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委 中 毒 委中毒又名胭中毒，俗名曲鳅，指发生在膝后胭窝中央委中穴部位的化脓性疾患。相 当于现代医学所述的胭窝急性化脓性淋巴结炎。明《证治准绳．疡医．委中毒》曰：“…… 往来寒热，膝后胭内约纹中，屑太阳、胆经，由脏腑积热流入膀胱而发。”《疡科心得集．辨 委中毒膝眼毒论》曰：“清湿热，活血化瘀，舒筋散邪，若不速治，恐筋缩，遂成废疾。” 简要论述了其发病部位、病因病机、症状及治法与预后情况。 [病因病机] 外感寒湿之邪，循足少阳胆经，凝滞于胭窝部委中穴，蕴积化生湿热；或因湿热内 生，循足少阳胆经移热、膀胱湿热下注结聚于委中穴，而腐肉化脓成痈。哎疡科心得集． 辨委中毒膝眼毒论》曰：“夫膀胱为聚湿之所，热入混淆，注于络脉生痈，则莫非湿热凝 结为患。”或因患肢皮肉破伤、足跟皲裂、冻疮溃烂、足癣、湿疹等毒邪感染，以致湿热 蕴阻，气血凝滞，积结于委中部而成痈。 [辨病] 1 临床表现 病初起委中穴木硬疼痛，皮色微红，逐渐坚硬如石，患肢小腿屈伸困 难，行动不便，成屈曲状，故名曲鳅。若肿痛日剧，发热恶寒不退，约2—3周渐化脓， 脓成外溃疮口流出清稠如鸡蛋清状粘液时，为即将收口之兆，疮口愈合约需15天。疮口 愈合后患肢仍屈曲不伸者，应适当进行功能锻炼，才可逐渐恢复。 2 诊断要点 2。1 发病部位在委中穴． 2．2 局部木硬疼痛微红，渐肿硬化脓，溃后脓色质如蛋清状。 2。3 患肢成屈曲状、活动不便，伴发热恶寒等全身症状。 3 鉴别诊断 筋瘤(腱鞘囊肿) 可发于胭窝中，肿块如核桃大小，呈圆形，表面光滑，质硬，局 部稍有微痛，或无感觉，不发热，不化脓。 (辨证) ‘ 1 气滞血瘀证 多为发病初期，胭窝部木硬疼痛，皮色微红，活动不利，伴发热恶 寒，舌苔白腻，脉浮数。 2 湿热壅盛证 多为酿脓阶段，委中穴肿硬，焮红疼痛，屈伸艰难，身热憎寒，口 干不欲饮，舌苔黄腻，脉滑数。 3 气血两亏证 多为溃脓阶段，患病日久肿块中心部变软欲溃，或溃脓清稀量多， 疮口收敛迟缓，患肢活动不便，伴头晕眼花、神疲乏力、少气懒言，舌质淡少苔，脉弱。 (治疗) 1 内治法 ． 1．1 辨证论治 1．1．1 气滞血瘀证 治宜活血化瘀，舒筋散结。方选《医案金鉴》活血散瘀汤，酌 加三棱、莪术、红花活血散瘀，加牛膝、川楝子行气。 1．l．2 湿热壅盛证 治宜清热利湿，消肿散结。方选《疡科心得集》萆藓渗湿汤， 酌加紫花地丁、银花等清热解毒，加桃仁、红花、泽兰活血消肿。 1．1．3 气血两亏型 治宜补益气血，托疮生肌。方选十全大补汤，加皂角刺、穿山 甲透脓外出，加乳香、没药行气活血、托疮生肌。 1．2 成药 参照“颈痈。” 2 外治法 2．1 初期 用冲和膏或铁箍膏外敷。 2．2 酿脓期 外敷金黄膏或玉露膏． 2。3 脓成应及时切开排脓，切口选腘窝中央横纹偏下方，脓出如蛋清样时，停止引 流，改用生肌散收口。 (预防与护理) 工 伤口愈合后，患肢屈伸不利者，嘱患者坐位脚踩圆杠，来回活动患肢膝关节，量 身体情况适其度运动为佳。 2 及时治疗下肢足踝部的伤口、冻疮、癣等诱因，预防发病。 足 发 背 足发背，前人多称为足背发，足发，因足背曰胕，故又有足附发之称。系指发生于 足附部位的化脓性疾患。《灵枢。痈疽》篇日：“发于足上下，名曰四淫，其状大痈．”《疡 科准绳．足跗发》曰：“足发背属足厥阴肝阳明胃经之会，多因湿热乘虚而下注。”《外科 启玄。足背发》曰：“此疮发于足背，冲阳、陷谷二穴，乃足阳明胃经，多血多气，初发 时令人发热作呕，痛痒麻木。”《疡医大全》曰：“脚发背生于脚背筋骨之间，乃足三阴三 阳之所司也，比之手发背为尤重，皆缘湿热相搏，血滞于至阴之交或足行走沾染毒涎，抑 或撞破误触污秽而行，总之外染者轻，内邪留滞者重。”《医宗金鉴．外科心法要诀．足 发背》曰：“发背者，大疮之通名也。须当细辨，或疽、或痈，顺逆既分，则生死定焉。” 阐述了本病的发病部位、病因病机、症状与辨证及预后转归。 (病因病机) 、 多因外感风湿热邪或情志内伤、气机郁阻，痰湿互结化火，湿热下注相互搏结于足 跗，壅滞气血，腐肉而成痈。饮食起居失调，房室不节，脏腑内伤，精血亏损，湿热与 虚火内生，循足三阴经积结于足胕，腐肉灼筋而致病。《疡科心得集。辨脚发背脱疽论》 曰：“经云；三背不宜生疮，惟足背多筋少骨，肉少皮薄，又在至阴之下，发疮疽者，升 发迟慢，所以为险候也。其证或由于足三阴精血亏损，或由于足三阳湿热下注而生。” 由于患者的邪正盛衰，病位深浅不同，故病机证候上有寒热、虚实、阴阳之别。 [辨证] 1 临床表现 初起多为足背红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，活动受限，伴发 热恶寒，周身酸痛，约工周左右化脓，溃后脓出黄稠，随之身热酸痛减轻，疮口逐日收 敛。亦有足背微赤微肿，疮色紫黯，成脓迟缓，日久皮肤腐烂，脓出清稀，或夹有血水， 疮面溃疡日久不愈者。 2 诊断要点 ：一足背肿痛，活动受限，日渐溃烂流脓。 3 鉴别诊断 丹毒 皮肤出现红色水肿性红斑，灼热疼痛，红斑界限清楚，向周围蔓延，有时于 其上出现水疱，伴发热恶寒、头痛尿赤。以不高肿、不溃为特点。 [辨证] 1 湿热聚结证 足背红肿灼热胀痛，肿势弥漫，边界不清，日渐增大，5—7天化脓， 伴发热恶寒，身热不扬，肢体酸痛，舌红苔黄腻，脉滑．溃后脓出黄稠，脓泄毒去，症 状随之减轻，疮口渐渐愈合。 2 阴虚灼筋证 足背微赤肿痛，或疮色紫黯，成脓迟缓，日久溃脓清稀、疮腐色暗 难收敛，伴头晕目眩、午后低热、五心烦热、盗汗，舌暗红少苔，脉细数。 总之，病位浅体质不虚、局部红肿痛甚，排脓稠为易治，愈后较好。若病位伤及筋 骨，精血亏损，脓稀如水或夹血水者为难治，愈后较差。 (治疗) 1 内治法 1。1 辨证论治 1。1．工 湿热聚结证 治宜清热利湿，解毒消肿。方选仙方活命饮加黄柏、苍术、淮 牛膝、萆薢。脓成，加皂角刺、炙山甲。 1。1。2 阴虚灼筋证 治宜滋阴降火，活血祛瘀。方选知柏地黄丸加龟版、鳖甲、青 蒿、地骨皮、川芎、桃仁。 1。2 成药 1．2．1 湿热聚结证，可服清解片，每次5片，每日2次；或银黄片，每次4片，每 日2次。 ． ． 1．2．2 阴虚灼筋证，可服小金丹，每次l丸，每日2次；或知柏地黄丸，每次6g， 每日3次． 2 外治法 2．1 初期 湿热聚结证，外敷金黄膏、玉露膏；阴虚灼筋证，外敷冲和膏，或阳和 解凝膏。 2．2 成脓 已成脓，及时切开排脓。脓水清者，撒布阴毒内消散，外敷阳和解凝膏。 2。3 溃后 溃脓者，先以七三丹、九一丹药线引流，外敷红油膏；疮面腐肉不去者， 外敷蟾酥饼祛腐消坚；疮面红活腐去，则用生肌散或生肌白玉膏外敷收口。 (预防与护理) 工．患者宜卧床休息，抬高患肢限制活动，有下肢静脉曲张者，脓毒净后宜绑缚。 2．疮口痊愈后，逐日作适度的患肢关节功能锻炼． 3。宜调节饮食、情志，增强体质，避外感风湿热之邪，积极防治足背部外伤。 (古籍选粹) 《景岳全书。外科钤．论述》 痈者，热壅于外，阳毒之气，其肿高，其色赤，其痛 甚，其皮薄而泽，其脓易化，其口易敛，其来速者，其愈亦速。 《外科证治全生集．痈疽总论》 夫痈疽二毒，由于心生，心主血而行气，气血凝滞 而发毒。患盘腧径寸者，红肿称痈。痈发六腑，若其形止数分，乃言小疖。按之陷而不 即高，顶虽温而不甚热者，脓尚未成．按之随指而起，顶已软而热甚者，脓已满足。无 脓宜消散，有脓当攻托。醒消一品，立能消肿止疼，为疗痈之圣药。 《疡科心得集．辨颈痈锁喉痈论》 颈痈……。初起头痛身发寒热，颈项强痛，渐渐 肿赤，投以疏解散邪，势轻者即能消散，若四五日后寒热不解，便欲成脓，当清热和营， 出脓后扶胃和营，约半月收功，亦有因于阴虚少阳三焦火郁上攻，气血凝滞而发者，然 此证必兼挟风热，非纯乎内伤之证也，所以较他证肝郁所发者犹为易愈耳。 锁喉痈生于结喉之外，红肿绕喉，以时邪风热客于肺胃，循经上逆壅滞而发，又或 因心经毒气兼挟邪风结聚而发，初起外候与火痰相似，根盘松活，易於溃脓者顺，坚硬 而难脓者重，治法与前证可以参用． 《疡科心得集．辨胁痈肋痈论》 胁痈，又名穿胁痈，或发于左胁，或发于右胁，人 之两胁，乃足厥阴肝经气分出入之道路，一有阻滞，不得疏通，郁而为痈，故血为之凝 聚矣。是以胁之上下发毒，此证多因郁怒肝火而发，或因肝胆之气不平，而风火内搏，营 逆血热结聚而发． 《证治准绳．疡医．卷之三肘痈》 肘之内生痈，属三阴经，乃心、肺、胞络郁火。引 经黄连、升麻、柴胡。肘之外生痈属三阳经，乃胃、大小肠积毒，引经藁本、升麻、柴 胡、并用黄连消毒饮、活命饮，或乌金散、紫金丹、玉枢丹选用。壮实有里证者，一粒 金丹、八阵散下之，老弱者，黄芪木香散、十全大补汤、千金内托散托之。 《证治准绳。疡医，卷之三手发背》 《鬼遗》云。两手背发痈疽，初生如木刺，无 头脑，顽然满手背，肿满后聚毒成疮，深入至骨而为发手背。此属五种，皆发毒之类也。 手背肿毒，乃三阳经风热郁滞而发，宜服活命饮加芩连、山栀、桔梗、升麻，寒加桂枝， 热加姜黄，水酒煎服。 <<疡科心得集．辨臀痈骑马痈论》 臀痈生于臀上胯下近大腿外，由太阳膀胱湿热流 结，气血凝聚而成。形大如盘，肿阔盈尺，上覆其腰，下遮其胯，为阴中之阴，务须宣 热拔毒、大补气血，培养肾胃，滋补根源，如此庶血易聚，而脓易作，毒易出，而热 司宣。 ， 《外科启玄．臀痈>> 臀上乃足太阳经，多血少气，盖精肉气血罕来，最痛。因见虚 弱，即当内补其血气，如疮少向胯骨环跳穴者，兼足少阳经，少血多气，更加引经药 更妙。 《疡科心得集．辨委中毒膝眼毒论》 委中毒生于膝弯内委中穴，穴在膝后胭中中央 摺纹纹陷中，属膀胱经。经曰：胭中毒由胆经积热流入膀胱，壅遏不行而成．夫膀胱为 聚湿之所，热入混淆注于络脉生痈，则莫非湿热凝结为患，初起木硬肿痛，微红屈伸艰 难，故又名曲鳅，寒热不退，则成脓矣，治宜清湿热，活血化瘀，舒筋散邪，若不速治， 恐筋缩成废疾。 (现代研究) 1 发病学研究 中医称的痈大多数同于现代医学所称的急性化脓性淋巴结炎和浅 表脓肿，多为金黄色葡萄球菌等引起多个相邻的毛囊和皮脂腺较多的部位发生急性化脓 性感染，当炎症扩展到皮下组织，引起化脓性汗腺炎、急性淋巴管炎形成脓肿；或为溶 血性链球菌等原发感染灶经血行、淋巴管转移引起急性淋巴结炎，常见的有颈、腋窝、腹 股沟部淋巴结肿大，多个淋巴结粘连成硬块，失治后而形成脓肿． 其形成机理：为细菌产生的毒素，使局部炎症组织坏死，继而中性粒细胞浸润、白 细胞崩释出酶将坏死组织液化，形成脓液。脓液中渗出较多的纤维蛋白转变为纤维素，形 成网状支架，使病变比较局限。其脓腔周围有明显的充血、水肿和白细胞浸润与肉芽组 织增生，形成脓腔壁。浅表脓肿多数能向体表穿破，或经切开排脓后，逐渐形成肉芽组 织修复，形成瘢痕愈合。 2临床研究 2。1 辨证分期施治 何炳元将108例颈痈(颈项部位急性淋巴结炎)分三型论治： 风热痰阻型，7岁儿童用牛蒡子、荆芥、连翘、山栀、丹皮、石斛、玄参、夏枯草各6g， 薄荷3g，其他年龄药量酌情加减。气郁化火型，成人用柴胡、黄芩、山栀、牛蒡子、连 翘、夏枯草、玄参各lOg，生甘草6g，生石决明、银花各30g。胃炎壅盛型，用清胃散或 玉女煎加味，或用银花30g，连翘、牛蒡子、生地各lOg，薄荷6g，知母15g。以上各型 成脓者加山甲片、皂刺，日工剂煎服；结肿期，均用铁箍膏(由大青叶2份和大黄、黄 连、黄柏、五味子、乳香、没药、芙蓉叶各1份制成)或消炎止痛膏(浙贝母、白芷、生 大黄各等份，冰片2g制成)外敷。结果：结块内消者102例，成脓切开者6例。服药3— 20剂，外用膏3—20次，平均治疗7．4日。 吴信受将痈分三期论治。内治法：红肿期用清热消痈饮(银花、蒲公英、黄芩、归 尾、赤芍、连翘、薄荷、川军、大青叶)，成脓期用消痈透脓汤(银花、蒲公英、连翘、 黄连、白芷、桔梗、炒山甲、炒皂刺、陈皮)，溃后期用补托清解汤(生芪、当归、生地、 白芍、白术、花粉、银花、陈皮、甘草)，正虚邪实用扶正解毒汤(生芪、沙参、玄参、 石斛、花粉、二冬、连翘、蒲公英、银花、赤芍、白芍、归尾、黄连)。外治法：红肿期 于红肿区外敷黑布化毒膏，周围以铁箍散软膏和化毒散软膏各半调匀外敷。成脓期由中 心溃破处纳入甲子提毒棉捻或由脓栓脱落疮孔纳入甲子提毒纸捻，腐肉不脱改用京红粉 药捻，外敷黑布化毒膏。溃后期酌用化毒散软膏、甘乳膏、生肌膏、珍珠膏。收治重症 痈73例均治愈，其中13例行手术切开，均未行植皮术。 2。2 单方验方 李继宏用银公汤治疖痈脓肿流注369例，基本方：金银花、蒲公英、 白头翁、花粉、青蒿各25g，地骨皮、当归、赤芍、乳香(炒，烊化)、石斛、玄参、陈 皮各12g。疮面红肿明显，加薄荷；病灶在腰以上，加桔梗；腰以下，加怀牛膝，脓汁清 稀，久不收口，加黄芪、连翘、白术。水煎日工剂分3次服。本组患者服药3—30剂，除 破溃流脓清创外，一般不用外治法。结果：疖46例，治愈4工例，痈34例，治愈21例， 好转工2例；乳痈122例，治愈109例。刘志军用解毒散结汤治疗急性颌下淋巴结炎(颈 痈)35例，药用蒲公英、金银花、夏枯草各15g，当归、连翘各lOg，板蓝根、玄参各8g， 没药5g，僵蚕、炮山甲各6g，皂刺、全蝎各3g。恶心，加生姜、半夏；气虚体弱，加黄 芪。日1剂，水煎分2次服，连服6—12剂。结果：全部治愈。童经陆应用七星剑治疗 外科急性浅表感染152例，基本方：野菊花、苍耳头、草河车各lOg，稀莶草12g，半枝 莲15g，地丁草20g，麻黄3g。壮热口渴，加山栀、石膏；毒甚，加川连、淡黄芩；湿热 甚，加三妙汤；血热，加生地、赤芍、丹皮；便秘，加大黄或凉膈散；局部硬结，不易 溃脓，加土贝母、皂角刺。走黄或内陷者，配合使用抗生素及其他疗法。外治：初起用 金黄膏外敷，溃后用五虎丹或五五丹提脓，脓净后用生肌散收口。结果：全部治愈． 3．3 外治方剂 谭宏儒用松乳膏治疗痈疖疔疽200例，以松香、乳香、没药、樟丹、 血竭、铜绿、轻粉、冰片、麝香等制成。敷贴本品于患处：初起阶段可促进疮疡消散；脓 成阶段则可促其溃破；溃后腐肉未脱，排脓不畅或形成窦道者，可分别配合九一丹、七 三丹、五五丹等外用药，外敷本品，并适当配合内服中药。在使用本品过程，若疮口周 围皮肤出现皮疹、瘙痒者，停药1—2日待皮疹消退后继续使用．结果：疮疡未溃而愈者 72例占36％，平均治疗6.9天；溃后而愈者128例占64％，平均治疗16．3天．黄纪元 用散结膏(自制)治疗肌肉注射后肿块64例，配方取菊叶三七(又名见肿消)、金钱草、 松香各lOOg，辣蓼草(又名散血草)50g，雄黄20g，共研细末。用时以白酒调敷后包扎 固定，2日换药1次。经治后，痛痒坠胀，硬结肿块等全部消失，其中1次治愈有工8例， 4次以上治愈的有35例。黄新民应用自制三仙丹，采用水银、火硝、枯矾经升丹方法炼 制而成；本品主要成分为氧化汞．撒在创面上可直接作用于病原菌，并有局部药物浓度 高、杀菌力强、作用快等特点。其主要功效是提脓祛腐，使疮疡的脓毒得以排出，腐肉 脱落，适用于痈疽溃破者。可制成药捻插入窦道引流或以丹药0．1—0．3g撒布于创面，每 El或隔日换药1次。注意撤布创面应均匀，薄薄一层全部覆盖创面，且透过药面能看到 肉芽组织，忌任意加大剂量。对汞过敏者禁用。周功祥等应用麝香消肿散治疗痈肿疮疖 20例，取苍术、白术、草乌、花粉、黄连、薄荷、七叶一枝花各50g，黄柏、白及、栀 子各20g，破血子lOOg，共研细末，过细筛备用，将麝香少许研细后加菜油调匀，再倒 入药粉，调为糊状．用时从患处周围往里涂敷，疮疖顶部敷厚些，患处毛发则剃除之．视 病情轻重，每日换药1一2次．结果：治愈l6例(均用药3日红肿消退，体温正常，局 部功能恢复)，化脓4例。 (述评) 痈，中西医的病名含义不同。中医所称的痈绝大多数属于浅表脓肿和发生于各个部 位的急性化脓性淋巴结炎。西医所称的痈，相当于中医所称的有头疽。西医的尿管闭合 不全或卵黄管残留症并感染，中医称脐痈。 痈的病因病机，中医认为是某一部位的气血为毒邪壅塞而不通，致使局部皮肉间出 现热盛肉腐而成脓。初期治则宜清热解毒，消肿散结；若已成脓，则宜托里透脓，排脓 祛腐，保持引脓通畅；当脓去腐脱，疮口敛迟者，则宜补益气血，托疮生肌。现代医学 认为是因毛囊、皮脂腺、淋巴管、汗腺为细菌感染，出现局部红、肿、热、痛，急性化 脓，治疗以抗菌消炎、切开排脓、引脓护创、增强免疫抵抗力等方法，两者的认识与治 疗原则基本相同。中医辨证施治、外治法积累了丰富的经验，西医应用抗生素抗感染有 良好效果，两者在临床上可结合使用，相辅相成，提高疗效。 |
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