第一章常见症状与问诊问诊一、定义:Historytaking：是
医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。又叫病史采集。问诊的重要性采集病史是医
生诊治疾病的第一步，病史的完整性和准确性对疾病的诊断和处理有很大的影响，因此问诊是每个临床医生必须掌握的基本功。问诊所获取的资
料对了解疾病的发生、发展情况，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况对现病的诊断具有极其重要意义。问诊的重要性?一些疾病通过
问诊作出。问诊是体检和各种先进检查无法替代的.如：感冒忽视问诊，资料残缺不全。漏诊或误诊。增加其他诊断的费用，造成治疗延误甚至误
治，有时后果是严重或者不可挽救的。沟通，建立医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使患者感到医生的亲切和可信，有信心
与医生合作，这对诊治疾病亦十分重要。问诊的重要性问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律
文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。问诊重要性五指理论：美国学者Harey提出诊断疾病5过程拇指
代表：问诊食指代表：体查中指代表：就诊疾病密切的辅助检查无名指代表：排除就诊疾病的辅助检查小指代表：常规实验检查五、问诊
的内容及方法1.一般项目（generaldata）：姓名，性别，年龄，民族，婚否，住址
，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者，可靠程度，病史叙述者提醒：婚否：根据不同年龄采用不同问法。青年人：结婚没有
。中年人：什么时候结婚的？职业：应问具体职业，排除职业病。注明与患者关系。填写实足年龄，不用‘儿’或‘成’。五、问诊的内容
及方法2.主诉（(chiefcomplaint)为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就
诊最主要的原因及其持续时间。注意：(1).1-2句话扼要概括：20字之内，简明，扼要。包括主要症状和时间。活动后气促X
年，加剧X月。问诊的内容及方法2.主诉(2).确切，可反应病情轻重缓急。(3).尽可能用病人自
己描述的症状，不用诊断术语。如DM（4）病人叙说医师归纳（复杂的病史）。如20年前发现心脏杂音，2周来气短，浮肿。（5）当
前无症状，诊断资料和入院目的明确的，以下方式记录：发现胆结石2月，要求手术。（6）时间应与现病史一致问诊的内容及方法
主诉：咽痛、高热２天活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天多饮、多食、多尿、消瘦1年体检发现血糖
升高1年”、“高血压10年”五、问诊的内容与方法3.现病史（historyofpresentillness）：主体
部分，患病后的全过程，发生、发展、演变和诊治经过。包括（1）起病情况与患病时间：急起：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔缓起：肺
结核，肾炎，肿瘤起病时间：急症、危症，静确到分，小时。慢性病以年、月，越具体越好五、问诊的内容与方法（2）病因，诱因发病的
明显原因：外伤，中毒，感染诱因：气候，环境，情绪根据不同疾病判断：上感---肺炎属病因心衰、慢性肾炎加重—诱因大量饮酒、
刺激食物—胃出血穿孔五、问诊的内容与方法（2）病因，诱因在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集体发病，应想到
是否有煤气中毒的可能性。如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可减轻，诊断心绞痛的可能性很大；如果胸痛与睡眠或者心情有关，则冠心
病的可能性很小。五、问诊的内容与方法（3）主要症状的特点部位：心前区痛—心绞痛右上腹痛—肝脏疾患性质—灼痛（胃
炎），胀痛（肝），隐痛（胃溃疡），绞痛（心，肾结石）持续时间：心绞痛（阵发），持续（肝炎，肝脓肿）五、问诊的内容与方法（3）
主要症状的特点程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。有无放射：胆
囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）五、问诊的内容与方法（4）病情发展与演变主要症状的变化：如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发
作次数增加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛，那么应考虑为不稳定性心绞痛。是否有新症状的出现：手术卧床病人，既往健康，第一
次下地或者去厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，十有八九可以诊断为肺栓塞。慢性之气管炎、肺气肿患者突发胸痛、呼吸困难，胸痛与呼吸或者咳嗽
有关，应该想到气胸。五、问诊的内容与方法（5）伴随症状：主要症状以外的症状用于鉴别诊断：腰痛：伴尿频、尿急---尿
路感染。伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石判断有无并发症：慢性上腹痛黑便：溃疡出血
如不明原因或者难以解释的呼吸困难伴低氧血证或者血压下降应想到肺栓塞的可能性。五、问诊的内容与方法（6）诊治经过：发病到就
诊时接受的诊治做何检查，结果如何。用何药物，剂量，疗程，效果。仅供参考，不可照搬原诊断。如高血压病人的心脑肾功能
，曾经用药，现用药，用药的降压效果和不良反应，是否规律用药等五、问诊的内容与方法（7）一般情况：起病以来的精神、体力、饮食
、睡眠、体重、大小便情况估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降，睡眠倒置。辅助治疗的参考：重症陪护，采取何种饮食五、问诊的内
容与方法4.既往史（pasthistory)：注意:①不要与现病史混淆。过去患的疾病与本次相同：归为现病史，如风
心病，肾炎。过去患的疾病与本次不同：归既往史，如肺炎?询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。③按时
间顺序记录。?对居住或生活地区的主要传染病和地方病史，外伤，手术史，预防接种史，以及对药物、食物和其他接触物的过敏史等五
、问诊的内容与方法5、系统回顾（Systemsreview）：临床上各系统疾病有其特殊症状，问诊时应按系统加以询问，以了
解各系统患病情况，与本次疾病有无直接关系。系统回顾的提要如下：①呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。
②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。④以往出现的症状，记述时间、经过。五、问诊的内容及
方法：6、个人史（Personalhistory）:社会经历：居住地，时间，教育，经济，爱好。职业与工作条件：工种，
劳动环境，工业毒物接触与时间习惯与嗜好：卫生，饮食，烟酒，麻醉药，毒品冶游史：不洁性交史。妇产科常规问，其他科视病情，尿感，
尖锐湿疣。五、问诊的内容及方法7、婚姻史：未婚，已婚，结婚年龄，配偶健康状况性生活情况，夫妻关系五、问诊
的内容及方法：8、月经及生育史：初潮，每次持续时间（天），末次月经时间（绝经年龄），经量，痛经，经期，妊娠X
次，顺产X胎，流产X胎，早产X胎，死产X胎，难产及病情。五、问诊的内容及方法记录格式：
行经期天初潮年龄———末次月经时间（Lmp）月经周期天或绝经年龄五、问诊的内容及方法：
9、家族史注意:与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗.父母、兄弟、姐妹，子女
及其他，直系亲属的健康状况，有无遗传病。（健在，患病，已故，死因），死亡的直系亲属的死亡原因和年龄。如果发现家族中几个成员或
者几代人共同发病，应进行家系调查。除血友病、白化病等遗传性疾病以外，许多疾病或者危险因素也有家族流行的情况，如高血压、高脂血症、哮
喘等。五、问诊的内容及方法问诊的注意事项：1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。2、避免暗示性提问，引导
病人进入疾病。3、避免用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛（病历写作可用术语）。五、问诊的内容及方法问诊的注意事项：
4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救
。第三章问诊的方法与技巧第一节问诊的基本方法
与技巧问诊的基本方法与技巧1.礼节性交谈开始，自我介绍，言语或体语，建立医患关系，缩短距离，改善生疏
局面。2、尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，不打断，不替代。问诊的基本方法与技巧3、
追溯首发症状开始的确切时间，直到目前的演变过程。如同时出现几个症状，确定其先后顺序。如：56岁男性，间断性胸骨后疼痛2年，复发加重
2小时就诊。2年前，首次活动后发生胸痛，几分钟后消失。1年前，胸痛发作频繁，诊断心绞痛，口服尼群地平10没G，每日3次，疼痛消失。
继续服药至今。2小时前胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。问诊的基本方法与技巧
4.使用过度语言。5.具体情况不同对待，一般性提问（开放性提问），问诊开始，先问：“你哪里不舒服？”、直接针对性提问：收集特
定的细节。如：“你这症状有多长时间（有多久）？问诊的基本方法与技巧选择性提问：要求回答是与不是。如：你
的疼痛是锐痛还是钝痛？避免暗示性提问和逼问，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？”不用责
怪性提问：如：你为什么饮那么多酒？为什么吃那样脏地食物呢？避免连续提问：一系列问题，对要回答问题混问诊的基本方法
与技巧6.避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，核实资料，多问几次，但应说明。如你已经告诉我，你大便有血，再
详细些。7.归纳总结。归纳阳性发现。目的：唤起医生记忆和理顺思路，以免忘记要问问题。让病人知道医生如何理解他的病史。提供机
会核实病人所述病情。问诊的基本方法与技巧8、避免使用特定意义的医学术语，如隐血、心绞痛、里急后重，9
、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如5年前患肺结核，做过胸部X光检查吗，抗结核治疗吗，药名知道吗。药物如糖皮质激素、
抗结核药、精神药物，饮酒史、吸烟史，过敏史。呕血量，体重，大小便等。问诊的基本方法与技巧10、仪表、
礼节，举止友善，和谐关系，和谐关系，温暖亲切，获得信任，讲出原想隐瞒的。微笑、点头，视线接触，前倾姿势，双臂交叉姿势，语音、语调、
面部表情，鼓励，如我明白，接着讲。11.恰当的运用评价、赞扬与鼓励语言，合作，如可以理解，你一定很不容易问诊的基本
方法与技巧12.了解患者社会，经济情况，有助于医患沟通。鼓励寻找精神上和经济上支持和帮助。13.明白病人的期望，了
解就诊的确切目的和要求。判断感兴趣的、想知道的，提供信息和指导。14.耐心，仔细，细心。判断病人的理解力问诊的基
本方法与技巧15.巧妙应答病人的问题。如病人问一些问题，医生不懂，不可随便应付、不懂装懂，乱解释，不知道。查书，请教他
人，咨询。16.结束问诊，谢谢病人合作，告知病人或体语暗示医患合作重要性，说明下一步对病人要求、接下来做什么，下次就诊时间或随访
计划。问诊的基本方法与技巧总之，医生应掌握：倾听，询问，察言观色，理解患者，尊重患者。第二节
重点问诊的方法重点的病史采集（focusedhistorytaking）:针对就诊的最重要或“单个”问题
（现病史）来问诊，并收集除现病史外的其他病史中与该问题密切相关的资料。常用于急诊和门诊。不同于全面的病史采集过程，有选择的问诊
，但是主要症状的发生、发展、性质、强度、频度、加重和缓解因素及相关症状.四、特殊情况的问诊1.?缄默与忧伤：不代
表病人无求医的动机和内心体验，原因：可能是对治疗丧失信心，感到绝望；医生提问触及其伤心，或批评性提问；过多过快的直接提问，使患者
惶惑被动医生：观察病人的表情、目光、躯体姿势，尊重、耐心，言语或肢体语言给病人信任感，鼓励其叙述病史。安抚，理解，适当等待，减慢
速度问诊2.焦虑与抑郁对焦虑者：鼓励，讲出感受，宽慰。保证，对抑郁者，情绪如何，对未来、对生活的看法，精神科采集病
史和查体四、特殊情况的问诊3．多话与唠叨：限定在主要问题上。在患者提供不相关内容时，巧妙的打断。适当休息，仔细观察患者有
无思维奔逸或混乱，如有，按精神科要求采集病史和做精神检查。分次问诊，告诉患者问诊内容和时间限制，需有礼貌，诚恳，耐心。四、特殊
情况的问诊4.愤怒与敌意原因：患病，缺乏安全感，医务人员举止粗鲁、态度生硬、语言冲撞医生：不能发怒，耿耿于怀，坦然、理解、
不卑不亢，寻找发怒原因予以说明，提问缓慢，清晰，5．多种症状并存：在大量症状中抓关键、把握实质，排除器质性疾病的同时，考虑精神
因素四、特殊情况的问诊6.说谎和对医生的不信任原因：对疾病的看法，医学常识影响对病史的叙述，如其叔父死于胃癌，可能把各种
胃病都视为致命的，而把病情叙述严重，求医心切，夸大症状，或害怕面对疾病而隐瞒病史，恐惧检查，疾病的后果，预后，没病装病，怀有某种目
的有意说谎医生：判断，理解，恰当解释四、特殊情况的问诊7．文化程度低下和语言障碍不妨碍提供适当病史，但理解力及医学贫乏可
能影响回答问题及遵从医嘱。语言不通者，找翻译，如实翻译，勿带倾向性，不是解释或总结。体语，手势医生：通俗易懂，慢速，注意必要的
重复及核实。四、特殊情况的问诊8．重危，晚期患者：重危者：反应慢，不催促，理解，病情稳定后再问。晚期患者：拒绝、孤独、
懊丧、抑郁等，关心，引导，愿意在床边多待，安慰，鼓励9．残疾患者：同情、关心和耐心。对聋哑人，手势或体语；谈话清楚、大声、态
度和蔼、友善，家人朋友代诉，必要时作书面提问，书面交流。对盲人，多安慰，自我介绍及介绍现场情况，搀扶，使其舒适，减轻患者恐惧。
四、特殊情况的问诊10．老年人：体力、视力、听力减退，反应缓慢，思维障碍。简单清楚，通俗易懂的一般性提问，慢速，重复，注意
患者反应，向家人收集病史，仔细的问过去史，用药史，个人嗜好，生活习惯改变，精神状态，外貌言行，与家庭子女的关系。11．儿童：家长
，保育员代诉，可靠与否与他们观察小儿的能力、接触小儿的密切程度有关，态度和蔼，体谅家长的焦虑心情，5-6岁可自述，但需判断孩子是否
说实情。12．精神疾病患者：有自知力的，询问本人无自知力者，从家人或相关人员处获得。四、特殊情况的问诊对于涉
及职业病、伤害等与法律或者赔偿有关的情况，应注意相关人员提供病史的真实性、因果关系和时间顺序，不要不加分析记录在病例上，有时需要作
相应的调查。对关键病史的真实性表示怀疑又无从查证时，可以添加引号或者记录叙述人姓名。四、特殊情况的问诊应尽量回
避在病例中出现与责任相关的内容，如患者近期发生车祸，本次看病诉因车祸发生心绞痛，医生不可在病史中写成“车祸后心绞痛3个月”，稳妥的
表述应该是“发作性胸痛3个月”。四、特殊情况的问诊总之，在询问病史时应根据病人的具体情况，采取安抚，真诚和
善，友好，理解，同情，缓慢或等待，引导，语言通俗，书写，必要时请陪同人员协助提供病史高血压病人问诊1.发病时间：发现血压升高的
大致时间，怎样发现血压升高的2.血压水平：当时的血压水平3.无伴随症状：4.治疗情况：何时开始治疗，服用什么药物，
用药是否规律，5.治疗效果：血压控制是否理想，调整用药情况高血压病人问诊6.易患因素：血脂、血糖和电解质、是否吸
烟；7.同时还应该了解靶器官功能状态，如是否患或者检查是否发现心、脑、肾疾患。8.还应该注意继发高血压的情况，如发病的年龄、是
否有家族遗传史、是否患肾炎等。选择题1.下列哪项是属于暗示性提问或逼问？()A.您哪儿不舒服？B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？D.您的大便是黑色的吗？E.您曾经有过类似的腹痛吗？2.下列哪些情况属于需要采用特殊问诊技巧的？（）A.多话与唠叨者B.愤怒与敌意者C.传染病患者D.妊娠妇女E.老年人、3.下列哪些是特定意义的医学术语?（）A.咳嗽、咳痰B.鼻衄C.澹妄D.咯血E.腹泻填空题1、问诊是医师通过对患者或-----的系统询问而获取的病史资料之过程，又称-----。2、一般项目包括：姓名、性别年龄民族婚姻地址工作单位职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。判断题1、在询问发热病人发热的时间时，问“你发热是在午后吗？”这不属于暗示性提问。（） |
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