|
[概述] 概念 耵耳为耵聍堵塞耳道而致。耵聍俗称耳垢、耳屎，其状或如麸片，或如油状。 耵聍系耳间津液，有濡润、保护外耳道的作用。少量耵聍碎屑常可随下颔关节的运动自 行脱山，不引起任何症状。若耵聍过多，凝结成核，阻塞外耳道，致成耳窍不通．引起 症状者，是谓耵耳。故临床上以量之多少及是否引起症状来区分：量少、不引起症状者 为耵聍；量多积堵于耳道．引起耳聋、耳鸣等症状者为耵耳．即耵聍栓塞。 历史源流 耵聍之名最早见于《内经》。《灵枢．厥病》说：“若有干耵聍，耳无闻 矣。”确立了耵聍的名称，指出了干耵聍的主要症状是耳聋。 隋代《诸病源候论．卷二十九》中说：“耳耵聍者，耳里津液结聚所成，人耳皆有之。 轻者不能为患，若加以风热乘之，则结柳或丸核，塞耳，亦令耳暴聋。”明确指出耵聍“人 皆有之”，乃人之正常生理现象。同时也指出了耵聍栓塞的病因病机和症状。病因为风 热乘之，病机为结柳成丸核，塞耳。症状为暴聋。唯此书对该病尚未记载治疗方法。 到了唐代，《备急千金要方．卷六下》中有治耵聍栓塞的外用方三首。其中有用药汁 软化耵聍栓塞．用手术方法挑出的最早记载。并且借助盐的消毒杀菌能力，来预防由于 挑取耵聍时可能造成的皮肤破损而继发的感染。后世医家多宗此法，拟出许多治疗耵聍 栓塞的外用方。 宋代，《圣济总录．卷第一百一十五》中．记载有治耵聍方五首。其中三首都是干耵 聍核之软化剂。如“治耵聍塞耳聋，强坚不可挑，塞耳。猪脂膏方。”《仁斋直指方。耳 论》说：“劳役伤于血气，淫欲耗其精元，瘦悴力疲，昏昏聩聩，是谓劳聋。……热气乘 虚．随脉入：耳，聚热不散，脓汁出焉，谓之脓耳，入耳间有津液，轻则不能为害，若风 热搏之，津液结聊戈核塞耳，亦令暴聋，谓之耵耳”。故耵耳一词首先见于《仁斋直指 方》，本书举出耳聋发生的多种原因，耵耳亦是其中之一，并始把造成耳聋的耵耳，与 正常情况下不造成病证的耵聍，从概念术语上明确区分开来。 金元时代，《丹溪心法》也记载有用猪油调葱汁灌入耳中，以湿润耵聍栓塞，然后用 手术挑出来的方法。说明这种治法自唐代以来沿用已久，并已为众多医家所采用。 明代，对此病病因病机及治疗方法上无大进展。《普济方．卷五十五》在耳耵聍附论 中说：“夫耳者肾之候，心之寄窍。风热搏于经络，则耳中津液结聚，如麸片之状。久之 则丸结不消，或似蚕蛹．致气窍不通．耵聍为聋，”并载有六方。其立论和治方大致与宋 代《圣济总录)相仿。 、 到了清代，对此病的认识不论在病因病机或治法上，都有较大的突破。如《杂病源 流犀烛．卷二十三》对于耵耳有较详细的论述，将耵耳病因及辨证分为风热搏结经络， 风温上郁：阴虚挟暑风；暑热上郁；少阳相火上郁：阴虚风温相触等六个方面，并各列 出其症状与治疗方药。本书对此病的另一新认识是：描述了耵聍栓塞合并外耳道炎及中 耳炎的病证。并清楚地记载了耵聍栓塞与咳嗽之间的病理联系。这与现代医学所发现的 耵聍栓塞严重时．引起的外耳道炎及刺激迷走神经耳支，常会发生反射性咳嗽非常吻合。 可见至清代，对耵聍栓塞一病的认识，已渐趋完善。 [病因病机] 一、外因 风温、风热或湿热邪毒外犯耳窍，与耵聍搏结扭集，结硬成块。或外邪 侵犯耳道皮肤，皮肤粗糙，耵聍不易向外脱落，逐渐形成在外耳道的堆积阻塞。 二、内因 少阳相火上郁，或由体阴素虚，虚火上浮，循经蒸腾，煎炼耳窍津液， 耳道皮肤失其津液荣养，皮肤脱落过多，并与耵聍粘液扭结，集成硬块，阻塞耳窍。 三、局部原因 由于外耳道瘢痕形成，或外耳道狭窄，或外耳道高度弯曲．或外耳 道内有异物，或外耳道内生肿物，妨碍耵聍向外排出。 [临床诊断] 症状：因耵聍的大小和所处位置不同而异，小块或碎片状者，可随头部及下颌运动 而摩擦耳膜，产生耳鸣；较大耵聍，阻塞外耳道则产生耳聋；耵聍压迫耳膜及外耳道或 风热外邪上扰可使耳鸣、耳聋加重及产生眩晕、咳嗽等。若耵聍遇水膨胀时或肝胆火热 上攻则可引起外耳道皮肤湿烂、肿胀、疼痛，甚至发热、周身不适等全身症状。 检查：可见黑褐色或黄褐色软硬不等之耵聍块堵塞外耳道，或硬如蚕蛹，或软如脂 膏。听力检查，患耳可呈传导性耳聋。若并发外耳道炎者，则耳道可见红肿、溢脓、牵 拉：耳廓或压迫耳屏时耳痛增剧。 另有一种油脂性耵聍，并末形成耵聍核，俗称“溏耳朵”或“油耳朵。”检查时可见外 耳道内有黄褐色粘稠度不等之油脂状物。一般无明显自觉症状。无须治疗。 鉴别诊断：本病应与外耳道异物相鉴别。外耳道异物多见于小儿，常于耍戏时塞入。 成人外耳道异物多在挖耳时不慎将异物掉在耳中。还有是患者用药不得法乙使粉剂药物 在外耳道内堆积所形成。但不论何种原因造成之外耳道异物，都有异物入耳的病史．详 细地询问病史与认真细致地检查，则不难鉴别。 [辨证论治] 一、辨证 证候：耳窍堵塞，耳鸣耳聋，耳内疼痛，头重眩晕，或取出耵聍后见外耳道皮肤红 肿、糜烂、掀痛，或兼发热，舌质红，舌苔黄，脉弦数。 病机分析：耳窍堵塞，耳呜耳聋，乃耵聍结聊，壅塞耳窍所致。耳内疼痛，头重眩 晕，外耳道皮肤红肿、糜烂、焮痛或发热者乃肝胆蕴热，郁热上攻耳窍，或风热之邪侵 袭，搏结耳窍，加之耵聍压迫窍道，令脉气不通所致。发热．脉弦，舌苔黄，皆肝胆湿 热之象。 二、治疗 (一)外治法 耵聍较小，位置较浅而松动的．可用镊子或耵聍钩取出。虽小而部饨 较深者可用冲洗法冲出，较大而坚硬者可先用596碳酸氢钠液或番油(麻油)滴入耳内， 每日2-3次，连用2~3曰，浸泡令软，再行夹取或冲洗。操作者动作务必谨慎小心， 切忌粗暴从事，以免损伤外耳道皮肤，甚至耳膜，造成感染，当耵聍取出后用7595酒精 涂外耳道。如有皮肤破损，可用小棉条蘸2％石炭酸甘油或黄连滴耳液纳入外耳道中，预 防感染，次日将棉条取出。 (二)内治法 适用于耵耳有局部染毒或全身兼症患者。如见外耳道红肿、糜烂者， 以清泄肝胆湿热为主，可用栀子清肝汤。方中栀子、柴胡、丹皮清泻肝经火热；当归养 血维护肝阴；黄芩、黄连清热解毒，燥湿杀虫，消肿止痛；菖蒲、牛蒡子通窍聪耳；甘 草调和诸药。若染毒较甚，外耳道溢脓流水，疼痛剧烈，可选用龙胆泻肝汤。若见耳窍 堵塞，耳鸣耳聋，头重眩晕，外耳道干燥、粗糙，脉弦细者，可用六味地黄汤加沙参， 百合以滋肾养肺。 [转归及预后] 本病预后良好。但可反复发生。耵聍取净一个时期以后，仍可再出现耵聍栓塞。大 而坚硬的耵聍块，压迫外耳道，使外耳道宽大。压迫耳膜，使耳膜内陷。在游泳、洗头 时外耳道进水，或挖耳损伤外耳道皮肤，可引起外耳道炎。 [预防及护理] 1．定期检查外耳道，及时治疗外耳道炎及脓耳，戒除挖耳习惯。 2。游泳、洗头时，勿使污水进入外耳道，以防染毒。 3．取出耵聍块后，外耳道有损伤，应进行治疗．以防染毒． [文献资料选述] 古代资料分析 (一)有关耵耳的病因病机分析 关于耵耳的病因病机，概言之，有单从外因侵袭立 论者，有从内因立论者，有从外因和内因结合发病而立论者三种。 从外因立论的，如《诸病源候论。卷二十九》认为是由于“风热乘之，则结柳成丸核。。 这一观点二直沿用到明代。《圣济总录。卷第一百一十五》说：“风热搏结于经络，则耳 中津液结聚，如麸片状，久则丸结不消，或似蚕蛹。。《仁斋直指方．耳论》说：“风热搏 之，津液结柳，成核塞耳。”《普济方．卷五十五。耳耵聍附论》说：“风热搏于经络，则耳 中津液结聚，如麸片之状，久则丸结不消，或似蚕蛹。”诸家所论雷同。 从内因立论和内外因结合立论的，如《杂病源流犀烛．卷二十三》中较详细论述了耵 耳的内因、外因。其除依据《诸病源候论》“风热乘之”的观点之外，在外因为病方面又增 加了“风温之邪土郁”、“暑热上郁”两端。同时又提出了内因与外因相结合的致病观点。 从内因立论方面，则认为“少阳之火上郁”也是造成“耳耵胀”的原因。从内外因相结合立 论方面，提出了“体质阴虚，挟受暑风，上焦气郁”和“本阴亏，风温相触．未经清理外 因，伤及阴分．少阳相火陡起”．以及“劳伤气血，热气乘虚，入子其经，随郁而成耵耳”。 都是致成耵耳的原因。 归纳上述，历代医家对耵耳的病因病机主要从外因、内因两方面加以论述。外因以 风热外袭为主，内因则为少阳之火上郁或体质阴虚。由于肝胆经热盛．或素体阴虚．复 受风热之邪上袭，则内外邪热搏结于耳窍经络，致使津液结聚而为耵耳。 (二)有关辨证沦治的分析 在唐代以前文献中，尚未见有论述耵耳的治疗方法。自 唐代到明代治疗耵耳均为外治法。古代文献中，对内治法有详细纪载的，见于清代《杂 病源流犀烛》一书。该书对耵耳病辨证分为六种类型：①风热搏子经络：症见耵聍结 块，耳聋，耳痛，或出脓水。用柴胡聪耳汤治之；②风温之邪上郁：症见耳耵、耳胀。 用马勃散治之；③素体阴虚，夹受暑风：症见耳耵痛，舌白脉数。用辛凉轻药治之，如 菊叶、苦丁、山栀、飞滑石，连翘、淡竹叶；④暑热上郁：症见耳耵作胀，咳呛。用清 气分热之药治之，如六一散加杏仁、连翘壳、淡竹叶、川贝母、白沙参；⑤少阳相火 上郁：症见头重、耳耵胀。用辛凉清解上焦之法治之，如羚羊角汤；⑥阴虚火旺、风温 相触：症见耳耵胀痛，咳嗽，延绵日久不愈，入暮厥痛愈剧。治法当先清降火邪，后育 阴。清降火邪用益元散加菊花、苦丁、川贝、金银花、绿豆衣、鲜荷梗叶。本书对耵耳 内治虽尖于繁琐，但其辨证论治和整体观念的精神还是值得提倡的。 (三)耵耳的局部用药和外治法分析 耵耳的外治法及局部用药发展较早，且被历代 医家广泛采用。外治法和外用药中，总的来看分为两类。一类是治疗干耵聍，用药物软 化后，以手术的方法取出来。另一类是用外耳道塞纳药物的方法，使耵聍块溶解．自行 脱出。 软化耵块，用手术方法挑出的，如《备急干金要方。卷六下》曰：“治耳聋干耵聍不 可出方：捣自死白项蚯蚓，安葱叶中，面封头，蒸之令熟，并化为水，以汁滴入耳中， 满即上止，不过数度，即挑易出。”《圣济总录．卷第一百一十五》中，治干耵聍以“地龙湿 者五、七条。右一味，研，取汁数滴，入耳中，挑即臼出。”《丹溪心法．卷十二》中载： 。生猪脂、地龙、釜下墨等分．右件细研．以葱汁和，捏如枣核，薄绵裹，入耳令润，即 挑出。”这种方法治疗耵聍栓塞最为可靠。 用药物塞纳或灌入耳中．待耵核溶解，自行脱出的，如《圣济总录。卷一百一十五》 载：“生猪脂一合，釜下墨半两，研。右二味调和成膏，捏如枣核大，绵裹塞耳中。”又 方为：“葱汁三合，细辛去苗叶，附子炮裂去皮脐，各一分。右三味，捣罗细辛、附子为 末．以葱汁调令稀，灌入耳中。”这里都没有提到耳内用药后再挑出耵块的问题。这种方 法不如前种方法完善可靠。 为预防术后引起染毒，古人早巳注意到耵聍块取出后的局部处理。《备急千金要方． 卷六下》记载，挑出耵核后，要以“发裹盐塞之，。很有科学道理，可惜为以后医家所忽 视，未有再提及者。应该重新提出，供临床参考。 有些外治法是用来治疗耵耳合并症的。《杂病源流犀烛．卷二十三》说：“耵耳，或出 脓水者，……外吹红棉散”，就是治疗耵耳合并脓耳的。总之，外治法在耵耳的治疗上占 重要地位，为古今医家所广泛采用。 [小结] 耵耳，其病因有外因， 内因和局部原因三种。它们可以互相影响，互相作用，也可 单独致病，形成耵聍核，阻塞外耳道，使人耳聋。治疗上主要是将耵聍块取出，对外耳 道进行局部消毒即可。如兼有他证．可配合内服药物．辨证治之。本病预后良好．但治 疗时应遵守操作规程，不要因其病“小”而忽视之。 第九节 耳胀耳闭 [概述] 概念 耳胀耳闭是以耳内脓闷堵塞感为主要症状，伴有听力下降的耳窍疾病。耳脓 与耳闭是同一个疾病的不同发展阶段，耳胀多为病之初起，以耳内作胀为主，或兼疼痛． 又称耳胀痛，并常兼有耳鸣，妨碍听觉。因起病较急，常令人突然发生听力障碍，故属 。卒聋”范围。由于多因风邪侵袭而致，故又属“风聋”范畴，相当于急性卡他性中耳炎。 耳佣多为病之久者，以耳内堵塞感为主，听力明显下降。耳闭多因邪毒滞留，耳窍经气 闭塞，故属于“气闭耳聋”范畴，相当于慢性卡他性中耳炎。 ， 历史源流 查阅历代文献并无耳胀病名。因发病急，常有突然听力障碍等症状，故 在有关风聋、率聋、耳聋的病证资料中，可以找到与耳胀有关的论述。在一些医籍中， 亦有关于耳胀症状的描述。如隋代《诸病源候论。卷二十九》中的“耳聋候”就有：“手少阳 之脉动．而气厥逆而耳聋者，其候耳内辉辉焯焞也，手太阳厥而聋者．其候聋而耳内气 满．。的描述。在“耳风聋侯”中又谓：。足少阴，肾之经，宗脉之所聚，其气通于耳，其 经脉虚，风邪乘之风入于耳之脉，使经气痞塞不宣．故为风聋。”提出了气逆，风邪入耳可导 致耳内气满，使经气痞塞而引起耳聋。宋代《太平圣惠方。第三十六卷》有关于。上焦风热， 耳忽聋鸣，宜服茯神散方尸，以及对风邪入耳致耳卒聋的病机描述。《圣济总录．卷一百 一十四》亦有类似的论述。《丹溪心法。卷四》中除了继承前人的理论以外，还总结了风 聋。必有风痛之证。。明代《保婴撮要。卷四》有：“耳……或胀痛，或脓痒，邪气客也。。 《疮疡经验全书．卷二》载有耳胀痛的外治。清代《续名医类案．卷十七》载有耳内不时 胀痛的医案。《外证医案汇编．卷一》亦载有耳胀的医案。及至近代《大众万病顾问．下 册》始立耳胀病名云：。何谓耳胀，耳中作胀之病，是谓耳胀。”并列举了病源．症状及治 法。 ， ． ， ， 《内经》最早论及耳闭。如《素问．生气通天论篇》说：。阳气者，烦劳则张，精绝，‘辟 积于夏，使人煎厥，．目盲不可以视，耳闭不可以听。”在其他篇章里也有不少关于气厥耳 聋、暴聋的论述与耳闭相似。在《灵枢．刺节真邪》有耳咽管吹张法的最原始记载。耳闭作 为病名，见于明代《医林绳墨。卷七》，曰：。耳闭者，乃属少阳三焦经气之闭也。。又说： 。或有年老气血衰弱，不能全听，谓之耳闭。。在《景岳全书．卷二十七》中，详述了几种 耳闭的病因病机及治疗，并记载了鼓膜按摩法，一直沿用至今。到清代，对耳闭的病因， 症状的论述较为明确，如《杂病源流库烛。卷二十三》曰：。有气闭而耳聋者，……亦有 不致无闻，但闻之不真者．名为重听。其症之来，或由风气壅耳”。指出了耳闭在程度上 的差别。《临证指南医案．卷八》中载有耳胀欲闭的医案。 ’ ． [病因病机] 耳胀多为病之初起，多由风邪侵袭，经气痞塞而致，耳闭多为病之久者，由邪毒滞 留而致．与脏腑虚损有关，往往又为虚实挟杂之证；其病因病机分述如下： 一、风邪侵袭．经气痞塞 手太阴肺经之结穴在耳中，若风邪犯肺．结穴受病．耳窍 经气痞塞；或风邪扰乱肝胆之气机，上逆于耳，均发为耳胀。 二、肝胆气逆．湿聚耳窍 少阳经脉循耳，与肝经互为表里，若七情所伤，致肝胆 经气不舒，肝失疏泄，肝气郁结，循经上结于耳窍。或肝气横逆犯脾，致脾胃受损，运 化失健，水湿内停，湿浊上干，停聚耳窍而为病。 三、邪毒滞留，气血瘀阻 由于脾、肾素虚，抗邪能力减弱，遂致耳胀反复发作。 或病情迁延日久不愈，邪毒滞留于耳窍．阻于脉络，窍络闭塞而使精气不能上奉耳窍， |
|
|
