流 痰

流    痰
    流痰是指骨与关节因结核杆菌感染所引起的慢性特异性感染。俗称骨痨和穿骨流注。
本病的命名具有两大特点：第一，流者流动之意，它能随痰流窜脊柱、环跳、膝、踝、肩、
肘、腕、指及全身骨与关节间，壅阻而发病。第二，本病溃后脓液清稀，夹有“败絮”状
物，其形如痰，故以流痰名之。
    流痰这一病名出现时间较晚，在古代文献中本病多在阴疽(无头疽)、流注、骨疽等
疾病中论述。如《灵枢．刺节真邪论》中的“骨疽”“骨痹”，以及《素问。痿论》之中
的“骨痿”皆颇似本病；隋《诸病源候论》则有骨痿疽一候，其症状为“初肿后乃破，破
后还合，边傍更生，如是或六七度，中有脓血，至日西，痛发如有针刺。”《备急千金要
方．瘭疽第六》则明确指出：“凡贼风，其人体卒无热，中暴风冷，即骨解深痛，不废转
动，按之应骨痛也，久即结痛或结瘰疬。”并认为：“若治附骨(疽)作贼风，则增益病深
脓多，若治贼风作附骨(疽)，即加风冷，遂成瘰疬、偏枯挛曲之疾也，疗之为效，都在
其始耳。……附骨之始半肿但痛而已。其贼风但痛不热，附骨则其上壮热，四体乍寒乍
热，小便赤，大便涩而无汗。若得下却热并开发凑理，便得消也，纵不消尽，亦得浮浅
近外。凡贼风但夜痛骨不可按，抑不得回转，痛处不壮热，亦不乍寒乍热，多觉身体素

素然冷。欲得热熨痛处，即小宽时，复有汗出，此为贼风证也。宜针灸熨博，诸服治风
药即愈。”因此从症状和并发症来看，贼风与流痰如出一辙，并在当时已非常明确地指出，
本病与附骨疽不同，在病因、病机及症状和治疗上迥异，若将二者混为一谈，势必引起
不良之后遗症，并认为治“贼风”的关健在于早期治疗。可见孙思邈对本病的认识全面
而深刻。至宋代《太平圣惠方》对本病的描述则更为具体，如“龟背”、“鸡胸”就非常
形象。明《寿世保元》指出：“一切瘀血、湿痰，蓄于肢节之间，筋骨之会，空窍之所而
痛也。肢节沉重者是湿痰。”提出湿痰是本病的主要病因。至清代，人们对本病的认识有
所提高，在论治上也更趋合理。如《外科证治全生集》禀承家传，独树一帜，对阴阳辨
证最对推崇，对阴疽的治疗，方法独特，效果非凡。其创制的阳和汤、小金丹、犀黄丸，
至今仍为医者广泛使用。至晚清，诸医家对本病的认识趋于一致，显著的特征是将本病
的“附骨痰”、“流痰”来命名，认识到本病乃纯阴无阳之证。如《疡科心得集。辨附骨
疽附骨痰肾俞虚痰论》载：“附骨痰者，亦生于大腿之侧骨上，为纯阴无阳之证，小儿三
岁五岁时，先天不足，三阴亏损，又或因有所伤，致使气不得升，血不得行，凝滞经络
隐隐彻痛，遂发此疡。”《医门补要》对龟背痰的记载更为详尽。曰：“脾肾二亏，加之劳
力过度，损伤筋骨，使腰胯隐痛，恶寒发热，食少形瘦，背脊骨中凸肿如梅，初不在意，
渐至背伛项缩，盖肾衰则骨痿，脾损则肉削，但龟背已成，愈者甚寡，纵保得命，遂为
废人．”余听鸿在《外科医案汇编．流痰》中直接称本病为“流痰”，对本病的证因论治
较为细致。如：“流痰一症，脾虚湿痰凝滞最多，或病后余毒稽留肌肉之内，或欲后寒气
袭于经络之中，或因气阻，或因血凝，若正气盛，阳气宣通，随阻随散，正气虚，经脉
涩滞，随注随壅，屡发屡止，或溃或愈，虽云外证，俱从内生．为内科者，不得不究生
焉。”说明本病绝非外伤，而伤于内才是本病的关键。
    综上所述，可以认为流痰是发于骨与关节的阴寒之证，其病因与先天不足，后天失
调、外感风寒湿痰及有所闪挫损伤有关。临床特点是：起病缓慢，局部皮色不变，漫肿
酸痛，化脓亦迟，溃后脓水清稀，夹杂“败絮”状物，可形成窦道，缠绵不愈，易损筋
伤骨，轻则致残，重则成为虚劳，危及生命。本病好发于儿童及少年，其发病部位以脊
椎为最多，其次为下肢、上肢。
    流痰可因为发病部位和形态不同，而有不同的病名。如患于胸背，病变成后凸畸形
者，称鸡胸或龟背痰；病于腰背，痰流于肾俞穴附近者，称肾俞虚痰；病损于髋关节，活
动受限损筋伤骨，为附骨痰；痰损于膝，病膝呈上下纤细，状若鹤膝，称鹤膝痰，病发
于踝，疮孔内外相通，称穿拐痰；痰结于指节，形似蝉肚，称蜣螂蛀；痰积前臂，附骨
而生，孔孔流浆者称蝼蛄串。
    本病相当于西医所称之骨与关节结核．是体内继发结核病灶。约90％继发于肺结核，
少数继发于消化道结核及淋巴结结核。本病好发于脊椎，约占全部病例的一半，其次是
膝关节、髋关节和肘关节。好发部位大都在负重大，活动多，易于遭受慢性或积累性劳
损和肌肉附着少之处，如胸、腰椎椎体及长管骨骨端等。
    (病因病机)
    1  先天不足、禀赋不耐  小儿先天禀赋不足，肾精亏乏，骨髓空虚，则骨骼柔软脆
弱，不能支持身体，若强令早坐，闪挫扭伤，使气不得升、血不得行，如复感风寒冷气，
外邪循经入里，留滞筋骨，使阴寒痰浊，气血凝滞发为流痰。
    2  后天失调，三阴亏损  患者劳欲过度肾精耗损；或是伤于饮食，内损脾胃，一则
不能运化水谷，使精血更亏，再则脾虚不运水湿，而凝聚为痰；或是情志不舒，气郁化
火、亦可耗伤阴血，伤及肾精。如此导致三阴亏损，骨髓不充，邪气则乘虚侵入，发为
流痰。
    3  风寒湿邪，乘正气不足，侵入经络，留滞于筋骨，血得寒则凝，故致气血凝滞，
与湿痰相结聚，成为流痰。
    4  跌打闪挫，强令早坐，使筋骨受损，致局部气血凝滞，又与外感之风寒湿痰相搏
结，发为流痰。
    总之，本病的发病是以虚损为主因，而外邪或外伤只是致病的诱因。在整个病程中，
其始为寒，其久为热，即有先天不足，肾亏骼空之虚，又有气血不和，痰浊凝聚之实。其
化脓之时，不仅寒化热，阴转为阳，而且肾阴不足之象也逐渐显露，致使阴愈亏，火愈
旺，因此本病后期常现阴虚火旺之候；又因其脓水淋漓不断，耗伤大量气血，所以后期
也可表现出气血两虚之证。
    西医学认为，本病是一种继发于体内原发结核病灶(肺或淋巴结)的病变，通过血
液循环达到骨骼系统。结核菌可长期潜伏在骨组织中，当机体抵抗力降低时发病。有时
结核杆菌经血道先感染关节滑膜，再循血管周围淋巴腔侵入骨髓。
    骨与关节结核的病理发展过程是有一定规律的，初期病变局限于骨或滑膜组织，即
单纯结核或单纯滑膜结核。若能在此阶段治愈，则可全部或部分保留受累关节的功能。反
之，初期病未能及时治愈而进一步发展时，单纯骨结核扩散侵入关节腔，或单纯滑膜结
核侵及关节软骨面，而使关节的主要结构遭到破坏，即成为全关节结核，在此期治愈后，
关节功能将全部或大部分丧失。病变进一步发展，可向外突破，即全关节结核突破关节
囊，骨结核突破骨膜，则在其周围软组织间隙内形成结核感染及脓肿，进而可穿破皮肤
形成经久不愈的窦道，引起继发感染。
    (辨病)
    1临床表现
    1．1  全身症状  发病缓慢，早期多无明显全身症状，仅有轻度的局部症状，活动期
可有怠倦，乏力，体重减轻，精神不振，纳呆，午后潮热，盗汗等；晚期明显消瘦，食
欲不振，全身无力及继发性贫血等。
  l。2  局部症状及体征
  1．2．1  疼痛  早期仅有轻度疼痛及酸痛，当病变侵及全关节时，则疼痛剧烈，且多
夜间加重，成人夜间可痛醒，儿童则有夜间惊啼现象。部分患者可出现相应的神经支配
区的远部痛。关节部病变疼痛时动则更甚．
    1。2．2  肿胀  由于滑膜增厚，关节腔内积脓或关节周围软组织内渗出而形成。一般
无红、热表现，溃脓时则透红一点。
    1。2．3  肌肉萎缩  由于疼痛活动减少而致废用性萎缩，以及神经营养性改变也可使
肌肉萎缩。
    1．2。4  肌肉痉挛与关节畸形  肌肉痉挛为保护性反应，可限制受累关节活动与减轻
疼痛，并且由于肌肉痉挛可置受累关节于一定的畸形位，且多为屈曲畸形。若晚期关节
正常结构被破坏及软组织挛缩，易发生病理性脱位等严重畸形。

    1．2。5  功能障碍  功能障碍与病变程度成正比，早期多由疼痛及肌肉痉挛所引起，
晚期则因严重畸形和固定性僵硬所致。
    工。2．6  寒性脓肿及窦道  由于病骨、关节厨围软组织形成脓肿，因无红、热表现，
而触诊有波动感，故称“寒性脓肿”。由于重力关系，寒性脓肿可沿软组织间隙向下流注，
远离病灶部位，含大量稀脓和豆渣样(败絮状)物质．脓肿可穿破皮肤形成窦道。窦道
肉芽松弛、苍白，经久不愈。
    2  诊断要点
    2。1  有结核病史及结核病接触史。
    2．2  全身有低热、午后潮热、消瘦、盗汗等症。
    2．3  局部肿痛、功能障碍、肌肉痉挛、关节畸形、寒性脓疡及窦道。
    2．4  X线摄片发现关节滑膜肿胀，软骨破坏，或死骨形成。
    2．5  血沉增快，脓液结核菌培养可为阳性。病理检查一般可确诊。
    [辨证]
    1  阳虚寒痰证  主见于初期脓液未成之时，此期虽骨内有病变而外形症状并不明
显，仅觉患处隐痛或酸痛，不红不热，皮色如常，继则关节活动障碍，动则疼痛更甚，舌
淡苔白，脉弦紧或沉细。    、  ．
    2  正虚毒滞证  多见于成脓期，风寒湿痰日积月累，郁而化热，腐肉为脓。表现为
原发或继发部位渐渐肿起，疼痛明显或反而不痛，脓已成熟则按之应指，局部透红一点。
伴午后低热，舌质红苔薄黄、脉弦细数。
    3  阴虚火旺证  多见于溃后期，此时虚热日热，阴液日耗，加之疮疡溃破流脓，更
伤阴血，致使阴虚火旺，表现为破溃后脓液清稀，夹杂败絮血水，疮口凹陷，周围皮色
紫暗，形成窦道，伴骨蒸潮热、盗汗、颧红、口燥咽干，舌红少苔，脉细数。
    4  气血两虚证  亦见于溃后期，由于疮疡溃破日久，大量清稀脓液流出，使气血大
份所致。表现为：疮口长期不能愈合，色泽苍白晦暗，或有斑痕硬结。伴食欲减退，精
神萎顿，面色无华，形体畏寒，心悸，失眠，自汗，舌质淡，苔薄白，脉细或虚大无力。
    [治疗]
    1  内治法
    1．1  辨证论治
    1。1．1  阳虚寒痰证  治宜补益肝肾为主，辅以温通经络，散寒化痰，以促其消散。
方用阳和汤加减。若兼表证，加荆芥、防风，有气虚者，加黄芪、党参；局部痛甚者，加
乳香、没药、玄胡。
    1．1．2  正虚毒滞证  宜扶正托毒。方用神功内托散加减。可酌加功劳叶，冲服骨结
核散。
    1．1。3  阴虚火旺证  宜养阴清热。方用大补阴丸和清骨散加减。汗多，加黄芪、山
茱萸、浮小麦；阴虚甚者，加生地、沙参、麦冬；咳嗽严重者，加百部、紫菀、冬花。
    1．1．4  气血两虚证  宜补气养血。用人参养荣汤或十全大补汤加减。若伴腰酸足痿
者，可加川断，杜仲、狗脊、鹿角胶、菟丝子、巴戟肉、牛膝等。
    1．2  成方、验方
    l。2．1  阳和丸，每次6g，每日2—3次。用于阳虚寒凝证。

    1．2．2  小金丹，每次4粒，每日2次。
    1．2．3  虎潜丸，每次9g，每日2—3次。用于正虚毒滞证。
    1．2．4  榄核莲15g，十大功劳叶工5g，牛大力30g。水煎服，15"--30天为工疗程。
    1．2。5  穿破石30g，、铁包金60g，百部!Og，水煎服。    ‘
    2  西药治疗    ，
    2。1  异烟肼0。lg，每日3次，口服。
    2．2  链霉素0。5g，每日2次，肌注。
    2。3  利福平150mg，口服，每曰3次。
    2．4  对氨水杨酸钠2~--4g，口服，每日3次．    ，
    2。5  乙胺丁醇250mg，口服，每日3次．
    2．6  卡那霉素0．5mg，肌注，每日2次。
    一般同时使用以上2—3种抗结核药，中小关节结核用药1年左右，大关节给药2年
  左右，术前一般用药3—4周。
    3  外治法
    3。1  初期(阳虚寒痰证)  用回阳玉龙膏外敷，或用阳和解凝膏掺桂麝散或黑退消
  盖贴；或配合隔姜灸，雷火神针灸等法；或配合熨风散局部熨之，以促其消散。
    3．2  成脓期(正虚毒滞证)  若脓已成熟，皮肤透红，按之应指明显可切开，或用
  火针烙法烙开，以排脓通畅为度。    ，
    3．3  溃后期  可用五五丹插药线引流，若脓水清稀，久不收敛，可用附子饼灸法，
  若已成瘘，但脓出不畅时，可用白降丹外粘药线，插入疮口，以化腐蚀管；若溃后久不
  收敛，但脓水转稠厚者，是行将收口的佳兆，宜掺生肌散以收口。
    3．4  牵引与固定  四肢关节结核，可持续皮牵引或固定，以缓解肌肉痉挛，减轻局
  部疼痛，矫正关节畸形，促进病变稳定，并可预防或治疗病理性关节脱位或骨折．
    3。5  穿刺抽脓法  脓肿较大，并有全身症状者，可行穿刺抽脓法，，抽出脓液，并在
  脓腔内注入链霉素0。lg，异烟肼lOOmg卜加压包扎，开始每周l一2次，以后可根据积脓
  情况，每l一2周穿刺1次。如脓液不易抽出时，可作小切口排脓，置入链霉素后，缝合
  切口，加压包扎。穿刺时应无菌操作，进针宜轻，以免形成窦道。    ．
    4  手术疗法  ．    ’
    4。l  适应证  滑膜结核经治疗无好转；合并结核性脓肿，骨、关节骨质破坏死。
    4。2  手术方式  ①脊柱结核应根据病情选择病灶清除术、病灶清除加植骨融合术、
  病灶清除椎管减压、植骨融合术等。②滑膜结核行滑膜切除术。⑧关节成形或关节融
  合术．
    5  针灸疗法  临床多使用灸法，可直接灸，也可隔姜、隔蒜灸。亦可灸百会穴及病
  变两旁各取工寸半之相应穴位，以培补督脉，疏通气机。
    (预防与护理}
    1  局部制动  用石膏、夹板牵引固定患肢，脊柱结核宜卧硬板床休息。
    2  增加营养，多进含蛋白质、维生素的饮食，病情进展时忌食鱼腥、酒、椒、葱、
  蒜等．
    3  瘫痪病人定期翻身，预防褥疮，酒精按摩每日1次。

    龟  背  痰
    流痰发于胸椎，致使人体呈龟背畸形者，称龟背痰。另外，病变可使胸骨前凸，背
脊后弯，呈鸡胸龟背状，所以也称鸡胸龟背。本病多发于青少年，尤以10岁以下儿童最
为多见，患病后开始症状不显，当病变发展到一定程度则可致鸡胸龟背畸形，其重者常
常引起下肢痿软无力，步履蹒跚，活动受限，甚至发生双下肢瘫痪。相当于西医所称之
胸椎结核。
    [病因病机]
    1  先天不足，禀赋不耐，骨髓空虚，骨骼柔软，若强令早坐，复外感风寒湿邪，使
气血凝滞，痰湿结聚，发为流痰。
    2  脾肾两虚，肾精亏损，骨髓不充，加之脾肾虚弱，不能温阳化气行水，使痰浊结
于骨骼而发病。
    3  督脉空虚，阳气不足，外邪乘虚直中督脉，注于骨结，以致出现背脊后突之龟背
痰。
    4  肺经邪热，侵及脊骨，脊骨受损无力支持而成鸡胸、龟背畸形。故《世医得效
方》说：“胸高胀满，其状如龟，此肺经受热邪所致也。”
    西医学认为，脊椎结核常见于5岁以内儿童，侵犯部位最常见为最下三个胸椎和第
一、二腰椎，多为两个以上椎体受累，在儿童期，椎体的血液供养，主要依靠脊椎后动
脉的分支，它分布于椎体的中央区，因此儿童期脊椎结核病也从椎体内部开始，可破坏
大部分骨质，由于椎体不堪重负而塌陷，脊柱遂形成有角度的弯曲畸形。在成年期，病
变常在椎体前区(该处由肋间动脉或腰间动脉供养)，椎体大部分保存，因而畸形程度较
轻。
    [辨病]
    1  临床表现  患者站立或行走时尽量将头及躯干后仰，坐位时喜用手扶椅，以减轻
体重对受累椎体的压力，脊柱后凸畸形，肿如梅李，身体缩小，渐至背伛、背驼，而呈
鸡胸鳖背之象，并容易造成广泛的椎旁流痰(脓肿)，位于背部两侧。伴悠悠腹痛、二便
枯秘，或脾败便泄，潴留或失禁，饮食少纳，或日久气血两亏，筋骨不荣。甚者可出现
二足痿弱，以致于截瘫，渐成童劳而毙。
    2  诊断要点
    2．工  背部钝痛或酸痛，动则痛剧，并向胸部和上腹部放射。
    2。2  脊柱运动受限，胸腰部僵硬，拾物试验阳性．
    2．3  胸椎呈角状后凸畸形，形似龟背。
    2．4  在椎体旁或肋前胸肋形成寒性脓肿。
    2．5  出现下肢痿弱，甚至截瘫。
    2．6  X线检查
    2．6。l  边缘型  早期X线平片上可见椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生疏松或局限
性骨质破坏。
    2。6．2  中心型  椎体骨质疏松或有空洞改变。晚期病椎塌陷呈楔形变。
    2。6。3  在病椎两旁有增浓的脓肿阴影。

    3  鉴别诊断
    3。1  驼背  本病多发于先天禀赋不足及后天营养不良、气血不足之儿童。患者亦有
明显的畸形，但该病所致之鸡胸龟背在坐位时脊骨弯曲如弓，平卧后驼背好转或消失。范
围较广，无明显的成角畸形，胸前常见串珠累累(串珠肋)，双下肢呈内弯或外翻畸形，
四肢骨端常有增大现象。
    3。2  肾虚腰痛  以腰背部疼痛为主症，以30~40岁以上男子，腰部长期积劳者为
多。背部无畸形，亦无寒性脓肿。
    [辨证]
    见“流痰”。
    (治疗)
    1  内治法  见“流痰”。
    2  外治法  见“流痰”。
    3  手术疗法
    3．1  病灶清除术  病灶处有死骨存在，或有较大的脓肿，或窦道久治不愈者，在抗
结核药物控制下，患者一般条件许可时，可行病灶清除术，同时行病灶内植骨术(有继
发感染者不宜)。术后卧床3—6个月，并须继续用抗结核药物治疗。
    3。2  脊柱融合术  病灶清除术后1—2个月，或经非手术治疗已达静止期患者，但
脊柱不稳定，可用自身髂骨或异体骨，行脊椎后融合术，术后卧床3—6个月。
  [预防与护理]
  1  休息  为缓解疼痛，避免病变扩散，防止畸形，及时让患者卧床休息或采取其他
措施是必要的。应使用软垫硬板床，在脊柱结核活动期卧床可以自由翻身，但不宜坐起
或离床，直至脊柱恢复稳定为止；比较稳定的结核，可以坐起吃饭，下床大小便，其余
时间仍须卧床休息。
    2  牵引或固定支架保护  可防止病理性脱位，并可整复脱位和矫正畸形。
    其余见流痰“预防与护理”。
    ．肾俞虚痰
    流痰发于腰部两侧肾俞穴者，称肾俞虚痰。多发于儿童及青少年，男女无明显差别。
病变以腰痛，腰强，活动受限，两侧肾俞穴处显脓性包块为主要特点。相当于现代医学
的腰椎结核病。
  [病因病机]
  l  肾气不足，则精失所藏，骨髓不充，骨质不坚而易为外邪所侵。元阳不振，不能
温化阴寒湿邪，则寒邪凝滞腰骨不去，日久寒痰损骨。肾俞在腰部两侧，为肾经之俞穴，
故肾虚骨病寒痰结聚于此，发为肾俞虚痰。
    2  肾精亏损  由于先天不足，肾精亏虚，且病后失调，气血亏损，阴血日衰，若有
所闪挫或外感寒湿，则邪气聚于伤处，致使局部气滞血瘀，寒凝痰滞，发为流痰。
  西医学病因病理的认识参见“龟背痰”。
  [辨病]
  1  临床表现  本病起病缓慢，早期一般无明显不适，随着病程进展，可出现疼痛，


并逐渐加重且动则更甚．甚则腰背挺如板状，不能久坐、久站、弯腰受限，不能自如拾
物。日久流痰积聚，流于肾俞穴部或少腹成两股内侧，局部饱满膨隆。软如棉团，按之
应指。溃破后可流出大量稀脓，夹杂败絮状物。脓水淋漓不断；疮口久不收敛。日久病
变耗损人体精微，全身消瘦无力，面色苍白或黧黑，甚至不能站立而卧床不起。
    2  诊断要点    、
    2．1  腰部疼痛，并可向下肢放射。患部有压痛及叩击痛。
    2．2  腰部僵硬，活动受限，拾物试验阳性。
    2。3  寒性脓肿  多形成腰肌脓肿，也可沿腰大肌流注于髂窝部、股部。
    2。4  截瘫  早期可出现肢体无力，进而出现肌肉痉挛失去主动运动功能。重者有膀
胱、直肠功能障碍。    、
    2。5  X线检查  同“龟背痰”。
    3  鉴别诊断
    3。工  腰腿痛  急性腰扭伤有明显外伤史；慢性腰部损伤有较固定和较表浅的压痛
点，腰腿风湿症则有遇寒疼痛加重的特点，腰椎间盘突出症有典型的坐骨神经痛症状。
    3．2，类风湿性脊柱炎  青年男性较多，脊柱强直，活动很少，并呈圆弧形后凸；双
侧骶髂关节多同时受累．晚期X线片显示脊柱呈竹叶样改变。急性期抗“O”增高。
    [辨证]
    1  肾阳虚衰证  起病不显，发展缓慢，自觉畏寒，肢冷，腰膝酸痛，活动乏力，弯
腰受限，脓肿按之濡软，不红不热，溃后脓液清稀，疮口久不收敛，舌质淡胖，苔薄白，
脉沉迟无力。
    2  肾阴亏损证  多由肾阳虚证转化而来，自觉腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，盗
汗，颧红，遗精，耳鸣，两足痿软。肾俞穴部位包块濡软，不红不热，积久则表皮乏红，
舌质红少苔，脉细数。
    [治疗]
    1  内治法
    1．1  辨证论治
    1。1。l  肾阳虚衰证  治以补肾助阳。宜服右归丸或肾气丸．若初起兼表虚不固者，
宜加玉屏风散；若兼脾虚不能运化者，可兼服六君子汤。
    l。1．2  肾阴亏损证  治以补肾滋阴．服左归丸或六味地黄丸．若盗汗明显者，可酌
加黄芪、浮小麦；若血虚症状明显者，可兼服当归补血汤。
  2外治法  见“流痰”。
  3  手术疗法  见。龟背痰”。
  [预防与护理]
  见“龟背痰”。
    附  骨  痰
    流痰发于髋部者称附骨痰，又称穿骨流痰，缩脚隐痰。其发病率居骨结核的第三位，
仅次于脊柱和膝关节结核。发病年龄以4—5岁儿童最多，10岁以后发病明显减少，男性
发病略高于女性。本病的特点是：发病缓慢，早期症状轻微，局部无特殊变化，髋部前

方稍有压痛，多数患儿午后或晚间出现跛行，病髂或同侧膝部内侧疼痛，病情继续发展，
髋部饱满隆起，患肢屈伸，内外旋转均受限制，脓肿穿破后，久不收口。本病相当于现
代医学的髋关节、骶髂关节结核病。
    [病因病机]
    I  三阴亏损  营血虚弱，络道空虚，使气血不容四末，风寒湿痰乘虚侵入经络，凝
滞筋骨，聚久为痰。
    2  情志不舒  气机紊乱，气血失调，营气不从，逆于肉里，气血不得畅行，凝滞而
为流痰。
    3  跌打闪挫  瘀血凝滞，恶血不去，留宿经络，日久成流痰之症．
    [辨病]
    I  临床表现  本病多见于儿童及青少年，早期患髋疼痛，跛行，关节活动不利，动
则加重，休息则缓。儿童定位能力差，往往只诉膝关节疼痛，而不说髋关节疼痛．因此
膝部疼痛的患儿，应注意检查同侧髋关节，以防漏诊。患侧肌肉挛缩，可出现屈曲、内
收、内旋畸形，髋关节活动受限，托马征阳性。随着病情进一步发展，在髋关节周围可
出现脓肿、窦道。伴有消瘦、疲乏、食欲减退、盗汗、潮热等全身症状。
    2  诊断要点
    2．1  髋部疼痛与跛行，或膝关节放射痛，小儿夜啼。
    2。2  髋关节运动障碍，托马征阳性。
    2．3  早期髋关节多取屈曲、外展、外旋位，晚期常取届曲、内收、内旋位。
    2．4  X线片可见关节囊肿胀，关节间隙增宽，闭孔变小。晚期骨质疏松，关节间隙
狭窄，骨质破坏。
  3  鉴别诊断
  3．1  环跳疽(化脓性髋关节炎)  发病急骤，全身及局部症状严重，患者有高热、寒
战、白细胞增高等表现，患肢常出现屈曲、外展、外旋等畸形。
    3。2  骨融(股骨头缺血性坏死)  本病多发生于6—12岁之间的儿童，男多于女，患
儿全身情况良好，多为肥胖儿童。局部以疼痛为主，呈进行性跛行，无寒热，活动轻度
或中度受限，周围肌肉无明显萎缩。
  [辨证]
  见“流痰”．    ．
  [治疗]
  1  内治法  同“流痰”。
  2  外治法  同“流痰”。但是在早期滑膜结核患者，可用抗痨药物作关节内注射，每
次用异烟肼200mg，每周1次，3个月为1疗程，用1—2疗程，患肢用皮牵引维持在功
能位。
  3  手术治疗
  3．1  滑膜切除术  适用于早期滑膜结核，保守疗法无效者，争取将病变滑膜切除干
净，术后用皮肤牵引3—6周。
  3。2  病灶清除术  适用于全关节结核及骨结核保守治疗无效者．清除关节内滑膜、
脓汁、死骨及干酪样物质，尽量保留头颈，术后用皮牵引或单腿石膏裤固定4—6周。

    3．3  畸形严重者，可根据病人要求、职业等情况，采用粗隆下外展截骨术，贝氏手
术、惠特曼手术或金属杯成形术等手术方式进行矫正。
  [预防与护理]
  1  休息，加强营养。
  2  局部制动，可采用牵引术将关节维持在正常功能位置，以防止畸形发生。
  3  卧床期间应注意防止褥疮的发生。
  4  本病的发生与内伤七情关系甚密，因此清心静养和精神安慰也有助于健康恢复．
    鹤  膝  痰
    流痰发于膝部，以其膝部肿大，股胫纤细形如鹤膝者名为鹤膝痰。其发病率高，仅
次于脊柱结核，占全身骨关节结核的第二位，儿童及青壮年多见，发病缓慢，且多为单
发。因其部位表浅，易被发现。后期关节遭到破坏，致使活动受限，甚至出现跛行．本
病相当于现代医学的膝关节结核。
    [病因病机]
    1  先天不足，肾气虚弱，精髓不充，骨亏络空，阴寒之邪乘虚侵入，凝聚膝部，损
筋腐骨，得以为患．
    2  患者素禀脾虚，或脾胃为饮食所伤，使脾不健运，难化精微，使精血更亏，骨髓
筋脉无所充养；或肝气郁结，气郁化火，灼伤阴精，更耗精血，也使骨骼、筋脉失养。膝
为筋之府，故精血不足，外邪为之所乘而发病。
    3  寒湿之邪乘虚侵入，深留于膝，着于筋骨，气血阻滞，聚而成痰，损筋腐骨，成
为流痰。
    西医学认为，膝关节是全身关节中滑膜最丰富的关节，因此滑膜结核发病率高，单
纯骨结核少。单纯骨结核多发于股骨下端，骨骺或干骺部，中心型者多有死骨形成，边
缘型好发于干骺部，死骨较少见。
    [辨病]
    1  临床表现
    l。1  疼痛和压痛  单纯滑膜结核早期疼痛多不明显，在病变部有局限性压痛，动则
疼痛加剧，若转为全关节结核则疼痛、压痛剧烈，当脓肿破溃，关节内压力减轻时，疼
痛反而减轻。    ．
    1．2  肿胀  膝关节肿胀，当关节腔内脓液增多时，可出现浮髌试验阳性。
    1。3  关节功能受限，出现跛行。
    1．4  肌肉萎缩  大腿肌肉萎缩更明显，小腿较轻。
    1．5  脓肿窦道  脓肿常出现在胭窝、膝关节两侧，小腿周围等。破溃后造成混合感
染，形成窦道。
    1．6  畸形  主要是膝关节屈曲畸形，有时也可见膝内、外翻或反张畸形．
    2  诊断要点
    2．1  关节有疼痛、压痛、肿胀，浮髌试验阳性。
    2．2  关节屈伸障碍，屈曲畸形，跛行，股四头肌萎缩．关节侧、后方有寒性脓肿和
窦道。

    2．3  X线摄片发现早期滑膜增厚，关节间隙增宽；晚期关节间隙狭窄，骨质破坏。
    3  鉴别诊断
    3。1  类风湿性关节炎  有游走性多关节肿痛，抗“。”增高。无寒热，始终不化脓。
    3．2  慢性创伤性滑膜炎  有外伤史，关节肿胀，休息后肿胀即可消退。穿刺液呈血
性或黄褐色，镜检红细胞增多，淋巴细胞不多，细菌培养为阴性．
    3。3  鹤膝痈(急性化脓性关节炎)  发病急，有高热肿胀、剧痛和关节活动受限，成
脓快，破溃速，溃脓稠黄．关节穿刺液检查有大量白细胞、脓细胞等。
    [辨证]
    见“流痰”．
    (治疗)
    1  内治法  见“流痰”．
    2  外治法  见“流痰”。但单纯滑膜结核时，可用抗痨药作关节腔内注射。局麻下
将异烟肼lOOmg于髌骨内下方注入关节腔内．每2—3天注射1次，3个月1疗程，可注
射l一2个疗程。
  3  手术疗法
  3．1  单纯滑膜结核虽经非手术疗法治疗无效而滑膜已明显增厚者，可行滑膜切除
术。
    3。2  单纯骨结核经非手术治疗无效者，可行病灶清除术．若术后骨质缺损较大者，
可行植骨术．
    3．3  若病灶经久不愈或有严重畸形影响关节功能，年龄在15岁以上者，可作病灶
清除及加压融合术．    、
  [预防与护理]
  l  一旦确诊为鹤膝痰，就应减少患肢活动，或扶拐行走。假如患肢肿胀明显或有脱
位畸形者，就应卧床休息。
    2  如果患膝肿胀明显，压力增高时，应避免受压，防止溃破。
    穿  拐  痰
    穿拐痰亦名穿踝痰，系流痰发于踝部而得名。相当于西医所称的踝关节结核。本病
发病率较低，仅占全身骨关节结核的3。4％，患者多为青壮年及10岁以下儿童，男略多
于女．其特点为：病踝肿胀、疼痛，跛行，日久活动受限、失灵，甚至足呈下垂畸形。
  (病因病机)
  1  肝肾亏损，精血不足，骨髓空虚，筋脉失养；肾阳不足，脾失温煦，水湿泛滥，
结聚成痰，袭于筋骨而发病。
    2  寒湿下注  寒湿乘肝肾亏虚，筋骨失于濡养，下注于肢节，风寒湿痰，阻滞经络，
气血凝滞，发为流痰．
    3  跌打损伤，损及筋骨，瘀血凝聚，寒湿之邪乘局部虚损而侵入，结聚而成痰邪。
    西医学认为，踝关节是下肢三大关节最下部分，所担负的体重比其他关节要大，因
此要求十分坚强和稳固，但是踝关节活动范围小，周围又无肌肉覆盖，因此一旦发生结
核，可早期发现肿胀，且脓肿容易溃破形成窦道。踝关节结核以滑膜结核为多，骨型结

核较少，而且发展为全关节结核的也以滑膜结核为多。
    [辨病]    ．
    1  临床表现  发病缓慢，常有扭伤史，足踝疼痛轻微，或稍有肿胀，劳累后症状加
重，休息后则缓解。病变逐渐加重，疼痛更甚，肿胀明显，不红不热，一旦脓肿破溃，流
出清稀脓液，久不收口，日久伤口四周紫暗硬结，脚踝失去正常活动，呈下垂畸形。
    2  诊断要点    ‘    ．
    2．1  患者多为1O岁以下儿童，有扭伤史。
    2．2  有肿胀、疼痛、跛行，动则痛甚，休息则缓，脓肿形成，不红不热，溃后脓液
清稀，难以收口，晚期出现关节强直，及下垂、内翻畸形。
    2。3  X线片可见骨质疏松，关节囊肿胀，或有单纯溶骨性破坏，死骨或死骨吸收后
遗留骨空洞，全关节结核可见软骨下骨板模糊或边缘骨质破坏。如有混合感染可有骨质
硬化表现。    、
    3  鉴别诊断
    3。工  踝关节扭伤  有明确扭伤病史，伤后立即疼痛、肿胀、活动受限，经休息和治
疗后逐渐减轻或痊愈。若经过常规治疗无效而疼痛增剧者，要引起高度重视。
    3．2  类风湿性关节炎  常为多关节发病，而发于踝关节者少见。在诊断时要注意结
核接触史及身体他处结核病灶以帮助诊断．
    3。3  大骨节病  为地方病。常见踝关节呈骨性粗大，病变发展迟缓，多个关节肿大，
身材矮小，肢体呈缩短畸形，永不化脓。
    [辨证]
    见“流痰”。    ．
    [治疗]
    1  内治法  见“流痰”。
    2  外治法  见“流痰”．单纯滑膜结核局部用关节内注射异烟肼等方法，大部分可
治愈。
    3  手术疗法    ．
    3。工  单纯滑膜结核经上述疗法无效，或滑膜已明显增厚者，可采取滑膜切除术。
    3．2  单纯骨结核，经保守治疗无效或病灶距关节较近，或已有死骨者，应即采用病
灶清除术。
    3．3  早期全关节结核，应及时行病灶清除术，彻底清除病变滑膜及骨病灶。
    3．4  晚期全关节结核，工2岁以上患者，可同时行病灶清除和踝关节融合术。
    [预防与护理]
    见“流痰”。
    蜣  螂  蛀
    流痰发于手指关节，背面通肿，形如蝉肚者，称为蜣螂蛀．其临床特点为：初起指
节肿胀，不红不热，日久方痛，溃腐后肿痛不消，久则成疮痨之证。相当于西医所称述
的指关节结核。本病多发于10岁以下的儿童．
  [病因病机]

    《医宗金鉴》说：“此证多生于体虚人手指骨节，由湿痰寒气凝滞而成。”
    1  先天不足，肾精亏损，骨髓不充卜易被外邪所乘。    ．
    2  外感寒湿之邪，乘虚侵入人体，结于指骨而发病。
    3  局部扭伤，骨骼受损，气血凝滞，为寒湿之邪所乘，发为流痰。
    (辨病)    、
    1  临床表现
    1。1  局部症状  本病早期局部肿胀比较轻微，以后局部肿胀明显，疼痛也随之增加，
由于局部软组织较薄，脓肿破溃形成窦道的较多，且因指骨骨体短小，病变常波及关节。
    1．2  X线所见  短骨骨干有骨膜新骨形成，或形成骨气臌，也具有明显死骨。
    2  诊断要求  临床根据其发病年龄、结核病史、局部症状和X线检查结果可以
确诊。
  3  鉴别诊断
  3．1  历节风(类风湿性关节炎)  本病多发于指、趾小关节，数指并发，病形如梭，
疼痛剧烈，久不溃脓，有明显的全身症状。
    3．2  蛀节疔  本病多发于手指中节，多为单发，一般不破坏关节，病变部位绕指红
肿，其色或黄或紫，溃后流脓稠黄，易溃易愈。
  [辨证]    ．
  见“流痰”。
  [治疗]
  1  内治法  见“流痰”。
  2  外治法
  2．1  药物熏洗  未溃之前可用之．以冲和散方煎汤熏洗。
  2．2  膏药  用阳和解凝膏外贴。
  2。3  溃破后脓腐较多可用五五丹药捻插入。待腐肉已脱，疮面肉芽红活，用生肌散
收口。
  (古籍选粹)
  《疡医大全．小儿龟背门主论》  龟背者，多因未满半周，强令早坐，失护背脊，、以
致客风吹扑，传入于髓，寒则体痿，故变成斯证。又谓五脏皆系于背，凡五脏受过而成
五疳，久则虫蚀脊髓。背骨似折，高露如龟矣。书曰：腮肿疳还盛，脊高力已衰，肾无
生气，骨无坚长，故为恶候矣。…”．《孙真人干金方》：红药首乌研末，龟尿调敷脊骨，
渐渐自平。
    <<疡医大全．鹤膝风门主论》  冯鲁瞻曰：膝间肿痛不消，防或鹤膝风，以膝肿如鹤
足胫细，脉多弦紧是也。乃三阴经虚寒湿流注为患，人多误为湿热。乃至脓成，气血大
亏，已不可救矣。不知此症与附骨疽俱肾虚者多患之，因真气虚衰，邪气得以深袭，前
人用附子者，以温补肾经，又能行药势散寒邪也。    ’
    《疡科心得集。辨外踝疽内踝疽论》  若其皮色不变而漫肿无头者，此名穿拐痰，由
三阴亏损，寒湿注聚阻络所致；幼儿因先后天不足而发。初起宜温通，溃后宜补托，第
此证属虚，每难速效。    、
    《外证医案汇编。流痰》  况流痰一症，脾虚湿痰凝滞最多，或病后余毒稽留肌肉之

内，或欲后伤寒气，袭于经络之中，或因气阻，或因血凝，若正气盛，阳气宣通，随阻
随散，正气虚，经脉涩滞，随注随壅，屡发屡止，或溃或愈。虽云外证，俱从内生。为
内科者，不得不究心焉．立方无一定章程，何也?天有寒暑，地有燥湿，人有虚实，病
有新久，部位有上下之分，经络有脏腑之别，年有长幼强弱，症有阴阳浅深。今数百方
中采择妥善醇正之方四十九，用药总总不同，寒者温之，热者清之，虚者补之，坚者软
之，结者散之，损者益之，气滞理之，血瘀行之，痰凝消之，临时施治，随证变通．
    [现代研究]
    1  辨证论治  汤一鹏治疗脊柱结核197例，辨证分为三型：①肾虚湿热型，用续断
川I连汤：续断、菟丝子、黄连、骨碎补各12g，补骨脂、泽漆各30g，甘草9g，蜈蚣3条。
②气虚湿热型，用参芪川连汤：党参、黄芪各20g，炒白术、龙眼肉、黄连各12g，泽漆
30g，甘草9g，中蜈蚣3条。③阴虚湿热型；用青蒿川连汤：青蒿20g，鳖甲、知母、黄
连各12g，生地lOg，泽漆30g，甘草9g，中蜈蚣3条。水煎服每日1剂，30日为工疗程。
阎贵旺等治疗骨与关节结核375例，辨证分为：①痨毒内攻型：见于病情演进期，宜调
和阴阳、通经活络，兼顾脾胃，用阳和解痨汤：鹿角胶lOg，杭芍15g，金银花30g，蜈
蚣1条，白及lOg，砂仁6g，熟地18g，炮姜3g，炒白及子9g，淫羊藿lOg，夏枯草30g，
制南星lOg，陈皮9g，甘草6g。②寒凝瘀热证：见于痨毒郁久、化热成脓期，应滋阴清
热，软坚散瘀，托脓解毒。用清热抗痨汤：生地、赤芍各12g，皂角刺6g，黄芪15g，白
术12g，白芷6g银花、白花蛇舌草各12g，贝母、百部、夏枯草各9g，甘草6g。⑧阴阳
俱虚证：见于病久伤筋蚀骨，气血不足，阴阳俱虚者，治宜益气养血、扶阳滋阴、健脾
补肾，用固本抗痨汤：鹿角胶、龟版胶各6g，人参3g，黄芪15g，当归10g，川芎6g，熟
地24g，白术、白芍各9g，山药、丹参各lOg，金银花3g，蜈蚣1条，甘草6g。用时配
合口服自制中药丸剂“消核丸”及外治法。共治375例，痊愈271例，基本治愈4l例，
有效38例，无效25例。
    2  中西医结合研究  范岚民采用辨病与辨证相结合方法治疗骨与关节结核122例．
辨证分为；阳虚寒滞型，用阳和汤加减：熟地、麻黄、白芥子、鹿角霜、炮姜、肉桂、白
术、熟附子、杏仁、甘草，细辛；阴虚瘀热型，服用抑痨解毒汤：生地、赤芍、白头翁、
黄精、百部、苡仁、冬瓜仁、白花蛇舌草、连翘、瓜蒌；阴阳俱虚型，用加味养营汤：人
参、黄芪、当归、川芎、熟地、白芍、鹿角胶、龟版胶、砂仁、山药、鸡内金、甘草。配
合中成药骨痨丸口服，每次工丸(12g)日服4次。西药应用雷米封、利福平、乙胺丁醇、
链霉素，强化5个月后，改为雷米封、利福平、吡嗪酰胺维持4个月，用于以上各型．配
合外治疗法，治疗122例，治愈108例，显效6例，有效7例，无效l例。肖延龄等用
结核丸I号(含有百部、白附子、夏枯草、五灵脂、乌梢蛇、蜈蚣、骨碎补、枸杞子、首
乌、五味子等)、结核丸置号(I号丸加麝香)，配合西药雷米封300mg，每日1次，2个
月为工疗程，服药2个疗程。成脓后行脓腔穿刺术，抽脓后向脓腔内注入链霉素0．5g或
雷米封0。2g，并服犀黄丸，每次3g，每日3次。共治57例骨结核患者，治愈43例，好
转12例，无效2例，治疗前57例患者血沉全部增快(45~--76mm／h)治疗后55例血沉
恢复正常(男性<15mm／h，女性<20mm／h)，2例无变化。
    3  专方治验  李积敏用金匮肾气丸加减：生地、泽泻、山药、山萸肉、丹皮、云苓、
附子、肉桂、蜈蚣、红花等，治疗骨结核15例，治愈13例，好转2例。周虎林等用克

骨汤；鹿角胶、天葵子、淫羊藿、白芥子、骨碎补各10g，猫爪草20g，炮姜、肉桂各8g，
醉鱼草根6g，天龙、蜈蚣各工条，水煎服，每日l剂。配合外用克骨膏；蛇葡萄根皮、推
车草各20g，蜈蚣、全蝎、生川草乌各30g，煅白信石5g，藤黄10g，研成细末，加凡士
林1000g搅匀)。治疗56例骨与关节结核，痊愈47例，显效9例。董建存用抗结核丸
(川牛膝15g，槐花30g，血竭10g，轻粉9g，绿豆30粒，山甲10g，蜂蜜适量，制成22
丸)，早、晚各服1丸；消炎骨痨散(骨碎补25g，地鳖虫18g，蜈蚣18g，壁虎18g，炒
白术100g，炮山甲250g，僵蚕15g，乳香18g，没药18g，三七18g，生黄芪100g，血竭
18g。蜂蜜适量，制成10g丸)，早、晚各服1丸．先服抗结核丸2—3疗程，后改用消炎
骨痨散，维持至愈合半年停药。共治疗30例骨与关节结核患者，痊愈23例，有效6例，
无效1例。徐福宁等用抗痨丹(黄芪、党参、紫河车、田三七、当归、炮山甲、血竭、金
丝毛、蜈蚣、全蝎、桃仁、红花，研细末，过100目筛，装入I号胶囊内，每粒0。5g)，
每次4粒，每日2次。配合流痰膏(制南星、当归、制乳香、制没药、螃蟹骨、儿茶、梅
片、麝香、车丹、麻油，制成膏药)外敷，每帖4—5天，15帖工疗程。内外并治，治疗
骨与关节结核332例，治愈295例，显效27例，无效10例。
    庄廷明等将干燥乌梢蛇去头、皮后研细粉，每次3g，1日3次，黄酒送服，5周为1
疗程．痛甚加龙骨粉；窦道久不敛口加龙骨粉、鹿角霜粉，用量比例为10；2：1。治疗
58例骨、关节结核，痊愈46例，有效8例，无效4例．李爱华用生鸡蛋1个，将土狗
(即蝼蛄)2个装入，湿纸封口蒸熟，去土狗食鸡蛋，每日3次，每次1个，治工6例均治
愈．
    4  实验研究  郝晋丰对31例骨关节结核中西医结合治疗前后免疫球蛋白含量的变
化进行观察，检验结果提示：治疗前患者血清IgG、IgA、IgM含量有显著增高，而病灶
部IgG含量和血沉的变化有一致性改变，经使用西药抗痨药及骨痨汤(以虎杖、瓜子金、
金银花、重楼、紫花地丁、赤芍、川牛膝、徐长卿、当归为主)、骨痨片(蜈蚣、天龙、
地鳖虫、制乳没、三七粉、炮山甲)，IgG含量显著下降。作者认为免疫球蛋白的增高反
应了结核菌感染后特异抗体含量的增高，可辅助诊断骨关节结核，免疫球蛋白可较早反
应结核感染和结核活动，对于预防复发有参考价值。并认为骨关节结核属源性结核，治
疗较难，其原因在于机体的免疫紊乱所致，故在有效的抗痨治疗基础上应用，中药进行
免疫调整，则取得了理想的疗效。中药在免疫调整中，不仅可以双向调整机体的免疫系
统，而且能减轻西药的副作用，使化疗能够按疗程进行到底。
    [述评]
    流痰为纯阴之证，在病因、病机上与其他疮疡不同。本病正虚为本，痰浊寒湿为标。
治疗上，养阴扶正，则碍于痰湿；温化寒痰则徒增火热，故治疗较难。而单纯用西药治
疗，效果也不甚理想，尤其在窦道形成之后，更是缠绵难愈。因此治疗流痰是个漫长的
过程。目前，医者大多以中西医结合疗法或中药内外并用治疗，已取得了很大的成绩，但
是在利用中医药治流痰的机理探讨上所做的工作并不多。今后，在掌握辨证分期治疗的
精华，探索证治规律，研究出更完善的有效治疗方案或方药，用现代科学手段阐明其治
病机理等方面，还有许多工作去做。只要努力，有望将中医药治疗骨与关节结核的水平
提到一个更高的层次。