【茗德中医】医学实践录——临床篇（4）【茗德中医】医学实践录——临床篇（4） 中医中药治疗面部皮肤毛囊角质化1例 2013年11月23日，李某，女，23岁，因面部皮肤毛囊角质化1年半就诊。刻诊所见，面部散布粟米样小丘疹，疹色正常，略高于肤面，触之碍手不光滑，自觉时痒。曾在省医院皮肤科，市中医院皮肤科服用中西药治疗1年多，不见疗效。经人介绍来诊，见患女，面色萎黄，体瘦，舌质淡苔薄白，脉象沉细无力左关双尺部尤甚。于是考虑，面部皮肤毛孔，正常情况下随运动和体内热量的变化而开阖（开则排汗，闭则汗不出），毛囊的角质化与体内气血不足，不能荣养皮肤毛囊有关，按照西医的说法应是维生素A缺乏所致。拟定以“八珍汤”加减治疗，第一次处方如下：八珍汤+枸杞20g陈皮10g防风10g乌蛇10g黄芪20g麻黄10g附子7g白芥子10g干姜7g生薏米仁20g（阿胶6g）冲服，水煎服，日一剂，14剂。同时服用西药维生素A和维生素E。 二诊，12月7日，观察面部情况，小丘疹有所好转，上方加鹿角胶6g白芷10g，减阿胶。14剂。西药继续服用。 三诊，12月21，日经过一个月的治疗，患者面部小丘疹基本消失，左关脉细弦，考虑肝阴血不足，肝失条畅，影响肝的解毒及代谢，尤其在该患者影响维生素A的合成，处方：熟地20g枸杞20g怀山药20g女贞子20g柴胡10g苍术10g炒白术10g陈皮10g当归30g炒僵蚕10g乌蛇10g生薏米仁20g红花10g桃仁10g甘草10g黄芪20g白芍15g（阿胶6g）冲服。14剂。水煎服，日一剂。并嘱患者服完后可以停药观察效果。 四诊，2014年3月9日，患者复诊，但见面部皮肤光泽细腻，原来角质化呈粟米养的小丘疹几乎看不到了，并且自从服用该中药以来，原先大便干燥秘结的情况得到改善，原来月经每次都延后，且量少，本次月经也正常了。强烈要求再服几次药，在她的要求下，我参照脉象细濡，舌淡苔白，处方如下：八珍汤+枸杞20g乌蛇10g黄芪30g麻黄10g红花10g桃仁10g苍术10g防风10g（阿胶6g）冲服。14剂。水煎服，日一剂。 3月30日复诊，面部角质化的毛囊全部复常告愈，遂停服所有中西药物。 【按】本患的面部皮肤毛囊角质化，原由1年前在大学期间，夏季炎热汗出，常用凉水洗脸取凉，正是因凉水洗脸导致正在出汗的毛孔遇冷收缩，导致汗瘀滞不能正常排泄，久之毛囊失养，这是面部皮肤毛囊角质化的一个外部因素。导致该病的内在因素是，该女身体状况一般，气血不足，尤其是肝脏阴血不足，考虑到有月经延后，经量较少，尺部脉沉细无力的情况，认为卵巢功能也一般，分泌的雌激素量比较低下，综合考虑，雌激素量低，肝脏阴血不足，由肝脏合成的维生素A不足，同时因毛孔汗出受寒，导致汗腺毛孔排泄不畅，毛囊失养，终于导致了皮肤毛囊角质化的产生。本次治疗以八珍汤益气养血，麻黄、防风祛除留滞毛囊的风和湿，乌蛇、生薏米仁祛风养荣，黄芪加强益气，陈皮理皮表之气，附子7g干姜配合阿胶温阳暖宫。第三诊在此基础上加强了活血化瘀，温养肝肾，祛风消结的药物，最终取效。 本例我最大的遗憾是没有在当时拍下初诊、治疗中和治愈后的皮肤照片，憾甚。 【茗德中医】医学实践录——临床篇（5） 茯苓桂枝甘草大枣汤证释义和应用汇编 【原文汇要】发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之.（原文65条） 发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（八．4） 【适应证候】脐下悸动，欲作奔豚，小便不利，或伴心悸，舌淡而润，脉沉或沉微紧。 【类证辨析】茯苓桂枝甘草汤证为欲作奔豚证，桂枝加桂汤证为已发奔豚证，两者同中有异，当予审辨。欲作奔豚证，为太阳表证发汗，（按：此发汗应为过汗，误汗伤阳或因体质心阳本虚）心阳虚损，下焦水寒之气（按：应为伏饮或体质内因导致）欲作上逆，证见脐下悸动，欲作奔豚，然无典型奔豚证候，治则温通心阳，化气行水，用苓桂甘枣汤，而重用茯苓，以伐肾邪。已发奔豚证，为太阳表证，烧针取汗（按：发汗方式不当，表证未除却误汗），心阳虚损，下焦阴寒之气上逆，证发奔豚，气从少腹上冲于心，有典型之奔豚证候，治则温通心阳，平冲降逆，用桂枝加桂汤，重用桂枝，以降冲逆。 【组成用法】茯苓半斤桂枝四两（去皮）甘草二两（炙）大枣十五枚（擘） 上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓减二升，内诸药，煮取二升，温服一升，日三服。 作甘澜水法：取水二升，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。 【方药功效】温通心阳，化气行水。 【方论选录】成无己：茯苓以伐肾邪；桂枝能泄奔豚；甘草、大枣之甘，滋助脾土，以平肾气；煎用甘澜水者，扬之无力，取不助肾气也。（《注解伤寒论》） 方有执：茯苓淡渗胜水，能伐肾脏之淫邪；桂枝走阴降肾，能御奔豚于未至；甘草益气，能补汗后之阳虚；大枣和土，能制为邪之肾水。甘澜水者，操之而使其性抵于纯，不令其得以助党而长祸也。（《伤寒论条辨·辨太阳病脉证并治中》） 柯琴：君茯苓之淡渗，以伐肾邪；佐桂枝之甘温，以保心气；甘草、大枣培土以制水，亢则害者，承乃制矣。澜水状似奔豚，而性则柔弱，故又名劳水，用以先煮茯苓，水郁折之之法，继以诸甘药投之，是制以所畏；令一惟下趋耳。（《伤寒来苏集·伤寒附翼》） 李中梓：用甘澜水者，取其动而不已，理停滞之水也。（《伤寒括要·卷下》） 吴谦等：此方即苓桂术甘汤，去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚。盖以水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓。脐上悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气，生心液，倍加茯苓以君之，专伐肾邪，用大枣以佐之，益培中土，以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳健则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而潜化矣。若已作奔豚，肾阴邪盛，又非此药所能治，则当从事乎桂枝加桂汤法矣。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》） 章虚谷：茯苓取其味淡以泄水邪，既重用为君，而又先煎，则更淡而力胜也。肾为寒水之脏，肾气上逆，欲作奔豚，故佐甘草大枣，培土以制水，桂枝通太阳经腑之气，则水寒之邪，随茯苓从膀胱而泄矣。（《伤寒论本旨·汗吐下后并误治诸证》） 【临床运用】 (1)脐下悸动：脐下悸动，若属汗后损伤心阳，或心阳素虚，不能制水，水来克火，阴来搏阳，证见气从少腹上冲咽，欲作奔豚，短气急迫者，均可用苓桂甘枣汤加减治疗。陈氏报道曾治脐下悸者10余例，效果良好。如治顾某，男，63岁。脐下悸动，其势下趋，时轻时剧，日夜不休，甚则影响入睡，舌淡有齿印，脉虚弦滑，辨为气血运行失畅，以本方加白术、龙骨、牡蛎、浮小麦、百合、生地治愈。周氏认为肝虚营血不足，累及冲脉而见脐腹动悸者，脐下关元、气海部位呈阵发性抽动孪急，时有暖气或噫气不因，偶因劳乏、情绪波动，可诱发冲逆。治宜温固下元，养血柔肝，辅以平悸之品。如曾以此法治疗一例脐悸动，气上冲胸年余患者，用苓桂甘枣汤加龙骨、牡蛎获效。王氏介绍曾治疗一例王姓男子，48岁。多年来常因家务生气，久患神经官能症。1月前又因家务生气，病发自脐部有物上冲之感，尤以脐眼处明显，上冲时有上撞跳动感，冲则上至胸咽，头部亦有相随跳动，睡眠不佳，时伴头晕，舌苔薄白，脉滑大无力。遂用苓桂甘枣汤加白术、合欢皮、夜交藤、知母、川芎。服用5剂，诸证消失。 (2)眩晕：金氏介绍用苓桂甘枣汤加夏枯花、钩藤治疗痰饮眩晕效果显著。金氏认为苓桂甘枣汤配伍夏枯花、钩藤，与半夏白术天麻汤方异义同，一为健脾利水（桂枝、茯苓），一为平肝熄风（桂枝、夏枯花、钩藤），两者对耳源性眩晕均有良效。然桂枝与夏枯花配伍利尿明显，其助茯苓化湿利水，不亚于苓术同用，认为增加尿量是治疗本病的重要方法，与“有微饮者，从小便去”之说甚为合拍。 【实验研究】金氏认为苓桂甘枣汤所主之证与左心收缩无力致后向性衰竭，发生肺瘀血、肺水肿表现相似。因本方能扩张血管，改善循环，减轻心脏前负荷，消除肺郁血与水肿，故用之有效。周氏认为苓桂甘枣汤证与现代医学所称的内脏神经官能症、癔病、更年期综合征有关。陈氏认为苓桂甘枣汤证与动脉血流失其常度、动脉瘤及胃肠神经官能症有关。笔者认为临证时不可拘泥于西医病名，只凭“有是证便用是方”，则可收到“异病同治”之效。 最近和苓桂剂校上了劲，我这个人喜欢干事的时候追根问底，这不前几天临床上治疗的奔豚案，使我认识到有必要将苓桂剂认真学习一番，于此我将苓桂术甘汤，苓桂枣甘汤，苓桂味甘汤贴出来，和大家一起学习。 我正是因为在临床上经常遇到“上气”，“奔豚”等症候，然而实际应用却不是很精练，所以就借这次的几个病例系统的作了一次学习，这些东西是我学习的真实写照，通过学习我收获了一些知识，我很高兴，我认为应该贴出来与大家一起分享，除非别人不需要。五苓散也在我的计划之中，请稍等几日，同时还有桂枝加桂汤等方证，但愿老友喜欢。 sunjingxin1955 终于找到了原因。原来是兄在我的留言栏中关于此文的留言一直未曾阅读（点击提醒后显示的并无此留言提醒，都是关于丹溪先生文章的）。 因此，考虑此症应该是胆火挟湿下注，有如女性湿热下注而致盆腔炎症，或者寒湿结于少腹而致白带（此次两证都在亲属身上用过药）。之所以这样想，还是我发现所谓阴囊湿疹，包括阴囊癣斑、甚至一切癣症，都是皮损不愈，湿液渗出皮肤干燥后形成白屑甚至结红色（血痂）、黑色、黄色痂。我的阴部湿疹则是经常性的湿液外泄，每当此时，都会有针刺般的痒，刺激从渗出点上冲至少腹引致抽搐或悸动，因而此前用过苓桂术甘汤和枣甘汤（这和您谈过）。 【茗德中医】医学实践录——临床篇（6） 茯苓桂枝白术甘草汤证释义和应用汇编 【原文汇要】伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。（原文67条） 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。（十二．16） 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。（十二．1 7）， 【适应证候】心下逆满，气上冲胸，头晕目眩，甚则身为振振摇，咳嗽，痰多稀白，喘满，胸闷心悸，呕吐清水痰涎，小便不利，舌淡白而胖，苔白腻而润，脉沉紧或弦紧。 【类证辨析】苓桂术甘汤证与真武汤证，皆为阳虚水停所致。但真武汤证为肾阳虚，水邪泛滥；此为脾阳虚，水停心下。 真武汤证见心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地，脉沉紧或沉弦。苓桂术甘汤证见心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉见沉紧。 治法虽皆以温阳行水为基础，然据不同情况，真武汤证重在温肾阳为主，本证则以温脾阳为先。 【组成用法】茯苓四两，桂枝三两（去皮），白术、 甘草（炙）各二两 上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。 【方药功效】温阳健脾，利水降冲。 【方法选录】 成无己：阳不足者，补之以甘，茯苓、白术，生津液而益阳也。里气逆者，散之以辛，桂枝、甘草，行阳散气。(《注解伤寒论》)。 茯苓、白术，以蠲饮气，桂枝、甘草，以生阳气，所谓病痰饮者，当以温药和之也。(《伤寒贯珠集·太阳篇上>) 张令韶：此治吐下后而伤肝气也。心下逆满者，心下为脾之部位，脾主中焦水谷之津，吐下以伤其津，遂致脾虚而为满，脾虚而肝气乘之，故逆满也。气上冲胸等句，皆言肝病之本脉本证。方中只用桂枝以治肝，其余白术、茯苓、甘草，皆补脾之药，最为得法，即《金匮》所谓知肝之病，当先实脾是也。（《伤寒论直解·辨太阳病脉证篇》） 吴谦等：身为振振摇者，即战振身摇也；身振振欲擗地者，即战振欲坠于地也。二者皆为阳虚失其所恃，一用此汤，一用真武者，盖真武救青龙之误汗，其邪已入少阴，故主以附子，佐以生姜、苓、术，是壮里阳以制水也；此汤救麻黄之误汗，其邪尚在太阳，故主以桂枝，佐以甘草、苓、术，是扶表阳以涤饮也。至于真武汤用芍药者，里寒阴盛，阳衰无依，可大温大散之中，若不佐以酸敛之品，恐阴极格阳，必速其飞越也；苓桂术甘汤不用芍药者，里寒饮盛，若佐以酸敛之品，恐饮得酸，反凝滞不散也。(《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注·辨太阳病脉证并治中》) 【临床运用】 1．古代临床 (1)《千金要方》：用此方桂枝改桂心，名甘草汤，治疗心下痰饮，胸胁支满，目眩等， (2)《济生方》：用本方去桂枝加人参、半夏，名理中化痰丸，治疗脾胃虚寒，痰涎内停，呕吐食少。 (3)《证治准绳》：用本方去桂枝、甘草加生姜，名姜术汤，治疗停饮怔忡。 (4) 《王旭高医案》：胸中之气不足，膻中之火不宣，痰饮伏于心中，胸前如盘大一块冷板，背亦恶寒，三四年来，每交于子夜则气喘，阳气当至不至，痰饮阻遏胸中，阳微阴胜故也。天明则阳气张，故喘平，至咳嗽心悸，易于惊恐，皆阴邪窍居于心中之病，其常若伤风之状者，卫外之元阳亦虚也。当祛寒饮而逐阴邪，尤必斡旋其阳气，譬如离照当空，而后阴邪归经，用仲景苓桂术甘法，先通胸中之阳再议：茯苓（细辛一分炮，汤拌并浸焙）、桂枝、冬术（熟附二分煎汁拌炒）、陈皮、甘草（麻黄一分汤拌浸焙）、半夏、炮姜（五味子五粒同焙）、补骨脂（盐水炒焦）、党参（姜汁炒）、紫石英、胡桃肉、螺蛳壳。 2．现代应用 （1）高血压、脑病：苓桂术甘汤的应用指征有头痛、头重、上逆、眩晕、直立性虚脱、动悸、不眠、精神不安或伴有尿量减少等，其中，以眩晕及精神不安为重点。据此运用苓桂术甘汤治疗高血压眩晕及脑震荡等多种疾病，在辨证论治原则指导下适当增减，均获得较理想的疗效。 南京市秦淮医院中医科用苓桂术甘汤加味治疗一例小儿脑积水患者，服药36剂告愈。处方：茯苓6g，桂枝3g，白术9g，甘草3g，陈皮5g，姜半夏5g，当归9g，川芎9g，猪苓6g，车前子9g，大腹皮9g。水煎服，每日一剂。 （2）内耳眩晕病：属中医眩晕证范畴。若证见头晕目眩，胸脘痞闷，恶心呕吐痰涎，心悸耳鸣，大便溏烂，小便不利，舌淡白而胖，苔白腻，脉沉紧或滑，为脾虚失运，水饮内阻所致者，用本方随证加减，常可取效。以本方加升麻、代赭石、龙骨、牡蛎、人参、黄芪治疗内耳眩晕病，常取得较好效果。 （3）慢性支气管炎、支气管哮喘：二病按中医辨证，若属脾虚失运、痰饮犯肺所致，证见咳嗽痰多，痰稀色白，胸闷腹胀，喘促短气，舌淡胖，脉滑者，可用苓桂术甘汤加减治疗。本方加麻黄、半夏、陈皮、白果，治疗痰湿犯肺的慢性支气管炎，以及用本方治疗支气管哮喘等，均有良效。 （40充血性心力衰竭：若属心脾两虚，痰浊瘀血者，可用苓桂术甘汤加减为治。徐氏报道治疗100例次充血性心力衰竭者，其中属脾肾阳虚、水气凌心型45例次，证见咳嗽痰多稀白，气逆不能平卧，心悸气短，腹胀纳呆，水肿，面色灰暗，苔白，脉细数尺弱或结代。用温阳利水、纳气平喘法，以本方随证加减，取得满意疗效。 金氏认为苓桂术甘汤证中的头眩，身振振摇，心下有痰饮，心下逆满和心下痞坚等证，与左心后向性衰竭相似，其机理因心肌无力，搏血不足的继续加重，已严重累及右心，心脏正向全心衰竭的方向发展。在此情况下，水电解质的代谢已不是处于水气凌心的阶段，而是由于水钠排泄功能的进一步减退，出现了较严重的紊乱。祖国医学则认为此是脾阳不足，枢转水道，运化水湿的功能减低所致，故用本方温中化水。由此说明苓桂术甘汤对心脏储备力轻、中度减低的心衰病人，有较理想的治疗作用。 (5)慢性胃炎、胃溃疡病：患男63岁，慢性胃炎、胃溃疡、胃粘膜轻度脱出已12年，近1月来打嗝，食后半小时许左侧腹部疼痛，可持续3小时之久，伴脘腹胀满，食欲乏味，常吞吐稍粘之清水，睡眠多梦，舌左侧苔白，脉右弦而尺弱。证属脾胃虚弱，水停中焦，用苓桂术甘汤合四逆散加味，服药6剂，吞吐清水消失，脘胀胀满减轻，食欲好转，再与6剂而病症缓解。用于治疗溃疡病；一例脘腹隐痛反复发作5年，西医诊断为十二指肠溃疡并发幽门梗阻，中医辨为痰饮留胃，以温阳化饮、降逆止吐为法，用本方合小半夏汤加代赭石，药虽对症，但药力嫌轻，初服水饮难动。因师仲景“肠间有水气”者治以己椒苈黄之意，予本方加防己、椒目、葶苈子，仅4剂奏功。一例病发胃溃疡，因暴食生冷损伤脾胃，水饮不化，滞于胃肠，心下痞满，腹中雷鸣下利，始投生姜泻心汤，其效不显，因悟仲景“水走肠间沥沥有声”及“短气有微饮，当从小便去之”之旨，予苓桂术甘汤合小半夏汤，以温中化饮，淡渗利湿，加党参助甘草补脾益气以升清，加砂仁佐桂枝通阳化饮止泻，服4剂而收功。 (6)遗尿症：邹氏报道用苓桂术甘汤治疗4例遗尿症患者，全为女性，年龄在20～40岁之间，其病因虽异，但出现的症状则一。4例皆咳嗽时小便淋漓，与《内经》所述“肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺”（《素问·咳论》）的症状相似，辨证为风寒水浊之气内结，升降失司，投以本方，3例痊愈，l例无效。 (7)其他疾病：岳美中老中医介绍曾治一例老年女性，患心下水饮数年，平素心下觉冷，稍胀满，每过5～6日则头晕，呕吐清水，如此反复数年，近日频发加剧入院，西医诊断为“幽门狭窄”，用中西止呕药无效。辨为胃寒积饮，积久则呕，且心下有时逆满，颇与苓桂术甘汤证相近。因久病寒甚，故于原方加干姜。处方：茯苓30g，桂枝10g，焦术24g，炙甘草10g，干姜5g。嘱服3剂，仅服2剂呕吐立止。 王氏用苓桂术甘汤治疗一例长达数十年的干渴症（植物神经功能紊乱、内分泌失调），其以舌干而皲裂，频饮热饮为特点，辨证为脾虚饮停，津液不能上承，以本方健脾补虚、通阳化饮而愈。蓝氏报道用苓桂术甘汤加半夏治疗一例奔豚气患者，服药21剂痊愈。 【实验研究】据药理研究证明，桂枝有促进血液循环的功能，能增加肾小球的滤过率；白术、茯苓均含有钾盐，尚有明显的利尿作用，似与抑制肾小管的重吸收有关；甘草能补虚扶正，提高机体免疫功能。临床实验表明，苓桂术甘汤可治疗耳源性眩晕、高血压病、脑震荡及其后遗症、类风湿性关节炎、慢性胃炎、溃疡病、慢性支气管炎、小儿麻痹后遗症和风湿舞蹈症等多种疾病。 【茗德中医】医学实践录——临床篇（7） 桂苓五味甘草汤证释义和应用汇编 【原文汇要】青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉紧，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。(十二．36) 【适应证候】咳嗽痰多而粘稠，口中干燥，手足厥逆，小便难，时有气从小腹上冲胸咽，复下行至阴股，时时眩冒，面微热如醉，舌淡苔白滑，脉寸沉尺微。 【组成用法】茯苓四两，桂枝四两（去皮），甘草三两（炙），五味子半升 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温三服。 【方药功效】温肾平冲化痰降逆 【方论选录】尤在泾：服青龙汤已，设其人下实不虚，则邪解而病除；若虚，则麻黄、细辛辛甘温散之品，虽能发越外邪，亦易动人冲气。冲气，冲脉之气也。冲脉起于下焦，挟肾脉上行至喉咙。多唾口燥，气冲胸咽，面热如醉，皆冲气上入之喉也。寸沉尺微，手足厥而痹者，厥气上行而阳气不治也。下流阴股，小便难，时复冒者，冲气不归而仍上逆也。茯苓、桂枝能抑冲气使之下行，然逆气非敛不降，故以五味之酸敛其气，土厚则阴火自伏，故以甘草之甘补其中也。（《金匮要略心典》） 丹波元坚：多唾者，青龙之功著，而饮豁之征，犹今之患支饮者，及其欲愈，必吐稠痰。唾，亦稠痰也。……口燥者，亦饮去之证，与渴同机。（《金匮玉函要略述义》） 赵以德，此篇首支饮之病也。以饮水，水性寒，下应于肾，肾气上逆于肺，肺为之不利，肺主行营卫，肺不利则营卫受病，犹外感风寒，心中有水饮也，故亦用小青龙汤治。服后未已，为水停未散，故多唾；津液未行，故口燥；水在膈上，则阳气衰，寸口脉沉；麻黄发阳，则阴血虚，故尺脉微；尺脉微则肾气不固守于下，冲、任二脉相挟，从小腹冲逆而起矣。夫冲、任二脉与肾之大络同起于肾下，出胞中，主血海；冲脉上行者至胸，下行者并足少阴人阴股，下抵足跗上，是动则厥逆；任脉至咽喉，上颐循面，故气冲胸咽；荣卫之行涩，经络时疏不通，手足不仁而痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难；水在膈间，饮火冲逆，削气不得输上，故时复冒也。《内经》曰：诸逆冲上皆属于火。又曰：冲脉为病气逆里急。故用桂苓五味甘草汤先治冲气与肾燥（《金匮玉函经二注》）。 三是冒，即头如有物裹，头昏眼花，或意识朦胧，呈现神态木然，失去自控的状态。低血压患者常常表现为头晕眼花，站立欲倒，可以理解为“时复冒”。本方对低血压也有明显的治疗效果。 四是原文中描述的“面翕热如醉状”，乃气上冲所致，表现为面色红赤，并有潮热感，这与虚阳上越的“戴阳”证有所不同。荒木性次治疗一男子，右肩强硬紧张，头重如裹，眼充血，眼眵多，投葛根汤无效，改用苓桂味甘汤，两三日痊愈（《古方药囊》）。此案“眼充血”即是“如醉状”的—种表现形式。又如诹访重雄用此方治疗一名妇女，因被球棒击中右乳突而致外伤性浆液性内耳炎。行鼓膜穿刺排液后，立即疼痛难忍，另有如下兼症，头如物裹，足冷，面颊发热感，胃内有振水声，投苓桂味甘汤一小时后，颊部发热感减轻了，次日再穿刺时，不再有液体（汉方临床，11卷7号）。此处的“颊部发热感”也是对“面翕热”的灵活理解。这些治验对拓宽临床思路有很大的启发作用。另外，苓桂味甘汤的加味药多为半夏、射干、紫菀、百部等。不宜过多，随证选取一两味即可。 1．古代临床 (1)《世医得效方》：茯苓五味子汤，治支饮手足冷，多唾口燥，气从小腹上冲胸咽，手足痹，面热翕然如醉，因复下流阴股，小便难，时复咳冒呕肿。 (2)《柳选四家医案》：久遗下虚，秋冬咳甚，气冲于夜，上犯不能安卧，形寒足冷显然，水泛而为痰沫，当从内饮门治，若用肺药则谬矣。 桂枝 茯苓 五味 炙草 白芍 干姜 2．现代应用 桂苓五味甘草汤常用于治疗心阳不足，寒水之气循冲脉上逆——即“水气凌心”之证，目的在于上振心阳，下渗水饮，兼敛浮阳，但对所谓阴盛于下，格阳于上的“戴阳证”，则非所宜。 （1）刘景琪治一女，因情志因素致阵发性脐上悸已8个月，每日发作3～5次，发作时自觉有气从少腹上冲，胸闷喉痒，唇麻齿抖，语言不利，面色潮红，并有冷气下行，足冷脚软，步履困难，近一个月症状加剧，头痛畏光，视力减退。发作完毕，一切正常，苔薄白，脉滑数有力。服苓桂味甘汤21剂，诸症消失，随访二年未复发（上海中医药杂志，1984；6：31）。 （2）曹颖甫《金匮发微》：宋姓夫人，平时常患口燥，所服方剂大率不外生地、石斛、麦冬、玉竹、知母、花粉、西洋参之类。见其咳吐涎沫，脉弦而体肥，决为痰饮，投以此方（即苓桂味甘汤），服后终日不曾饮水，略无所苦，乃知仲师渴反止为支饮之说，信而有征也。（3）如张云用苓桂味甘汤治疗低血压42例，所有病例病史均在1年以上，并无明显原因可查，且经西药治疗效果欠佳。患者均见头痛、眩晕、心悸、气短、身疲乏力等证候，唯于冲气上逆时更为严重，甚则发为晕厥。基本方为：桂枝30g、茯苓25g、五味子30g、炙甘草15g。并根据兼证随证加味。同时辅以针灸疗法，痊愈34例，显效6例，好转2例，总有效率100％（张云等，河北中医，1990；2：9）。 【茗德中医】医学实践录——临床篇（8） 【引子】我在写苓桂剂系列帖子时，丹溪叟老先生曾回帖：“读先生苓桂类方剂汇析，收获良多，先生知识渊博，文通古今，研究透彻，由此可知，先生运用苓桂方，自然也是得心应手。五苓散也应属苓桂类方剂，企盼不久能读到先生的汇析”。我答应老友将写五苓散证释义及应用汇编，经过几天努力终于整理完毕，现贴出来，算是报答丹溪叟老友的期望和关怀。 五苓散证释义及应用汇编 【原文汇要】太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。（原文71条） 发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（原文72条） 伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（原文73条） 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。（原文74条） 本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。（原文156条） 霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（原文385条） 太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者，宜五苓散。（原文244条） 病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，与五苓散。（原文141条） 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。（十二、31） 【适应证候】发热，烦渴或渴欲饮水，水入则吐，小便不利，或恶风自汗，或头目眩晕，或吐涎沫，或脐下悸动、小腹胀满，苔白，脉浮或浮数。 【类证辨析】 口渴、小便不利为五苓散所主证候之特征性症状，因此，应与白虎加人参汤证、小青龙汤证、猪苓汤证及茯苓泽泻汤证等鉴别。五苓散之烦渴为水停不化，下湿上燥，津液敷布失常，而白虎加人参汤证则是里热亢盛，津气两伤所致，病机不同，因此其伴见脉证亦有异。就病机而言，小青龙汤证内有停饮而兼表实，五苓散证为水停下焦而兼表虚；小青龙汤证饮停心下，则口渴小便不利为其或然之症；五苓散证水蓄下焦，气化不及，而口渴小便不利为其必然之证。五苓散证与猪苓汤证皆有脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，但猪苓汤证除水停以外，尚有阴伤之机伏于内，故用阿胶以益阴。茯苓泽泻汤证以饮停于胃，吐而欲饮为特征，与五苓散证有上、下之异，故于五苓散中去猪苓，加甘草、生姜以和胃止吐。总之，诸证之间或病机类似，或脉证雷同，但总有细微之差，要在细心诊察，谨慎辨治。 【组成用法】猪苓十八铢（去皮） 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两（去皮） 上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。 【方药功效】化气行水，兼以解表。 【方论选录】 王晋三：苓，臣药也。二苓相辅，则五者之中，可为君药矣，故曰五苓。猪苓、泽泻相须，藉泽泻之咸以润下，茯苓、白术相须，藉白术之燥以升精。脾精升则湿热散，而小便利，即东垣欲降先升之理也。然欲小便利者，又难越膀胱一腑，故以肉桂热因热用，内通阳道，使太阳里水引而竭之，当知是汤专治留着之水，渗于肌肉而为肿满。若水肿与足太阴无涉者，又非对证之方。（《绛雪园古方选注》） 《伤寒论译释》：本方猪苓、茯苓、泽泻均属淡渗之品，有导水下行、通行小便之功；白术甘淡渗湿，化气行水；桂枝通阳温经，以利气化；使膀胱津液得以通调，外则输津于皮毛，内则通行于上下，自然小便利，口渴除。观方后云“多饮暖水，汗出愈”，则本方不但有利水之功，且具有发汗之用，又可知五苓散为太阳经府两解之剂了。章虚谷说：“此方在伤寒门为兼治太阳经府之病，应用桂枝，故分后言汗出愈。若无表证，宜用桂，则化气行水之功更胜。”这样说法，符合临床实际，有参考价值。 吴谦等：是方也，乃太阳邪热入府，水气不化，膀胱表里药也。一治水逆，水入则吐；一治消渴，水入则消。夫膀胱者，津液之府，气化则能出矣。邪热入之，与水合化为病。若水盛于热，则水壅不化，水蓄于上，则水入则吐，乃膀胱之气化不行，致小便不行也。若热盛于水，则水为热灼，水耗于上，故水入则消，乃膀胱之津液告竭，致小便无出也。二证皆小便不利，故均得而主之。若小便利者，不可用，恐重伤津液，以其属阳明之里，故不可用也。由此可知五苓散非治水热之专剂，乃治水热小便不利之主方也。君泽泻之咸寒，咸走水府，寒胜热邪；佐二苓之淡渗，通调水道，下输膀胱，则水热并泻也；用白术之燥湿，健脾助土，为之堤防以制水也；用桂之辛温，宣通阳气，蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降，利水之功倍，则小便利，而水不蓄矣。白术借桂上升，通阳之效捷，则气腾津化，渴自止也。若发热不解，以桂易桂枝，服后多服暖水，令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之里，而犹解停水发热之表也。（《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》） 【临床运用】 1．古代临床 (1)《医宗金鉴》：加人参名春泽汤，其意专在助气化以生津。加茵陈名茵陈五苓散，治湿热发黄，表里不实，小便不利者，无不效也。 (2)《千金要方》：五苓散主时行热病，但狂言烦躁不安，精采言语，不与人相主当者。 (3)《三因方》：五苓散治伏暑饮热，暑气流入经络，壅溢发衄，或胃气虚，血渗入胃，停留不散，吐出一二升许。 (4)《伤寒百问经络图》：又治瘴气温虐，不伏水土，黄疸或泻。又治中酒恶心，或呕吐痰水，水入便吐，心下痞闷。又治黄疸如黄橘色，心中烦急，眼睛如金，小便赤涩，或大便自利。若治黄疸，茵陈汤下，日三服。 (5)吴遵程：五苓散，逐内外水饮之首剂。凡太阳表里未解，头痛发热，口燥咽干，烦渴饮水，或水入即吐，或小便不利者，宜服之。又治霍乱吐利，烦渴引饮，及瘦人脐下有动悸，吐涎沫而颠眩者。咸属水饮停蓄，津液固结，便宜取用，但须增损合宜耳。（录自《伤寒论今释》） 2．现代应用 五苓散配伍简炼，功效卓著，临床运用非常广泛，现据有关报道综合介绍如下。 (1)泌尿系统疾病： 鉴于本方有化气行水之功，故而现代临床常用治泌尿系统之疾患。有报道用五苓散加茅根汤治疗急性肾炎水肿38例，痊愈36例，显效2例。有用之治疗肾积水多例，疗效显著。另以本方加味治疗肾性高血压，服药8剂后，临床症状明显缓解，血压稳定在120～130/80～90mmHg之间。本方加附子、益智仁，治疗垂体性尿崩症之渴饮、小便频数量多者，亦获卓效。他如遗尿、输尿管结石、早期肾功能不全、肾盂肾炎，均可用本方随证加减治疗。 如李克绍医案治疗“消渴（尿崩症）”：王某，男，7岁，1975年7月13日就诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为1.007，诊断为“尿崩症”，治疗无效。诊见神色、脉象无异常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不渴少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：白朮12克，茯苓9克，泽泻6克，桂枝6克，猪苓s克，水煎（《伤寒解惑论》1978） 【按语】舌苔白滑是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停，津液不布，则见口渴，饮多则溲亦多。临床要审时度势，紧抓主证，不可坐等小便不利、发热之证俱全，才施以五苓散治疗。当然，如果消渴见舌红少苔，脉细数者，则为阴律亏虚，本方又当为禁用之列。 (2)生殖系统疾病： 本方加减用于睾丸鞘膜积液、结扎术后并发阴囊血肿、卵巢囊肿、乳腺小叶增生症、闭经、带下、老年性阴道炎等，均获满意疗效。如一患者，右侧乳房肿块1年余，时隐痛，经治不效。查右乳房上方可触及直径约2～3cm肿块，质软，活动，无压痛，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。证属痰湿凝结乳络，治宜利湿化痰，通络散结。方予五苓散加浙贝、白蒺藜、昆布、海藻、牡蛎，服30剂痊愈。 （3）神经精神疾病： 本方加半夏治疗受惊后昏厥症反复发作者，疗效满意。另也有用本方治疗脑积水、顽固性偏头痛、精神性尿频等。 如刘景棋癫痫：陈某某，男，45岁，1979年7月20日初诊。患癫痫已三年，为受惊后而起，最初每月数发，近半年来每天发作，发则不省人事，惊叫抽搐，项背强直，口吐涎沫，每次发作约持续八至十二分钟，屡用西药，未能控制。口渴自汗。苔薄白，脉浮滑。辨证：气化不行，水饮上冲。治则：化气行水，怯风止痉。处方：茯苓18克，猪苓18克，桂枝18克，白朮18克，泽泻30克，钻地风30克，千年健30克，钩藤30克，防风21克。服6剂已控制发作。服24剂，临床治愈。疗后3年无复发。 【按语】五苓散治癫痫，国内外均有报导，本方对水饮型癫痫，疗效甚佳。 如杨君治疗解颅（脑积水）：李某某，男，9个月。患儿出生后至第7个月前一切正常，第7个月后，发现有手不灵活，有腿活动能力较差，之后患儿头部明显迅速增大，到8个月时双眼已呈“落日”状，头部青筋显露，颜面紫红，头不能拾，四肢不能活动，身体极度消瘦。头围56厘米，前后囱门扩大而饱满，凸出于颅骨。先后经数个医院诊断为脑积水。处方：茯苓、大腹皮各15克，猪苓、泽泻、牛膝、车前子各10克，白朮5克，桂枝2克。水煎顿服。服药后尿量明显增多，大便亦呈稀水状，至服完第6剂药后，囱门明显凹陷，面色渐转红润。前后共服药27剂，息儿四肢渐能活动，颈部亦有力，能抬头活动，囱门未再凸起而痊愈。服药期未出现任何不良反应。7年半后追访，患儿已9岁，精神饱满，智力良好，没思过其它疾病，头围仍为56厘米，惟右手腕部以下发育欠佳，活动力较差。身高、体重均与同年龄健康儿童无异。（新医药学杂志1978） 【按语】脑积水症类似中医“解颅”。有虚实之别属实者，每由水液内蓄、上泛颅脑而发；属虚者，多由精不生髓、骨不得充，以致囱门开大所致。由于五苓散具有渗湿利尿作用，既可以减少脑脊液的产生，又增加了脑脊液的吸收，从而降低了颅内压，对脑积水属实者有效。此例脑积水兼见目肿、消瘦、四肢不能活动，显系脾肾功能失调，水液内蓄上泛所引起．故主以五苓散，27剂即获痊愈。 如严仲庆治疗头痛案：顾某某，女，24岁，1983年1月23日入院。发作性头痛，伴右半身抽搐，短暂意识障碍反复发作近三年。曾4次住院治疗，发作期间渐趋缩短，多次脑电图、脑血流图及颅片检查无异常发现。四天前上夜班，突然感到剧烈头痛，两侧太阳穴及前额尤甚，经治疗无效而收入本科病房，拟诊为血管神经性头痛，癫痫待排。诊见头痛欲裂，入夜益剧，甚则四肢捶床，抱头痛哭，口干，渴饮，舌红、苔微黄而少，脉细数。予清热平肝，祛风涤痰之剂不应。细询之，知其虽口干渴饮，但小便却不多。故撇开头痛一症，但从口干渴饮，小便反不多入手，于五苓散原方：猪苓、茯苓、泽泻、白朮、桂枝各10克。是夜头痛即未发作。7剂后痛止出院．嘱续服一个月年余，末见复发。（新中医1989） 【按语】水蓄膀胱，经脉不利，不通则痛。治用五苓散通利膀胱经脉之水气，则经通窍畅而愈，足见经方之鬼斧神工。 (4)五官科疾病： 用本方加减治疗中耳炎、耳聋、青光眼、过敏性鼻炎、假性近视眼、中心性视网膜脉络膜炎等，可获满意疗效。如治一少年，双眼视力0.1。经眼科检查，诊断为“假性近视”。患者有渴欲饮水之症，舌淡，苔白厚，脉和缓。予五苓散，15剂后，视力提高至左眼0.5，右眼0.6。 钱光明治疗能近怯远证（假性近视）案：杨某，男，14岁，1985年6月10日初诊。患儿近来视力下降，1985年5月在校普察视力，双眼均为0.1，经本院眼科检查角膜透明，无水肿和云翳；晶体透明，眼底视盘清，A：F＝2/3，黄斑部光反射存在。排除眼科其它疾患，诊断为假性近视。后经同学介绍求治，余想五苓散为通阳化气利水之剂，似可缓解睫状肌水肿痉挛状态，询知渴欲饮水，查舌淡苔白厚，脉和缓，子五苓散：泽泻20克，猪苓、云苓、焦白朮各10克，桂枝8克（治疗中停用其它一切中西药），水煎服。5剂后自觉视力好转，上课可不戴眼镜，上方再予10剂。一月后复查视力：左眼为0.5，右眼为0.6，继服上方5剂，以资巩固。 【按语】假性近视属中医“能近怯远证”，古人认为是阳微阴盛，以致阳被阴浸，光华发越于近，多用定志九或补肾药治疗。西医学认为假性近视为在校青少年的眼科多发病，多因不正确的看书引起睫状肌水肿痉挛，而失其调节的一种功能性变化，五苓散为通阳化气利水之剂，据报导有缓解睫状肌水肿痉挛的作用，故守本方而取效。 治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿：北京中医药大学东方医院眼科研究人员研究指出，五苓散合二陈汤治疗复发性黄斑水肿有较好疗效，值得进一步研究探讨。该文发表在2013年第06期《中国中医眼科杂志》上。回顾2010年1月至2013年4月在院门诊治疗的视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿反复发作患者共7例，予口服中药五苓散合二陈汤，以视力、光学相干断层扫描（OCT）检查结果为指标观察疗效。平均治疗5.6个月，7例患者中视力提高5例，视力无变化2例；OCT检查显示黄斑区形态恢复正常者1例，黄斑水肿改善4例，无效2例。综合疗效为有效5例，无效2例，总有效率71.43%。 在糖尿病视网膜病变围光凝期的应用：山东中医药大学眼科研究所研究人员研究指出，围激光期应用复方血栓通胶囊联合五苓散加减有助于改善视功能，减轻黄斑水肿。该文发表在2013年第06期《中国中医眼科杂志》上。2009年8月至2011年1月在本院眼科治疗的糖尿病视网膜病变黄斑水肿患者30例40只眼，分为激光联合中药组（联合组）14例20只眼，单纯应用激光组（对照组）16例20只眼。联合组予眼底光凝并口服复方血栓通胶囊及五苓散加减方1个月，对照组仅予眼底光凝治疗。随访3个月，观察最佳矫正视力（BCVA）（转换为LogMAR视力后进行比较）及中央黄斑厚度（CMT）的变化。光凝治疗后3个月时，联合组的BCVA（LogMAR视力）有明显改善，由0.486±0.23提高至0.397±0.19（P<0.05），CMT值也较治疗前明显降低（P<0.05）。对照组治疗前BCVA 0.491±0.21，治疗后3个月时为0.486±0.22，前后差异无统计学意义（P>0.05），CMT值的减小幅度亦不明显（P>0.05）。 刘渡舟以本方为主方治疗失音：碧某，女，1987年10月26日就诊。病失音四个多月，已到了不能言语的程度，而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药，均末获效。患者音哑无声．咽喉憋塞，口渴欲饮，头目眩晕。间其大便尚调，惟排溺不利，色白而不黄。切其脉沉，视其舌则淡嫩，苔水而滑。治须温阳下气，上利咽喉，伐水消阴，下利小便．方用五苓散为最宜。 茯苓30克，猪苓15克，泽泻16克，白朮10克，桂枝10克。 服药5剂，咽喉憋闷大减，多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚，嗅觉不敏，于上方加麻黄0.5克，续服3剂，病愈。从此未见复发。（北京中医学院学报1989） 【按语】此水气不化，津液不行，阳气不能温照，阴气上蔽咽喉之证。夫津液者，可滋润官窍，今水蓄而不化津，则有凝必有缺．是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪，头为诸阳之会，阴水上凌，则头目眩晕。舌脉之象，亦皆为阴凝不化之证。前医不识，见有咽干口渴，以为肺胃津液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助阴伐阳，使水凝不去。须用五苓散温阳化气，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。 吴克纯治疗耳鸣：徐某某，男，32岁，l982年9月8日诊。患者耳鸣3月余，曾服小柴胡汤、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、耳聋左慈丸、补中益气汤等60余剂皆乏效。刻诊：两耳内有蝉鸣之声，时或如风入耳，听音不清。查体质壮实，饮食、大便正常，小便日数次，色淡不黄，舌质淡红、苔白，脉浮，两耳内未发现异常变化。此清窍不畅而致耳呜。以上病治下，上窍不畅，泻下窍，以利小便之法治之。试投五苓散加味；泽泻30克，茯苓、白朮各15克，猪苓12克，桂枝、石菖蒲各9克。服一剂后，小便次数增多，耳鸣渐减，连服5剂，耳鸣消失。（新中医19895＜5）：47） 【按语】肾开窍于耳，主二阴。肾不化气，水泛清窍，亦可致耳呜、耳聋。采用五苓散化气行水之法，利小便，泄下窍，下窍通而上窍畅，耳鸣随之而愈。 董圣群治疗眩晕案：张某某，女，37岁。反复发作性眩晕、恶心、呕吐四年，再发作加剧4天。经五官科检查，诊断为内耳眩晕病。舌质淡苔白，脉濡。处方：泽泻20克，猪苓12克，茯苓12克，白朮l0克，桂枝10克，日一剂，煎汤200毫升，分三次服。服药三天后眩晕、耳呜、恶心、呕吐明显减轻，服药一周后症状完全消失。 【按语】以方测证，还应省口渴，小便不利等症，方为用五苓散的对之机。 (5)心血管疾病： 用五苓散合麻黄附子细辛汤加椒目、石菖蒲、牛膝治疗1例心包积液患者，服药月余心包积液消失，诸证缓解。用葶苈生脉五苓散为主，治疗25例慢性充血性心力衰竭，服药3～7剂见效，2～3周心衰得到控制。治疗结果：显效者12例，好转者11例，疗效满意。 (6)呼吸系统疾病： 报道用本方加商陆、党参、赤芍与抗痨药同用，治疗6例结核性渗出性胸膜炎，可使胸水迅速消失，病程平均缩短7天。用本方治疗1例慢性支气管炎急性发作患者，咳喘严重，咯痰量多，眼睑浮肿，苔白润，脉弦紧，用五苓散10剂病瘥。用五苓散加黄连、车前草治疗百日咳多例，一般2～4剂获效。 （7）蓄水 俞长荣医案：一程姓病人，证见高热口渴，谵语不眠，小便短赤，脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂，不但证状无减，口渴反而增剧。思考之猛然大悟，急问病者，喜热饮否?答道：喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽。再细察其舌，质红无苔而滑。因思：脉浮洪大，发热，虽似白虎证，但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮，故口渴喜热，舌红而滑；虚火扰及神明，故谵语，火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。选用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元（每剂用桂八分研末，分两次冲服）。仅两剂，热退口和，小便清利。后调理半月复元。 （8）水逆 江应宿医案；一仆人，19岁。患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。（《名医类案》1957；124） 【按语】本案乃蓄水之重证。水蓄于下，膀胱气化功能失职，水饮内停，气不布律，津液不能敷布于口，故渴欲饮水。然而内停之水饮较重，上干胃腑，胃失和降，故所饮之水，必拒而不受，以致水入则吐，而吐后仍然渴饮。于是饮水而渴不解，呕吐而水饮不除，大论谓之“水逆”，乃蓄水之严重者，可用五苓散化气行水以治其本。 （9）呃逆 彭国钧医案：范某某，男，46岁。患呃逆5天，伴口吐清水，腹胀满，小便不利曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止，证见面白，精神疲倦乏力，头晕，不喜言语，呃声沉缓有力，时时欲吐，腹部胀大，烦躁不知所就，舌淡、苔白，脉浮弦，证届水饮寒邪，阻遏中焦，胃失和降，气机逆乱。仿《伤寒论》：“伤寒，呃而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”遂予以五苓散加良姜，服2剂，诸症悉除。 【按语】中焦本寒，又加水饮停滞，胃气失和，致发呃逆。故用五苓散温化水饮，加良姜以温胃散寒，寒饮一去，胃气和降，呃逆自止。 （10）其他疾病： 治疗低热：孙会文医案：刘某某，男，53岁。低效月余，体温37．5—38℃，病者倦怠无力，脘腹痞闷，口谈乏味，大便稀溏，化验大便常有不消化食物。脉沉弦，苔白腻。辨为湿困脾胃，方处五苓散治之。病者服药10剂，诸症均见好转，体温恢复正常，继用人参健脾丸善后。（湖北中医杂志1982；（4）；36） 【按语】本案低热，脉证合参，当为湿困脾胃，遵“内经：必伏其所主，而先其所因”之原则，除湿乃是当务之急。五苓散健脾渗利水湿，湿去脾胃功复则低热得除。盖发热一证，成因繁多，贵在审因论治，切忌妄投苦寒，否则，冰胃败脾，不一而足。 治疗背寒冷：孙会文医案：孙某某，男，55岁。近一年来，患者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效，延余诊治。脉弦滑，苔白湿润，辨证为“饮留心下”，选方五苓散治疗。患者服药15剂，背冷得良，随访一年安好。（湖北中医杂志1982；（4）：36） 【按语】心之腑在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。五苓散有温阳化饮之力，使心下留饮去而背冷除。 治疗脾虚外感（胃肠型感冒）：钱光明医案：王某，女，1岁3个月，1987年3月24日诊。患儿两天发冷发热，鼻塞流涕，出汗，昨夜又泻下水样便4次，今晨泻下4次，尿少，舌淡苔白厚，指纹谈，体温36．4℃，证局外感风寒，水湿内停，气化失常，治当健脾祛湿，兼以解表，方用五苓散：泽泻6克，猪苓、茯苓、白朮各3克，桂枝2克，水煎服。1剂后腹泻止，鼻塞失，舌苔转薄。2剂而诸症皆除，病愈未发。（国医论坛1988） 【按语】外感风寒，内兼脾虚湿停，故用五苓散外解风寒，内利水湿而愈。 治疗汗出：王殿威医案：王某某，男，25岁，1980年6月初诊。自1978年患胸膜炎之后，便开始出汗，经过抗结核治疗一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗却有增无减。白天动则汗出，夜晚寐则汗出，以后渐次增多，甚则身如洗浴，神疲乏力，极易感冒，饮食不佳，大便不爽，服中药达数十剂，有从阳虚治疗，用益气温阳，固表敛汗，服药后反增烦热；有从阴虚治疗，滋阴降火，固阴止汗测汗出愈甚。余诊其舌苔白腻，脉缓无力，辨证属湿阻中州，脾阳不振，中阳不得外达。治宜温阳化气，健脾除湿。方用：白朮10克，泽泻10克，猪苓6克，云苓6克，桂枝5克。2剂。汗出十愈八九，再服2剂，三年之顽疾竞获痊愈。随访一年末见复发。（中医药学报1986） 【按语】足太阳膀胱经主一身之表，为人身之藩篱，摄卫御邪。今水湿内盛，蓄于膀胱，气化不振，则在表之卫气虚弱，失于固摄而见汗出。当此之时，务利膀胱水湿，复其气化，以振奋卫气，则不补气而肌表固，不止汗而汗自止矣。此经病治腑之法也。 治疗血崩（功能性子宫出血）：张祥福医案，杨某某，女，35岁，1978年5月12日诊。患者素体肥胖，月经过多，先后无定期，经期7天，淋漓不绝，今日中午突然小腹剧痛，经血暴崩如注，经某医院诊治用止血药、输液等急救处理无效，转请余诊治。证见面色苍白，四肢冰冷，头汗如珠，口吐浊沫，小腹剧痛，喜按，舌质淡胖嫩，边有淤点，苔白微腻，脉涩。实验室检查：血红蛋白6.5克，白细胞5200／立方毫米，中性65％，淋巴细胞30％，单核细胞2％，诊断：暴崩（功能性子宫出血），证属痰湿中阻胞官。治以益气止血，通阳利湿。方拟五苓散加白晒参10克、阿胶10克（烊化兑服）、三七10克（研末冲服）服2剂，5月14日复诊；精神大振，四剂转温，血崩缓停，原方续服5剂，漏血尽止而愈（湖南中医杂志） 【按语】患者素体肥胖，头晕胸闷，口吐浊沫，舌胖苔腻，乃痰湿内停之象。痰湿内阻胞宫，冲任不固，而为血崩，治以五苓散通阳利湿，并加白晒参、阿胶、三七以益气养血止血，标本兼治，故获良效。 治疗痄腮：姜晓医案：袁某，男，11岁，1986年3月11日诊。患儿三日前始感微恶风寒，纳差，继而发烧，体温38．5℃，两腮肿痛，恶心欲吐，不思饮食。曾服普济消毒饮，病反加剧，昨夜体温升至39．2℃，头痛呕吐，胸中烦闷。刻诊：面色苍白，两腮肿痛，呕吐频作，吐出物尽为水液，吐后渴饮，水入复吐，且伴睾丸水肿，小便不利。舌淡苔白，脉滑数。诊断；疗腮、水逆证。病机：瘟毒上结，水饮内停。治法：通阳化气，行水解肌。方药；五苓散。捣末，分作三次，水送吞服。1剂后不再呕吐，脘腹觉畅，能进饮食，头痛减轻，体温38．2℃。继用原方作汤剂，并加山豆根10克，鱼腥草20克以解毒散结。2剂后，诸症消失，腮肿亦平，惟精神稍差，饮食欠佳，随用参苓白朮散调理善后。（四川中医1988；（4＞；27） 【按语】痄腮治以清热解毒法多，而本案上有渴而欲饮，水入即吐；下有小便不利，睾丸水肿。显系五苓散证，乃脾胃阳虚，水饮内停所致。故治不宜再用常法，而径用五苓散收功。 【实验研究】五苓散对人、兔的利尿作用较显著，可使健康人的尿量及排钠量增加，也使家兔尿量增加。但五苓散灌胃给药，对不麻醉的输尿管瘘犬未出现利尿作用。另有报道用大鼠进行实验，证明五苓散有利尿作用，可使尿量增加12%。此外在水浸寒冷的应激预防效果试验中，五苓散的抑制率为10%。关于五苓散对解救乙醇中毒方面的研究：实验研究证明，五苓散对乙醇中毒症的种种代谢异常有效，对水、电解质代谢有调整作用。五苓散并有抗脂肪肝的作用，可预防高脂性食物和同用的乙醇所引起的对肝脏的损害。 【结语】五苓散的临床运用相当广泛，本方略加变通，或与其他方剂合用，可以用来治疗多种水邪蕴郁的病证。本方加茵陈，名为“茵陈五苓散”，治疗湿邪而小便不利的黄疸证；本方加寒水石、生石膏、滑石，名为“桂苓甘露饮”，治疗湿邪郁而化热的小便不利，烦热而口渴。本方去桂枝加人参、肉桂，名为“春泽煎”，治疗年高体弱，正气不足，中气虚衰，肾功能不全而小便不利者；本方加苍朮、附子，名为“苍附五苓散”，治疗素体阳虚，寒湿内生，证见腰眼发凉，两足冷，腰腿酸重，小便不利等症；本方合平胃散，名为“胃苓汤”，治疗平素喜食厚味肥甘，久而湿浊内停，而使胃脘胀满，小便不利；本方加橘核、木通、小茴香，是陈修园治疗疝气的经验方，临床证明，凡疝气而见小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。（《经方临证指南1993：41—42） |
|
|
