妊娠眩晕

妊娠眩晕

　　妊娠期间，自觉目眩头晕，视物模糊，或旋转不定，如坐舟车，称为妊娠眩晕。轻者闭目即止，重者头重脚轻，站立不稳，更甚者心慌心悸，失眠或恶心呕吐，气促出虚汗，腰酸四肢乏力，或昏迷倒仆。若妊娠中晚期出现眩晕、血压升高，或浮肿、小便短少，伴视糊、恶心头痛者，多为子痫先兆，必须及时治疗，预防子痫的发生。
　　[病因病机]
　　妊娠眩晕是妊娠期发生的眩晕症。其病因与常人眩晕有相似之处，《素问》责之于肝；《灵枢》以上气不足或髓海不足论之，《金匮要略》认为乃妊娠水气为病；金元张子和、朱丹溪则以宿痰或痰火立论。这些理论仍可为今日临床借鉴。阴虚而肝风内动，血少则脑失濡养、精亏则髓海不足等导致眩晕的因素在孕期常会加重。孕后经血不行，血海不泄，聚以养胎，冲气易于上逆故也。若因孕妇体质偏差，或体肥多湿，或素性多郁，随着胎儿的发育，容易引起脏腑气血功能不足或失调，出现气血亏虚、肝肾不足、肝阳上亢、痰湿停聚而发生眩晕。
　　孕后胎儿在母体子宫内正常发育，载胎者是气，养胎者是血。若孕妇素体气血不足，或因受孕之初恶阻少食，或脾胃虚弱，生化之源不足，血虚髓海失养，气虚清阳不升，常会出现目眩头晕。《证治汇补》所谓“眩晕生于血虚也”。肾为生殖之本，肝肾同源，精血互生。孕后阴血聚以养胎，血虚精亏，肾水不足，肝木失养，虚阳浮于上，或肾水不足，髓海失养，均可发生眩晕，《灵枢．海论》指出，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见。若孕妇素性多郁，肝失疏泄，郁火随冲气上逆，发为眩晕。《素问．六元正纪大论》有“木郁之发，甚则耳鸣眩转，目不识人，善~,善暴僵仆”之说。《类证治裁》也有“风依于木，木郁则化风，如眩如晕”的记载。孕后腹内遽增一物，脏腑之间转输转化常会受阻。随着胎体增大，影响气机的升降，脾运失健，水湿留滞，或津液聚以为痰，痰湿停聚，清阳不升，清窍失养，眩晕乃作。张子和《儒门事亲。卷十一妇人风门》曰：“凡妇人头风眩运，登车乘船，眩晕眼涩，手麻发胀，健忘善怒，皆胸中宿痰所致”。朱丹溪有“无痰不作眩”之说。因此，妊娠眩晕临证常见气血亏虚、肝肾不足、肝阳上亢、痰湿停聚等虚实四因，临证以虚为多，即气血亏虚、肝肾不足为常见，又常呈虚实夹杂之候。
　　[诊断与鉴别]
　　一、诊断要点
　　妊娠眩晕是一种自觉症状，可以发生在整个妊娠期，据其主症，临床诊断并不困难，但应注意相关鉴别诊断知识的掌握。
　　二、鉴别
　　妊娠眩晕是一个妊娠期多种疾病都可出现的一个症状，可见于先兆子痫、子痫、内耳性眩晕、椎基底动脉供血不足、贫血、眼部疾患或神经衰弱等。除先兆子痫、子痫的眩晕与妊娠期的生理病理有直接关系外，其他几个病则关系不大。因此，就诊时必须详细询问病史、认真检查、全面分析，明确诊断，以冀得到相应的治疗。
　　妊娠眩晕血压升高，应与孕妇原发性高血压病相鉴别，从孕妇过去史、发病时间、是否伴有浮肿、蛋白尿等可以得知。若为妊娠高血压综合征，孕妇孕前无高血压，在孕中、晚期出现血压升高，伴有浮肿或蛋白尿者，即可诊断。
　　为了鉴别是否由其他原因引起的妊娠眩晕，可进行内耳功能检查、血常规、眼底、脑电图等检查。由于有孕在身，应防止X射线或磁共振对胎儿的影响。
　　[辨证论治] ，
　　妊娠眩晕临证常见气血亏虚、肝肾不足、肝阳上亢、痰湿停聚等4个证型。若妊娠期眩晕，面色咣白或萎黄，心悸少寐，神倦，舌质淡，苔薄白，脉虚细而滑者，为气血亏虚；若妊娠期眩晕耳鸣，腰膝酸软，或舌燥口干，舌红少苔，脉细数者，为肝肾不足；若妊娠眩晕，头胀痛，心烦口苦易怒，舌红苔薄黄，脉弦滑数者，为肝阳上亢；若妊娠眩晕，头胀头重，甚则天旋地转、耳鸣、呕恶，或肢体浮肿，苔白腻者，为痰湿停
聚。各型辨证并不困难，但要注意证的属虚属实，或虚实夹杂，如气血亏虚夹肝阳上亢；肝阳上亢兼见肝肾不足；肝阳上亢往往夹痰浊上冒。虚是妊娠眩晕的基本原因，为病之本；肝阳上亢或痰湿停聚引起眩晕，为病之标。
　　妊娠眩晕的治疗视病情的轻重缓急而宜。若病势急，表现实证为主者，用熄风、潜阳、清火化痰以治标；若病情缓慢，体质又虚，当用滋肾、养肝、补血、健脾以治本。同时根据治病与安胎并举的原则，治疗过程中必须时时顾护胎元，若见胎漏、胎动不安可参照相应章节处理，总之，达到病去胎安为目的。在辨清虚实主从、标本缓急的治疗过程中，既要防止单一的熄风或治痰、治火，以免伤气、伤血、伤津，又要注意补虚之中辅佐熄风化痰、除湿、降火、顺气及平肝熄风。此外，尚应注意孕妇的大便是否通畅。若大便秘结，治疗时应佐以润燥、清热、通腑之品。通腑是排瘀、清热、降压的一个重要环节。根据妊娠病发病多因胎火上扰的特点，在各证型治疗中注意调气，使气顺、火降、眩晕平熄。对于孕中、晚期，或分娩时出现眩晕、血压升高、肢体浮肿、或蛋白尿者，参照妊娠肿胀、子痫等治疗。
　　　(1)临床见证：妊娠期目眩头晕，轻者闭目自止，重者可一时倒仆。面色咣白或萎黄，唇甲不华，心悸少寐，神倦懒言，纳食少味，或面目下肢微肿，舌质淡或淡胖，苔薄白，脉虚细滑。
　　(2)辨证依据：
　　①目眩头晕可发生在妊娠早、中、晚各期，且呈体位性，即坐起或站立过久而加剧。
　　②面色咣白或萎黄。
　　③全血细胞计数偏低。
　　④舌淡，脉弱。
　　(3)治法与方药：
　　治法：补益气血。
　　①八珍汤(方见经行头痛)加枸杞子、首乌、天麻、潼蒺藜
　　若失眠心悸加枣仁、远志养血安神。纳食少味去熟地，加砂仁、谷芽醒脾助运。面目下肢浮肿去熟地、首乌、白芍，加生黄芪、冬瓜皮、葫芦壳等。若血虚阴亏，心烦潮热，多汗，去当归、川芎、党参，加女贞子、旱莲草、地骨皮养阴清虚热。
　　②参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加天麻、钩藤
　　 组成：莲子肉、薏苡仁、砂仁、炒桔梗、白扁豆、茯苓、党参、甘草、白术、淮山药、天麻、钩藤。
　　③归脾丸(《校注妇人良方》)
　　组成：人参、炒白术、炒黄芪、茯苓、龙眼肉、当归、远志、炒酸枣仁、木香、炙甘草、生姜、红枣。
　　本方健脾养心，益气补血。治眩晕、失眠、惊悸、乏力等症。
　　2．肝肾不足
　　(1)临床见证：妊娠期目眩头晕，耳鸣，少寐多梦，面部烘热，五心烦热，口干，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
　　(2)辨证依据：
　　①妊娠期见头晕、目眩、耳鸣。
　　②五心烦热、少寐多梦、烘热口干、腰膝酸软等肝肾不足证。
　　③可有血压升高。
　　④舌红少苔，脉细数。
　　(3)治法与方药：
　　治法：滋肾，养肝，熄风。

　　①杞菊地黄汤(《医级．杂病类方》)加天麻、钩藤、潼蒺藜、白蒺藜
　　组成：枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、天麻、钩藤、潼蒺藜、白蒺藜。
　　治肝肾不足，眩晕眼花，两目干涩且痛。若血压升高伴头痛者加石决明、生龙骨、生牡蛎平肝潜阳。潮热盗汗加鳖甲、地骨皮滋阴清热。口干加北沙参、石斛、麦冬育阴生津。腰酸加桑寄生、杜仲。咽干有痰而粘腻，去地黄、山茱萸，加川贝母、竹茹、丝瓜络。少寐多梦加柏子仁、夜交藤。
　　②经验方(上海中医学院主编《中医妇科临床手册》)
　　组成：生地9g，麦冬9g，炙龟甲9g(先煎)，炙鳖甲9g(先煎)，生牡蛎15g(先煎)，白蒺藜9g，生石决明15g(先煎)，钩藤9g(后下)，白芍9 g，栀子9g。
　　便秘者加生大黄9g(后下)、柏子仁9g。浮肿者加天仙藤15g、茯苓9g。血压偏高者，加夏枯草15g、菊花9g。视物模糊者，加决明子9g。
　　3。肝阳上亢
　　(1)．临床见证：妊娠期目眩头晕，头胀而痛，急躁易怒，口苦胁痛，夜寐多梦，便秘尿赤，舌质红，苔黄或黄腻而燥，脉弦滑数。
　　(2)辨证依据：
　　①目眩头晕可在整个孕期发生，但以中晚期为多，头胀且痛。
　　②伴急躁、易怒、口苦、便秘。
　　③血压常升高。
　　④苔黄，脉弦滑数。
　　(3)治法与方药：
　　治法：平肝潜阳。
　　①天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)去川膝、益母草
　　组成：天麻、钩藤、栀子、黄芩、杜仲、生石决明、茯神、桑寄生、夜交藤。
　　若心烦不宁加麦冬、地骨皮滋肾清热。头胀痛加生地、白芍、白蒺藜养肝熄风。视物不清或双目干涩加珍珠母、菊花清肝明日。大便干燥加决明子、生地清肝润肠通便。若大便秘结，血压升高，可加生大黄通腑清热降逆除晕，惟生大黄乃峻泻之品，列为妊娠禁忌，因此，用量宜轻，重者一般用5g，后下，入药服2—3剂，待大便排解即止，为使大便保持通畅，改用清热润肠的火麻仁、决明子、瓜蒌仁等。若夹痰火者加服鲜竹沥清热除痰。
　　②白术散(方见妊娠肿胀)加钩藤、石决明
　　本方主治肝阳上亢兼脾虚湿停，有平肝潜阳、健脾去湿之功。
　　③经验方(上海中医学院妇科教研组编《中医妇科临床手册》)
　　组成：羚羊角粉0．3一O．6g(吞服)，生地15g，白芍9g，竹叶9g，黄连3g，生石决明30g(先煎)，生龙齿18g(先煎)，天麻6g，钩藤12g(后下)，僵蚕9g，川贝母12g。
　　原治心肝火旺所致眩晕头胀痛、失眠心烦、面赤唇红、溲短赤、舌红苔黄燥者。
　　4。痰湿停聚
　　(1)临床见证：妊娠眩晕，头重或天旋地转，耳鸣，或面肢浮肿，中脘满闷，时呕痰涎，少食多寐，苔白腻，脉滑。
　　(2)辨证依据：
　　①眩晕朝重暮轻，头重。
　　②脘闷，多痰，或体胖丰腴。
　　③天旋地转、耳鸣、恶心呕吐者，可配合内耳有关检查。
　　④苔白腻，脉滑。
　　⑤面浮肢肿，血压升高或蛋白尿者，须防子痫发生。
　　(3)治法与方药：
　　治法：健脾去湿，豁痰降逆。
　　①白术散(方见妊娠肿胀)加天麻、钩藤、法半夏
　　若寒湿较重加苍术、厚朴花、神曲、菖蒲燥湿化痰醒脑。恶心加藿香、佩兰、砂仁醒脾理气化浊。
　　②温胆汤(《备急千金要方》)加石决明、天麻、钩藤、旋覆花
　　组成：半夏、竹茹、枳实、橘皮、生姜、甘草、石决明、天麻、钩藤、旋覆花。
　　本方功效为清火涤痰，降逆平潜。
　　③经验方(《中医妇科．临床手册》)
　　组成：苍术、白术、木瓜、防己、冬葵子、扁豆、白蒺藜、钩藤各9g，赤小豆30g(打)，天仙藤30g，珍珠母15g(先煎)。
　　治脾湿肝旺之眩晕头胀痛、面浮肢肿、纳呆呕恶、便溏、舌质淡胖、苔薄白、脉滑者。有健脾利湿，平肝潜阳之功。若有蛋白尿，用猪苓、土茯苓、泽泻、淮山药、芡实、菟丝子、川断各12g，白术9g，桑螵蛸9g。
　　④泽泻汤(《金匮要略》)
　　组成：泽泻、白术。
　　治心下有支饮，其人苦冒眩者。
　　对于耳源性迷路积水引起的眩晕，在上述治法中可配合泽泻汤利水消肿。徐景蒲教授经验，泽泻、白术二味药要注意用量，其比例为泽泻5份、白术2份。常用量泽泻20~30g，白术8—12g。若比例失调，即影响疗效。
　　[预防与调护]
　　注意孕期保健，定期产前检查，测量基础血压，发现异常及时处理。
　　[疗效判定]
　　治愈：目眩头晕、视物模糊等主症及其他症状消失，血压升高者恢复正常。
　　显效：目眩头晕，视物模糊等主症及其他症状明显减轻，血压恢复正常。
　　有效：目眩头晕、视物模糊等主症减轻，血压升高者有所下降。
　　无效：治疗后症状无改善甚或加重。
妊娠期，孕妇自觉头晕目眩，视物模糊，或天旋地转，站立不稳，瞬间即止者，称“妊娠眩晕”。又称“子晕”、“儿晕”．朱丹溪云：“眩晕乃中风之渐”。若妊娠中晚期患者出现子晕，可能为子痫之先兆，需进一步作有关检查．故及时诊治妊娠眩晕，是预防子痫发生的重要措施之一．
　　(主要病机]
　　《素问．至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。妊娠眩晕发生的机制主要是肝阳上亢，气血虚弱以及痰浊壅盛所致．即前人所说的“无风不作眩”、“无虚不作眩”、“无痰不作眩”也。妊娠后，阴血下聚以养胎，阴分不足，阴不潜阳，肝阳易亢化火生风；或胎体渐大，影响气机升降，气滞湿停化为痰浊而易上扰清窍．风、火、痰相煽，一触即发子痫，故肝阳上亢、痰浊壅盛之子晕尤需注意预防发为子痫。
　　(诊断与鉴别诊断]
　　1．诊断要点
　　(1)病史：初产妇、营养不良、严重贫血、原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、羊水过多、葡萄胎的孕妇易并发此证．
　　(2)临床表现：多发生于妊娠中晚期，自觉头晕目眩，视物昏花．或兼头痛，或有浮肿。《金匮要略．妊娠病脉证并治》云：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩。”描述了妊娠水肿兼眩晕之证，实为先兆子痫的临床表现。也有少数早孕时仅表现为突然眼前发黑，天旋地转，站立不稳，头汗出，闭眼休息后顷刻即醒，但仍觉头晕疲乏者。
　　(3)辅助检查：①血压：血压大多升高(要与基础血压相对照)。轻度：血压升高4／2kPa，若基础血压不明，则血压≥17．3／12．OkPa；中度：血压≥18．7／13。3kPa；重度：血压升高8／4kPa或以上，若基础血压不明，则血压≥21．3／14。7kPa。②浮肿：可有下肢浮肿．③尿分析可发现蛋白尿。
　　2．鉴别诊断 妊娠眩晕出现血压升高时，需与孕妇原发性高血压相鉴别。前者是因孕而发，孕终多能自愈；后者孕前已有高血压眩晕病史，因孕重虚，或可加重，分娩后血压仍高，眩晕尚存在．
　　(因、证、辨、治]　使用方法：先按下面对症选用药方，并按提示辩证加减，然后进入方剂数据库查阅其药理、煎法、服法等；再进入中药数据库 根据病人的具体病情、体质对所选的药方进行加减，才得到有效的药方，还要查阅三反九畏；服药后还要根据“疗效评定”判断所用的药方的疗效。
　　由气血虚弱、肝阳上亢和痰浊壅盛所致。气血虚弱者，有气血虚证可辨；肝阳上亢者，头目眩晕或头痛，面红耳赤口干苦；痰浊壅盛者，头晕头重，胸闷泛恶，口粘多痰。治疗以养血平肝为要，结合血压变化加减。
　　1．气血虚弱证　　　　　
　　病因病机 素体气血虚弱，孕后气以载胎，血以养胎，因孕重虚，气血更感不足。气虚则清阳不升，血虚则脑失所养，遂致妊娠眩晕。
　　主要证候 妊娠期突然头晕目眩眼前发黑，天旋地转，站立不稳，闭目养神片刻便可缓解，继则心悸疲乏或头汗出。数日1次或日发数次。面色咣白无华或萎黄，少寐，纳呆。舌淡嫩，苔白，脉细弱滑。
　　辨证依据 气血虚弱史；孕期突发头晕眼花，片刻便止；兼心悸疲倦。舌淡嫩，脉细弱．
　　治法 补气升阳，养血益阴．
　　方药 八珍汤(见“经行头瘾”节)加黄芪、首乌、钩藤．．．
　　2．肝阳上亢证 ’
　　病因病机 平素肝肾不足。肝为藏血之脏，体阴而用阳。肾主水，肾水能涵养肝木。素体肝阴不足，肝阳易亢，孕后阴血下聚养胎，阴不潜阳，肝阳上亢，风阳易动，上扰头目清窍而眩晕．
　　主要证候 妊娠中后期头目眩晕，耳鸣，胸胁胀满，面红目赤，口干苦，甚则头晕头痛，突然昏不知人，顷刻即醒，神志如常。舌红，少苔，脉弦细滑数。
　　辨证依据 素体肝肾不足史，孕期头晕目眩，兼口干苦，面赤舌红，脉弦细数．
　　治法 育阴潜阳。
　　方药 杞菊地黄丸(见“经行头痛”节)加石决明、龟板、钩藤、丹参、葛根、白芍、赤芍。
　　3。痰浊壅盛证
　　病因病机 饮食劳倦伤脾或素体脾虚，运化失职，水湿内停，聚湿成痰；或肺气不宣，水津不得通调，孕后胎体渐大，阻碍气机，水湿停滞化为痰浊；或肾阳虚不能化气行水，水泛而为痰浊。痰浊壅盛，清阳不升，浊阴不降，清窍失养，发为眩晕。
　　主要证侯 妊娠中后期头目眩晕，时发眼花目暗，头重胸闷泛恶，时吐痰涎，口淡或口粘，食欲不振，或有下肢浮肿。舌淡，苔白腻，脉缓滑。．
　　辨证依据 素体脾肾阳虚史；孕期发眩晕；泛恶吐涎，口淡纳呆。舌淡，苔白，脉缓滑。
　　治法 化湿祛痰。’
　　方药 半夏白术天麻汤(见“经行头痛”节)加钩藤、丹参。
　　(预防与护理]
　　妊娠眩晕一证，属气血虚弱而眩晕者，症情较轻。若为肝阳上亢痰浊壅盛所致之妊娠眩晕，可为先兆子痫之征，必须及早诊治。
　　(疗效判断标准）
　　1．治 愈 眩晕及伴随症状、体征消除，各项检查正常。
　　2．好 转 眩晕及伴随症状、体征减轻，各项检查改善。
　　3。未 愈 眩晕及伴随症状、体征、各项检查无变化。