johnney908 / 读医札记 / (1)《黄仕沛经方亦步亦趋录》续案稿

0 0

   

(1)《黄仕沛经方亦步亦趋录》续案稿

2015-01-16  johnney908

     前言:《黄仕沛经方亦步亦趋录》一书于今年6月由北京·中国中医药出版社出版问世以来,承蒙各方支持、关注、鼓励,特别是经方爱好者对此书给予了很好的评价。出版方又希望黄师不断积累资料,继续出版系列的经方著作。黄师感到当今学术界重视经典,回归经典,仲景学术的研究方兴未艾,广大中医工作者热爱经方,运用经方,热情高涨。显示出中医大有希望,中医不会灭亡。故此,他继续坚持通过临床,不断总结经方的经验。近几个月来,我们在诊疗活动中,积极搜集黄师的经方验案,兹录近案十二则,以饷同道,不当之处,恳多赐正。

(一)食后即吐案(胃大部分切除术后)

香港患者,女性,五十余岁,六七年前,因胃及十二指肠球部溃疡,行胃大部分切除术,术后进食量减少,常食后即吐,每隔二十余天或一个月,则发作一次,每次持续四五天。尤以饱食为甚。如是六七年不已,曾服中西药,效不显。经亲友介绍来黄师门诊。刻诊:主诉如前,中等身材,无消瘦,精神尚可,食欲如常,腹软,胃脘无压痛。舌苔薄白,质淡红。脉弦稍细。二便调。拟吴茱萸汤治之。处方:

吴茱萸二十克(清水煮泡片刻,捞出,与各药同煎)

党参三十克  大枣二十克  生姜二十克 代赭石三十克(布包煎)

每日一剂,复渣再煎,日服两次。服药半月后,未有呕吐,如是每诊开上方十余剂以巩固疗效。月余复诊一次,数月来未再发。遂停药,至今已年余,饮食如常。

 按:论曰:“食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”此例患者,病延多年,气息尚好,胃气未败,是可愈之征。舌色如常,又非饮邪、水气内蓄之大、小半夏汤或五苓散之证;也非“食已即吐”之大黄甘草汤证;无参挟热象为吴茱萸汤可用之征。故径重投此方而取效。吴茱萸性辛燥,仲景用之以温里止呕、散寒止痛。治沉寒久冷常重用,如当归四逆加吴茱萸生姜汤用2升,一般温胃止呕如吴茱萸汤用1升便可。黄师用以温胃止呕,常用6克、用以止痛常20克-30克。此证既延多年,内有久寒,正宜重用之。

 

 

(二)嗜睡心悸案(高山反应)

澳门患者赵某,女性,63岁,有高血压、糖尿病史。2011年8月初,曾往西藏旅游,高山反应。回来后体倦乏力,嗜睡,反应迟钝。据称在澳门西医诊查:血压高160/100mmHg。血糖高、左心肥大、脑萎缩。经西药治疗效不显。2011年9月30日来诊。现症体倦嗜睡,行动迟缓,夜睡不寐,心悸心慌,下肢微肿,味觉迟钝。平素业余爱好唱粤曲,现觉唱曲时常走调,气不顺畅。舌稍胖,苔白稍厚,脉沉而细。拟麻黄附子细辛汤合苓桂术甘汤。处方:     

麻黄十二克(先煎)  熟附子三十克  细辛九克 桂枝二十克

茯苓三十克  五味子十五克  白术三十克  炙甘草十二克

安桂芯三克(冲)高丽参十克(另炖)

四剂。10月4日复诊。精神畅旺,余无特殊。续以前方,麻黄用18克。七剂。

10月12日复诊。诸证悉除,嗜睡,动作迟缓均已改善。又复能参加曲艺社活动,唱功大进。再以七剂,以巩固疗效。

按:论中281条曰“少阴之为病,脉微细但欲寐。”此少阴阳微之证,以麻黄附子细辛汤振奋沉阳。苓桂术甘汤原治:“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。”现配合麻附细辛汤一以治悸,二以制约麻黄。麻黄一药,黄师认为可振奋沉阳。今年五月在京召开的“首届(中日韩)经方学术会议”中,南京中医药大学黄煌教授的专题讲座为:“麻黄类方的应用”,继而是黄仕沛老师的:“古今录验续命汤小议及在临床上的运用”,都是讨论麻黄的。黄煌教授开场第一句话是说:“不会用麻黄不算是一个好医生”。8月份在广州召开的“首届国际经方班暨第十期全国经方临床运用(疑难病)高级研修班”上,李赛美教授主持黄仕沛老师的讲座时说:“通过今年的经方班,可能会兴起一股麻黄热”。可见麻黄是一味潜力很大的药物,应引起临床中医的重视。

(三)心悸脉迟案(病窦综合征)

邓某,男性,64岁,近1年反复出现心悸不适,气短,上下楼梯出现气促,间有头晕、胸闷,汗出较多,冷汗为主,肢端发凉。2011年6月,外院行动态心电图:窦性心动过缓,心率50-55次/分。未排除病窦综合征。建议行心脏起搏器植入术。患者畏惧手术,故求诊于黄师,希望中医治疗可取效。刻诊:面色晄白,气短,声低,肢冷,脉细迟缓 。师谓此肢冷、汗出桂枝加附子汤证也,脉微细,麻黄附子细辛汤证也,当两方合用,处方如下:

生龙牡各三十克(先)桂枝三十克 炙甘草三十克 大枣十五克

 附子三十克(先)细辛十二克 麻黄十五克(先)

患者坚持服药近两月,心悸及胸闷症状已明显减轻,无明显汗出、肢冷及头晕,心率维持在55-60次/分。继续服药,现心率维持在60-70次/分。

按:此例患者有明显汗出、肢冷,正合桂枝加附子汤的方证,《伤寒论》20条“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”但仲景第22条:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中,加附子汤主之。”黄师遵仲圣之训,每去芍药,实即桂枝去芍药加附子汤矣。但为何汗出明显的患者,仍用峻汗的麻黄,而汗出却能止住?师言:患者心悸,肢冷,脉迟缓,正是阳微不振故与麻黄细辛附子汤。姜佐景在《经方实验录》中指出汗出有“病汗”、“药汗”的不同,非麻黄证服麻黄亦不得汗出。此患者并非《伤寒论》35条“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘”的麻黄汤证,而是“脉微细,但欲寐”的少阴病,故用麻黄而不忌汗出。

(四)亡阳惊狂案(急性额叶、颞叶腔隙性脑梗塞?)

 简某,男性,76岁。有高血压病史10余年,最高200/100mmHg,3年前开始反复出现胸闷气促,我院心脏彩超已明确“高血压性心脏病”诊断。吸烟史50年,近4年开始反复出现咳嗽、咯痰、气促症状,反复门诊就诊,考虑存在“慢性阻塞性肺病”。

2011年3月14日入院,入院前1周,无明显诱因下,出现气促症状加重,上下楼梯为甚,故前来住院。入院时见患者面色黧黑无泽,气短,活动后稍气促,可平卧,言语清晰,对答切题,无明显浮肿,无心悸、胸闷痛、夜间阵发性呼吸困难等情况,无小便减少,无咯粉红色泡沫痰。舌淡胖暗,苔白厚水滑。T:36.2℃,P:102次/分,R:22次/分,BP:153/92mmHg。叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,未闻及干湿啰音,心界向左下扩大,心率102次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

因患者1周前曾外出郊游,考虑其心肺功能差,户外活动加重心肺的负担,引起劳力性呼吸困难加重。入院后予解痉平喘及控制血压、逆转心肌重构等治疗。当日下午15:30,患者无明显诱因下出现气促,冷汗淋漓,四肢逆冷。P:105次/分,R:28次/分,BP:150/90mmHg,叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,双肺可闻及大量干啰音,双下肺湿啰音,心界向左下扩大,心率105次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。考虑存在严重支气管痉挛,予地塞米松静推解痉,无创呼吸机辅助通气改善肺功能。处理后,症状20分钟左右明显缓解。发作时,适黄师查房,见患者冷汗淋漓,气促,四肢逆冷,舌淡胖暗,苔白厚水滑,考虑为阳气暴脱,予四逆汤回阳,五味子、山萸肉敛肾,处方如下:

附子二十四克 干姜二十克 炙甘草三十克 五味子十五克

山萸肉二十克

两剂。 2011年3月14日晨,患者开始出现明显认知障碍,表情呆滞,近事遗忘,诱导后可记起大部分事情,但对答欠切题,二便自遗,间有到处走动。T:36.6℃,P:91次/分,R:22次/分,BP:130/82mmHg,叩诊呈过清音,双肺呼吸音减弱,未闻及干湿啰音,心界向左下扩大,心率91次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。患者出现认知改变,考虑:“1.肺性脑病,2.急性脑卒中”引起,目前诊断尚不能明确,注意监测血氧及二氧化碳潴留情况。

电告黄师,黄师认为,此亦亡其阳后之兆。与桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。处方如下:

 生龙牡各六十克(先煎) 桂枝四十五克 炙甘草二十克 大枣二十克

附子四十五克(先煎)生姜三十克 远志十五克

一剂后。患者仍较烦躁,间有淫秽语言及动作,彻夜诉头痛不适。

 完善相关检查:血气分析:PHTC:7.477,BE-b:3.5mmol/L,ctCO2:21.2mmol/L,SB:27.5mmol/L。心脏彩超:1.左心增大,室间隔增厚,主动脉增宽、弹性降低,结合临床,符合高血压心脏病改变,2.符合左心功能不全改变。EF:31%。肺功能:1.肺功能严重减退,2.阻塞性通气障碍,提示COPD,3.吸入沙丁胺醇0.2mg15分钟后,FEV1/FVC<70%、FEV1<80%,支气管舒张试验(-),提示支气管哮喘可能性低。动态心电图:1.窦性心律,2.频发室上性早搏,3.偶发室性早搏。

根据辅助检查结果,患者虽有严重心肺功能不全,但并不支持存在肺性脑病引起精神异常可能。考虑存在急性额叶、颞叶腔隙性脑梗塞可能。头痛明显,应为阳药运行,阴邪化去的反应,故在原方基础上加川芎九克,并加大附子、桂枝的用量。处方如下:

生龙牡各六十克(先煎) 桂枝六十克 炙甘草二十克 大枣二十克

附子六十克(先煎)生姜三十克 远志十五克 川芎九克

一剂后,患者基本可安睡,但仍表情呆滞,睡眠颠倒。患者继续服药至2011年3月18日,转上级医院完善头颅CT等检查以明确诊断。转院前,数日间,患者未曾服用任何镇静药物,但已无头痛,无再次出现烦躁,无淫秽语言及动作。

按:此案先有阳脱之兆,继后出现狂言不避亲疏廉耻,到处走动,正与伤寒论中112条合。论曰:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”此处“亡阳”二字,不作名词解,应作动词解。是医以火迫发汗,劫夺其阳,而出现惊狂,卧起不安。故以龙骨、牡蛎镇摄浮阳,桂枝汤温通其阳,芍药之寒,恐更损其阳,仲景例必去之。蜀漆乃常山之苗,为劫痰之品,后世“痰迷心窍”之说恐源于此乎?常山本院药房未备,故黄师改用远志以代之。更重用附子以复其阳。此方与防已地黄汤、风引汤,均有狂妄之象,一阴一阳,恰成对偶。

(五)小便失禁案(腰椎间盘突出)

罗某,男性,73岁,既往有椎间盘突出病史。2011年6月外出买早餐时,不慎跌倒,其后出现腰部疼痛,活动受限,小便失禁,完全不能控制,苦不堪言,并见双下肢乏力。当时即到广东省中医院查骨盆片:未见骨折,故未再就诊。2月来上述症状未见好转,故2011年8月18日来我院住院。入院时,稍走近便能闻到尿味,小便失禁,完全不能控制,并见其面色晦滞,双目无神,汗出,以头部为主(平素汗出较多),行走蹒跚,需两人掺扶,几乎不能举步,苔白厚腻,脉弦滑略数。发热,T:38.5℃,无恶寒,无咳嗽咯痰,心率:87次/分,律齐。查体:双下肢肌力4级,肌张力正常,痛触觉未见异常,提睾反射减弱。入院当日下午,即请黄师查房,予续命汤,处方如下:

麻黄十八克(先) 桂枝十五克  干姜六克  当归二十四克

川芎九克  党参三十克  甘草十五克  石膏六十克

 两剂,服药后,患者仍发热,T:38-38.5℃,无恶寒,无咳嗽咯痰,遗尿及肢体乏力未见好转,苔白厚腻,脉弦滑略数。因患者入院前曾受凉,血象未见异常,但持续发热,考虑为上呼吸道感染。因小便自遗,双下肢痿弱是令患者最为痛苦的症状,方药主要还是应该针对患者上述症状,以麻黄类方为基础。此患者虽有汗出,但如姜佐景所言,出汗有“病汗”、“药汗”,非表实证,用麻黄未必能汗出。麻黄除了发汗以外,还可以破癥坚积聚,此处用麻黄就是取此功效。而患者又兼发热,也可借助麻黄解表退热。故为兼顾退热,暂改为大青龙汤,并嘱多饮水。处方如下:

麻黄十八克(先) 桂枝十五克  北杏十五克  甘草十五克

石膏九十克  大枣十五克  生姜三片

四剂后,已无发热。CT检查,提示L3/4、L4/5椎间盘突出。建议患者及家属行MR检查,患者及家属拒绝。故暂以改善症状为主,重新予续命汤,麻黄加至二十克,三剂,服药后,心率未见加快,但出现小便点滴难出,予插尿管,麻黄加至23g,此时患者自觉下肢活动较前有力。五剂后(9月3日)患者小便可自行排出,而且已能自行控制,无遗尿现象,厚腻舌苔已经褪尽,并可拄拐杖床边短距离活动,予带药出院。

出院后第二天,患者再次出现小便失禁,行走亦较前困难,几乎回到入院前的状态。患者未就诊,一直服用中药,但上述症状未见丝毫好转,并再次出现发热,T:38℃左右。2011年9月8日来诊,小便完全不能控制,轮椅代步,发热,汗出,头部汗出为主,便秘,但无明显腹胀,苔白厚腻,脉弦滑略数。血常规:未见异常。先予大青龙汤退热,处方如下:

麻黄三十克(先) 桂枝三十克  北杏十五克  甘草二十克

石膏九十克   大枣十五克   生姜三片 大黄十五克(后)

三剂,并嘱温覆,患者服药后汗出无明显增加,小便失禁,但行走困难症状较前改善。服药三剂后,第4天(9月11日)上午已无发热,因正值中秋,停药2天。

 9月13日再次就诊,无发热,汗出较前减少,便秘,苔白厚腻,脉弦滑,心率:80次/分,律齐。患者汗出减少,证明并不是汗出的患者就不能使用麻黄。遂改予续命汤,处方如下:

麻黄三十克(先) 桂枝三十克  干姜六克  当归二十四克

川芎九克   党参三十克  甘草十五克  石膏六十克

大黄十五克(后)

三剂后,复诊时自诉小便虽仍失禁,但较前好转,仍有1/3左右时间是失禁的,可自己扶拐杖蹒跚行走,舌苔仍白厚腻,脉弦滑,心率:80次/分,律齐。麻黄加至三十三克。

四剂后,患者再次复诊时,诉9月16日小便已可自行控制,行走时只需稍借助拐杖,白腻舌苔亦较前消褪。2011年9月19日查MR与此前CT相仿,排除占位的可能。继续服药。

按:《金匮要略》“古今录验”续命汤原治:“中风痱,身体不能自收持,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”而此证虽非风痱,但有双下肢痿弱,并有明显之跌仆诱因,料为脊髓挫伤所致。与《黄仕沛经方亦步亦趋录》“续命汤通腑案”有异曲同工之妙。

 

(六)口舌溃烂,不寐而烦,咽喉不利案(鼻咽癌放化疗后)

杨某,中年男性,2011年6月初确诊为“鼻咽癌”,6月中旬接受化疗,约两周前化疗完成。8月22日开始接受放射治疗,现仍进行中。9月初逐渐出现口腔溃疡,咽喉干痛,饮食难进,胃脘胀满,呕吐。曾用西药治疗,效果不显。9月27日经友人介绍请黄师诊治。刻诊患者咽痛、咽干、口干,口腔双侧颊侧溃疡,舌面溃疡,吞咽障碍,饮食难进,胃脘胀满,时有呕吐,不寐而烦。唇舌红色如染,舌干瘦,无苔。

 黄师拟黄连阿胶鸡子黄汤合麦门冬汤加生地,处方:

黄连六克  黄芩十五克  白芍十五克  大枣十五克

党参三十克  法夏六十克  麦冬三十克  生地九十克

甘草三十克  阿胶十五克(烊化,兑) 鸡蛋黄一枚(药成放之搅拌)

七剂。10月4日再诊,诸症悉除,唇舌红已退,如常色,口腔及舌痛溃疡己愈,唯余咽仍有少痛,已能进食粥、面条之类。除昨晚一点醒来,个多小时后才再入睡外,几天来睡得很好。

按:鼻咽癌放化疗后副作用常见口腔溃疡,吞咽障碍。此证唇舌色鲜红,干瘦无苔,阴枯液竭,非甘草泻心之干姜所宜。故以黄连阿胶汤合麦门冬汤,两方顾三面(咽喉不利、不寐而烦、口舌溃烂)。欲养真阴非重用生地、麦冬不足以为功。黄连、黄芩直折其火,苦以化燥,只宜轻用,诚如吴鞠通谓:“必大队甘寒以监之,但令清热化阴,不令化燥。”重用甘草亦能养液,更合甘草泻心汤意以愈口疮。半夏重用尤觉巧妙。一以降逆止呕;二以利咽喉;三以取内经半夏秫米汤覆杯则卧意。然时下药肆之法夏已经炮制过度,药性所剩无多,重用无虞。

(七)结节性红斑案

伍某,女性,35岁,2011年3月底,患者在无明显诱因下出现发热,体温最高39℃,双下肢出现散在红斑硬结,直径1~2Cm。以伸侧为主,有压痛及肤温增高,并伴有明显关节疼痛。4月2日,在我市某三甲医院住院,查血常规:NE:76.3%,胸片:右肺中叶感染。CRP:40mg/L,ESR:51mm/L,RP、ANCA四型均为阴性。诊断为:“1.结节性红斑,2.右肺中叶感染”。予抗感染治疗,并使用激素。治疗后体温明显下降。4月12日停用激素,出院。

其父母曾因复发性口腔溃疡请黄师诊治,以甘草泻心汤治疗,皆愈。故4月15日前来就诊。当时仍有低热,咳嗽,痰稠,双下肢散在暗红色的斑块硬结,疼痛不可触摸,伴关节疼痛。黄师认为此历节痛,风寒湿热杂至。当予桂枝芍药知母汤合木防已汤。处方如下:

桂枝十五克  赤芍六十克  知母二十克麻黄十五克(先煎)

白术三十克  防己二十四克  防风十五克 附子十二克

甘草三十克  苡仁九十克  石膏九十克

四剂。4月19日复诊,已无发热,咳嗽减少,红斑结节疼痛有所减轻,唯难以入睡。仍守原方,麻黄减至十二克,桂枝加至二十克,附子增至二十五克。处方如下:

桂枝二十克   赤芍三十克  知母二十克  麻黄十二克(先煎)

 白术三十克   防己二十四克  防风二十克  附子二十五克

甘草三十克   苡仁六十克  石膏一百二十克。

继续守方治疗,患者已无发热,结节红斑逐步消退,压之尚余轻痛。其间患者无明显心悸,睡眠亦改善,麻黄遂最大量加至十八克。至5月20日复诊时,结节、疼痛已微,仍遗留褐色斑块。原方去苡仁,加桃仁、丹皮。

按:《金匮要略》治风湿相搏之桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤。称之为风湿三方。更有麻杏苡甘汤、麻黄加术汤等方,各有侧重。而桂枝芍药知母汤又是诸方之综合化裁而成。方中有芍药知母能清蕴热又可制燥,使久服而能任药。今用赤芍更能凉血散血。故魏念庭曰:“此方乃通治风寒湿邪之法,非专为瘦人而设也。”

临床运用此方,吾师喜与木防己汤合用。按木防己汤出自痰饮篇:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐之、下之不愈。木防己汤主之。”此方原治支饮。吴鞠通却常去人参以之治痹。《温病条辨》有加减木防己汤。《吴鞠通医案》痹门共十五案,其中用本方竟占六案。其他如痰饮门、寒湿门、中风门等皆有用之。均去人参而重用石膏。如《痰饮门·赵案》吴氏谓:“石膏少用万不见效”。该案“前后共用石膏百斤之多”。吴氏治痹是活用了仲景此方。

黄师用木防己汤合桂枝芍药知母汤也取防己利湿而清热,与石膏配合知母、芍药更能清内郁之热,制温药之燥也。

(八)脉散乱失神案(心衰、房颤、频发室早)

容某,女性,86岁。2011年中秋节前,因上腹部疼痛,大便不通,住进广州市第一人民医院。最后诊断:“1.淋巴肿瘤,2.小肠梗阻”。十月中旬,行小肠部分切除手术。因是黄师老领导,10月30日黄师往医院探望她,手术创口未全愈合,仍置引流。据说术后因真菌性肠炎曾腹泻,后愈。当时虽于空调病房,但不断煽扇,仍呼闷热,舌红干无苔,唇红焦干裂,口干渴。因她平时不爱服中药。故黄师只告知她现气阴两伤,饮些花旗参水以益气养阴。岂料11月1日下午,患者突然胸闷气促,血压升高。经请内科会诊:急性心衰,心房纤颤,频发性室早搏。经抢救渡过。11月4日家属来诉,经此次发病后,每况愈下,几天来精神萎靡,不欲饮食,不欲言语。希望黄师往诊予以中药。黄师遂于11月5日早晨往探视之。平素人颇乐观,爱讲幽默笑话,现声音低微,闭目懒言,口唇干焦开裂,舌干光红,舌中央仅扁豆大一小片白苔焦干。脉散乱至数难辨,参伍不调,结代频仍。即电告其女儿,此真阴元阳亏损,元气涣散。不可大意,即处炙甘草汤:

生地六十克 麦冬三十克 高丽参十克(另炖、兑药) 桂枝十克

大枣十五克 麻仁十五克 炙甘草三十克 生姜三片

 阿胶十五克(溶化)

以水七碗,煎至三碗,放半枝花雕酒入内,再煎至大半碗,温服。复渣放三碗水再煎至大半碗。早晚各服一次。配两剂。

当晚黄师电询其女儿,饮药尚称顺利。并嘱购桂枝十克备用,视次日情况加入。

次日清晨,黄师往视之,精神好转,脉虽结代但已无散乱之象,已能数至数,口仍干,昨晚泄泻五次,量不多。嘱加昨日所购桂枝,如昨日法煎药。

11月7日清晨再往视,脉象已缓,一分钟仅停搏一次。精神继续好转,已稍多说话,昨晚泄泻三次,量不多。口仍干,但唇已无干裂,舌淡红无苔。护工诉说昨日创口棉垫已无渗液。仍取复脉汤意去地黄、麻仁。处方:

茯苓三十克 桂枝十五克 麦冬十五克 花旗参三十克

高丽参十克(另炖)五味子十五克 阿胶十五克(溶化兑服)

 大枣十五克  炙甘草三十克  生姜三片

两剂。不用放酒同煎,余如前法。当晚八时半,其女儿来电称:今天饮药顺利,精神比昨日好多了,还坐轮椅推她下楼晒太阳,并与来探访朋友谈话。谢谢黄师救其毋亲云云。

 按:炙甘草汤为:“脉结代、心动悸”之特效方,曹颖甫《经方实验录》已论及。此证脉象散乱,参伍不调,为失神之脉。内经谓:“得神者昌,失神者亡”,实属险象。黄师姑以复脉汤救之。复脉汤后世称心之阴阳两虚。此例若执其唇舌红焦干裂,必认定真阴亏损。吴鞠通设加减复脉汤。于炙甘草汤除去人参、桂枝、大枣、生姜。变为纯阴无阳之方,无非养阴药之堆砌,试问何能复脉?何以治“心中憺憺大动”?黄师谓此例固有真阴枯竭之一面,更不能忽略心阳不振之一面。故于方中用大量之地、冬、胶、草,而参、桂仅用十克。服一剂视情况再作进退。次日见其唇焦稍解,方再加十克桂枝。又患者第一天泻五次,第二天泻三次,是地、冬、麻仁之润下使然,不得已第三天以云苓易地黄。增西洋参、五味子,姑作救津之用,免地黄润下又伤津液。

(九)小儿喘息案

    李某,男性,5个月。2010年12月初开始出现频频咳嗽,喉中有痰,不易咯出。12月10日咳嗽加重,痰多,喘促,痰鸣,鼻翼煽动,咳喘时见明显胸廓起伏,晨起及活动后加重,无恶寒发热,无抽搐,无发绀,无腹痛呕吐。12月13日由家属送至东莞东华医院住院,查胸片:急性支气管炎,血常规:WBC:9.68G/L,NE%:33.14%,LY%:57.11%。诊断为“支气管肺炎”,予头孢唑圬静滴、头孢克圬口服抗感染,甲泼尼龙静推、布地奈德雾化吸入、沙丁胺醇、异丙托溴胺雾化解痉,氨溴索静推化痰,异丙嗪片口服抗过敏。住院7天,患者咳喘减轻,予出院,出院后仍予头孢克圬及异丙嗪口服。12月31日,患儿频发咳嗽及气促症状再次加重,仍以晨起及活动后加重为主,痰多难咯,再次入院。查血常规:WBC:10.82G/L,NE%:44.6%,LY%:48.9%。考虑支气管肺炎,因其咳嗽及气促症状持续较久,未排存在婴儿哮喘。仍予利巴韦林抗病毒,头孢替安联合头孢唑圬静滴抗感染,余解痉、平喘、化痰治疗基本同前。住院8天后症状有所好转出院,出院后未再服用抗感染药物及激素,但仍有咳嗽,晨起及活动后仍见喘息,胸廓明显起伏,喉中痰鸣,不能咯出。因其父是黄师弟子森荣师兄之友,2011年1月14日师兄介绍其前来黄师门诊求诊。刻诊:满月脸,表情呆滞,间有咳嗽,喉中痰鸣,呼吸费力,诉活动后明显喘促,鼻翼煽动,张口抬肩,听诊:双肺呼吸音粗,可闻及大量痰鸣音,未闻及干罗音。纳食、二便正常,无发热。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。”,师遂以小青龙加石膏汤。处方:

    麻黄三克  白芍十克  桂枝三克  细辛三克

干姜三克  五味子六克  法夏十克  甘草十克

石膏六十克(包)

四剂。患儿服第一剂药后,当晚随即出现烦躁不安,夜间不能入睡。服药四剂后症状未见明显改善,1月18日复诊。刻诊,喘息,喉中痰鸣,腹胀,大便少,听诊情况基本同前。黄师认为,此患儿虽有喘息,但双肺未闻及明显干罗音,无明显支气管痉挛,故非麻黄、白芍所能治之喘,且患儿服药后烦躁不安,恐不能耐药,故不可再用小青龙汤。喉中痰鸣,双肺满布痰鸣音,考虑患儿喘息为痰液阻塞大气道引起,加之腹胀,大便少,此应为结胸之证。以大陷胸丸合葶苈大枣泻肺汤。处方:

葶苈子三十克(包) 北杏10克  芒硝三克(冲) 大黄三克 

甘草十克  大枣十克

三剂。患儿服药后,第一天大便三次,溏便。第二天大便6次,喘息症状明显减轻。1月21日早晨其喘息症状又复明显。再来复诊,查血常规:WBC:9.4*109/L,余未见异常。听诊:双肺呼吸音粗,痰鸣音较前有所减少,未闻及干罗音。无明显感染征象,症状本已明显改善,痰鸣音减少,虽今晨症状有所加重,仍考虑原治疗有效,得泻止后服,继以葶苈大枣泻肺汤合千金苇茎汤、小陷胸汤。处方:

葶苈子四十五克(包)  川连三克  法夏十五克  蒌仁十五克

 苇茎三十克  桃仁十克  苡仁十五克  甘草十克

大枣十克

四剂。1月25日复诊,患儿咳嗽及喘息症状明显减轻,无腹泻,精神明显好转,常面带笑容,查血常规:WBC:9.4*109/L,余未见异常。胸片:未见异常。仍以原方加减,稍佐通腑。处方:

葶苈子四十五克(包)  川连三克  法夏十克  蒌仁十克

苇茎三十克  桃仁十二克  苡仁三十克  甘草六克

石膏六十克(包) 芒硝三克(冲)

三剂。1月28日再诊,患儿高热,精神萎靡,但家属诉其痰鸣已明显减少,予葶历大枣泻肺汤会桂枝茯苓丸加减,处方如下:

葶苈子四十五克(包) 云苓十五克 赤芍十克 桃仁十克 

丹皮六克 桂枝六克 甘草六克 大枣十克 芒硝三克(冲)

    三剂。2月5日,患儿低热来诊,予小柴胡汤加半夏厚朴汤,治疗后已无发热、痰鸣等症状,无须再服药。

按:儿科主诉不清,舌脉难查,素有哑科之称。开始时见患儿咳喘明显,故以小青龙汤试治之。而后,一则见其不能耐药,二则借助西医听诊,发现其无明显支气管痉挛,始思其并非“咳逆倚息不得卧”的小青龙汤证。

仲景大陷胸丸与大陷胸汤同样都是为“此为水结在胸胁也”的结胸之证而设。虽大陷胸丸未明言方证,但两方证应相同,皆是“心下因硬”,“从心下至少腹,硬满而痛不可近”的心下满痛之证。患儿腹胀、便结,虑其为结胸之证,又因其年幼,恐甘遂药力太猛,故予大陷胸丸治之。葶苈大枣泻肺汤出自[金匮要略][肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治]“肺痈,喘不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之。”此方与皂荚丸一样能直捣痰巢,治疗大量痰浊胶结于内之证。故最终两方合用而取效。

对于这样一个5个月大的幼儿,竟用如此大的药量,主要考虑小儿喂服中药困难,一碗中药往往只能饮一小部分,其余都浪费掉了,因此适当加大药物剂量,以达到增加真正能喂服的药量的目的。

 

(十)麻杏苡甘汤治扁平庞案

患者钟某,女性,30岁,工作时常接触酒精等化学物品。2010年双手手指及掌背开始出现米粒大的扁平隆起丘疹,起初仅2-3粒,表面光滑,呈浅褐色,无渗液,颗粒较大的会有疼痛感。后来颗粒逐渐增多,增加至10-20粒。患者经常自己用剪刀切除丘疹。2011年6月曾在广东省中医院行激光治疗。经过上述处理后丘疹仍反复长出。2011年11月11日,患者经同乡介绍求治于黄师。

刻诊:双手手指及掌背散在有近20粒比皮肤颜色稍深的扁平隆起丘疹,多是米粒大小,最大直径约3mm。予麻杏苡甘汤。处方如下:

麻黄十二克  北杏十五克  薏苡仁六十克  甘草三十克

七剂并予生薏苡仁五百克磨粉,每次二十克口服,每日3次。11月25日,即服药后第14天复诊。薏苡仁粉尚未做好,丘疹已开始脱落。继续服上方汤药七剂,并嘱加服薏苡仁粉以巩固疗效。一周后丘疹仅剩2-3粒。2012年1月,其同乡来诊时询悉钟某之丘疹已全脱落,未复有新的丘疹长出。

按:黄师曾用苡仁粉治疗扁平疣多例屡屡验。其心得曾发表在国医大师邓铁涛主审的《中医简便廉验治法》一书中。以往单用苡仁粉通常是在20-30天丘疹自行脱落,此例服后第14天内丘疹便自行脱落,较以往所见为快,是否丘疹较细小加之与麻杏苡甘汤合用而效果增强?有待观察更多病例以证之。薏苡仁性味甘淡微寒,多以为此品平淡无奇,只注重其利水渗湿之效,而忽略其他功效。《金匮要略》除麻黄杏仁薏苡甘草汤治风湿外;试观治胸痹之薏苡附子散、治肠痈之薏苡附子败酱散、《千金》苇茎汤之治肺痈,皆非用作利水渗湿。而胸痹为胸阳不运,血脉痹阻,肠痈、肺痈条文中均注明“其身甲错”、“胸中甲错”。“甲错”者肌若鱼鳞之错也,仲景均视为瘀血之证。胸痹、肠痈、肺痈均非一般之疾,古人均委薏苡仁以重任,可知本药非一般平淡之品可比。扁平疣虽非大病但也是气血结聚而成。黄师用此法治扁平疣,患者初服时往往信疑参半,至庞体自然脱落后才啧啧称奇。本例未来得及薏苡粉磨粉,故先以复方汤剂治之。并无阳气不足之附子证,未与附子合用,而麻黄有破癥坚积聚的功效,故选用麻杏苡甘汤。竟效更速。

(十一)持续发热不退案

黄师澳洲墨尔本友人2012年1月12日来电诉及其女儿十六岁。此前发热不退,初则37.5℃,一周后升至39.5℃度以上。据云,经西医检查,排除肺炎、心肌炎、白血病等。也曾血液培养,找不出病源,西医说只作对症治疗。发热持续四周后方退。中途也曾服中药(不详)。一周后又复发热。现在已第六天,上午如常人,六天来下午四点起先恶寒继则发热39℃。头痛无汗(平时也很少汗出),口不渴,舌苔黄,稍红。大便基本如常今天未下。黄师处以:

柴胡四十五克  黄芩二十克  法夏二十四克  党参三十克

大枣十二克  葛根三十克  麻黄十五克(先煎) 桂枝十克

石膏六十克  甘草十五克

温覆取汗、啜热稀粥、三小时后复渣再服如前法。

1月22日(除夕),来电诉说配药不方便,断断续续只服了三剂,且澳洲药肆不肯多配麻黄,只能配六克、服药后无汗出,但发热已减至37.5℃。无奈去麻黄再服三剂。

1月27日(年初五)来电,初一、初二药店关门,配不到药,发热又略有升高,每于发热之前必先恶寒。初三起服药,至今三天来已无发热。药后无汗出。嘱按上方再服三剂。

1月29日(年初七)晚来电,再配三剂已经服完。已无发热。食欲二便如常,问是否再服几剂以巩固?黄师曰:初三至今已五天未再发热。料邪己退胃气来复。唯慎风寒,多食粥。不用服药了。

按:本案持续发热一月,一周后又复发热。乃瘥后劳复。而恶寒后发热,无汗。是仍有在表之邪。仲景开章明义第3条所谓:“或已发热或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”第394条曰:“伤寒瘥已后,更发热者,小柴胡汤主之。脉浮者以汗解之,脉沉实者,以下解之。”故以小柴胡合葛根汤欲发其汗。奈何麻黄难觅。仅以小柴胡加石膏汤而愈。

 

(十二)喘满不能平卧,心下痞坚案

陶某,私塾国学老师,梅州人,在东莞办学,杨森荣师兄之友。八月份起,胸胁痛胀,咳嗽气喘,不能平卧。请某医自诩为火神派者,用人参、附子、干姜及除痰之品数月,病情日益加重,后辞馆返梅州人民医院治疗;右胸隆起,抽出血性胸积液,初步诊断为:肺癌,但胸积液病理检查未发现癌细胞。遂于2011年12月23日转广州中医药大学附属医院肿瘤科。最后诊断为放线菌感染。

2012年1月3日,经森荣师兄介绍邀黄师往诊。胸痛无发热,右胸乳下一个瘘管,渗血色液体少量,右胸较左胸隆起,隆起处硬结。气喘不能平卧,病床靠背呈45°,氧气不能停片刻,杵状指,下肢微肿,腹部痞满,唇色稍暗,舌苔厚白而干,口渴不欲饮,脉弦紧滑数,左脉双弦。予木防己汤合甘草干姜汤,处方:

防己二十四克  桂枝四十五克  党参三十克 甘草二十克

干姜十克  石膏一百二十克(布包煎) 高丽参十五克(另炖、兑)

四剂。 1月8日,复往视之,自诉服药后好多了,气稍顺,精神很好,并谓以前方药也有人参且用三十克,未尝有此效。从昨天开始可停几小时吸氧,晚上不用吸氧。昨天已可在病房内短时间行走。腹部痞胀没有了,脉仍滑数,左脉双弦现象没有了。舌苔黄腻(可能是染色),较前润,口淡泛清水,不欲饮,痰多易咯,食欲二便如常。仍以上方加重剂量:

防己三十克  桂枝六十克  党参三十克  干姜十五克

甘草二十克 吴茱萸六克 石膏一百五十克(布包煎)

高丽参十五克隔日服用。

《金匮要略》痰饮篇曰:“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。”此方以常理殊难喻之。《黄仕沛经方亦步亦趋录》中略曾述及。投此方唯赖方证相应。陶先生之症状与仲景所述甚似;唇色暗、杵状指犹如“面色黧黑”也。鞠通先生曾以此方治一人,前后用石膏逾百斤。陶先生问:“何以高丽参以往用三十克无效,而现十五克而取效?”师曰:“非参之功,无参亦不可。”甘草干姜汤为治“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷,必眩,多涎唾。”复诊病人诉口淡泛清水更加吴茱萸一味。关于“脉双弦”。尝读《金匮要略》痰饮篇有:“脉双弦者寒也,皆大下后善虚,脉偏弦者饮也。”何谓脉双弦?众说不一,大多谓双手脉弦者,但双手脉弦不足为异,何以仲景独于此处提及“脉双弦”?想双弦者,必非指两手寸口脉弦也。此病人1月3日所诊为左手寸口明显脉呈双峰弦紧,似有两动脉并行。为我从未有见过如此之脉,按之良久,深以为奇。诊毕曾电告森荣。盖金匮脉弦为寒饮。双弦为正气复虚。但复诊时患者之脉未见双弦矣。徐彬《金匮要略论注》曰:“又有一手两条脉,亦曰双弦,此乃元气不壮之人,往往多见此脉,亦属虚边。愚概温补中气,兼化痰,应手而愈。”徐氏谓多见此脉,吾却平生仅见此例。故记录之备考。放线菌感染为顽固之病,尤其是肺部病灶硬结,影响肺功能不全,又痿管延久不愈。西医已施用大剂量青霉素。我意中医按方证随而治之外,扶正却病又为可用武之地也。

1月15日,一周来精神很好,可在病房走廊上稍事走动。白天间断吸氧,自上周始夜间已不用吸氧,唯血氧浓度仍在80%上下。气仍短,咳泡痰色白,以往胸膈痞满之现象已除。上周诉说之口淡泛清水,自加吴茱萸后亦已无。舌剥苔,稍白厚,舌面湿润。脉滑数。拟肺痿麦门冬汤合甘草干姜汤:

麦冬九十克  党参三十克  法半夏二十四克  大枣十二克

干姜二十克  五味子十五克  桂枝四十五克 甘草二十克

七剂。1月21日,情况稳定,泡痰不多,春节决定留院继续治疗,仍守上方:

麦冬一百二十克  党参三十克  法夏二十四克  大枣十五克

炙甘草二十克  桂枝三十克  干姜十五克   大米十五克

七剂。1月29日(年初七)。痰白无泡不多。初三已拔除氧管,无异常,淮备一周后出院。脉仍滑数(100次/1分钟),气短。是肺气仍不充也。盖右肺纤维化,肺功能未全代偿。右胸痿管仍渗液。与大剂黄芪以生肌:

北芪一百二十克  桂枝三十克  白芍十五克  炙甘草三十克

大枣二十克  干姜十五克   麦冬九十克   炒山甲九克

角刺二十四克   没药六克

再服七剂。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。如发现有害或侵权内容,请点击这里 或 拨打24小时举报电话:4000070609 与我们联系。

    猜你喜欢

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章
    喜欢该文的人也喜欢 更多