刘观涛按: 广大微信读者期盼已久的李士懋“平脉辨证解伤寒”大学公益班从今天开始开班。 由于逐条通解伤寒论，需要中医的基础，所以，本期公益班级，主要面向在校大学生优秀志愿者（即在大学校园组织师承小组者；其它优秀志愿者可以向我们申请，请提交您此前的学习笔记或者志愿者纪录）。 大学公益班开设“平脉解伤寒 (临时)”QQ群371386221，供临时报名专用。不符合条件者，请暂勿加入。以后还有很多专家志愿者开办的班级，总有一款适合您。 下面的文章，是李士懋先生在中日韩经方论坛的讲稿。 在那次会议上，我向来自日本韩国的伤寒学家发出倡议： 惟愿中日韩三国经方临床家借助大会论坛和学堂平台，携手走进中国古诗里的美妙意境：“寒夜客来茶当酒，竹炉汤沸火初红；寻常一样床前月，才有梅花便不同。”
平脉辨证：伤寒温病、经方时方融会贯通 河北医科大学中医学院 李士懋 李士懋，男，1936生，1962年毕业于北京中医学院（现北京中医药大学）。现任河北医科大学中医学院教授，主任医师，博士生导师，
一、以脉诊为中心的辨证论治方法形成过程 临床中，常碰到一些疗效差、甚至久治不愈的病人，心中茫然不知所措，甚感愧疚，都因辨证论治水平不高，所以努力学习经典及名著，又难于一蹴而就，心中仍难了了，苦闷之情常萦绕心头。 如何提高辨证论治水平？临床前十几年，主要倚重舌诊。因舌诊比较直观，易于观察，且望舌能洞观五脏六腑，所以辨证中以舌诊为重。然临证既久，发现一些舌证不符的现象，如再障患者舌淡胖大，怎么补也不好，改予凉血散血方愈；有的冠心病患者舌暗红或光绛，滋阴清热活血无效，改予温阳通脉而差；有的舌绛而裂，养阴反剧，温阳舌反渐红活苔布；有的苔黄厚，清热化湿不愈，温阳化湿而瘳。舌证不符的医案，动摇了我以舌诊为中心的辨证论治方法，转而渐渐倚重脉诊。 临床辨证，虽曰四诊合参，但四诊的权重不同。自古皆云，望而知之谓之神，望什么呢？望神、望色、望形态。我现在应诊的患者，急性病及危重病较少，而慢性病及疑难病较多，病人的形色神常无显著变化，望舌又常出现舌症不符的现象，难以将望诊作为辨证的主要依据。闻而知之谓之圣，闻诊无非闻声味，一些慢性病人亦很难出现声味的显著变化，所以闻诊亦难作为辨证论治的主要手段。问诊，那是必须问的，要知道病人之所苦所欲。但是有的病人症状很少，如就是个头痛，没有其他症状，无法仅据问诊辨其寒热虚实；有的病人主诉一大堆，能说上半个钟头，甚至有些怪异的症状，如有一病人从腰至下肢，有流砂，或流粉条之感，从上到下无处不难受，使辨证茫然不知所措。且仅据症状，也很难判定其病机，所以问诊也有相当大的局限。常遇有些人请我开个方子，治疗某病，或说的是一些症状，或说的是西医诊断，我很无奈，未诊脉，寒热虚实不明，确难拟方。 我倚重脉诊，一是受大学恩师的影响，很多老师都强调脉诊。陈慎吾老师讲，一摸脉，就可知道病的性质。学生时虽无体会，但给我的印象颇深。在学习经典时，从《内经》到《伤寒》、《金匮》，都非常重视脉诊。如《内经》云：“微妙在脉，不可不察”；“气口成寸，以决死生”。很多疾病的性质、吉凶顺逆皆以脉断，内容非常丰富。《难经》中论脉的篇幅约占全书的四分之一，确定了寸口诊法，并予全面论述，为后世所宗。仲景于《伤寒论》，开首即设《辨脉法》与《平脉法》论脉专篇。仲景于《伤寒论》原序云：“撰用素问九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录、并平脉辨证，为伤寒杂病论合十六卷”。平者，凭也。古已有凭脉以辨证的专著，仲景引之，列平脉法专篇。凭脉辨证的指导思想，贯穿于伤寒论的各篇之中，每卷都将脉诊置于突出位置，曰“辨××病脉证并治”。每个病都有大致相似的临床表现，但病机又各不相同，因而一病之中有若干证。证是如何确定的？仲景谓之“脉证并治”，是依脉的变化来确定证。证即疾病某一阶段的病机总和，法依病机而立，方依法而出，这就形成了完整的以脉为中心的辨证论治体系。纵观内、难、伤寒、金匮及历代名家所论及医案，无不以脉为重。由于几十年专注于脉诊，窃有所悟，逐渐形成了在望闻问的基础上，以脉诊为中心的辨证论治方法。 这种以脉诊为中心的辨证论治方法逐渐形成后，曾多次反思，这个路子走的对不对？唯恐由于片面，钻进了牛角尖，像统计学说的，带来系统性误差。反复验证于临床，按这种方法辨证论治，多能取得预期效果。尤其对一些疑难久治不愈的病人，常有一些新的见解，另辟溪径，取得突兀疗效。因而更坚定了我们以脉诊为中心的辨证论治方法，且老而弥坚。 我在四诊基础上，侧重脉诊，形成以脉诊为中心的辨证论治方法，这是半个多世纪以来，不断学习、实践，逐渐总结出的一套方法，我觉得行之有效，故深信不疑。老而弥坚。 当前讨论纯中医、铁杆中医问题，我自诩为铁杆中医。所谓纯中医，并不是拒绝现代科学的诊查手段，这可看成中医四诊的延伸，西医可用，中医也可用，我从不拒绝，只是因学的不够而遗憾。西医的检查、诊断，对我们了解病情，判断疗效、预后，非常有益，我仍在努力学习。但我辨证用药时，绝不用西医理论掺合，严格按中医理论体系辨证论治，这就是纯之所在。 任继学先生曾云：“不到六十不懂中医”，诚如所言。中医博大精深，确又难学，浅尝辄止，难以探其深奥。初品茶者只知苦，初饮酒者只道辣，弥久方知其甘醇芬芳，沁人心脾。中医更是如此，浅学难入奥堂。中医的巨大优势，首先在于深邃的理论优势，其次在于博大的实践优势。在急症以及慢性病、疑难病中，都突显其巨大优势，我们是业医五十多年才逐渐品出了点滋味。中医的理论精华归结为一点，就是辨证论证。辨证论治水平愈高，则临床疗效愈好。所以我们毕生追求的就是提高辨证论治水平，在不懈追求中，形成以脉诊为中心的辨证论治方法，在以往发表的拙著中，也都体现这一思想。 医案举隅 例一：阴竭阳越（急性心梗，并心源性休克） 尹某，女，67，岁 1977年5月16日初诊：于1977年5月12日患急性心梗并发心源性休克，心电图示后侧壁广泛心梗，经西医全力抢救三日，血压仍在20-40/0-20mmHg。为保证液体及药物输入的静脉通路，两侧踝静脉先后剖开，均有血栓形成而且粘连。因静脉给药困难，抢救难以继续，仅间断肌肉注射中枢兴奋剂。家属亦觉无望，亲人齐聚，寿衣备于床头，以待时日，此时请中医会诊。病者喘促气难接续，倚被端坐，张口抬肩，大汗淋漓，头面如洗。 脉 阳浮大而尺无根，舌光绛无苔且干敛。面赤如妆，浮艳无根 证属 阴竭于下、阳越于上之阴脱 法宜 收敛元气以救脱 方宗 张锡纯用山茱萸法 山茱萸45g，去核，浓煎频服 下午三点开始进药，当日晚九点，血压升至90/40mmHg，喘势见敛。连续二日，共进山萸肉150 g，阳脉见敛，尺脉略复，喘促大减，血压110/70mmHg。至第五日，两关脉转弦劲而数，并发胸水、心包积液，胸脘疼痛憋气，改用瓜蒌薤白加丹参、赤芍，化痰活瘀宣痹，至第八日拍胸片，诊为心包积液并胸水。两寸脉弦，中医诊为饮邪犯肺，上方加葶苈子10g，大枣7枚。一剂胸中豁然，再剂症消。后用养阴佐以活瘀之品，调理月余，病情平稳。两踝剖开处溃烂，骨膜暴露，转外科治疗四个月方愈。出院时心电图仅留有病理性Q波。 按：阳脉浮大而阴脉细欲绝，此即阴竭阳越之脉。阳脉之大，可三四倍于阴脉，此为关格之脉。 阳旺阴弱之脉，可见于八种情况： 一是阳旺数实有力，尺脉细数，此水亏火旺，当泻南补北，代表方剂为黄连阿胶鸡子黄汤。 二是阳脉洪大，尺细数，此水亏而热盛于上焦气分，当滋下清上，代表方剂为玉女煎。 三是阳脉大然按之无力，尺细数者，此阴竭阳越，阴虚不能内守，虚阳浮越于上，法当滋阴潜阳，代表方为三甲复脉汤。 四是阳脉旺然按之无力，尺脉微细者，此阴盛格阳，虚阳浮越而成格阳、戴阳，法当引火归原，使浮游之火下归宅窟，代表方剂白通加猪胆汤、通脉四逆汤等。 五是阳脉虚大，尺细数按之不足者，乃肾之阴阳两虚，虚阳浮越于上，法当双补肾之阴阳合以潜镇浮阳，代表方为三甲复脉合右归丸加减。 六是阳脉旺而有力，尺脉沉细躁数者，此郁火上攻，法当清透郁火，代表方为升降散。 若脉尚难遽断，可进而察舌，阴亏者，舌当光绛无苔；阳虚者舌当淡嫩，或淡嫩而暗；火郁者，舌当红或绛，苔黄干。 七是阳脉数实有力，尺脉沉弦紧者，此为上热下寒，法宜清上热散下寒，方宗附子泻心汤合麻黄附子细辛汤。 八是阳脉数实有力，尺脉沉细无力，此为上热而下虚寒，法当清上温下，方宜泻心汤合右归丸或金匮肾气丸加减。 本案脉阳旺阴弱，阳脉大于阴脉三四倍，已成关格之脉，阴竭于下，阳越于上，致面红如妆，脱汗如洗，喘促端坐，张口抬肩，心中憺憺大动，血压几无，生命悬于一线。法当急敛浮越之真气，仿张锡纯法，重用山茱萸以救脱。 例二：脱证（心源性休克、心房纤颤合并脑栓塞） 匡某，女，84岁，市郊社员 1981年3月15日初诊：心源性休克、心房纤颤合并脑栓塞。喘喝欲脱，面赤如妆，喘愈重则面色愈娇艳，独头动摇，汗出如珠，背部自觉灼热如焚，心中摇摇不支，烦躁欲死，触电自戕被家属阻止，左侧肢体不遂，两侧瞳孔缩小如小米粒大。血压50/30mmHg。心电图示心房纤颤。 脉参伍不调，尺微而关弦劲。舌绛少苔 证属 阴竭阳越，肝风陡张 法宜 敛其浮阳，滋肝息风 方予 山茱萸60g，浓煎频服 1981年3月19日：药后当夜较安静，次日喘已减，面红亦敛。血压升至80/50mmHg。脉亦稍缓，脉律已整，于18日晚间两点扶坐吃药时，突然两目上吊，牙关紧闭，口唇青紫，四肢厥逆，冷汗淋漓，脉转沉微。此阴阳俱衰，肝风内动。急予培补元气，镇潜固脱，方用： 山茱萸30g 人参15g 生龙牡各18g 一剂，浓煎频服 因惜人参价昂，上药煎服二日，参渣亦嚼食，诸症渐平，饮食倍增，但肢体仍不遂。 按：脱症，即正气脱越之谓。盖人之生也，负阴抱阳。阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝，二者须臾不能离。凡人之病，无非阴阳偏盛偏衰，迨衰弱至极，阴阳相互不能维系，势将离决者，即谓脱。 统而言之，脱症不越阴阳二端，曰阴脱与阳脱。阴脱又有血脱、阴脱、精脱之别；阳脱又有气脱、阳脱之异。依其病位而言，脱症又有五脏之殊，如肺气衰、胃液枯、脾气败、心阳亡、心阴消、肝气脱等。肾乃一身阴阳之总司，诸脏之脱，无不关乎于肾，故救阴不离肾水，回阳不离命火。张氏用山茱萸救脱，无论阴脱阳脱，皆用之。阴脱者，阴不制阳而阴竭阳越，真气脱越于外；阳脱者，阴寒内盛，格阳于外，亦成真气外越。真气脱越之时，必以敛其耗散之真气为务。 张锡纯先生认为，脱症乃肝虚极而疏泄太过，真气不藏所致，故凡脱必伴肝风内张，痉搐、头摇、目睛上吊等象叠见，故张氏云：“因人虚极者，其肝风必先动。肝风动，即元气欲脱之兆也”。凡脱皆脱在肝，是张氏对中医理论的一大贡献。肝虚极，本当不能升发疏泄，何以张氏云“肝虚极，疏泄太过，真气不藏”？盖肝有体用二端，肝体阴而用阳。肝阴血虚极，则不能制阳，反见肝阳亢而疏泄太过。肝体虚，山茱萸强阴补肝之体；肝苦急，以酸泻之。山茱萸之酸收，恰能泻肝之用。张氏以山茱萸救脱，确为一大发现，对中医的理论与实践，都有重大贡献。此案之头动摇、目上窜、牙关紧、肝脉弦劲、正是张氏所说的肝风动，愈知先生所云极是，值得后人学习、继承。 辨识阴竭阳越的要点，首重于脉。阳脉大而阴欲绝，此即阴竭阳越之脉。阳脉之大，可三、四倍于尺脉，此为关格之脉。若脉难遽断，可进而查舌，其舌光绛乃其特征。颧红如妆，亦为阳越之特征。其红，色艳无根；其红的部位主要表现在两颧，面部其他部位可暗滞、青黄、青白。愈红艳阳愈脱，阳愈脱愈红艳娇嫩。 对于脱症的治疗，张锡纯主张用酸敛补肝之法，“使肝不疏泄，即能杜塞元气将脱之路”，“重用山萸肉以收敛之，则其疏泄之机关可使之顿停，即元气可以不脱，此愚从临床实验而得，知山萸肉救脱之力，十倍于参芪也。” 山萸肉救脱的功效，很多古代医藉都有记载。《本经》：“山萸肉味酸平，主心下邪气，寒热。”此寒热乃肝虚厥热胜复之寒热；此心下邪气，即肝虚肝风内旋，气上撞心之心下邪气。《别录》：“强阴益精，安五脏，通九窍。”《雷公炮炙论》曰：“壮元气，秘精。”《本草备要》：“补肝肾，益精气，强阴助阳，安五脏，通九窍。”《中药大辞典》：“补肝肾，涩精气，固虚脱。”《衷中参西录》曰：“大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱。” 上述二例，即单用山茱萸一味，浓煎频服而救脱，对休克的血压恢复和稳定、病理状态的改善都较理想。基于此，我们将山萸肉抗休克列为科研课题，经实验研究，取得了令人鼓舞的结果，展示了山萸肉具有良好开发前景。 例三：亡阳（中毒性消化不良） 靳某，男，6岁。 1964年2月18日初诊：吐泻五日，身冷如冰，呼之不应，呼吸微弱，肛门如洞，断续暗红色粪水渗出。全家围于床前，嚎啕大哭，呼天抡地。 脉寸口已无，跗阳脉微。面色如土 证属 亡阳，一丝胃气尚存 法当 急救回阳 方予 参附汤 红参15g 炮附子10g 干姜5g 浓煎，不断地一滴一滴呡入口中。经半日，两煎服尽，阳气竟回，身温目睁，肢体亦可移动。寸口脉虽微弱，然已可触知。继予上方加赤石脂10g，回阳救逆，固涩下元。一剂后洞泄亦止。三诊又加山茱萸15g，二剂。阴阳两兼，药尽而愈。 按：吐泻寸口脉已绝，且身如冰，神识已昧，呼吸微弱，洞泄不止，面色如土，显系亡阳。当寸口脉已绝时，必查跗阳，跗阳脉尚在，知胃气尚存，仍有救治的希望。急予参附汤，回阳救逆。 此例何不加人尿、猪胆汁或山萸萸等反佐之品？因证属亡阳，纯属阳气衰竭，并无面赤如妆，阳脉浮大等虚阳浮越之征，不是阳越而是阳亡，故以回阳为急务，不加反佐，以免牵扯回阳之力。景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳”，此案回阳，何不加养阴之品助其阳生？因此乃一派阴寒，当以救阳为急务，非比久病阴阳两虚者。景岳进而明确指出：“以精气分阴阳，则阴阳不可离；以寒热分阴阳，则阴阳不可混。……故凡阳虚多寒者，宜补以甘温，而清润之品非所宜；阴虚多热者宜补以甘凉，而辛燥之类不可用。”此案一派阴寒，不宜清润阴柔之品，不仅不能生化无穷，反而掣碍回阳之功。 皆云亡阳有脱汗，此例即无。亡阳者，当虚阳浮越之时，方伴脱汗，若无阳越则无脱汗。
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