糖尿病视网膜病变早期干预的疗效评价发表时间：2013年6月1日22:50:20 【摘要】 目的 探讨早期玻璃体切割手术治疗糖尿病视网膜病变对视功能的影响。方法 选择玻璃体出血3个月以内与3个月以上及玻璃体视网膜增殖严重的中晚期进行对比。早期及中晚期均采用玻璃体切割术或联合眼内激光光凝术等，术后复查以上指标，通过术前、术后视功能和解剖结构的变化，找出最佳手术时机，使糖尿病患者获得较好的视力。结果 早期干预治疗组术后视力0.1～0.3的患者。术后视力>0.3组的患者，统计学分析结果表明，早期治疗组与中晚期治疗组比较差异有显著性。术后3个月眼底荧光血管造影检查，早期治疗组新生血管消退，荧光素渗漏基本消失，黄斑水肿明显减轻;晚期治疗组新生血管消退，荧光素渗漏基本消失，黄斑水肿明显减轻。结论 早期干预治疗糖尿病视网膜病变患者在合并玻璃体出血时，3个月内玻璃体切除，较3个月后手术治疗可获得较好视力。 【关键词】 糖尿病视网膜病变;早期干预;玻璃体切除术 糖尿病(diabetic mellitus,DM)及其并发症已成为肿瘤和心脑血管疾病之外严重危害人民健康的疾病。糖尿病的并发症在眼部最常见的是糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)， 糖尿病视网膜病变发生率随糖尿病病程发展逐年增加，糖尿病发病5年后视网膜病变发生率约为25%，10年后增至60%，15年后可高达75%～80%。糖尿病视网膜病变的临床表现主要为视力下降，眼底检查可见视网膜的血管瘤、出血、渗出、新生血管等，严重者玻璃体积血及视网膜脱离而失明。对糖尿病视网膜病变的预防及早期治疗已成为共同关注的问题。为此，本院进行了糖尿病视网膜病变的眼底激光、眼后节的玻璃体切割等早期干预治疗，取得了良好效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择在本院接受手术的患者共154例。早期行玻璃体切割手术治疗组100例(116眼)，男56例，女44例;年龄最大72岁，最小20岁，平均51岁。其中1型糖尿病12例(14眼)，2型糖尿病88例(102眼)。糖尿病病史最长20年，最短7年，平均9.6年。手术前视力：手动45眼，数指36眼，0.01～0.09者20眼，0.1～0.3者12眼，0.3以上者3眼。中晚期行玻璃体切割手术治疗组54例(68眼)，男30例(36眼)，女24例(32眼);年龄最大75岁，最小24岁，平均54岁。1型糖尿病6例，2型糖尿病48例。糖尿病病史最长24年，最短8年，平均11年。手术前视力：光感26眼，手动20眼，数指18眼，0.01～0.09者4眼。 1.2 检查方法 所有患者手术前后皆进行视力、屈光间质、眼底检查，眼科B型超声波仪检查;部分患者进行荧光素眼底血管造影(FFA)、光学相干断层扫描(OCT)检查。 1.3 B超检查方法 B超显示弥散光斑有或无(Posterior Vitreous detachment，PVD)为BVR Ⅰ型;浓密光团或光斑有或无(PVD)为BVR Ⅱ型;出现增殖条索与球壁粘连，有或无(PVD)为BVR Ⅲ型;出现牵拉性视网膜脱离为BVR IV型。 1.4 手术方法 手术采用三通道玻璃体切除术，尽可能切除全部玻璃体。用眼内剪镊切断、剥除，并尽可能切净纤维血管膜，剥除黄斑前膜，吸除视网膜前出血。对部分合并医源性裂孔、牵拉性孔源性视网膜脱离的患者，在切除玻璃体同时合并惰性气体(C3F8)或硅油填充，其中早期玻璃体切除组行气体填充23眼，硅油填充12眼;中晚期玻璃体切除组行气体填充6眼，硅油填充36眼，中晚期治疗组均行全视网膜光凝术。早期治疗组术中行全视网膜光凝术66眼，局部光凝术50眼。早期治疗组同时行白内障摘除人工晶体植入术4眼;中晚期治疗组同时行白内障摘除术6眼。中晚期硅油填充眼有5例因视网膜未完全复位未行硅油取出，其余所有硅油填充眼均在术后2～4个月内取出硅油。 1.5 统计学处理方法 各组术后视力情况比较采用率的显著性χ2检验。 2 结果2.1 早期治疗组手术前后视力比较 见表1。从表1中可以看出，术后3个月视力0.1以上者达80%左右，0.3以上者达30%左右，较术前视力有明显提高，说明早期玻璃体切除手术可明显提高患者的视力。表1 早期治疗组手术前后视力比较 2.2 中晚期治疗组手术前后视力比较 见表2。从表2中可以看出，术后3个月视力0.1以上者达25%左右，0.3以上者>10%，较术前视力有明显提高，说明玻璃体切除手术对中晚期患者也可明显提高视力。表2 中晚期治疗组手术前后视力比较 2.3 早期治疗组与中晚期治疗组术后视力比较 见表3。统计学分析结果表明，术后视力0.1～0.3的患者，不同的随访时间，早期治疗组与中晚期治疗组术后视力差异有显著性(术后随访1、3、6、9个月组的χ2值分别为20.137、19.389、12.326和17.395，P<0.01)。术后视力>0.3的患者，统计学分析结果表明，不同的随访时间，早期治疗组与中晚期治疗组术后视力差异有显著性(术后随访1、3、6、9个月组的χ2值分别为11.179、16.010、10.185和10.165，P<0.05)。 表3 早期治疗组与中晚期治疗组术后视力比较 2.4 B超分型诊断与视力预后的关系 见表4、5、6、7。表4 BVR Ⅰ型术前术后视力比较表表5 BVR Ⅱ型术前术后视力比较表 表6 BVR Ⅲ型术前术后视力比较表表7 BVR Ⅳ型术前术后视力比较表 2.5 术后眼底造影结果 术后3个月眼底荧光血管造影检查，早期治疗组新生血管消退，荧光素渗漏基本消失，黄斑水肿明显减轻;晚期治疗组新生血管消退，荧光素渗漏基本消失，黄斑水肿明显减轻。 2.6 术后眼电生理检查结果 术后ERG a、b波形及振幅变化不明显，仅重度异常的ERG因视网膜脱离的复位而略有改善。但术前ERG的结果对判断视力预后有重要帮助，术前ERG轻度异常的患者，术后视力预后较好;术前ERG重度异常的患者，术后视力预后差。 3 讨论 糖尿病视网膜病变目前尚无法治愈，不过如果发现及时早期干预，在良好控制血糖的情况下，采用药物、激光及手术等综合治疗，可以减缓甚至阻止它对视力造成损害。引起DR视力下降的原因早期主要为黄斑水肿、玻璃体积血、视网膜前出血及视网膜前的纤维血管膜等，其中黄斑水肿引起的视力下降占70%～80%。黄斑水肿的形成是由于[1]：(1)黄斑周围毛细血管的渗漏;(2)由于玻璃体在黄斑区与视网膜附着紧密，玻璃体部分后脱离对黄斑区的持续牵引可导致黄斑囊样水肿;(3)即使没有玻璃体后脱离，后部玻璃体的收缩牵拉也可能引起黄斑囊样水肿;(4)视网膜前膜对黄斑的持续牵引。目前对黄斑水肿的治疗主要是激光治疗、手术治疗及药物治疗。DR玻璃体出血的手术时机：对糖尿病视网膜病变发生出血后进行玻璃体切除术的时间一直存在不同的看法。以往多数学者主张至少等6个月，如果出血不再吸收，可进行玻璃体切除术[2，3];有学者则建议发生玻璃体出血1个月时进行玻璃体切除。因为长时间反复的出血加重视网膜病变，影响视力恢复。本研究选择玻璃体出血≤3个月病例，与玻璃体出血>3个月病例比较,术后视力0.1～0.3及>0.3的患者均有显著差异，说明早期干预玻璃体切除术对视功能恢复有益。我们选择视乳头及影响黄斑的视网膜前轻度增殖膜为研究对象，与视网膜重度纤维血管膜的患者进行比较，术后视力0.1～0.3有显著差异，重度纤维血管膜的患者术后视力未有>0.3者，因重度纤维血管膜大多发生在视乳头周围，其收缩造成黄斑区的视网膜脱离及视网膜血管的扭曲及闭塞，且对牵拉性视网膜脱离的手术修复也可能导致医源性裂孔而影响视力恢复。有学者对糖尿病增殖性视网膜病变未合并玻璃体出血而进行了玻璃体切除术的患者进行分析，发现视网膜脱离等手术并发症造成术后无光感眼的比例升高[3]，我们的观点是视乳头及影响黄斑的视网膜前膜一旦形成，将对视功能造成不可逆的影响，应尽早干预手术剥除，以消除新生血管的增生支架，以延缓增殖性病变的发展。本研究结果提示，糖尿病增殖性视网膜病变患者，早期干预治疗3个月内玻璃体切除，较3个月后手术治疗可获得较好视力;一旦形成视乳头及影响黄斑的视网膜前膜或局限性牵拉性视网膜脱离时，应尽早行玻璃体切除，以争取获得较好的术后视力。 【参考文献】 2 The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy，two-year results of a randomized trial:diabetic retinopathy vitrectomy study report 2. Arch Ophthalmol，1985，103:1644-1652. 3 The diabetic retinopathy vitrectomy study research group. Early vitrectomy for severe vitreous hemorrhage in diabetic retinopathy，four-year results of a randomized trial: diabetic retinopathy study report 5. Arch Ophthalmol，1990，108:958-964.  （责任编辑：shurenadmin） |
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