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卵巢癌的手术治疗2.0

2015-01-25  老庄.


        卵巢是个很小的器官,正常时位于盆腔内。由于盆腔大,而卵巢很小,卵巢周围的空间就格外大,所以卵巢患恶性肿瘤时,多数都是较晚的时候才去就诊。因此,晚期卵巢癌就占了卵巢癌的绝大多数。少数早期卵巢癌患者被发现,基本上都是靠运气,比如体检或其他手术等。

        卵巢是个组织和细胞构成很复杂的器官,其细胞可以向多个方向分化,因此,卵巢是个具有多潜能分化的器官,使得卵巢肿瘤的类型特别多,分类上有几十种,看了都 头痛。但卵巢癌中以上皮性卵巢癌最为常见,占卵巢恶性肿瘤的70%以上,所以这里介绍的卵巢癌的规范化治疗,仅指上皮性卵巢癌。对于卵巢癌的其它类型,这 里不做介绍。

        早期卵巢癌的瘤细胞仅仅局限在卵巢上,属于I期,但比较少见。一旦肿瘤细胞转移到盆腔内器官上,就属于II期了。II期肿瘤当 然比I期肿瘤多见。I期肿瘤和IIa期肿瘤,习惯上称为早期肿瘤。如果卵巢癌的癌细胞转移到腹腔内器官上,如转移到大网膜、阑尾、腹壁尤其是膈下等脏器 上,或者有了后腹膜淋巴结的转移,都属于III期。超出腹腔这个范围的转移,属于远处转移,即IV期,如转移到肝脏内部、肺脏等。远处转移的治疗价值很 小。临床上习惯于将IIb以上的肿瘤称为晚期肿瘤,主要指IIb以上和III期肿瘤。IV期肿瘤在临床上也比较少,治疗价值不大。

        卵巢癌一 旦确诊,除IV期肿瘤外,原则上都应该选择手术治疗。跟其它肿瘤不一样,卵巢癌即使到了IIIc期,还有手术价值。其它肿瘤如肝癌、肺癌等恶性肿瘤,到了 III期,基本上就没有治疗价值了,但卵巢癌IIIc期还有治疗价值。卵巢癌的生物学行为与其它肿瘤最不一样的地方,是卵巢癌一般都局限在腹腔、盆腔内转 移,III期也是如此。从III期到IV期这个过程,似乎比较长。

        跟其它恶性肿瘤的手术原则不一样,卵巢癌的治疗原则是“肿瘤细胞减灭 术”,就是使用机械方法将肿瘤的绝大部分去除。首先需要切除的,是盆腔内脏器,如对侧卵巢、子宫和输卵管等。其次,要将患者体内容易接受癌细胞转移的大网 膜、阑尾切除。如果肉眼上看不出有什么肿瘤,早期卵巢癌的手术到此为止。如果肿瘤转移到了腹膜、肠系膜和肠管等脏器上,建议行卵巢癌细胞减灭术。所谓细胞 减灭术,就是使用机械办法将转移灶上的肿瘤细胞机械性地移除,剩余的癌细胞使用化疗等方法杀灭,从而达到治疗的目的。对于卵巢癌,在行手术治疗的同时,还 要将盆腔和后腹膜的淋巴结予以清除,以了解卵巢癌的分期。因此卵巢癌的手术也称为分期手术。

        卵巢癌手术是妇科肿瘤中,最显示手术医生胆量的 一个手术。卵巢癌的手术几乎没有规律可循,完全靠医生自由发挥。与子宫颈癌的手术不同,卵巢癌手术中,大量的癌细胞附着在其它器官上,比如腹膜、肠管、肠 系膜等。这些器官切还是不切?不仅取决于主刀的妇科医生,还取决于与妇科手术医生合作的外科医生。一般而言,对于大块的、受到侵犯的肠管,多数医生主张一 切了之,而对于小的、肉眼可见但侵犯不深的转移性肿瘤,则尽量保留这些器官。比如整个肠管上都有肉眼可见的小肿瘤,或者整个肠系膜上都有一些小的转移瘤, 器官切除就不是个好办法。最好是保留器官而烧死肿瘤。所谓“烧”,就是使用电刀将肿瘤细胞毁灭。如何在肠管上烧死肉眼可见但体积又不大的瘤细胞,如何使用 电刀的功率和时间?完全取决于医生的经验。烧重了会损伤肠管,应该避免;烧轻了难以破坏瘤细胞,也不行。

        卵巢癌中比较考手术技巧的是如何切 除有转移的腹膜?以前使用机械方法,也就是传统的手术刀剔除腹膜,但临床上发现即使切除得很干净,效果也不好。主要原因是机械方法很难将所有转移灶的腹膜 全部切除。现在发现最好是使用电刀将所有的腹膜,象卷地毯那样干净、彻底地清除掉。这种方法看起来很恐怖,实际上很简单。因为腹膜与腹膜下方的组织之间有 层间隙,利用这层间隙将腹膜及腹膜上的转移灶全部切除并不难。难的是切除腹膜的部位,会有很大的渗出。大量渗出液渗出到腹腔内,使患者术后24小时内的 水、电解质平衡难以掌握。因此,凡是有大量腹膜被切除的病人,术中一定要麻醉师在手术过程中,在患者的颈部置入中心静脉压导管,监测患者的中心静脉压,指 导术后24小时内水、电解质的补充,否则,很容易发生低血容量休克,危及患者生命。

        卵巢癌手术中第三难的是切除腹主动脉旁淋巴结,尤其是右 腹主动脉旁淋巴结。这个淋巴结群几乎贴着下腔静脉生长,很容易损伤下腔静脉,所以有些医生在做这里的手术时“偷懒”。不过淋巴结切除与否,目前学术界还有 争论。如果没有明显的淋巴结转移,也不一定需要切除。如何判断淋巴结是否有转移?最好行术前PET-CT扫描。PET-CT的分辨率在5mm,如果盆腔淋 巴结没有转移,腹主动脉旁也没有淋巴结转移,就没有必要去冒险。

        上面的几个难点其实都比较容易掌握,最难掌握的是如何切除右侧膈下转移病 灶。国内绝大多数妇科肿瘤医生没有接受过上腹部手术的训练。膈下转移灶多数位于膈肌上,以右侧为主,中间隔个肝脏,后面是下腔静脉,这个部位长期被认为是 手术禁区。做这个部位的手术时,很容易将膈肌弄破,导致“人工气胸”、损伤下腔静脉。一旦损伤了下腔静脉,基本上等于死。再就是很难完全将这个部位的转移 瘤全部切除。国外也只有部分医师做这个手术。但文献报道发现,绝大部分会做的妇科肿瘤医生,难以完全将这个部位的转移瘤切除干净。多数情况下是与肝外科专 家一起合作切除。当然,对于掌握了这个技术的专家来说,其实非常简单。

        卵巢癌的预后与手术中是否将肿瘤细胞,尤其是转移灶上的肿瘤细胞切除 干净。如果残余肿瘤病灶直径大于2cm,预后与不做手术差不多。当然,这个问题上在学术界还存在一定的争议,有人建议如果残余灶大于2cm时,先进行化 疗,等残余灶缩小后再切除然后再化疗。但接受这种方法治疗的患者,效果不如第一次彻底切除后再化疗者。如果手术能将所有的转移灶切干净,做到无肉眼可见的 肿瘤,是最好不过的事情。如果做不到这一点,做到残余病灶直径小于5mm,也是很好的。如果只能做到2cm以下但在5mm 以上,预后比不做手术好得多,但绝对没有前两种情况好。

        很多医生都声称手术很成功,做到了“最佳减灭”。但是大约有50%的卵巢癌术前的肿 瘤标记物是升高的,因此,手术到底做得好不好,要对比术前术后肿瘤标记物的变化。一般而言,如果血浆肿瘤标记物水平下降得很快甚至术后不久就降为正常,说 明手术的确做得很好;如果血浆肿瘤标记物下降得不多,甚至没有什么变化,说明手术中残余瘤很大,手术算不上成功。

        与其它肿瘤不同,除Ia期 卵巢癌患者可以不化疗外,其余所有期别的患者都应该在术后接受规范化疗。如果患者很年轻,尚未生育,肿瘤又属于Ia期,选择手术时,也可以考虑在严密监测 下保留患者的生育功能。也就是只切除患侧的器官,不切除患者对侧的卵巢、输卵管和子宫。也有人在患者生育后再接受彻底的手术。我认为在保留生育功能的同 时,最好将大网膜和阑尾切除,以免癌细胞转移到这些部位。这些部位是最容易接受癌细胞转移的。

        卵巢癌手术还是不手术?术前最大的误区在于, 很多医生认为有了腹水就不可以手术。其实,几乎所有的晚期卵巢癌术前都有腹水,没有腹水的晚期卵巢癌很少。腹水并不可怕,可怕的是治疗方法不正确。另外一 个误区是合并胸水后,很多人认为是肿瘤转移到胸腔内的表现。其实这也是误解。很多合并有胸水的患者,并非肿瘤转移到了胸腔内,而是腹腔内大量腹水后,腹水 通过膈肌渗透到胸腔内。如果在胸水中找到了癌细胞,要分清癌细胞是从哪里到胸腔的。如果癌细胞已经转移到了胸腔内器官,建议放弃手术。如果癌细胞是通过膈 肌转移的,或者从膈肌转移灶中通过穿透膈肌而脱落到胸水中,只要将膈肌上的转移病灶切除或消灭,还是应该手术。切除膈肌上的转移瘤不难,出现了膈肌的并发 症也不难处理。所以即使是IIIc期肿瘤,也应该尽力切除,以期获得一个好的结局。

        由于切除膈肌上的肿瘤涉及到外科或者胸外科,切除脾旁的转移灶也比较困难,涉及到普通外科,所以太专业化的医院,尤其是没有设立这些科室的医院,不适合做晚期卵巢癌的手术。


(作者:白衣咸饭)



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