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双星东风轮胎有限公司“7.29”火灾事故调查报告
2014年7月29日6时左右，双星东风轮胎有限公司化工原料库发生一起火灾事故，造成化工库1#、2#、4#库及炼胶分厂切胶、烘胶房过火，过火面积1100平方米，直接经济损失880.07万元，无人员伤亡。 事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记周霁立即做出五条批示，市长张维国和副市长张慧莉、刘学华、孙学余等市政府相关领导亲临事故现场指挥事故救援工作。张湾区委书记朱芳、区长刘宇飞和市、区两级安监、公安、消防、环保、住建、综合执法等部门迅速赶赴事故现场，安排部署事故救援工作。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，7月29日下午在火灾事故现场，成立了由副市长刘学华任组长，市安监局、监察局、公安局、总工会、张湾区政府等部门参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参与事故调查。 事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入细致地开展了调查工作。调查组通过走访了解、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的原因和经过，核清了经济损失，认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理意见和防范措施。现将调查情况报告如下： 一、事故单位概况 双星东风轮胎有限公司位于十堰市汉江北路21号，始建于1969年，原名东风轮胎厂，2005年3月18日双星集团正式托管，隶属双星集团青岛双星股份有限公司，更名为双星东风轮胎有限公司，法人代表刘宗良。该公司是双星集团投资注册成立的一家国有控股上市轮胎公司，经营范围为研制、开发、生产、销售各种型号汽车内外轮胎、橡胶制品、服装及鞋类；自营和代理各类商品和技术进出口。2013年9月该公司法人代表刘宗良调回青岛双星集团另行安排工作，2014年1月5日，《双星东风轮胎有限公司关于领导班子职责分工的通知》（双星东风〔2014〕1号），任命王建韩（身份证名字，任职文件为王建晗）为公司总经理兼党委书记，负责公司全面工作，分管党委、生产、安保等工作。聘任期2年。 发生事故的仓库为该公司化工原料仓库，该建筑于上世纪60年代建造，框架结构，共两层，一楼、二楼层高分别为5米，总建筑高度为11.7米，单层建筑面积6277米，南侧搭建单层裙房面积为220平方米，总建筑面积12774平方米。勘查失火建筑发现该建筑分为东西两部分，东部自南向北分为4个仓库，分别编号为1—4号库，一号库存放全钢用钢帘，二号库存放助剂，三号库改造为切胶、烘胶区，四号库为生胶存放区域。西侧为依托原铁路站台搭建的顺丁胶堆放棚，房屋中部电梯井未坍塌，其它建筑全部坍塌。2007年公司对化工仓库原铁路后站台进行了改造，将原铁路线卸货平台改造为堆放合成胶和帘线的仓库（以下称后站台合成胶库）。2009年至2010年公司炼胶厂将3号库改造为切胶、烘胶区。事故发生前，该公司化工原料库实际存放天然胶533.508吨、烟片胶58.888吨、顺丁胶22.538吨、钢帘9.441吨、帘布7.473吨、莱茵蜡2.420吨，合计634.268吨。 二、事故发生经过抢险救援情况 2014年7月29日凌晨6:03分，双星东风轮胎有限公司炼胶厂一车间值班长刘军林，从炼胶二车间回一车间时，发现化工库4#库靠山方向冒黑烟，便立即给炼胶厂副厂长舒处东、炼胶厂二车间值班长王德兵打电话，告知着火了，并同时向4#库方向跑，当跑到4#库内靠山边的门口时，看到后站台合成胶库，靠墙左侧堆放的合成胶上方着火了，火焰约1米高，就赶紧跑到炼胶二车间叫人救火。6:04分，舒处东、王德兵赶到现场参与救火，因火势太大，无法扑救，立即拨打了“119”火警电话，并于6:07分电话报告公司领导及安保部门，6:13分因火势太大，并已蔓延至化工库内，东风轮胎有限公司立即组织火灾现场人员撤离，6:20分市消防支队到达事故现场开展灭火救援。 2014年7月29日6时4分42秒，市消防支队指挥中心接到报警后，迅速调集9个中队、25辆消防车、130余名官兵到现场处置，并报请湖北省消防总队调集襄阳市消防支队6辆消防车、20吨泡沫到现场增援，7月29日上午10：20分，成功控制火势，当日下午14时左右，明火基本熄灭。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 经现场勘验、物证鉴定，结合对相关人员的询（讯）问笔录，排除人为纵火、生产作业类火灾、生活用火不慎、吸烟、玩火、自燃、雷击、遗留火种引起火灾，认定火灾事故直接原因为：后站台合成胶库线路未穿管，电器及线路发生故障后，引发堆放在周围的顺丁胶起火，是导致此次事故发生的直接原因。 （二）间接原因 双星东风轮胎有限公司未报经有关部门同意，擅自将化工原料铁路站台改造为合成胶库。企业安全责任体系未建立，内部管理混乱，有章不循，安全意识淡薄，这些都为为火灾事故的发生埋下了严重的安全隐患。火灾发生后，因当班3名切胶工人提前下班，仅切胶班长吕新德1人第一时间发现火灾，因人员少，还要到对面（炼胶二车间）拿灭火器，延误了最佳扑救时机，以至酿成大祸。经调查，该起事故的间接原因主要是： 1.双星东风轮胎公司安全生产主体责任不落实 （1）安全管理责任体系不建全。双星集团有限责任公司《关于对管理架构调整和人员聘任的通知》（青双星〔2013〕16号），任命王建韩为轮胎制造中心副总监兼十堰轮胎基地总监、党委书记。2014年1月5日《双星东风轮胎有限公司关于领导班子职责分工的通知》（双星东风〔2014〕1号），王建韩为总经理兼党委书记，负责公司全面工作，分管生产、设备、安保、劳资人事工作。2013年9月公司法人刘宗良调回青岛双星集团后，该公司总经理、党委书记王建韩主持公司全面工作。为加强公司日常管理工作，2014年1月1日，刘宗良以《法人授权委托书》的形式，聘请黄启任（台湾新竹县人，台湾居民往来大陆通行证号：02400086）负责公司工厂管理工作（无正式任职文件和具体职责分工），公司高层领导发生变化后，未明确相关管理职责。公司将安全生产工作由安全法律部调整到新成立的安全设备部，调整后的安全机构和负责人均无任职文件和职责分工。没有建立公司、车间（部门）、班组各级安全生产责任制，没有严格落实安全生产各层级、各岗位责任。 （2）电器及线路安全管理混乱。据消防部门《现场勘验笔录》，该建筑使用的老式铝蕊线大部分线路未进行阻燃防护，未对线路进行过检测，电线分布杂乱，仓库内存在乱搭乱接线路的情况，并在起火点发现不明电器残骸。经现场勘查电器开关情况，总配电房坍塌，开启配电房后，所用线路使用空气开关控制，总开关和照明线路空气开关处于闭合状态，而切胶机动力线路空气开关处于断开状态。消防部门现场勘查着火点附近电器线路及用电情况，合成胶库起火点附近，距“V”底正东方向6米处，发现一个电灯残骸，电线采用铝蕊线，均未穿管。违反《双星东风轮胎公司消防安全管理制度》第11条“各车间、仓库和其他容易引起火灾的场所，在拉电源线时一律用套管套起来以防电源短路着火”的规定。根据调查及询问，四号库北侧动力配电柜房未按规定上锁，无专人监管，后站台生胶库至3号库内切胶区段电器线路管理职责不清，无人负责线路维护管理。 （3）擅自改变化工原材料库用途。该公司违反《建筑设计防火规范》（GB500016－2006）3.8.2“占地面积大于300㎡的仓库安全出口不应少于两个，仓库内每个防火分区通向疏散走道、楼梯或室外的出口不应少于2个”的规定，擅自将原化工原料库西侧原铁路线卸货平台改造为合成胶库，改变了仓库结构，堵塞了化工原料库安全出口和疏散通道。将原化工原料3#库改造为切胶、烘胶区，原材料仓库改建、扩建工程项目未经有关部门依法审批、核准或者备案，安全设施的建设得不到有效监督管理。 （4）仓库安全管理不到位。改造后的后站台合成胶库内堆放可燃物较多，堆垛之间未保留足够的防火间距，造成火势蔓延迅速。仓库管理存在失控漏管，电气线路未定期进行维护保养。合成胶库实行敞开式管理，仓库管理人员不上夜班，夜班期间合成胶库货物出库由切胶人员开出提货单后，夜班人员自行提货，仓库夜班现场无人管理。 （5）隐患排查治理不到位。该公司虽已开展了隐患排查治理标准化、数字化“两化”体系建设，但“两化”体系建设流于形式，未涵盖公司各部门，未延伸到各分厂（车间）、班组、岗位，化工原料库这一防火重点部位，在隐患排查清单中未反应。调查了解，该公司因后站台合成胶仓库堆放化工原材料品种多、数量大，难以进入等客观原因，而未进行隐患排查，仓库管理人员、电工很少对后站台合成胶库和动力配电柜进行安全检查，隐患排查存在盲区。 （6）安全生产制度、措施不落实，责任不到位。该公司制定了企业内部各项管理制度79项，但相关管理制度在企业未得到有效执行，特别是《消防安全管理制度》明确要求“各车间、仓库和其他容易引起火灾的场所，在拉电源线时一律用套管套起来以防电源短路着火”，然而，这些制度在具体执行中未得到有效落实，相关制度、措施的执行缺乏监督、约束机制，岗位人员履职履责不到位。分厂、车间、班组隐患排查没有强制性措施和要求，安全检查靠经验，随意性大。 （7）安全培训不到位。企业主要负责人王建韩未经过安全培训，分厂主要领导、分管领导及公司层面管理人员21人，目前仅4人持有安全管理人员资格证，多数未经过安全生产培训，无证上岗，部分特种作业人员未依法取得特种作业操作证。据调查了解，有2名新进厂电工未持特种作业人员操作证上岗作业。企业三级培训教育未做到全履盖。调查询问了解，多名人员未参加企业三级培训教育。 （8）消防机构、消防设施设置不符合国家及行业标准。经调查，该单位消防安全工作领导小组组长黄启任竟然不知其任命。改制后的双星东风轮胎有限公司，将企业原有的专职消防队撤销，发生火灾后因企业没有专（兼）职消防队，未能在最佳时间控制火势。切胶班长吕新德为距火灾现场最近且第一时间发现火灾人员，发现火情后，吕新德到切胶车间对面的炼胶二车间拿灭火器进行施救，而未在距着火点最近的切胶车间、后站台合成胶仓库拿取灭火器，说明切胶区及后站台合成胶仓库消防设施配置不足和布局摆放不合理，不能满足应急需要，延误了最佳救援时机。 2．消防专项监管不到位。2013年，市公安局张湾分局《关于调整张湾区2013年消防安全重点单位的通知》（张公通〔2013〕50号），将该企业列为十堰市张湾区公安消防大队监管的消防重点单位，2013年6至9月，全国集中开展为期3个月安全生产大检查行动，特别是2013年张湾蔬菜市场“4.3”火灾事故后，市政府办公室印发了《全市消防安全专项整治行动方案》的通知（十政办发〔2013〕77号），十堰市张湾区公安消防大队没有严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的有关要求，对该企业进行消防重点检查。2012年9月至事故发生之日，十堰市张湾区公安消防大队未对该企业进行相关检查（张湾区公安消防大队未向调查组提供相关检查资料），没有对该企业重点部位（化工原料库）日常消防管理和有效监管。消防专项监管履责不到位，没有及时发现和制止该企业擅自将铁路站台改造为合成胶仓库、堵塞仓库消防通道、仓库使用的老式铝蕊线大部分线路未进行阻燃防护和部分线路未进行穿管防护处理的问题，致使该企业长期存在的火灾隐患得不到及时治理。 3．行业安全管理乏力。市经信委作为双星东风轮胎公司行业管理部门，今年4月与双星东风签订了《安全生产责任书》，并组织相关人员对该企业进行了检查，也提出了有关要求，但由于监管人员安全生产专业知识缺乏，未能及时发现该企业化工原料库有关隐患和问题。 4．属地管理难以尽责。据调查，汉江街办与该企业签订了安全消防责任状，因该企业门卫管理严格，汉江街办（社区）相关管理人员，难以进入该企业，难以履行《湖北省消防安全职责规定》开展消防宣传教育，难以落实消防安全网格化管理措施和要求，难以履行属地监管职责。 （三）事故性质 经调查认定，双星东风轮胎有限公司“7.29”事故是一起火灾责任事故。 四、有关部门履行安全生产监管职责情况 1．十堰市张湾区公安消防大队。按照《消防法》规定，公安机关对本行政区域内的消防工作实施监督管理，并由公安机关消防机构负责实施。公安机关消防机构应当将发生火灾可能性较大以及发生火灾可能造成重大的人身伤亡或者财产损失的单位，确定为本行政区域内的消防安全重点单位，并由公安机关报本级人民政府备案。十堰市公安局张湾区分局2012年、2013年分别下文将双星东风轮胎有限公司列为消防安全重点单位。2012年该单位监管人员为十堰市张湾区公安消防大队贾王军，2013年5月大队班子进行调整，何军任十堰市张湾区公安消防大队大队长，2013年8月双星东风轮胎有限公司监管人员调整为十堰市张湾区公安消防大队参谋李冰峰。2012年8月6日十堰市张湾区公安消防大队监管人员贾王军、周玲对该单位进行了消防监督检查，发现了该单位灭火器数量不足及单位“四个能力”建设不足的问题，责令该单位整改。2013年8月，十堰市张湾区公安消防大队责令该单位进行安全管理自查，该单位自查后上报所有消防安全管理事项全部合格。 2．十堰市经济和信息化委员会。按照十政办发〔2010〕107号文件，市经信委负责协调指导机械、汽车、石化、信息、轻工、纺织、冶金、磷化、盐业、食品、医药、包装等工业行业管理和医药储备管理，指导相关行业加强安全生产管理。2014年4月市经信委与双星东风轮胎有限公司签订了《2014年度安全生产工作目标责任书》，2014年3月、5月、7月市经信委先后3次召开相关企业参加的（包括双星东风轮胎有限公司）安全生产工作会议，对安全生产相关工作进行了安排部署。5月16日下发了《市经信委关于印发重点行业领域专项整治实施方案的通知》，2014年6月30日市经信委下发了《组织开展市经信系统上半年安全生产检查活动的通知》，两个文件将双星东风轮胎有限公司列入了2014年6月安全检查范围。2月28日市经信委主任曾文华带队对双星东风轮胎有限公司等重点企业进行了安全生产检查。 3．张湾区汉江路街道办事处。指导、支持和帮助村民委员会、居民委员会开展群众性的消防工作。党委书记高清平，办事处主任邹家春。根据汉江路街道办事处2014年初工作分工，由党委副书记、纪委书记、综治办主任朱建清分管消防安全工作，正科级干部刘传顺具体负责消防安全工作。2014年3月6日汉江路街道与东风社区签订了《2014年度消防工作目标管理责任书》，2014年4月23日东风社区与双星东风轮胎有限公司分别签订了《安全生产工作目标责任书》和《消防安全目标管理责任书》，但督办落实不够。5月24日汉江街办召开食品和消防安全培训会对各村（社区）全体人员进行了培训。6月10日汉江街办印发了《汉江路街道在重点行业（领域）开展安全生产专项整治工作实施方案》，开展重点行业（领域）安全生产专项整治，其中包括消防安全专项内容。东风社区因无专业技术人员，平时工作以电话和到双星东风轮胎公司管理人员办公室联系为主，与该公司管理人员传达贯彻相关精神，要求企业抓好消防安全工作。 五、对有关责任人和责任单位的责任认定和处理建议 （一）对有关责任人的责任认定和处理建议 （1）建议给予行政处罚的人员 1．王建韩，双星东风有限公司总经理兼党委书记，负责公司全面工作，分管党委、生产、设备、安保等工作。对企业安全管理不得力，企业隐患排查制度、安全管理制度不落实；组织开展反“三违”和安全隐患排查整改不力，未认真落实炼胶、供电、仓储等部门职责。对事故的发生负有主要管理责任，建议责成市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定给予行政处罚。 （2）建议给予问责的人员 1. 李冰峰，男，十堰市张湾区公安消防大队参谋，2013年8月调整为双星东风有限公司消防安全监管人员，负责双星东风轮胎有限公司重点单位的消防安全监管工作，未能认真履行职责。未按规定对双星东风轮胎有限公司消防安全进行检查和抽查，未及时发现和督促整改合成胶库存在的消防安全隐患。按照《消防法》规定，对本次事故负监管责任。建议责成市消防支队给予诫勉谈话。 2．朱建清，汉江街办党委副书记、纪委书记、综治办主任，负责辖区消防安全工作，未严格按照《消防法》和《湖北省消防安全责任规定》认真履行工作职责，安全检查不到位，消防安全隐患排查不到位，落实消防网格化管理措施不到位，对本次事故的发生负有属地管理责任。依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》（鄂发〔2014〕16号）有关规定，建议责成张湾区给予诫勉谈话。 （3）对双星东风轮胎有限公司相关人员处理建议 1. 罗林，双星东风轮胎有限公司仓储二处处长，为该公司化工原料库主要负责人，未组织对仓库开展隐患排查治理，未及时发现仓库线路未进行套管处理等隐患和问题，仓库管理存在失控漏管。合成胶库内堆放可燃物较多，堆垛之间未保留足够的防火间距，电气线路未定期进行维护保养。合成胶库实行敞开式管理，仓库夜班现场无人管理。对事故的发生负有直接管理责任，建议双星东风轮胎有限公司依据企业相关规定进行处理，并将处理结果报市安监局备案。 2. 吴学文，双星东风轮胎有限公司供电主管，负责该公司及各分公司用电管理工作，未认真执行公司管理制度，动力配电柜房未按规定上锁，未明确专人监管，后站台合成胶库至3号库内切胶区段电器线路管理职责不清，无人负责线路维护管理，仓库内乱搭乱接线路的问题未得到及时制止，组织开展配电设备设施隐患排查治理工作不力。对事故的发生负有直接管理责任，建议双星东风轮胎有限公司依据企业相关规定进行处理，并将处理结果报市安监局备案。 3．华军，双星东风轮胎有限公司炼胶分厂厂长，负责该公司炼胶分厂全面工作，未认真履行职责，未及时将改造后的化工原料库存在的隐患和问题以及可能导致的后果，向公司安全管理部门报告，未严格执行公司“各车间、仓库和其他容易引起火灾的场所，在拉电源线时一律用套管套起来以防电源短路着火”的规定，对炼胶分厂电工擅自搭接电源线等违法违规行为未进行制止，组织炼胶分厂开展安全隐患排查治理不到位，对事故的发生负有重要管理责任，建议双星东风轮胎有限公司依据企业相关规定进行处理，并将处理结果报市安监局备案。 4．伊代忠，双星东风轮胎有限公司安保处主管，虽然该公司安全生产管理机构几经调整，但伊代忠一致以来从事公司安全生产管理工作，未及时发现并消除炼胶二车间（切胶、烘胶区）、仓库及配电等多部门存在的隐患和问题，未严格执行公司各项安全生产管理制度，组织开展“打非治违”和安全隐患排查治理不到位，对双星东风轮胎有限公司安全工作监管指导不力。对事故发生负有管理责任，建议双星东风轮胎有限公司依据企业相关规定进行处理，并将处理结果报市安监局备案。 以上人员，在公安、检察机关调查中如涉及失职渎职犯罪的，由公安、检察机关依法追究法律责任，待司法机关作出处理后，依据有关法律法规，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。 （二）建议给予行政处罚的单位 双星东风轮胎有限公司，企业主体责任不落实，安全生产管理职责不清，消防安全管理领导小组履职不到位。擅自改变化工原材料库用途，仓库安全管理不到位，电器线路安全管理混乱，隐患排查治理不到位，安全生产及消防制度和措施不完善、不落实，责任不清，岗位人员履职不到位，安全培训不到位。对此次事故的发生负主要责任，建议责成市安监局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，对双星东风轮胎有限公司给予行政处罚。 （三）对相关责任单位的处理建议 建议十堰市张湾区公安消防大队向市公安局、张湾区政府作出检查。 六、事故防范和整改措施建议 双星东风轮胎有限公司“7.29”火灾事故教训十分深刻。为防止类似事故发生，提出以下防范措施建议： 1．牢固树立安全发展理念。双星东风轮胎公司要深刻吸取 “7.29”火灾事故教训，强化科学发展、安全发展理念，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与发展的关系。在安排企业生产任务的同时，要将安全生产工作同部署、同检查、同落实。在建设项目新建、改建、扩建时，要严把安全关，认真落实项目建设安全设施和职业卫生“三同时”制度，不断提高企业本质安全水平，从源头上预防生产安全事故发生。 2．切实落实企业安全生产主体责任。双星东风轮胎有限公司要按照《湖北省企业主体责任规定》（省政府339号令），认真落实好企业安全生产机构人员、教育培训、隐患排查治理、安全生产制度及操作规程等主体责任。当前，重点要尽建立完善安全生产责任体系，明确公司管理层、车间和班组负责人安全生产职责，建立安全生产责任考核机制，要健全安全生产管理机构，按要求配备安全生产管理人员。要加大企业管理人员、现场管理人员和从业人员教育培训，提高从业人员安全意识，要按照重点消防单位消防队伍建设的要求，建立专（兼）职消防队伍。要加大安全生产投入，进一步配齐、完善安全生产设备、设施。要认真落实、执行安全生产管理制度，切实解决制度与执行“两张皮”的问题。 3．切实加强隐患排查治理力度。双星东风轮胎有限公司要尽快组织专班对企业进行一次全方位隐患排查治理，全面摸清企业存在的隐患和问题，对症下药；要进一步落实隐患排查治理制度，加大隐患排查治理标准化、数字化“两化”体系建设力度，要将隐患排查治理责任落实到分厂（车间）、班组、岗位，确保及时发现和解决各类事故隐患及问题，建立安全隐患排查治理常态机制，防患于未然；要加强企业内部的生产管理、技术管理、设备管理、质量管理和现场管理，全面夯实安全生产基础；要加强应急管理，完善应急预案，加强应急演练，配备满足需要的应急救援装备和物资，不断提高应对处置事故灾难的能力。 4．加强消防宣传教育培训，提高公众消防安全意识。采取发布公益广告、张贴宣传画、发送警示短信、发放宣传资料等形式，广泛开展消防安全知识宣传教育，提高公众的消防安全知识，提升火灾防范意识。 5．强化地方政府属地和部门安全监管职责。各县市区政府、乡镇（街办）、各有关部门，要切实承担起各级政府及其各有关部门的安全监管职责，加强对本地、本部门行业领域的安全监管，要结合安全生产“百日行动”和“六打六治”打非治违专项行动，深入开展安全隐患排查和安全生产工作督查，严厉打击非法违法生产、经营行为，认真落实重大隐患挂牌督办制度，坚决防范重特大事故发生。要切实加强对安全生产工作的领导和管理，严格按照属地管理、“管行业必须管安全”、“管业务必须管安全”、“管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责、谁发证谁负责、谁许可谁负责”的原则，严格建设项目“三同时”管理、严格发证许可、严格各项审批。双星东风轮胎有限公司要自觉接受行业、属地（街办）等部门监督管理，彻底解决消防安全监管措施不落实、消防监管责任人员不落实、行业和属地管理难以履职尽责的问题，确保企业生产安全。
市政府双星东风轮胎有限公司“7.29”火灾事故调查组 2014年10月13日 |
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