急性右室梗死心电向量图分析山东省聊城市中医院牛景美2015、元月
一、心电向量图优点通常心电向量图在诊断左心室肥大、右心室肥大，束支传导阻滞、预激综
合征、常见的左室心肌梗死（MI）以及定位诊断等方面优于心电图，但是对于急性右室梗死（ARVI）的心电向量图报告很少见。我综合了
一些急性右室梗死心电向量图的特点，在主要的诊断环节，参照郭老师的《新概念心电图》第3版中关于急性右室梗死特点为依据，进行分析、总
结。二、心电图心电向量图资料右室梗死病例选自1997年—2005年之间在聊城市中医院的住院病人，均有典型的临床表现，心肌酶
谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）等项目升高，临床诊断明确。几个病例心电图与心电向量同时、先后记录，分析。其中的VCG参数是电脑生成
，我再一一校对。选出有代表性的4例是：急性右室梗死（ARVI）伴有左室下壁梗死1例；急性右室梗死伴有下壁和后壁心肌梗死（MI）2
例，还有罕见的单纯右室梗死，3种类型、4个病例，进行回顾性分析。旨在与大家一起探讨心电向量图在急性右室梗死方面的诊断价值。
三、急性右室梗死诊断标准1、心电图标准[1、2]：①II、IIIaVF导联ST段抬高，抬高的III>II,即
STⅢ/Ⅱ>1。②I、aVL导联ST段下移，下移STaVL>I，③V3R～V6R任意一个导联ST
段抬高≥0.1mV。④V1～V3导联ST抬高递减或ST段绝对值递减。2、心电向量图标准：①QRS起始向右前的室间隔
向量消失，环体呈开放型。②异常T环：1～3个面T环运行方向与QRS环方向相反，T环长/宽比值缩小（<2.5）或长<宽。
③ST向量增大（大于0.1mV）指向右侧。四、病例分析如下例1男性71岁上腹部疼痛2天加重10h。例1心
电向量图分析：额面QRS起始在左上方，呈顺钟向运行，20ms后转向左下，向上振幅仅0.05mV（<0.3mV）
。终末向量及ST向量位于右下+115°，振幅0.34mV。T环运行方向与QRS环相反，T环长/宽值<2.5。
横面QRS环起始在左前方，呈逆钟向运行，终末止于右前方，ST向量+150°，振幅0.17mV。T环运行方向与QRS环一致的，T环
综合向量指向左前，T环长<宽。ST向量振幅>T环综合向量振幅。右侧面QRS环、T环畸形。ST向量增大于前
下方+74°，振幅0.32mV，T环呈线性。例1：IIIIIaVFST↑(III>II)，IaVLST↓(aVL
>I)，V1↑>V2>V3，V3R～V6R↑，V5V6ST↓。(V1显示2度文氏型AVB）特点：IIIIIaVF呈q
R或R伴ST段抬高，符合急性早期下后壁、右室梗死。例1综合分析诊断：①三个面QRS向量环未闭合；②ST向量显著增大在右前下
；③异常T环；④无正常起始向右前的室间隔除极向量，也无异常背离下壁Q向量。[例1诊断]心向量图诊断：急性下壁、右室心肌梗死
（早期）。心电图诊断：窦性心律，急性下壁及右室梗死（早期）（二度文氏型房室传导阻滞）。例2女性75岁清晨5点半突发胸痛
于发病3小时来到医院检查例2心电向量图分析：额面QRS呈顺钟向运行，大部分环体在右侧，终末部
分及ST向量位于右上+213°，振幅0.20mV。T环运行方向与QRS环方向相反。横面QRS起始向左，呈逆钟向运
行，大部分环体位于右后方，右向力>左向力。ST向量位于+180°，振幅0.16mV。T环呈略弯曲线形，类似“～”型。ST向量振幅>
T环综合向量振幅。右侧面QRS环呈顺钟向运行，大部分环体位于后下方，终末在上方，ST向量位于+269°，振幅0
.11mV。例2急性右室梗死伴心房梗死（ECG分别是发病3h、6h、7天记录）3h:ST↑V3R-V5RV
1>V2。V1V2呈QS。6h:V2-V4P-R段抬高0.1-0.15mV例2综合分析诊断：①3个面QRS向量环均未闭
合；②ST向量增大位于右上方；③T向量环异常；④横面没有正常起始向右前的室间隔除极向量。心电图、心电向量诊断：急性右室
梗死。（其后心电图有心房梗死表现）例3男性62岁胸闷胸痛3天，持续胸痛5小时例3心向量图分析：额面QRS起始
在左上，呈顺钟向运行，22ms后转向左下方，终末止于右下方。ST向量位于+125°，振幅0.35mV。T环运行方向与QRS环方向相
反，T长/宽<2.5。T环振幅比较大，R/T值<2（正常R/T值2～5）。横面QRS起始位于左前，呈逆钟向运行，终末部
分传导迟缓，ST向量位于右后方+224°，振幅0.28mV。T环运行方向与QRS环方向相反，类似弯曲的单项线形。ST向量振幅>T环
综合向量振幅。右侧面QRS呈顺、逆“8”字形，ST向量位于后下+124°，振幅0.35mV。T环运行方向与QRS环方向相
反，T环长/宽<2.5，T环振幅比较大，R/T值<2。例3：IIIIIaVFST↑(III>II)，I,aVLS
T↓(aVL>I)。V2--V5显著ST↓下移的V3>V2>V1（绝对值递减），V8V9V5R～V9R↑（ST-T
对应改变明显，下壁无明显异常Q波，符合AMI）例3综合分析诊断①各面QRS环未闭合；②ST向量显著增大于右下方；③异常
T环；④额面还未出现异常背离下壁的Q向量，横面无正常向右前的室间隔起始向量。心电图诊断：急性下壁、后壁及右室梗死(早期)心
向量图诊断：急性下壁、后壁及右室梗死（早期）。例4女性75岁胸闷胸痛伴阵发性加重9天，在家治疗不详例4心向量图分析：
额面QRS起始在左上，呈顺钟向传出，逆钟向折回，大部分环体位于左上方，背离下壁，终末部分止于右下方。ST向量位
于+154°，振幅0.18mV。T环运行方向与QRS环方向相反，ST向量振幅>T环综合向量振幅，T环长<宽。
横面QRS起始及大部分环体在左前方，呈逆钟向运行，环体前移，后壁向量缺失，终末止于右后方。ST向量位于+217°，振幅0.2mV
。T环运行方向与QRS环方向相反，ST向量振幅>T环综合向量振幅，T环长<宽。右侧面QRS起始向前上，环
体扭曲畸形。ST向量位于+147°，振幅0.15mV，ST向量振幅>T环综合向量振幅，T环长<宽。例4ST段：IIIII
aVFST↑(III>II)，I,aVLST↓(aVL>I)V2--V5↓(↓STV3>V2>V1)，V8
V9V5R～V6R↑（IIIIIaVF导联呈Qr型，V1呈M型，V2R/S>1）例4分析诊断综合分析：①各面QR
S环未闭合；②ST向量显著增大于右后下方；③额面QRS起始及大部分环体位于左上方，符合下壁梗死向量改变；④异常T环；⑤横面无
正常起始向右前的室间隔除极向量。心电向量图诊断：急性下壁、后壁及右室梗死。心电图诊断：窦性心律，急性下、后壁及右室梗死（加速
性交界区逸搏心律伴干扰性三度房室阻滞图略）。分析结果4例急性右室梗死均以ST向量向右侧增大为主要特点。⑴
单纯右室梗死ST向量指向右上方。⑵右室梗死伴有下壁梗死的ST向量指向右、前、下方。⑶右室梗死伴有下壁、后壁梗死
，ST向量指向右、后、下方。例1例3是MI早期，尚无异常Q向量。仅例4额面及SR面QRS起始及大部分环体位于左前上，具备急
性下壁心肌梗死的向量改变。急性右室梗死心电向量图分析讨论--1右室梗死与冠脉急性右室梗死约占心肌梗死发生
率的12%左右，80%是右冠状动脉（RCA）主干闭塞所致[1],20%为回旋支闭塞所致。右室与左室下、后壁常由同一支冠脉供血
，急性右室梗死常合并下壁和后壁MI，单纯右室梗死很少见。例2是伴心房梗死的单纯急性右室梗死（无左室MI），可能与发病时间较短，及时
来院治疗有关。分析的4个病例，除了单纯右室梗死，另外3例均先后有2～3度房室传导阻滞，与右冠近端闭塞，影响房室结供血有关
。其中例3的ST抬高程度特别大，伴有室内阻滞。例4发病9天才到医院，延误治疗。右室梗死向量图分析讨论-2
各种急性心肌梗死ST段偏移表现为ST向量异常增大，QRS环呈开放型伴有异常T环，可因梗死部位不同使QRS起始向量与ST向量方
位不同。4例急性右室梗死心向量图共同特点是ST向量向右侧增大，正常起始向右前的室间隔除极向量消失，伴有T环向量异常为主要特点。在额
面，单纯ARVI其ST向量指向右上方，提示为ARVI与伴下壁缺血的ST向量。右室梗死伴左室下壁及后壁梗死，ST向量指向右后下方，是
急性损伤型ST向量。ECG表现Ⅱ、III、aVF导联ST段抬高，抬高的STⅢ>aVF>Ⅱ。对应导联Ⅰ、aVL表现ST段下移，下
移STaVL>I。4例ARVI其横面ST向量均在右侧，但角度不同。右室梗死向量图分析讨论-3-心电图与心电向量图
关系例1急性右室梗死+下壁梗死，ST增大，指向右前+150°，V1、V3R～V6R导联ST段都有明显抬高。例2是单
纯的急性右室梗死，其ST向量增大指向右侧+180度，V1、V3R～V5R导联的ST段是抬高的。例1、例2均表现抬高的ST段在V1
～V3导联是递减的。例3、例4均为急性下、后壁+RVI，例3为早期（ST段改变期）例4为MI确定期（Q波期）。横面ST
向量指向右后方在+220°左右，是左室后壁梗死与右室梗死的综合ST向量指向了右后方。心电图表现V6R～V9RV8、V9导联S
T段均明显抬高，V4RV5R、V7导联ST段略抬高。与右后方对应的左胸前导联V2～V5就表现ST段显著下移。V1或V3R位于
对应导联之间的等电位线，ST段略下移或不下移，因此，例3例4是下移的ST段在V1～V3导联逐渐加深，总之ARVI时STV1～V3绝
对值是递减的。右室梗死向量图分析讨论-4-诊断依据通常出现抬高的STⅢ/STⅡ>1，记录到STV4R抬高
是诊断急性右室梗死的重要依据，但同时有左室下、后壁梗死时STV4R抬高不明显（如例3、例4）。在这种情况下，V6R导联ST段抬高被
认为是最准确的导联，其ST抬高≥0.1mV，对诊断急性右室梗死特异性和阳性预测值均达100%【1】。例3心电图加做了常规12导联
之外的V7～V9、V3R～V9R10个附加导联，对梗死范围定位的评价更有意义。参考文献【1】郭继鸿主编.新
概念心电图.第3版.2008,163～165【2】郭继鸿主编.心电学进展.2002,37～42右室梗死向量图分析讨
论-5与前间壁心肌梗死鉴别ARVI第2个共同特点是均无起始向右前的室间隔除极向量，此特点需与急性前
间壁梗死鉴别。通常认为室间隔Q波出现与室间隔缺血梗死有关，研究表明右室病变与室间隔Q波减小有关【1】，室间隔供血与右冠脉闭塞无关
，可能由于广泛的右室梗死使起始指向右前的除极向量抵消或背离右室梗死区而转向左前方，使V1或及V2由rS变为QS型(如例2)。在VC
G上很容易将两者区分，急性前间壁MI是横面QRS起始向量指向左后，ST向量向左前增大。显著抬高的STV2、V3>V1。ARVI在
横面QRS起始指向左前，ST向量向右前或右侧增大，ST段抬高V1>V2>V3。右室梗死向量图分析讨论-6与早期复极鉴别
特点再是，ARVI均伴有异常T环，这些异常T环与其它部位的心肌梗死没有明显区别。常伴ST-T的相应改变，在心电图上
不难下诊断。但对症状不明显或Q波出现之前的早期MI，需要与早期复极综合征鉴别。早期复极可有ST向量增大，常伴有较大T向量环，以及R
/T比值<2，但是T环运行方向与QRS环是一致的。虽然早复极ST向量也增大，但QRS环和T环都不是开放型，T环振幅较大，其T环长/
宽值是正常的（>2.5mV），3个面R-T夹角正常。而例1、例3为MI早期，在异常Q向量出现之前，首先显示出异常的ST-T向量改变
，VCG可以比较容易的予以鉴别诊断。右室梗死向量图分析讨论-7单纯急性后壁MI：横面QRS环起始向左前方，环体前移，呈逆钟响运
行，终末位于右后方。QRS向量环和T环均呈开放型，ST向量增大于左后方。横面、右侧面T环长/宽值缩小，T环运行方向与QRS环方向相
反。(ECG是2天后记录，RV1、V2增高伴ST-T改变)单纯后壁MI：H面QRS起始向前，逆时钟运行，然后转向左后，40m
s之后又呈顺时钟转向左前方，环体扭曲背离后壁（蚀缺），终末止于左前方。V1V2呈rS,V3呈M型，V4--V6呈R，T环指向右
后方，ST向量增大不明显。QRS蚀缺。考虑新近期后壁MI。急性广泛前壁MI：额面QRS起始向左下，环体没有展开，侧壁除极向量缺失
，ST向量向左侧略大(IaVL↑)。横面起始向量及大部分环体在左后方，终末向量指向左前方。ST向量在左前显著增大。SR面QRS
起始向后下,ST向量向前增大(STV2—V6↑)，T环均异常。AMI横面ST向量异常示意图目前心电图仍常规应用12导联，做附加导联是常需左侧及右侧卧位，需分几步才能完成，有时可能因操作者对ARVI心电图不熟悉，往往想不到做附加导联或记录不全，以致容易漏诊。通过VCG这最基础的检查能反映出各个瞬间及总的心电向量信息，能直观的将心室肌缺血、损伤、坏死的QRS、ST、T形态通过心向量图的3个面展示出来。通过ECG与VCG同时记录，及时的做附加导联进行分析，就可以比较容易的对急性右室梗死等不典型部位的梗死及时发现及时诊断，能有效的减少急性右室梗死的漏诊和误诊率，及时给予有效的治疗，降低急性右室梗死的死亡率。同时也提高了心电工作者的专业水平。附：急性前壁MI、后壁MI心电图心电向量图对比 |
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