(1)从淋巴系乳糜池角度初探“卫出于下焦”【转】

浙江省磐安县人民医院（ 322300 ） 陈匡时

出于何处？孰是上焦？或是中焦?还是下焦？这是历代医家颇有争议的难题。
“卫出于下焦”之说说首见于《灵枢·营卫生会篇》。其云：“黄帝曰：愿闻营卫之所行，皆从何道来？”岐伯答曰：“营出于中焦，卫出于下焦。”古籍《医原》认为“……宗气积于上焦，营气出于中焦，而卫气出于下焦。”《针灸甲乙经》也记载“卫出于下焦”。张景岳从营属阴，卫属阳，阳升阴降之观点也曾阐述“卫出于下焦”。[1]
卫究竟是何物？《素问·痹论篇》曰：“卫者，水谷之悍气也”，“人受气于谷，谷入于胃以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清为营，浊者为卫”。卫气性质骠悍滑疾，善于游走窜透行于脉外，敷布全身各处，达“四末分肉，皮肤之间”，“熏于肓膜，散于胸膜”。具有温煦脏腑、腠理、皮毛，开合汗孔的功能，进而有保卫体表，抗御外邪的能力。《灵枢·本脏》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者”。正是对卫气功能的概括。[2]
在现代医学中，免疫系统被认为是人体最重要的防御系统。[3]免疫系统离不开骨髓和淋巴系，淋巴系则主要由淋巴管、淋巴器官（包淋巴结、扁桃体、脾脏及淋巴组织）组成。淋巴系还是协助静脉系统回流体液的辅助结构，是循环系统的组成部分。
淋巴管糸与静脉系极相似，始于组织间隙内的毛细淋巴管，毛细淋巴管起始部膨大为盲端，不与毛细血管相通连。毛细淋巴管相互吻合成网，汇合成较大的淋巴管。人体除脑、脊髓、表皮、指甲、角膜、晶状体、软骨以及胎生时的脐带和胎盘无淋巴管外，全身绝大部分的组织器官均有大量的淋巴管[4]．这与卫气善于游走窜透，敷布全身各处，“四末分肉，皮肤之间” , “熏于肓膜，散于胸膜”极为相似。
若干条淋巴管逐渐汇合成淋巴干，数条淋巴干最后集中成两条大淋巴导管，即左侧的胸导管和右侧的淋巴导管，再分别注入左右颈静脉角。成人的胸导管长约 30 至 40 厘米，人体约 3 / 4 的淋巴液（包括膈肌以上身体的左半侧及整个下半身）经此返回静脉系。胸导管起端于腹腔，位于第一腰椎体附近(注：三焦俞附近。胰腺前面为腹后壁腹膜遮盖，隔网膜囊与胃后壁对，前面下部有横结肠系膜附着。后面为下腔脉、腹主动脉、腹空神经丛以及胸导管的起始部——乳糜池等结构。营气之道，内谷为宝。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。

《灵枢·营卫生会篇》：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。故独得行于经隧，命曰营气。”，内经所描述的乃正是胸导管的淋巴流注)，其管腔膨大，又称乳糜池，这恰好与下焦的位置相对应。乳糜池呈梭形膨大，长于约1- 3cm，由左、右腰干（收集下肢盆腔胜器及腹劈的淋巴液）与肠干（收集腹腔内脏器的淋巴液）汇合而成。

位于小肠绒毛内的毛细淋巴管因吸收了消化管内的脂肪，致使淋巴液呈现乳汁状，故又称乳糜。由于自空肠内吸收的营养物质含大量的脂肪，故从乳糜池开始往上行走的胸导管内的淋巴液不是无色透明的．而呈乳白色[5]。这与“卫者水谷之悍气也“入受气于谷 ,谷入于胃以传于肺,五脏六腑，皆以受气，其清为营，浊者为卫”，真有异曲同工之妙合。“卫出于下焦”，很可能是古人观察到了乳糜液的运行走向的事实，而作出的概括和推断。
成人在安静时，从淋巴管引流入血液循环的淋巴液每小时约 120ml故平均每日淋巴液生成约 2 一 4L , 此量相当于人体血浆的总量[6]。淋巴循环可调节血浆和细胞间的液体平衡；对组织间液蛋白质有回收作用；乳糜管对脂肪有吸收运输作用；更重要的是淋巴系还有防御屏障的作用。淋巴液在回流入血液的途程中要经过多个淋巴结，在淋巴结中的淋巴窦内有许多具有吞噬机能的巨噬细胞，能清除淋巴液中的病原体或其他异物，使淋巴液洁净，减少扩散感染甚至肿瘤细胞转移前时的危险。此外，淋巴结尚是参与免疫反应的 T 、 B 淋巴细胞形成的场所，因此与机体的免疫防御机能密切相关。这也正与卫气的功能相一致。
“正气存内，邪不可干”。卫外固密，病邪难以侵犯。卫气在祖国医学理论中虽然是一个复杂而抽象的概念，却具有抗邪祛病，与性命寿夭休戚相关的极其广泛的重要功能。“卫出于下焦”，这是我们的祖先在千百年前的极其原始简陋的条件下所获得的认识，虽然具有时代的局限性。然而与现代的解剖学、生理学、免疫学相联系加以考察研究，却可发现，它与当今医学理论中淋巴系的有关知识内容有许多不谋而合之处，这实在耐人导味。这也充分显示了祖国医学源远流探索长，博大精深，确实是一座伟大的宝库，有待人们运用现代科学技术术手段和理论去进一步发掘探索。
参考文献
1 王永庆，李笑然，杜胜滨，等。中医理论与临床研究进展。第1版。哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1990：4—9。
2 河北医学院主编。中医学上册。第1版。北京：人民卫生出版社，1980：19。
3 薛君武，沈允庆，等。家庭防癌抗癌知识手册。第1版。昆明：云南人民出版社，1992：104。
4 中国医科大学主编。人体解剖学。第1版。北京：人民卫生出版社。1978：331—350。
5 河北新医大学编写组。基础医学问答，6，循环系统。第1版。北京：1976：94—103。
6 湖南医学院主编。生理学。第1版。北京：人民卫生出版社，1978：157—158
注:发表在世界传统医学杂志,2000.3:119

注：张维波：根据消化生理学知识，人体的饮食在胃和十二指肠中消化成小颗粒的分子，一部分蛋白质通过小肠的马戏血管直接进入血液循环，另一部分脂质颗粒和营养性物质通过组织间隙进入淋巴系统，从胸导管上升到肺，在颈静脉处进入血液循环，形成血。由于由乳糜微粒构成的胸导管中的淋巴液颜色是黄白色的，很可能乳糜池即古丹修所谓黄庭，此处恰位于中焦附近。