中医儿科临床思维的培养

中医儿科临床思维的培养

【摘要】通过中医儿科理论、临床教学方法的改进与衔接，渐进式地建立、完善、巩固学生的临床思维，使学生在理论与实践的多次反复中，认识中医的特点及规律，并学会运用中医的思维方式来诊治疾病，为成为真正的中医人才打下基础。

【关键词】中医儿科学；临床教学；教育；教学方法

目前很多中医专业的学生毕业后，面临着许多困惑，能把中医作为毕生事业来追求的人逐渐减少，除了客观因素外，主要存在以下几方面的问题：

其一，对于学生来说中医理论知识深奥、复杂，很难在头脑里形成简洁、易学、易用的理论体系，临床实践时面对纷繁复杂的疾病感到茫然，不知如何面对，从而丧失学好中医的信心；

其二，目前中医临床教学缺乏规范的临床指导原则，医生看病“随意性”较强，对于刚上临床的学生来说很难掌控；

其三，理论教学与临床实习在时间上明显脱节，可能使前期教学效果薄弱化。

作为儿科临床课教师，采用什么样的教学方法，能在学生头脑中形成清晰的理论框架，能缩短从书本知识到临床的过渡，这是笔者一直思考和探索的问题，现将常用的对策介绍如下。

1.理论教学详略得当，建立认识疾病的基本思路

1.1 简化总论教学，突出儿科特色 按教学计划的要求，总论时间安排相对充裕，许多知识点与其他科目重复，教师可以采用提问的方式一笔带过，该部分选择一些具有儿科特色的内容重点讲授。例如小儿的体质特征“纯阳之体”“稚阴稚阳之体”的含义，小儿的生理病理特点“三常有余，四常不足”“易寒易热，易虚易实”脏器轻灵，易趋康复“的内容及意义，小儿特有诊法”“察指纹”“摸囟门”，常用的望诊手段“审苗窍”及小儿6种基本脉象的检查等，让学生掌握小儿的主要生理、病理特点及特殊的诊治手段。

1.2 强化各系统总纲教学，凸显其理论框架 在各章节的教学中，突出各系统的生理病理特点以及主要的用药原则。以肺系疾病为例，强调肺的生理功能，即宣发肃降功能，为水之上源等基本概念；肺与其他脏腑的关系，特别是与大肠的关系；以及相应的病理变化，如肺气上逆，水聚为痰等；由此产生的主要临床表现咳嗽、喘息、痰多等；治疗原则因病机而设，采用宣肺降逆，止咳平喘化痰以恢复正常的生理功能；临床常用药对的用意：“麻黄-杏仁”意在恢复肺的宣发肃降功能，“化橘红-京半夏”意在行气化痰。由此在学生头脑中建立肺系疾病的基本理论框架。

1.3 以病机为核心阐述病证，建立认识疾病的思路，采用以病证的基本病机[1]为核心来阐述知识点的讲授法，拓展学生分析问题的思路与方法，利于学生把握该病的主线条。以哮喘为例，由病案引出教学内容，首先明确哮喘基本病机为肺脾肾不足，水液代谢失调，导致伏痰流饮停滞体内，遇诱因引动，则痰气交阻气道，导致哮喘发作。由病机引申出主要临床表现，发作时以喉间痰鸣、呼吸急促、呼吸延长为特征，未发作时表现为肺脾肾不足。因此家族史、诱发因素、反复发作史及典型临床表现为其诊断要点，基本治疗原则为急则治标，缓则治本。发作时祛痰止咳平喘，平时以补肺固表、健脾化痰、补肾益气为主。

2.病案讨论步步深入，训练学生临床思辨能力

2.1 指导学生收集四诊资料的方法，资料收集要有的放矢，取病所需，熟悉四诊资料收集的方法和技巧。望诊以望精神状态、面色、舌质及舌苔、咽部、指纹（3岁以下）为主。问诊按照中医“十问”歌的内容进行，并围绕主诉展开。就哮喘而言，问诊主要询问关于咳嗽、喘息发生的时间，加重的时间及原因，以及治疗经过、相应的变化，强调主诉、现病史、家族史、过敏史、饮食及二便情况的收集；闻诊以闻呼吸声、咳嗽声、语言声；嗅气味为主；切诊主要包括切脉、按头囟（1岁半以下）、皮肤、胸腹等，根据患儿的病情而定。

2.2 熟悉常用辨证方法及辨证思路，儿科辨证以八纲辨证为首，以脏腑辨证为纲，温病以卫气营血辨证为主。按首辨表里，次辨寒热，三辨虚实、四辨脏腑为序。临床凡见水气调节失常的病变、外感疾病、鼻部疾患及部分肠道疾患均可归属肺病证候；凡食物受纳、消化、吸收障碍，气机升降失常、气血不足、出血诸证，诸湿肿满，口唇、四肢、肌肉的病变，考虑为脾胃证候[2]；依次类推进行脏腑辨证。具体运用时可根据不同的病证选用一种或多种辨证方法。

2.3 引导学生分析四诊资料以哮喘为例，首先依据主诉判定疾病的部位，以咳嗽、喘息为主诉的病证，病变部位首先考虑肺；其次询问发病时间及伴随症状判断新病还是久病，是外感还是内伤；再问家族史、过敏史判断是否是哮喘；结合望唇、舌、咽及问二便来判断疾病的寒、热、虚、实；望精神状态、面色，闻呼吸声、咳嗽声、语言声判断疾病的轻重及虚实。

2.4 确立治疗基本原则及治疗方药，就哮喘而言，根据有无明显的咳嗽、喘息症状来判断是发作期还是缓解期。按照急则治标，缓则治本基本治疗原则，发作时以痰气交阻气道为基本病机，因痰为阴邪，当以温肺化饮为主，临床多运用温肺化饮，止咳平喘的治疗方法，常用小青龙汤或射干麻黄汤加减治疗寒哮；若饮邪化热则选用麻杏石甘汤；平时未发作时表现为肺脾肾不足，常用玉屏风散、六君子汤、金匮肾气丸加减以培补肺脾肾。

3.临床教学三步曲，巩固强化学生临床思维能力

学完了中医的课程，并不意味真正懂得中医，中医的精髓需要在临床实践中去体会和领悟。临床教学是培养学生理论联系实际的能力，是完善、巩固、强化学生临床思维模式的关键时期。

3.1 实习前总复习，做好临证前理论储备 针对理论学习与临床实习时间上脱节这一现象，安排实习前系统理论复习，指导学生巩固已学理论知识。全面复习儿科常见疾病，重点复习诊断要点；辨证纲要及其主要内容和方法；常见病证的基本方药及适应证，以图表或提纲的形式阐述知识点，并将资料分发给学生；最后要求学生熟悉病历的书写格式，讲述病历书写的要点，病历语言规范化等内容。通过上述措施，让学生作好实习前知识储备，做到临证时心中有数。

3.2 正式临床实习，培养实战能力 为使临床实习带教规范化，多与实习医院沟通，重点锻炼学生四诊资料收集的能力，辨证分析的能力，遣方用药的能力。门诊实习时让学生独立试诊，写出门诊病历，由带习教师复诊、审阅；住院部实习时要求学生熟悉病历，做到床边报告病历；重视临床操作技能的训练，定期抽查评比；同时要求学生参与病例讨论，并提前作好准备；定期参加学术讲座，拓展学生知识面，逐步培养学生的临床思维能力及实际操作能力。

3.3 实习结束，做好从实践到理论的回归 要求学生写出实习心得，重点反映一种疾病的诊断过程，并以真实病案为例，写出完整病历，阐述自己的思辨过程。同时建议学生阅读钱乙《小儿药证直诀》，万全《育婴家秘》《幼科发挥》，吴鞠通《温病条辨·解儿难》等古代儿科医家的原文论著，进一步深化中医理论知识，做到从理论到实践、再从实践到理论的不断升华。通过上述理论教学及临床教学方法的改进与衔接，逐渐培养、完善、巩固学生的临床思维能力。在不断从理论到实践、再从实践到理论的多次反复中，学生才能逐渐树立临床思维模式，才能逐步认识中医的特点规律，学会运用中医的思维方式来诊断治疗疾病，才能热爱中医并成为真正的中医人才。作为一名儿科临床课教师，应遵循培养名中医的三字箴言：“读经典，上临床，跟名师，练悟性”，引导学生多读经典，多上临床，多跟名师，逐步形成中医的临床思维方式。

参考文献

[1] 易著文，王秀英。儿科临床思维[M].北京：科学出版社，2003：27-28.

[2] 刘小凡。中医儿科学[M].北京：科学出版社，2004：17-20.