热之药，如银花、连翘为主，配伍荆(芥)、薄(荷)、豆豉等加强疏散之力。如系偏重于肺经，咳嗽突出，则以疏散风热而又可宣肺止咳之药，如桑叶、菊花为主，配伍杏仁、桔梗、连翘、薄荷等加强疏散和止咳之力，这是大的原则，应首先掌握。由于风热为阳邪，化热最速，容易伤耗阴津，侵犯咽喉和气分，故在用上述药物的同时，亦可酌配芦根、花粉、麦冬，或牛蒡子、桔梗、甘草，或石膏、知母等予以兼顾，如银翘散、桑菊饮等。
又表热证固然多系风热邪气所致，但也有属于外感风寒，郁而化热，转成表热证者。寒郁化热，多向内传，可传入少阳、阳明之经，呈现三阳同病而重在阳明之经的病证，如发热重、恶寒轻、口苦咽干、头痛目眶痛、鼻干、苔黄燥，脉微洪。亦可壅闭于肺经，呈现发热、喘咳气急、苔黄脉数之证。故处方方法亦因而不同，可用辛温解表药如麻黄、羌活、白芷，与辛凉解表药如柴胡、葛根，或寒凉清泄药如黄芩、石膏、知母等组合成方。比如前者就可本辛凉解肌，兼清里热之法，以柴胡、葛根与羌活、白芷、黄芩、石膏等组织方剂；后者就可本辛凉宣泄，清肺平喘之法，用麻黄、石膏、杏仁等组织方剂。若热盛伤阴者，尚可配白芍生地(黄)等以养营阴。但应掌握好辛温和辛凉的比例，使不失辛凉解表之旨。方如柴葛解肌汤、麻杏石甘汤等。
“麻为阳毒”，化热最速。故麻疹初起，透发不畅，出现发热恶风、咳嗽流涕、脉象浮数之症，多为表热证，所用治法亦多属辛凉解表法范畴。故本纲要亦仿前例，将其所属方剂列入辛凉解表剂中讨论。由于麻疹初起，疹点隐隐于皮肤之下，欲出不出，惟有一面辛凉疏表，一面透疹解毒，促使疹点顺利透发为第一要着。所以其方剂组成多以辛凉解表而又能透疹之药，如升麻、葛根、蝉衣、牛蒡子、薄荷为主。间或用一二味辛温之品，亦以温而不甚，又能透疹之药如荆芥、柽柳为宜。由于麻疹毒气侵犯脏器为脾肺两脏，论其性质又属阳毒，化热最速，故及其为病可影响肺的清肃，脾的健运，伤及阴津、侵入营血，导致兼挟高热、口渴、尿黄、烦躁、咳喘、纳差、疹色暗红、不易透发等症。故在主用上述药物的同时，可根据需要，酌情配伍杏仁、桔梗、前胡，或石膏、知母、麦冬、玄参，或赤芍、丹参、红花，或银花、连翘，或木通、淡竹叶，或扁豆、神曲等予以照顾。方如升麻葛根汤、宣毒发表汤、竹叶柳蒡汤、清解透表汤等。

【临床实践举例】

例一：吴鞠通治张姓，冬温，舌黄口渴、头不痛而恶寒、面赤目赤、脉洪热甚，形似伤寒，实乃冬温挟痰饮，与伏暑一类。方用：连翘六钱(18g)、苦桔梗八钱(24g)、荆芥穗五钱(15g)、金银花六钱(18g)、广郁金三钱(9g)、广皮三钱(9g)、半夏八钱(24g)、藿香梗五钱(15g)、甘草三钱(9g)、杏仁六钱(18g)，、白通草三钱(9g)。共为粗末，分七包、一时许服一包，芦根汤煎。(《吴鞠通医案》清·吴瑭著，人民卫生出版社，1960年版，39~40页)

例二：曹颖甫治冯蘅荪案，患者始而恶寒发热、一身尽痛。发热必在暮夜，其病属营，而恶寒发热无汗，其病属卫。加以咳而咽痛，当为肺热为表寒所束。正以开表为宜。处方：净麻黄三钱(9g)、光杏仁四钱(12g)、生石膏五钱(15g)、青黛四分(1.2g)同打、生甘草三钱(9g)、浮萍三钱(9g)。(《经方实验录·上卷》，曹颖甫，上海科技出版社，1979年8月版，25页)

例三：杨××，女，3岁。1982年春，病发热恶寒、咳嗽喷嚏、眼泪汪汪、小便色黄。诊之，舌红苔薄白、脉浮数、耳前后及发际部隐约有淡红色疹点。寻其故，有与麻疹患儿接触史。联系脉症诊断为麻疹初起，尊透疹解表法，用升麻6g、葛根9g、荆芥5g、薄荷5g、连翘9g、前胡9g、杏仁6g、甘草3g、蝉蜕6g、牛蒡子6g、紫草6g、淡竹叶6g。药后疹点顺利透出，恶风消失，发热咳嗽显著减轻。

按：上面三例，皆有表热证存在，故处方大法皆不离辛凉透表。但由于例一为冬温挟痰饮，外有卫表不疏，内有痰饮犯肺，故在用(金)银(花)(连)翘荆芥辛凉透表的同时，配伍橘(皮)半(夏)杏(仁)桔(梗)顺气化痰。痰饮多缘于湿，祛湿有利于化痰，故又用藿香、通草以化湿利湿。例二系肺热为表邪所束，自宜辛凉开表，清泄肺热，开表宣肺麻黄见长，但其性辛温，惟伍以石膏，避其温性，方能共奏辛凉宣泄之功，故方以麻黄石膏相伍，又配杏仁、青黛、浮萍加强清泄肺热之功。例三为麻疹初起，透发不畅，治宜发表透疹，故主用解表而又善透疹之药如升麻、葛根、荆芥、薄荷、牛蒡子、紫草为主要成分，少佐杏仁、前胡治疗兼证咳嗽。总观三例处方，岁我们如何组织辛凉解表剂又是一个借鉴。


(三)扶正解表剂处方法

扶正解表剂是以补益药与解表药复合组成，功能扶助正气，解除表邪的一类方剂。适应于正气不足而又外感六淫邪气者。《内经·素问》曰：“邪之所凑，其气必虚”，“正气内存，邪不可干”，说明人发病，与正气不足，抵抗力差密切相关。故若一旦正气不足，感受外邪，无论是邪从皮毛而入，还是从口鼻上受，都会表现出既有表证又有正虚的两种局面。这种表证不能单纯发表，亦不能单纯补益。因单纯发表，“药虽外行，气从中馁，轻者半出不出，重者随元气缩入，发热无休”(《寓意草》)，甚至会造成亡阴亡阳之变；单纯补益，则药从内补，邪气外束，轻则邪气留恋，迁延病机，重则闭门留寇，反生变端，皆属不妥。惟有邪正兼顾，既扶正又解表，方能两全其美。故本垒方剂常以解表药与补益药复合组成。但因患者感邪有风寒风热之别，所虚有气血阴阳的不同，故究应选用何种解表药？何种补益药？尚须根据患者的具体情况。
一般来说，阳虚、气虚，而感受表邪者，其外感多属风寒，或更兼湿邪，表证的性质为寒，即表寒证。故益气解表和助阳解表之剂，常以辛温解表药如麻(黄)、桂(枝)、羌(活)、防(风)、细辛，与助阳药如肉桂、附子，或补气药如人参、黄芪、炙甘草组合成方。至于每一类药物各宜多少，则根据邪气与正虚的孰轻孰重灵活决定。方如麻黄附子细辛汤、再造散、人参败毒散等。
阴虚、血虚而感受邪气者，其外感属风热者多，属风寒者少，故滋阴解表和养血解表之剂，常以滋阴药如葳蕤、麦冬、沙参，或补血药如当归、熟地，与辛凉解表药如葛根、薄荷、桑叶，或性质平和的辛温解表药如葱白、豆豉、防风等为主要成分。阴虚生内热，阴伤则肺燥，故常兼见五心烦热、口渴咽干、咳嗽痰稠或头痛之症。因此在上述药物的同时可酌配白薇、青蒿，或花粉、石膏，或桔梗、牛蒡子、瓜蒌皮，或川芎、白芷、蔓荆子加以照顾。方如千金葳蕤汤、加减葳蕤汤、葱白七味饮、归葛饮等。

【临床实践举例】

例一：邹××，男，60岁。形瘦体弱、素易感冒。近因疲劳着凉，头项强痛、畏风、动则汗出、轻微咳嗽、肠鸣纳差、精神不振，脉左寸微浮、右寸微、两关弦虚、两尺沉弱，舌正苔薄白粘腻。由体虚卫阳不固，复感新凉之气，治宜调营卫。建中气。处方：党参二钱、桂枝一钱半、白芍二钱、炙甘草一钱半、生黄芪三钱、法半夏二钱、陈皮一钱、茯苓二钱、生姜二片、大枣二枚，服二剂畏风消失，头痛亦解，营卫初和，又二剂而愈。

例二、张××，男，24岁。平素体弱多病。83年7月盛夏之际，食后贪凉感受外邪，病发热恶寒、头痛、身痛、无汗、口苦纳呆、倦怠少气，三日后又合并下利红白、里急后重。察其脉舌，脉浮缓无力、舌微红、苔黄腻。显系外有风寒束表，内有湿热积滞，而又正气不足所致。随仿人参败毒散加减调治。处方：党参12g、炙甘草6g、羌活9g、独活9g、川芎9g、茯苓10g、柴胡12g、黄芩9g、黄连6g、木香9g、焦楂12g。三剂尽，表解里和，发热消除，下痢大减。

按：上述两例同属气虚外感证。但例一气虚较重，外邪较轻，治宜着重扶正以达邪，故主用黄芪、白术、附子【注：原方中并无附子！却有党参，看来是一处错误】益气助阳，少配防风以解表。例二气虚较轻，外邪与内在湿食较重，宜着重外解表邪，内清湿热，兼以益气扶正，故方以二活(羌活、独活)、柴胡与(黄)芩(黄)连木香焦楂为主，辅以党参炙甘草扶助正气。可见组成本类方剂当根据所虚为何，所感何邪，以及邪正的双方孰轻孰重，和有无兼挟，兼挟何症等情况，灵活选药，不可执一不化。



四、组成解表剂应注意的事项


(一)注意解表药的配伍用法

解表剂是以解表药为主组成，其中麻黄、桂枝、羌活、防风、柴胡、葛根、荆芥、薄荷八味药最为常用。而且往往因配伍不同，作用各异，应着重掌握。例如：

麻黄：配桂枝，发散风寒；配石膏，发散风热；配杏仁，长于止咳平喘；配白术，可发越水湿；配附子，助阳解表；配熟地，宣通气血，使熟地补而不滞。

桂枝：配白芍，调和营卫；配炙甘草，温心阳，制动悸；配当归，温经通脉；配附子，温经复阳；配二苓(茯苓、猪苓)、泽泻，化气行水。

羌活：配独活，散寒祛湿镇痛；配川芎或白芷，治风寒头痛；配柴胡，升散郁火；配荆芥，疏散风邪；配人参，益气解表；配姜黄，治肩臂痹痛。

防风：配羌活，疏散风寒，祛湿镇痛；配荆芥，疏风解表，祛除风痒；配附子，祛风散寒镇痛；配天麻、南星，祛风解痉。

柴胡：配黄芩，和解少阳；配葛根，解肌退热；配香附，疏达肝气；配当归、白芍，疏肝养肝；配白术、茯苓，疏肝健脾；配枳实，疏肝理气，升清降浊。

葛根：配升麻，解肌透疹；配柴胡，解肌退热；配黄芩、黄连，解肌升清，清肠治痢；配花粉、麦冬，解热生津止渴。

荆芥：配防风，疏风解表；配薄荷，疏散风热，清利头目；配蝉蜕、地肤子，疏风止痒；配银花、连翘，解毒疗疮，疏散表邪。


(二)注意剂量搭配

解表药虽皆以发散表邪为能事，但其具体作用，往往随剂量轻重而有所差异。例如柴胡量重主解表退热，中等量主疏肝解郁，少量主升举清阳；桑叶少用不能建功，量大效力方著；细辛少量镇咳，过重可引起呼吸麻痹。同时表证的轻重，体质的强弱及对药物的耐受性也各有不同，故组成解表剂对于剂量多寡亦应予以注意。


(三)注意煎服法

服用解表剂目的在于发表散邪，但解表方药为辛散轻扬之品，药性易于耗散，煎煮时间不宜过长。宜武火急煎，不宜久煎煮，以免药性耗散，作用减弱。所以吴鞠通在银翘散下指出：“每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚而入中焦矣”。服药法一般多取温服，日二次。必要时服后可啜热稀粥，或加衣被温服取汗，促使邪气速解。但发汗以遍身[执/水][执/水]微似有汗为佳，不可太过或不及。因汗出不彻，邪气不解；汗出太过，又会造成亡阳之变。


(四)辨清表证的性质

表证固宜发散，但同一表证有寒热虚实之别，治疗方法有辛温解表、辛凉解表与扶正解表之分。而且宜于表寒证者，未必宜于表热证；宜于体虚外感者，未必宜于表实证。正如《医学心悟》所说：“总而言之，凡一切阳虚者，皆宜助阳发汗；一切阴虚者，皆宜养阴发汗。挟热者，皆宜清凉发汗；挟寒者，皆宜温经发汗；伤食者，则宜消导发汗；感冒重而体实者，汗之宜重；感冒轻而体虚者，汗之宜轻”。因此，处方用药容不得半点疏忽，必须辨清表证的性质。




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