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疮疡病 概 论 疮疡是各种致病因素侵袭人体后引起的体表化脓性疾患。有急性和慢性之分，是中 医外科范围最普遍、最常见的疾病。它包括了所有的肿疡和溃疡。其临床特点，在肿疡 阶段一般以红、肿、．热、痛为主，在溃疡阶段则多以溃腐流脓及机体组织损伤为主要症 状，可伴有功能障碍及全身中毒症状。 疮疡是中医外科的临床基础部分，古人曾有“疮者创也，疡者伤也”的解释，把疮 疡看作是机体在致病因素作用下产生损伤病变的一种疾病。历代中医外科文献常用“痈 疽”来概括疮疡疾病。《医宗金鉴、外科心法．痈疽总论歌》认为“能疗伤寒杂证易，普 察痈疽肿毒精”，说明外科的疮疡和内科的杂病一样，是中医外科医生必须掌握的临床基 础学科。 (病因病机] 红、肿、热、痛、溃腐流脓和全身中毒症状是疮疡的主要临床特征．每一种具体疮 疡疾病的致病因素和发病机理都有各自的特异性，但也有其共同的致病因素和病理机制， 了解疮疡总的病因病机，对疮疡的治疗有着一定的指导意义。 1 致病因素 疮疡的致病因素，概之不外于外感(六淫邪毒、特殊之毒和外来伤 害)和内伤(情志内伤、饮食不节和房室损伤)两大类，与总论“病因病理”所述大致 相同。但疮疡的发病更强调“热毒”、“火毒”的致病作用。《医宗金鉴．外科心法要诀．痈 疽总论歌》说：“痈疽原是火毒生，……外因六淫八风感，内因六欲共七情，饮食起居不 内外，负挑跌仆损身形，膏粱之变营卫过，藜藿之亏气血穷。”对疮疡的病因病机作了最 基本的概括。外感风、寒、暑、湿、燥等引起的疮疡，在初起阶段大多不具有热毒、火 毒的红热现象，倘若失治或误治，病情继续发展，待到中期，就会逐渐显现红肿热痛的 火热之象，即金元四大家的刘河间所说“五气过极，均能化热生火。”内伤引起的疮疡， 大多因虚所致，且慢性疾病居多．喜、怒、思、悲、恐五志过极，郁而化火，可产生热 毒，外发疮疡，即所谓“五志化火”；饮食不节，过食肥甘炙煿、醇酒及晕腥发物，损伤 脾胃，湿热火毒内生，亦可发生疮疡；房劳过度，肾络空虚，则易为风寒痰浊侵袭，而 成为流痰；肺肾阴虚，虚火上炎，灼津成痰而成瘰疬；肝肾阴虚，阴血不足阴虚而不能 制阳则火毒更为炽盛。无论哪一种病因引起的疮疡疾病，发展到后期，都会产生溃腐流 脓的现象。而脓的产生，系由火热熬炼血肉，以致肉腐成脓，即《内经》所言“热胜则 腐”。因此可以说，疮疡的发生，多有一个化火的过程，与热毒、火热关系最为密切，故 其治疗常以清热解毒为治疗法则。但临床上外感所致者病相对较轻，而内伤所致脏腑蕴 毒发病者病相对较重，治疗难度较大，故有盲“从外感受者轻，脏腑蕴毒从内而发者重。” 中医更认为“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气内伤与疮疡病的 发生也有一定的关系。脾胃亏虚、肝肾不足、气血不足、阴精亏虚等常构成某些疮疡疾 病发病的内在因素，其发病在临床上形成虚实夹杂的证象，而给辨证和治疗带来一定的 困难。这些情况，在临床诊疗中应加以重视。如消渴病患者多有阴盛内热之内在因素，容 易感染邪毒而并发痈和有头疽，这种痈和有头疽的治疗较一般的痈和有头疽难度更大。再 如小儿体质肝肾不足，气血亏虚，而因外伤染毒，或余毒湿热，侵入骨赂，而生附骨疽， 其病亦常虚实夹杂，诊治难度较大。 2 发病机理 2．1 经络阻隔，气血凝滞 无论哪一种致病因素引起疮疡的发生，均能导致局部和 全身的一系列病理反应。人体气血，周流全身，循环不息，而“经脉者，所以行气血而 营阴阳，濡筋骨利关节者也”，各种致病因素侵入人体后，．就会破坏这种生理功能，引起 局部气血凝滞，营卫不和，经络阻隔，首先产生肿痛症状。所以《内经》说：“营气不从。 逆于肉理，乃生痈肿。”经络阻塞，气血运行受阻，气不通则肿，血不行则痛。《医学入 门．痈疽证治》认为：“先痛后肿，伤乎血；先肿后痛，伤乎气；肿痛并攻，气血俱伤。” 如人体抗病能力低下，又得不到及时、正确、有效的治疗，病情不能及时控制，热毒炽 盛，进一步形成“热胜肉腐，肉腐为脓”的病理改变，从而导致脓肿的形成。治之得当， 患者抗病能力较强，病情顺利发展，脓肿溃破，疮毒得泄，经络畅通，气血调和，气血 充足而新肌渐生，疮自敛，病情愈合；若患者抗病能力差，加上失治或误治，正气亏虚， 毒邪太盛，疮毒走散，则变为走黄或内陷等虚证，或即使脓已泄，腐肉已脱，毒邪已攻， 因气血亏虚，新肌难生，疮口难敛，而病情难以愈合，甚或容易反复发作。 2。2 脏腑功能失调 疮疡大多数为体表的局部病变，但体表通过经络与脏腑有着密 切的联系。脏腑功能失调，脏腑蕴毒，自然会导致疮疡的发生．如心火炽盛，可致口舌 生疮，胃火炽盛，内脏蕴毒，可致颜面生疔；肺肾阴虚火旺，易生疖与有头疽；肺肾阴 虚火旺，灼津为痰，可致瘰疬，等等。反之，体表疮疡邪毒炽盛，超过了人体正气的生 理防御能力，或机体正气虚弱，不足以抗御外邪时，则毒邪可以通过经络、气血传导走 散入血，或内陷脏腑，引起脏腑功能失调，产生一系列全身的病理反应，轻则出现发热、 1：1渴、便秘、溲赤等症，重则有恶心呕吐、烦躁不安、神昏谵语、咳嗽痰血等症。如疔 毒走散，毒入血分，内攻脏腑的疔疮走黄；疽毒不泄，反陷于里，内犯脏腑的疽毒内陷。 因此，观察有否脏腑病理反应，可以作为辨别疮疡轻重的一个重要依据。 (辨证) 疮疡的辨证也是根据阴阳、脏腑、经络、气血、津液、卫气营血等学说，按照四诊 八纲的原则来辨证的。但疮疡的发病较其他外感杂病又有其特殊性，它不但表现为全身 症状，更有明显的局部症状，所以局部辨证是认识疮疡很重要的一种辨证方法。既重视 局部辨证，又把它和整体辨证结合起来，这就是疮疡辨证的独特性。 疮疡的辨证概要，基本与总论的“辨证”内容相同，本节主要论述辨疮疡临床表现 的普遍规律、辨疮疡转化过程、辨疮疡特殊体征、辨损骨透膜等几个方面。 1 辨疮疡临床表现的普遍规律 疮疡临床表现的普遍规律，是指机体在病邪侵入人 体后，通过邪正交争的复杂的矛盾斗争过程所产生的局部症状和全身症状。但是，由于 疮疡的性质、发病的部位、毒邪的强弱、人体正气的盛衰等各个方面的因素不同，其临 床表现也有一定的差异。然而，疮疡的发病也有其共同的发病因素和发病机理，在临床 上存在着某些共同常见的临床症状，包括局部症状和全身症状。 1．1 局部症状 各种致病因素侵入机体，常首先侵犯人体某一个部位，从而导致局 部经络阻塞，气血凝滞，瘀而化热，热胜肉腐，肉腐成脓，并产生红、肿、热、痛、化 脓和功能障碍等局部症状，这是一般阳证疮疡所共有的局部病证规律。但有些急性疮疡， 如颈痈、附骨疽、流注等症，初起时常表现为皮色如常，漫肿、热、痛，除由于部分病 因尚未化热之外，主要由于病位较深，邪热一时不能反映于体表，因此9在辨证时不能 误辨为阴证。而流痰、瘰疬等阴证疮疡，初起亦无红、热现象，只有寒凝化热时才有微 红、微热，但肿、痛却有不同程度的存在。所以辨疮疡的局部症状时，应明辨阴阳、寒 热、虚实及部位深浅。现将疮疡病理过程与临床症状的关系列表(表2—1-1)如下： 1．2 全身症状 疮疡毒邪 由表传里，内侵脏腑，或由里及 表引起邪正斗争而导致全身一系 列的病理反应。在各种化脓性感 染性疾病中，其全身症状基本一 致，仅在程度上轻重不一。如阳 证疮疡一般都有轻重不同的畏 寒、发热等全身反应，轻重者可 出现寒战、高热、头晕头痛、骨 节酸痛、食欲不振、大便秘结、小便短赤，严重时出现烦躁不安、神昏谵语、脉象洪数 或弦数、舌苔黄糙或灰腻、舌质红绛等。阴证疮疡常有低热、颧红、面色苍白、自汗盗 汗等虚象。但当机理反应能力减弱时，尤其是年老体衰之人，可能全身症状并不明显，而 实际病情很重，临床需予以重视。 2 疮疡的转化过程 邪毒与人体正气之间的斗争，邪正的相互消长，决定了疮疡的 发展、转化与结局。因此，了解这些邪正斗争的过程，了解疮疡转化的一般规律，对于 指导医疗实践是十分重要的． 疮疡的初起：此期为邪毒蕴结，如果人体正气充足，抗病能力强，则正能胜邪，而 拒邪于外，热壅于表，使邪热不能鸱张，渐而肿势局限，疮疡消散，即形成疮疡尚未化 脓的消散阶段；反之，如果正气虚弱，人体抗病能力低，或邪气已结聚，正气无力消之， 正不胜邪，热毒深壅，滞而不散，久则热胜肉腐，腐而成脓，导致脓肿的形成． 疮疡的中期(成脓期)：此期为热胜肉腐，脓肿已成．若此期患者正气尚旺，能促脓 肿自溃，脓毒外泄。溃疡则腐脱新生，疮口结痂愈合，或治疗得当，及时切开引流，脓 液畅泄，毒从外解，形成溃疡，进而腐肉逐渐脱落，新肉生长，最后疮口结痂愈合。此 过程即为疮疡后期(溃疡期)。 ． 若在疮疡初、中期，人体正气不足，抗病能力低下，不能托毒外出，可致疮形平塌， 肿势不能局限，难溃、难腐等；若再未能及时治疗，或处理不当，致使邪毒走散全身，入 于营血，或内陷脏腑，则形成“走黄”、“内陷”，出现恶逆之症，甚至危及生命。疮疡后 期，邪从外解，病邪渐退，理应逐渐趋向痊愈。若由于气血大伤，脾胃损伤而功能不得 恢复，加之肾阳亦衰，可致生化乏源，阴阳两竭，此时毒邪虽不甚炽盛，但正气已虚，无 以抗邪，同样可致毒邪内陷(虚陷)而危及生命。因此，在制订疮疡的治疗原则时，应 以其发病的规律为依据．初期宜消散，以祛邪为主；中期宜托，以扶正祛邪为主；后期 宜补，以扶正为重。疮疡发病及转化过程见表2一l一2。 3 辨疮疡的特殊体征 在疮疡的发病过程中，由于病理变化造成的特殊形态，或由 于功能障碍产生的特殊体征，对于诊断常有一定的意义．如颜面疔疮患者步态蹒跚，局 部突然疮肿塌陷，皮色黯滞，常是“走黄”的先兆；红丝疔皮肤必有一条或数条红丝上 窜，蛇头疔患指末节肿胀形如蛇头，若有损骨，其溃后疮口多有胬肉外突形如蛇眼；胸 椎流痰，可出现“鸡胸”、“龟背”，髋关节流痰除两臀肌肉不对称外，甚至患肢短缩，髋 部外凸；膝关节流痰常因大小腿肌肉萎缩后形如鹤膝；指关节流痰则指肿如蝉腹；髂窝 流注使患肢屈曲而难伸。 4 辨疮疡损骨与透膜 疮疡邪毒入蕴，深烂入里，便可出现损伤骨骼和穿透内膜 (胸膜或腹膜)的症状。 4．1 辨损骨 损骨主要发于四肢，无论肿疡，还是溃疡阶段，若毒邪久蕴，不得外 泄，深烂入里，或直接发生于骨骼，均可损骨，其辨证要点是； 肿疡：肿势为胖肿，皮面可有细小红丝或青筋暴露，摸之骨骼有增粗感，多为损骨。 溃疡：疮口胬肉外翻，经久不愈，脓出臭秽，以探针探之可触及粗糙感，多为有朽 骨的表现。 4．2 辨透膜 透膜发于躯干，无论肿疡还是溃疡阶段，脓肿深溃，均可穿透内膜 (胸膜与腹膜)，产生透膜的症状。 肿疡：肿势漫无边际，扪之软绵，或有捻发感，多为气肿或透膜。 溃疡：脓出似蟹沫，．或夹有气泡，在胸壁有时可听见“曦曦丝丝”声，贴纸片试验 (即取薄纸一片贴疮口上)可见纸片随呼吸而微微煽动，在腹部有时可看见粪便流出，多 系透膜． 总之，疮疡的辨证，除应辨清疮疡的局部症状外，还应注意全身症状、整个发病史 以及季节、环境等各个因素，掌握疮疡发生、发展的规律，全面系统观察和认识疾病。才 能得出正确的诊断，为正确的治疗提供前提。 (治疗] 疮疡的治疗，有内治与外治之分，内治系指通过口服或注射等途径进行全身治疗，外 治是指局部治疗。在治疗过程中往往进行内、外结合，综合治疗。但轻浅的疮疡，有时 只用外治即可获得痊愈。所以在疮疡的治疗中，外治法更为重要，所谓：“外科之治，最 重外治”，说明了外治法是中医外科的一个重要特色。总之，在治疗过程中，必须首先辨 明阳证、阴证，根据不同疾病的致病因素、疾病转化的阶段、患者正气的强弱、邪气的 盛衰等，决定内治和外治的具体治疗法则。 1 内治 疮疡根据其转化过程，可分为三个不同阶段，即初期、中期(成脓期)、后 期(溃后)。初期为邪毒蕴结，经络阻塞，气血滞凝，但尚未成脓，宜用“消法”，以消 散邪毒，解除经络阻塞；中期为瘀滞化热，腐肉成脓，若脓成不溃，或脓出不畅，宜用 “托法”，以托毒透脓外出，以免毒邪深溃旁窜，甚或内攻脏腑；后期为脓毒外泄，正气 耗伤，宜用“补法”，以扶助正气，或助其生肌敛口，或促其体质康复。这是疮疡内治法 的总则，现按疮疡正邪相争和转化过程的三个不同阶段，将常用的内治法概述如下： 1．1 初期 宜用消法，以祛邪为主．即用消散祛邪的药物，使初期尚未化脓的肿疡 得以消散吸收。消法的具体方法很多，临床应用时必须针对病因、病情运用不同的方法， 如热毒者，清热解毒卜血瘀者，和营行瘀；气滞者，行气；表邪者，解表；里实者，通 里，湿阻者，理湿；寒凝者，温通；痰聚者，化痰。但常是多法合用，如清热解毒与行 气和营合用，由于临床上阳证疮疡居多，故以清热解毒为疮疡初起最重要的法则，常用 方剂有五味消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤、五神汤和犀角地黄汤等。若阴证疮疡则 以温通化痰治法常用，常用方剂如阳和汤、小金丹等。 工．2 中期 宜用托法，以扶正祛邪并重，即用补益气血、透脓托毒的药物，扶助正 气，托毒外出，以免毒邪内陷。托法有透托与补托两种，具体应用主要根据邪实和正虚 的情况而定．透托法适应于疮疡酿脓尚未成熟，毒盛正不虚者，常用方剂为透脓散，并 宜与清热、和营等方法配合使用；补托法适用于疮疡中期，正虚毒盛，不能托毒外达，疮 形平塌，肿势散漫，难溃难腐的虚中挟实证，常用方剂为托里消毒散。 1．3 后期 宜用补法，以扶正为主，即应用补气、养血、滋阴、补肾、健脾、益胃 等药物调补气血阴阳，扶助正气，使体内气血充足，从而消除各种虚弱现象，助养新肉 生长，使疮口早Et愈合。常用方剂如四君子汤、四物汤、六味地黄丸、肾气丸、归脾汤、 香砂六君子汤、益胃汤等。一般来说，轻浅的疮疡后期不必应用补法，疮口可自行愈合。 如疮疡大症，脓泄较多，气血亏乏，则疮口愈合缓慢，大多应用调补气血之剂；如疮疡 高热之后热甚伤阴，或慢性疮疡久病伤阴，见有阴虚症状者，则宜应用滋阴清热、补阴 益胃之法。至于补阳的方法则一般很少应用，因为疮疡的病因主要是“热毒”、“火毒”所 致，用之不当，易助火邪，如釜底增薪，或致死灰复燃。若疮疡的发病过程中，耗气伤 阴，阴损及阳，引起脾肾阳虚者，则又宜温脾补肾。 以上初、中、后期各种内治法则，是疮疡内治的一般规律。但疮疡的病情变化错综 复杂，在治疗时应灵活运用，往往需数法合并使用，或以祛邪为主，或以扶正祛邪并重， 或用补法。总之，立法时应根据全身和局部情况，根据病情的变化和发展选方用药。 1．4 支持疗法 在疮疡的发病过程中，邪毒往往可以耗伤人体气阴，造成机体正气 虚弱，特别是在一些疮疡大证，如疔毒走黄、疽毒内陷、烂疔、附骨疽等，为了改善这 种虚损，除根据中医辨证施治，采用扶正祛邪的办法外，还应加强营养、输液、输血。这 些支持疗法能改善病人的全身情况和增强抗病能力，并能使各种疗法通过人体更好地发 挥作用。通常采用的支持疗法有： 1．4．1 保证病人有充分的休息和睡眠，必要时用镇静、止痛药物。 1．4。2 加强饮食营养，可食精猪肉、新鲜蔬菜、蛋类等含有丰富维生素及蛋白质类 食物。忌食辛辣、鱼、虾、牛肉、狗肉、羊肉、春笋等发物及醇酒。 1．4．3 高热病人宜用物理降温法(冷敷、冰袋、酒精擦浴)，针刺曲池穴降温，以 减少体质消耗。 1．4．4 高热不能进食的病人，需经静脉输液，供给必要的体液和热量，以加速体内 毒邪的排泄，并纠正水、电解质和酸碱紊乱． 1．4。5 有贫血、血浆蛋白低或全身性消耗者，应予输血。 1．4．6 体质衰弱，疮疡反复发作者，可注射丙种球蛋白、胎盘球蛋白，以提高机体 的抵抗力。 2 外治 外治是运用药物和手术，或配合一定的器械，直接施用于病人体表的病变 部位，以达到治疗目的一种治疗方法．它包括药物外治、手术外治和其他外治三个方面。 疮疡的发病有初期、’成脓与溃后三个不同阶段，因此，外治的方法也应根据具体的病情 进行辨证施治，选用不同的治疗方法与药物。 2．1 初期 宜用箍毒消肿法。按剂型分为草药、箍围药、油膏、膏药、掺药等。 2．1．工 草药 可选用蒲公英、紫花地丁、野菊花叶、芙蓉花叶、马齿苋、丝瓜叶、 犁头草、四季青、乌蔹莓、七叶一枝花等。 用法：将新鲜草药洗净，加食盐少许，捣烂敷患处，每日1—2次。 2．1．2 箍围药 用散剂加适量的液体调成糊状的制剂。临证时可根据证型不同，而 选择不同功效的散剂。阳证，常用金黄散、玉露散；阴证，常用回阳玉龙膏；介于阴阳 之间的半阴半阳证，用冲和散。 基质的选择：一般用凉开水调敷。阳证者，用银花露、菊花汁、冷茶调敷；阴证者， 用酒、醋调敷；半阴半阳证者，用葱、姜、韭汁或蜂蜜调敷，更能提高疗效。 用法：将散剂加基质调成糊状后直接涂敷于患处，也可先摊于不吸水的纸上面再贴 于患处，或摊开薄薄一层消毒纱布，裹湿药敷于患处。 2．1．3 油膏 阳证，用金黄膏、玉露膏；阴证，用回阴玉龙膏；半阴半阳证，用冲 和油膏。 用法：将油膏摊于纱布上(涂药宜厚)，敷于患处。一般2—3天换药1次，如皮肤 过敏，不宜再用。 2．1。4 膏药 又称硬膏。阳证，用太乙膏、千捶膏。太乙膏为肿疡、溃疡之通用方， 但使用于初期时常加红灵丹等掺药；而千捶膏则可不加掺药，单独用于病变部位。阳证， 用阳和解凝膏，使用时常加黑退消等掺药。 用法：用于初期肿疡的膏药，宜厚型，一般5—7天换1次，但若用于溃疡时，则宜 薄型，每天应换药1次。贴用膏药时如出现皮肤过敏现象，即当揭去，不宜再用． 2．1．5 掺药 阳证，常用阳毒内消散、红灵丹；阴证，用黑退消、桂麝散、丁桂散、 阴毒内消散。 用法：将掺药粉掺于相应的膏药或油膏上，贴于患部，一般数日1换。若换药过勤， 药力未到，反影响疗效。敷药后，皮肤出现丘疹、水泡、潮红、渗液、瘙痒时，属过敏 现象，应暂时停药。 2．2 中期 当确辨脓肿已形成时，宜切开排脓。切开排脓的目的，可以防止疮疡毒 邪扩散，形成走黄、内陷等并发症，同时减少组织坏死，使脓液顺利地及时排出，即减 轻患者的疼痛，又有利疮口的愈合。切开排脓时，应注意消毒，适量地应用麻醉剂进行 局部麻醉，切口宜在脓肿稍低的部位，切口宜稍大，以防袋脓和引流不畅。若袋脓时，可 采用垫棉法。如患者不愿手术切开，可用咬头膏咬破疮头。 2．3 后期 脓肿切开或自行穿溃而形成溃疡，宜提脓祛腐、生肌收口。临床需根据 具体情况处理，分有洗涤、提脓祛腐、腐蚀、生肌收口、垫绵法等。 2。3．I 洗涤法 适用于溃疡疮口脓水较多时，作洁净疮口用。阳证，可用野菊花、 蒲公英、乌蔹莓等草药，煎淡汁冷却后，冲洗或揩洗创口；不论阴证、阳证，均可用等 渗盐水清洗创口。 2。3．2 提脓祛腐法 适用于溃疡脓腐未净阶段。阳证，可用含升丹浓度低的九一丹、 A---丹；阴证，用含升丹成分大的七三丹、五五丹。浅表溃疡，可直接掺入疮面上，掺 药宜少，掺时应均匀；尉疮口深者，可将药粉粘附在药线上插入疮口中，作引流之用，外 用红油膏或太乙膏盖贴；一般脓水多时，每日换药2—3次；脓水少时，每日换药1次。 对汞剂过敏者应禁用，可改用黑虎丹，同时将外盖药膏改用青黛膏。在无提脓祛腐药时， 疮面较大者，可用大黄或黄柏煎汤，或等渗盐水等作湿敷。 2．3．3 腐蚀与平胬法 适用于溃疡疮口太小或疮口僵硬，或腐肉不脱，或疮面胬肉 突出等。常用有：①白降丹、千金散，适用于溃疡疮口太小，腐肉难去。用时可用桑皮 纸或丝绵做成裹药药线，插入疮口，使疮口扩大，脓腐则易去；也可将白降丹用米糊作 条，插入瘰疬内，则能起攻溃拔核的作用．②平胬丹，适用于疮面胬肉突出。将药掺其 上，一般能使胬肉平复。用法同提脓祛腐药一样，可直接掺、涂，或做成药条插入，用 于去腐或平胬者，每天换药1次，用于蚀管可数天换药1次，均外盖红油膏或太乙膏。腐 蚀药大多含砒、汞，腐蚀性强，故用时需要谨慎，尤以头部、指、趾等肉薄近骨或近大 脉之处，不宜使用过烈的腐蚀药物，如必须使用，可加赋形药减轻其药力，以免损伤筋 骨、血络。此外，掺布烈性腐蚀药，应以不伤及周围的正常组织为原则；待腐蚀目的达 到，即应改用其他提脓祛腐、生肌收口之药，对汞、砒有过敏反应者，则应禁用。 2。3．4 生肌收口法 适用于溃疡腐肉已脱，脓水将尽时。常用有八宝丹、生肌散。 不论阴证、阳证均可应用，用时可直接掺在疮面上，再贴上太乙膏或生肌白玉膏；也可 将生肌类散药调成油膏应用。但不论散剂或油膏，均宜薄而均匀，药粉过多易堆积成痂 盖，药膏过厚易生胬肉，不易生肌收口。一般每天或数天换药1次，当脓腐未尽时，可 用生肌玉红膏等，不宜用本类掺药，过早用之，反增溃烂，延长疗程。 2．3．5 垫棉法 适用于溃疡脓出不畅，有袋脓现象者；或溃疡新肉不能粘合者，将 棉垫或纱布垫按空腔的范围，稍为放大，垫在疮口之上，再用阔绷带扎紧。使用本法不 能取效时，则应采取清创手术。 2。4 固定与局部休息 能明显减轻疼痛。颜面部和颌颏部感染时，应尽量少说话， 进流汁饮食，避免咀嚼；感染发生于四肢时，可将患肢抬高，固定于功能位置。 此外，其他疗法如针刺、耳针、挑治等，除分述于有关各病外，在针灸学中将有专 门介绍，故不重复． 在疮疡的治疗中，除上述内治法、外治法外，护理也是治疗过程中重要的一环，对 病人的精神、饮食、起居、换药四个方面，尤应注意。同时还应注意了解病人的思想情 况，充分调动其积极因素，医患合作，共同战胜疾病，促使患者早日康复。 (古籍选粹） 《证治准绳．疡医．卷之一》 痈疽之证，发无定处，欲令内消于初起红肿结聚之处， 施行气活血消肿之药是也。……痈疽已成，血气虚者，邪气深者，邪气散漫者，不能突 起，亦难溃脓，或破后脓少，或脓清稀，或坚硬不软，或虽得脓而根脚红肿开大，或毒 气不出疮口，不合聚肿不赤，结核无脓者，皆气血虚。气血既虚，兼以六淫之邪而变生 诸论，必以内托，令其毒热出于肌表则可愈也。内托之药，以补药为主，活血祛邪药佐 之，或以芳香之药行其郁滞，或加温热之药御其风寒。 《外科启玄．卷之一．明溃疡虚实论》 夫溃疡者，乃痈疽已出脓后之称也，当视其 虚实而治之。如脓大出，而反痛，疮口久而不敛，发热口干，脓水清稀，肿下软慢，脉 大虚微，此疮之虚也，宜补之八珍汤。如脓稀肿硬色泽，脉沉实大，焮痛，发热烦躁，大 便秘结，疮口壅实，此疮之实也，宜解毒清凉饮治之则愈． 《疡科心得集。卷上。疡证总论》 而外科之证，何独不然。有由脏者，有由腑者，有 在皮肤肌骨者，无非血气壅滞，营卫稽留之所致。发于脏者，其色白，其形平塌，脓水 清稀，或致臭败，神色痿惫，阴也；发于腑者，其色红而形高肿，脓水稠粘，神清气朗， 阳也．此其大概也．细论之，发于脏者为内因，不问虚实寒热，皆由气郁而成，如失营、 舌疳、乳岩之类，治之得法，止可带疾终天而已。若发于腑，即为外因，其源不一。有 火热助心为疡，有寒邪伤心为疡，有燥邪劫心为疡，有湿邪壅滞为疡，此俱系天行时气， 皆当以所胜治之。又有寒邪所客，血泣不通者，反寒热大作，烦躁酸疼而似热，热邪所 胜，肉腐脓腥，甚至断筋出骨，以致声嘶色败而似寒，又有劳汗当风，营逆肉里，而寒 热难辨者。又有不内外因者，膏梁之积，狐蛊之感，房劳之变，丹石之威，无不可作大 疔，成大痈；即如误食毒物，跌压杖棒，汤火虫兽等伤，亦皆作痈作脓，总由营气不从 之所致也。 《外科真诠。卷上．疮疡总论》 第一，宜辨阴阳。纯阳之毒，高肿焮痛，来势暴急， 治法以清热解毒为主．初起内服加减毒散，外敷洪宝膏，自可消散．如已溃脓，外用乌 云散盖膏．腐重者用冰翠散盖膏，毒尽自然生肌合口。纯阴之毒，清冷坚硬，皮色不变， 不痛不痒，来势缓慢，治法以温经通络为主。气虚者宜四妙汤加味，血虚者宜阳和汤。外 用玉龙膏。若已溃口者，总宜补剂调理，外用海浮散盖膏，方能收功。半阴半阳之毒，坚 硬微痛，皮色淡红，治法以和营解毒为主，内服加减活命饮。外敷乌龙膏。溃后仍宜托 里，外用乌云散盖膏，或用海浮散亦可。大抵疮疡纯阳固多，纯阴原少，惟半阴半阳之 毒居多。阳者，轻而易愈。阴者，重而难痊。能分阴阳调理，大症化小，小症化无，以 图消散，斯为上上之技。若不辨证之阴阳，纯用苦寒攻逐，名为清火解毒，实则败胃戕 生也。 (现代研究） 1 发病学研究 疮疡是指体表急、慢性化脓性感染。感染的病原菌有细菌、真菌和 病毒等，但以细菌为最常见。除葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌五 种与外科感染有重要关系的化脓性病原菌外，尚有一些革兰阴性杆菌和厌氧杆菌等所致 的特异性感染，如结核杆菌所致的流痰、瘰疬，梭状芽胞杆菌所致的烂疗(气性坏疽)， 炭疽杆菌所致的疫疔(皮肤炭疽病)。大部分外科感染由几种细菌引起，即使有些开始是 由一种细菌引起，但在病程演变过程中，常发展成几种细菌混合感染。多数有明显的局 部症状，与全身症状相比，局部症状常较突出。当人体抵抗力减弱，细菌进入人体组织， 局部即发生炎症。最初是细菌毒素导致的血管反应，因血管内皮细胞受损而血管通透性 增高，以致大量白细胞游出和血浆渗出增多，在渗出的血清蛋白中含有许多抗体、补体 等，当补体被抗体复活物激合后释放趋化物质，吸引大量白细胞向细菌周围凝集，白细 胞将进一步将细菌吞噬，并在白细胞内将细菌破坏和杀灭．而炎症早期渗出的白细胞以 中性粒细胞为人体最主要的吞噬细胞。 在感染灶处，吞噬细胞和抗体、补体等的集中，均有赖于血管系统的参与。如组织 灌流减少或炎症反应的发生受阻止，则吞噬细胞和抗体、补体均会释放不足，人体易受 感染．感染的演变过程主要受病人抵抗人、细菌的毒力和治疗措施三方面的影响。细菌 毒力的大小决定于细菌的种类、菌株、。数量、繁殖速度和毒素的性质。混合感染时，细 菌之间可出现协同作用。因此，急性感染发生后一般有三种结局：①局限化：吸收或形 成脓肿；②转为慢性感染；⑧扩散：如疔疮走黄、疽毒内陷等全身化脓性感染。 2 实验研究 张军等对仙方活命饮进行了药理实验，发现该方对金黄色葡萄球菌生 长有抑制作用，能显著降低毛细血管的通透性，抑制棉球肉芽组织增生，减少炎性组织 渗出，促进炎症的分解、吸收，提高巨噬细胞的吞噬功能和血清中T一球蛋白的含量，具 有激活、增强机体免疫功能的作用。赵洪武将金黄如意散制成黑膏药，并对提取方法进 行了研究，方法是：用天花粉500g，姜黄、白芷各250g，苍术、南星、甘草各工008，浸 入小麻油2500ml内48小时，文火先炸前6味，后炸后4味，至表面深褐色内部焦黄为 度，滤油为药油。经炼油，下黄丹750—1050g，成膏，去火毒，摊涂而成。并采用传统 法、渗漉法、综合法及超滤法提取金黄散有效成分，并制备成黑膏药，结果表明综合法 提取有效成分多、含量高、疗效最好；渗漉法、超滤法次之；传统法最差．朱晓明等将 生肌玉红膏改型为生肌玉红膜。方法是：将当归、白芷、甘草用双提法，提取药液及挥 发油，将紫草用醇提法提取有效成分；再将轻粉、血竭研细，过200目筛，加麻油、挥 发油、丙三醇，并加入吐温一80乳化，与前液混合为生肌玉红膜原液，加入成膜材料聚乙 烯醇，合成药浆，涂铺于涂有液体石蜡的成膜板上，干燥、脱膜即成。为外用剂型改革 提供了新的思路。 3 临床研究 3。1 内服药研究 吴乙青用赤甘汤加味治疗外科急性感染180例，药用生赤芍 60g，生甘草30~60g，大黄9~15g，金银花、蒲公英各30g，丹参、川芎各lOg，黄芪 10~15g。一般服药2—5剂，结果痊愈178例，切开引流2例。尹燕鸿等用反治法治疗 脓毒败血症34例，药用荆芥、栀子、桔梗、赤芍、柴胡各15g，黄芩25g，银花40g，丹 皮、知母、菊花、花粉、青皮、青蒿各20g，石膏50g(先煎)，肉桂5g(冲服)，日1剂， 水煎服，常规中医换药。结果有效32例，无效2例。 3．2 外治法研究 周功祥等用麝香消肿散治疗痈肿疮疖20例，药用苍术、白术、草 乌、花粉、黄连各50g，黄柏、白及、栀子各20g，破血子lOOg，共研细末，过100目筛 备用；将麝香少许研细后加菜油调匀，再倒入药粉，调为糊状。用时从患处外周围往里 涂，顶部稍厚，视病情轻重，每日换药1次，结果治愈16例，4例切开引流。阎贵旺等 用祛腐托里生肌法治疗疮疡及创伤感染性疾病1340例，方法是祛腐解毒拔脓期用新三仙 丹(水银、火硝、枯矾各50g炼成)、消核膏(大戟、芫花、甘遂、海藻、甘草各30g，香 油500g，黄丹250g炼制)，祛腐生肌长肉期用祛腐生肌散(轻粉、冰片、血竭各6g，煅 石膏、皮胶珠即牛皮上炒成珠各9g，共研细末)，祛腐生肌I号(新三仙丹3g，祛腐生 肌散7g)，祛腐生肌收口期用祛腐生肌收口散(儿茶、血竭、三七、制乳香、制没药各9g， 冰片、麝香各3g，象皮炭15g，共研细末)，并根据病情结合选用仙方活命饮、八珍汤、 托里透脓汤、补中益气汤、十全大补汤、阳和汤等内服，结果治愈1306例，无效34例。 李留纪等用胎盘油纱条治疗疮疡久不收口87例，方法是用新鲜胎盘(不洗)焙干，研细 末，过200目筛；鸡蛋若干煮熟，取蛋黄置铜锅内文火加热，待水分蒸发后改武火，敷 去油后去渣取油。再用胎盘粉30g，蛋油lOOm|，三仙丹5g(研细)，混合，将纱条入上 药浸泡，高压灭菌备用，用时外敷于疮口或放入溃疡深部，每2 Et换药1次，换药10"--- 20次，结果均获愈。 (述评） 疮疡是体表外科化脓性感染性疾病的总称。西医学认为其发病的主要原因是细菌感 染，其致病菌除了非特异性的葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等外，特异性的细菌如结核 杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌亦可相应地产生瘰疬、烂疔和疫疔等特异性的疮疡疾病。 中医认为，其发病的原因包括外感六淫、感受特殊邪毒、外来伤害和情志所伤、饮食内 伤、房事不节等，其总的发病机制为营气不从，经络不畅，气血壅阻和脏腑功能失调，然 临床特别强调火热、火毒致病的重要性，以阳证疮疡较为常见，故多主以清热解毒法为 治疗大法。然，也不能拘泥于此，如流痰、瘰疬等阴证疮疡也屡见不鲜，此又当审辨阴 阳，区分治疗，不可拘泥于“痈疽原是火毒生”，而妄投清凉之品。对于疮疡的辨病、辨 证，特别强调局部症状与体征的分析，但也不忽全身症状的把握。疮疡的治疗，中医主 张内治、外治相互结合，特别强调外治法的运用，其优势在于药物外治法。药物外治法 治疗方法、剂型丰富多样，应根据发病的不同阶段、疮疡的特点、患者的体质等各种因 素灵活选用．某些较重的疮疡，配合使用西医的抗菌消炎药、支持疗法等治疗措施，有 利于提高临床疗效，缩短病程，并可防止走黄、内陷等危急重症的发生。今后，在改进 中药外用剂型、探讨治疗方药的作用机理等方面的研究有待加强。 |
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