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藏象、经脉学说是《内经》临床辨证的理论核心思想 张吉，北京中医药大学 藏象和经脉学说贯穿于《内经》的全过程，是中医理论的框架，是辨证论治的基础，是选方用药的依据，故称其为理论核心。 藏象 藏象首见于《素问·六节藏象论》：“帝曰：藏象何如？岐伯曰：'心者，生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉，为阳中之太阳，通于夏气。’”什么是藏象呢，藏即脏，藏于体内，其象征表现于外，这是古人从外以测内的思想方法，即所谓“有诸内必形诸外”，即有内在的脏器活动，必通过外在的各种象征而表现出来，如心于体内，从外边是看不到的，但是可以通过神志外在表现、面部色泽等而表现出来，还可以通过血脉盛衰、心跳的快慢而象征心的功能，这种观察方法不是凭空而至，而是经过多次临床观察，反复实践而得出来的，它基本上能反映心的功能，这在当时缺乏组织学、解剖学、X线等科学仪器检验手段的情况下，是对藏象功能进行整体性、宏观性的研究，是十分客观地把握事物总的规律的学说，也是对人体物质代谢、形态结构、生理功能、病理变化及其相互联系的统一整体概括，从总体上它把握了事物（脏象）的本质，这种高度抽象概括的宏观整体方法比微观的分解局部、各部分脱离实物的观察方法要好一些，因为它从整体上全面观察事物的联系，接近事物的本质。但因为科学性差，客观数据不足也可能反映上出差错，但这可以经过反复实践而改正之。 脏象包括五脏六腑、奇恒之府。在五脏中居统帅地位的是心，其他各脏腑都有分工负责，互相协调完成人体各部生理功能。如《素问·灵兰秘典论》所说，“心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，治节出焉；肝者，将军之官，谋虑出焉；脾胃者仓廪之官，五味出焉；肾者，作强之官，伎巧出焉。”此其中包括胃的功能。六腑中，“胆者，中正之官，决断出焉；膻中者，臣使之官，喜乐出焉；小肠者受盛之官，化物出焉；三焦者，决渎之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”特别强调脏腑的整体性，“凡此十二官者，不得相失”，而且特别强调心的统帅作用，“故主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃。”说明脏腑、奇恒之府之间是有严密结构组织性，又有相互协调性统一性，是完整的中医理论核心。 藏象之间的关系 五脏与六腑的相互关系中，五脏是形体结构的中心，神魂魄志意的神志中心，如《灵枢·本腑》中说：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。”《素问·宣明五气篇》：“五藏所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”王冰在《素问·三部九候论》中说：“所谓神脏五者，肝藏魂，心藏神，脾藏意，肺藏魄，肾藏志也，以其皆神气居之，故云神脏也。”在五脏藏神的功能中，以心为中心。如《灵枢·邪客》篇中说：“盖心者，五脏六腑之大主，精神之所舍，其脏坚固，邪弗能容（客），容（客）之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。”五脏与六腑的表里关系，其机能以五脏为中心，心与小肠（包括心包络），肺与大肠，肝与胆，脾与胃，肾与膀胱。五脏又统摄五体，如《素问·五藏生成篇》中说：“心之合脉也，其荣色也，……肺之合皮也，其荣毛也；……肝之合筋也，其荣爪也；……脾之合肉也，其荣唇也；……肾之合骨也，其荣发也……。”说明血脉与面部色泽属于心，与心的功能密切相关，周身之皮与毛属肺，筋与爪属于肝，肌肉和口唇属于脾，骨质、头发属于肾，故五体有病与五脏密切相关；五脏又与五味密切相关，心喜乐苦味，肺喜欢辛味，肝喜欢酸味，脾喜欢甘味，肾喜欢咸味等。若五味太过则伤五脏，并且影响所属五体，如多食咸则脉凝涩而变色，多食咸味，肾气旺而克制心功故出现血脉凝涩而面色有改变；若多食苦味则心火旺，火伤肺金而出现皮肤干枯而毫毛易脱落；若多食辛，则肺火旺伤肝津而出现筋脉拘急，爪甲枯萎；若多食酸则肝火旺而伤脾津，故出现肌肉坚硬或枯萎，口唇也干枯挛缩；若多食甘味而脾气旺则伤肾，肾损伤则骨骼疼痛，而毛发脱落。这都是五体病的根源，其治疗以五脏相应治疗。 五脏的功能对人体各方面均有相应的影响。如《素问·阴阳应象大论》中说：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝……”这是肝与自然现象的对应关系：在方位上应东方，属于春季，相应于木气，木气能生酸味；在人体属筋，五色中应青色，五音中属角，五声中为呼，七窍中属目，七情中属怒等。这都是以五脏为中心的相应关系，其他四脏也是如此，说明五脏在人体的重要性及其广泛联系，在生理上、病理上均有重要意义。（见下图） 五脏的各种功能突出了以五脏为中心的理论体系，从各种外在表象可推五脏功能，从各种外在病候表现又可以提示病在何脏。 经脉 经脉学是组成人体之间的结构网络体系，它内可联系脏腑，外可联系肌表，经脉可分经脉与络脉两部分。经脉纵贯上下内外各脏腑之间，是主轴，络脉是联缀交错，网络全身的分支，如《灵枢·经脉》中说：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”一般其直行深在者为经脉，其横行表浅者为络脉。经脉的功能是循环不休，运行人之气血周流不休，营养全身组织器官，因此，经脉体系是全身性的循环体系和营养体系，正如《灵枢·本藏》篇中说：“经络者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经脉是基本组织结构，与脏腑同等重要，它是周身整体的联系体系，人身之五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、筋骨皮毛都是在经脉的沟通下，联系成统一整体，使肌体内外上下保持协调统一，形成了一个有机整体，如五脏与六腑的联系，五脏与筋骨肌皮的形态联系，在各部分皮肤均有络脉的联系，这对于辨皮肤病及肌表病等，意义重大。在五官疾病中，如白塞氏病、口腔干燥症均与心和小肠所涉及的经脉有关，以及出现皮肤病与经脉的关系，如大腿内侧所有皮损，多与肝肾经有关等。 经脉可以通过感应传导信息，如针刺的感应得气都与经脉循环有关。针刺内关穴，可使前胸也有感传，即通过手厥阴经传到心部或心包部。在临床上常用的循经取穴法，得以传达感应，使气至病所，如三阳经穴治不同部位的头痛，均属于针感传导。 另外针刺还可调节机能平衡，传导信息，这是由于经络的运行气血协调阴阳作用，使人体机能活动保持相对平衡。如《灵枢·刺节真邪》“泻其有余，补其不足，阴阳平复。”在现代临床的实践中证实针灸有双向调节作用，如针足三里可使胃蠕动慢者加速，胃蠕动加快可使其平复，临床这种案例很多。 总之经络是关乎人体整体作用，涉及五脏六腑、奇恒之府，它既有补的作用，也有泄的作用，因此它也是中医整体统一性核心内容之一。《内经》的临床辨证也是很丰富，散在各篇，如《素问·生气通天论》对外感的辨证，提出“因于寒……因于暑，因于湿……，因于气……”。关于阳气的辨证、阴气的辨证，如《素问·生气通天论》：“阳气者烦劳则张，辟积于夏，使人煎厥”；“阴者，藏精而起亟也”，其主要以脏腑辨证为多。如《素问·痿论》：“人有五脏痿”，故有肺痿、心痿、脾痿、肝痿、肾痿……。又在《素问·痹论》中有以病因辨证、形体辨证、五脏辨证的分类，在《风论》中又以五脏之风为分类等。经脉辨证用之更多，如《素问·刺腰痛论》是以十二经的循行而进行症状分类法，至《灵枢》中更多，它包括除了十二经脉、奇经八脉等病位外，在临床杂症中也比比皆是，如《灵枢·厥病》的厥头痛、厥心痛均以经脉为辨证理论基础，因此脏腑经脉理论是临床辨证的核心思想，也为以后的各种辨证思想奠定了基础，如六经辨证、八纲辨证、病因辨证等，故称其为辨证核心思想。 |
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