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乳腺癌,那些新闻中提到的和应该提到的

2015-01-24  haosunzhe

歌手姚贝娜的去世造成的舆论影响非同寻常,主要是因为她是名人,非常年轻,同时又恶化非常突然,对大家的震撼比较强烈。上个礼拜我见到和乳腺癌相关的科普文比我识字以来见得的都多,各种“专家”如雨后春笋,看得我目不暇接,偶尔还目瞪口呆。我本来不想趟这个浑水,但是我看了好多篇广为流传的文章,发现多为炒冷饭,除去在第一段提到了姚的名字以外,后面段落一般翻译一下国外的老文章,或东拼西凑一点网上的各种女性养生大法,完全没有科学性和独立思考能力,这如果也能成为科普,那成本真的太低了。


我不谈太多哪些因素能增加乳腺癌概率,一来网上信息已经很多,二来我觉得知道这些知识固然重要,但是实践意义非常有限。因为没有任何一个因素像吸烟和肺癌关系那么密切,且可以改变。比如说提高乳腺癌风险的因素包括:家属中有得乳腺癌的;月经初期提早、绝经延迟的妇女;大龄未婚、未育、未哺乳的妇女。家里人是否得乳腺癌,月经啥时候开始结束,你都没法改变,至于是否结婚,生育,哺乳,和乳腺癌的关系大概只增加5%~10%的风险,有多少人会为了这点风险去结婚,去生育,去哺乳?当任何事情不是100%的因果关系的时候,大家的侥幸心理一定会占上风。吸烟和肺癌如此,缺乏锻炼和肥胖高血压如此,极限运动和死亡也是如此。


所以我还是来点干货,说点对更多人有实践意义的。


首先大家增加自我检查意识,洗澡没事就东摸摸西摸摸,越早发现治愈几率越大,这个推荐大家看"丁香医生“,“春雨医生“等靠谱医生群体的科普文章,就不累述了。我只想强调一点,癌症检查不是要大家花钱每年去整高大上的PET-CT或验血查癌基因,那都是扯淡的(中国的好多”癌症体检“是奇葩中的奇葩,有空再具体写)。


接下来我想分析一下新闻中出现了哪些值得探讨的科学问题,先要声明一下,我并不了解任何内情,下面几段是我看新闻报道后的反应和分析,但我非常清楚新闻不一定是事实,所以我无意攻击任何个人或医院。


"姚手术后所有的结果都显示非常优秀."《北京青年报》


很多人对做了全乳切除还会迅速转移和恶化表示不理解,以为是手术不干净。事实上,肿瘤的转移可以发生在非常早期,就这个例子来说,应该发生在2011年做手术之前。我认为手术本身是成功的,这点从姚的乳房切除部位并没有发现原位肿瘤复发可以证实。可惜当时少量癌细胞已经转移,且没有发现(这个极难发现),手术后的治疗也没有能够杀死这些转移到肺部和脑部的癌细胞,导致3年后的爆发。手术像是关门打狗,但是如果有狗溜了,那是很麻烦的事情。


“凭着常年的经验,他直接建议姚贝娜马上做手术。此后,姚贝娜出于谨慎考虑,又去了别的医院,而别家医院的诊断都是“正常”,顶多是炎症或者纤维瘤......在他看来,姚贝娜很容易被误诊,因为姚贝娜实在是太年轻了,29岁的年龄怎么会和癌症有关系,而且她以前得过乳腺炎。”《北京青年报》


这件事情如果是真的绝对让人吐血。姚去的医院必定都是中国顶尖医院,高级仪器买了如此之多,居然判断是否是癌症还是炎症还要”凭借常年的经验“?!而且还只有一家正确判断了是癌症的事实。另外,病人年轻在大众看来是得癌症几率比较低,作为医院的专业肿瘤科医生们,见过的年轻乳腺癌患者难道还少么?


"曹迎明建议她做化疗,“如果是四五十岁的高发人群,手术后有这样好的检查结果,我们根本就不会让她再做化疗。”......患者都会定期去医院复查,每次都是曹迎明和姚贝娜联系,“你该来医院复查了。”"《北京青年报》


姚在成功的手术后放松了警惕,这是不争的事实。但除此之外,这段话还体现了另一个让人担忧的现实,也是中国应该向美国癌症医疗学习的一个地方:美国分工明确,肿瘤外科医生负责手术,肿瘤内科医生决定化疗方案和病人跟踪。曹是姚的外科医生,但是居然还要负责内科医生乃至护士应该干的事情。我一方面觉得中国大夫真心不容易,另一方面也暴露了国内医疗分工不明确的问题。所谓术业有专攻,每个人的精力都是有限的。也许曹医生是少有的全才,但是这绝不应该是常态。


”曹迎明很反感“既然是癌症,治不治都一样”这样的说法,“虽然科学发展还不能攻克癌症难关,但是还是需要治疗,治疗癌症的关键是一个‘早’字,这是大的概率的指向。”《北京青年报》


这段话我完全同意,癌症该治还得治,关键是选对治疗方式。这两天网上突然冒出一篇什么日本xx权威说癌症就别治了的文章,大家传得不亦乐乎。首先那篇文章里面通篇没有一个引用,谁也不知道这是日本专家说的,缅甸专家说的,还是索马里专家说的。大家记住,没有引用文献的文章肯定不是出自严谨科学家之手,哗众取宠罢了。回到事情本身,手术本身显然没能治愈姚,但是并不说明它没用。根据姚的癌症特性,如果当年不是良好的手术,她的癌症生长会非常疯狂,也许我们两年前就在讨论这个问题了。所谓科学的东西,都是需要在群体里面重复检验的,一个人癌症没治好,就马上说都不要治;一个人癌症治好了,就马上说xx是神药。中国科普事业真的还有很长路要走。


“姚峰太爱女儿了,一家三口都是O型血。听医生说可以抽取血液进行细胞培植,进行生物治疗,姚峰很早就要求抽了自己的血。“只要能救她,我的所有拿去给她都行啊。”细胞培植需要15天的时间,姚峰一直在祈祷女儿能够坚持到细胞输入。可是终于等到了前几日进行生物治疗,姚贝娜依旧没有任何起色,反而出现发烧发热等症状。"——《深圳日报》


这段话信息含量非常大。首先,生物治疗如果我没猜错,就是我分析过的DC-CIK之类的免疫疗法,也就是从亲人身上抽取免疫细胞,输入病人体内,希望能够帮助攻击癌细胞。这种疗法在临床上单独使用已经被证实了是没有效果的,现在只是又多了一个例子。


另外,出现发烧发热症状是可以预想到的,这说明输入的免疫细胞和病人体内的细胞在互相攻击,这是非常危险的事情,如果控制不好,这会加速病人的死亡。虽然无法证明生物疗法是否直接帮了倒忙,但是可以肯定的是,这次它没有起到很多医院和公司宣传的神奇抗癌作用。这里提到的全家都是O型也很有意思,是一个典型知识误区。平时输血我们主要看血型,那是红细胞的配型,不是免疫细胞的。在纯免疫细胞移植过程中,有完全不同的另一套配型系统,更接近骨髓移植使用的8位系统,绝不是血型相配就可以的。同父同母的兄弟姐妹之间8位配型成功率是25%,其它任何直系亲属,包括父母和子女,配型成功率几乎为0。这是为啥骨髓移植手术绝大多数需要外来捐赠者,对于中国独生子女一代,对外源的需求几乎是100%。因此,从概率来讲,姚爸和女儿的免疫配型是不可能成功的,由此才会出现发热发烧的排异反应。


上面就是我读新闻后的一些想法,再说一遍,这纯粹是分析“新闻”,而不是分析“事实”,大家当科普乃至科幻小说看就好。我们都不知道真相,无权对姚家人,医生或医院进行恶意的揣测和中伤。


而现在开始才是我最想写的东西,因为几乎所有新闻报道和科普文章都没有提到一个重要问题:姚为何这么年轻得了如此恶性的乳腺癌?根据我们现有的知识,能有更好的治疗办法么?


乳腺癌分类方式很多,也比较混乱,但按照基因特性和目前治疗方式可简单分为三大类:ER/PR激素受体阳性,HER2阳性,三阴性(也就是ER,PR,HER2三种蛋白都没有)。这三种类型的癌症生长速度,病人存活时间和现代治疗方式都截然不同。


乳腺癌的分类,风险和治疗方式(来源网络)


ER/PR激素受体阳性乳腺癌是最常见的一类,它占乳腺癌中大概60%~70%,而且也是发展最缓慢的一种亚型。对于它的治疗主要是手术+化疗+内分泌治疗。因为这类乳腺癌的生长离不开雌激素,因此通过药物抑制体内雌激素活性,就能很好地抑制癌症生长。最常用的药物是抗雌激素(他莫昔芬)或芳香化酶抑制剂。内分泌治疗一般需要持续5到10年,以保证完全杀灭肿瘤细胞,这类病人的治愈率很高,这是乳腺癌患者中的大多数,因此乳腺癌整体存活率比较高。姚并没有接受连续的内分泌治疗,应该不是这种亚型。


HER2阳性乳腺癌占大概20%。这种亚型的乳腺癌过量表达癌蛋白HER2。这类癌症比上一种生长更快,也更容易转移。幸运的是,在过去10年有好几个新型靶向药专门用于治疗HER2阳性乳腺癌,效果很不错。其中包括大名鼎鼎的2002年上市的第一代HER2靶向药曲妥珠单抗(赫赛汀),2012年上市的第二代HER2靶向药帕妥珠单抗等。对于这类病人的标准治疗就是手术+化疗+HER2靶向治疗。姚也没有接受这类靶向药物治疗,所以也应该不是HER2亚型。


三阴性乳腺癌最少见,大概只占10%,但这是最让人头痛的一类。一方面,它激素受体或HER2都是阴性,因此内分泌治疗和新的HER2靶向治疗对它几乎无效,目前一般只用普通化疗药物,效果不理想。另一方面,它又恰巧是所有乳腺癌中最恶性的一种,发展迅速,容易转移和复发。40岁以下的乳腺癌患者只占患者总数的5%,但这类患者里三阴性恶性乳腺癌比例最高,因此年轻乳腺癌患者的复发风险比40岁以上患者更高(1)。根据这些特性和姚的治疗方式,我几乎可以肯定她得的是比较少见但非常危险的三阴性乳腺癌。


那我们有什么更好的办法么?


由于其极度恶性和巨大的市场需求,对于三阴性乳腺癌的新药开发一直是药厂的重点,近年来总算有了一些进展。最大突破源自对三阴性肿瘤基因组的研究,大家发现年轻三阴性乳腺癌患者很多都有BRCA1或者BRCA2基因突变,这俩基因不是致癌基因,相反,他们是防癌基因,病人身上丢失了这种防癌蛋白,因而更容易得癌症。


BRCA1突变乳腺癌在年轻患者中特别多,而且容易早期转移,这些特征都符合姚的情况,因此我再大胆推测姚是BRCA1/2突变的三阴性乳腺癌,是乳腺癌中最危险的一类,运气真的非常不好。BRCA1突变可以遗传,因此如果家族中有多位女性年轻时(小于45岁)就得乳腺癌,应该要引起注意。著名影星安吉丽娜·朱莉就是因为家族中遗传BRCA1突变才在38岁事业顶峰时,主动切除了双乳和卵巢。对比这俩故事,不禁让我感叹不已。


在过去10年,药厂一直努力开发特异性药物来选择性杀死丢失了BRCA1/2基因的癌细胞,很多年以后,最终开发出了一类新的抗癌药物叫“PARP抑制剂”。在一个月前(2014年12月),FDA刚刚批准了第一个PARP抑制剂,阿斯利康的奥拉帕尼(Olaparib)上市,用于治疗BRAC1突变的卵巢癌,如果不出意外,很快也会被批准用于治疗BRAC1突变的乳腺癌,目前还有好几个类似的PARP抑制剂在晚期临床,效果也都差不多。


可惜奥拉帕尼刚刚在美国上市,国内根本还没有,医生不可能使用。而且即便要用奥拉帕尼治疗,最好的治疗时间也应该是在她2011年手术后和化疗一起使用,而不是等到脑转移恶化以后。到了后期,奥拉帕尼也回天乏术。我们晚了至少3年。


化疗,靶向治疗,加上新型免疫治疗,乳腺癌的治疗手段和选择会越来越多。所谓的个性化治疗,就是大家应先确定到底是哪种类型的乳腺癌,结合其特点和临床积累的知识,再选择合适的一种药物或多种药物的组合,争取达到最佳效果。


1:Partridge AH, Goldhirsch A, Gelber S, Gelber RD. Chapter 92: Breast Cancer in Younger Women, in Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases of the Breast, 4th edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2010. - See more at:

http://ww5.komen.org/BreastCancer/Treatment_References.html#sthash.1KJZKNWo.dpuf


来源:李治中科学网博客


作者李治中,系美国杜克大学博士


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