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真正实现“以病原学为基础的治疗”

 看书学习198 2015-01-25

真正实现“以病原学为基础的治疗”

副标题:临床医师要主动和微生物学专家沟通
作者:首都医科大学附属北京朝阳医院感染和临床微生物科谷丽 来源:中国医学论坛报 日期:2015-01-23

        可以说,没有微生物学的发展就没有感染性疾病诊治的发展。因此,在感染性疾病临床诊治过程中,临床医师微生物学专家缺一不可,微生物学专家往往扮演幕后英雄,为临床医师“冲锋陷阵”提供重要情报信息。而这些信息就像临床医师的眼睛,没有了眼睛,临床医师就像盲人摸象一样,仅仅能依靠个人的经验来进行治疗

        然而,在实际临床工作中,临床医师往往并没有把微生物专家视为自己的良师益友,缺乏主动和微生物专家沟通的意识,或者因为对微生物检验缺乏信心而不屑于听取他们的意见。临床实践告诉我,多与微生物老师沟通,会帮助我们解决很多临床问题。

        当临床抗感染治疗效果不好时,要主动和微生物学专家沟通

        小案例

        1例面部整容后反复化脓的女患者,外科医师多次清创无效,脓液培养阴性。外科医师请求会诊。

        当与微生物检验医师沟通这例患者的情况时,他们说,标本的留取非常重要,建议在外科医师行清创手术时一定要留取新鲜的组织标本,而不是表面的脓液。微生物检验医师甚至说,他们可以上手术室指导标本的留取。

        由于留取了合格的标本,这例患者后来获得了明确的病原学(脓肿分枝杆菌)诊断,预后很好。

        在临床工作中,我们常常会见到临床医师和微生物检验医师互相抱怨的情况。临床医师抱怨微生物检验的阳性率低,报告时间延迟,而微生物检验医师也很委屈,说临床送检的标本存在很多问题,影响阳性结果。

        对于这种相互抱怨,临床医师需要改变自己的态度,不要以为送检标本是小事,认为只要送了标本,之后就是微生物实验室的事了,与临床医师无关。以本例患者来说,如果没有留取质量好的标本,微生物检验医师是拿不出好的病原学诊断的。伤口感染处送检的标本如果来自坏死部位,培养出来的细菌就有可能是定植菌,而不是真正的致病菌。

        当我们对药敏结果感到困惑时,我们需要请教微生物学专家

        小案例

        1份血标本分离培养出粪肠球菌的药敏报告,提示该细菌对青霉素耐药;而根据氨苄西林最低抑菌浓度(MIC)值和判定的折点,其应当在敏感范围内,可是药敏最终报告显示耐药。请教微生物检验医师,问其中的原因及临床能否使用哌拉西林/他唑巴坦进行抗感染治疗。

        微生物检验医师指出,报告已提示该菌株β-内酰胺酶阳性。对于肠球菌,当β-内酰胺酶阳性时,则预示对青霉素、阿莫西林、氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦均耐药,所以不建议用哌拉西林/他唑巴坦治疗。如果药敏提示β-内酰胺酶阴性,那么氨苄西林敏感,可以预示对阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦均敏感,但不能预示对青霉素也敏感。而青霉素敏感可以预示对上述药物都敏感。

        这个案例告诉我们,对于药敏报告要全面分析,通过耐药机制和标志性药物可以预测其他药物的敏感性。临床工作中,我们也会遇到想用的抗生素药敏试验中没有的情况,这时一方面可以参考同类药物的敏感性,另一方面可以直接请教微生物检验医师。

        遇到疑难和重症病例时,送检标本前最好与微生物实验室沟通

        小案例

        1例因溶血性贫血长期口服糖皮质激素的患者出现高热,肺内多发结节空洞阴影和皮肤脓肿。

        将患者的临床情况与微生物检验医师沟通后,微生物检验医师对呼吸道标本和皮肤脓液标本进行了革兰染色、抗酸和弱抗酸染色,很快将弱抗酸阳性的革兰阳性杆菌高度怀疑奴卡菌的结果报告给临床医师,挽救了患者的生命。

        通过与微生物学专家沟通,可以开拓临床医师的诊断思路,明确须留取的标本和送检注意事项。例如,组织穿刺获得的标本非常珍贵,如果出现问题是无法弥补的。如果临床医师在组织穿刺前与微生物检验医师进行沟通,他们往往会提供留取和送检标本的建议,标本送到微生物实验室后也会马上开始处理和特殊染色,并立即报告临床。

        当接到微生物实验室关于检测危急值电话时临床医师要珍惜

        目前,医院的微生物实验室遇到危机值时会给临床医师打电话,例如血培养报警,涂片发现丝状真菌、结核杆菌和一些特殊菌等。接到这样的电话要珍惜,这是评价阳性结果临床意义非常好的沟通机会。根据临床和微生物检测结果,决定是开始抗感染治疗还是继续临床观察和标本再送检。

        例如,血培养阳性结果对医生困扰最大的就是凝固酶阴性葡萄球菌,如果不加分析都予抗感染治疗,会增加万古霉素的不必要使用。因此,接到微生物实验室电话,若革兰染色提示葡萄球菌,须询问是否为凝固酶阴性,培养阳性报警时间,以及是需氧和厌氧双瓶报警还是仅单瓶报警。这些沟通会为医师正确的下一步临床处理提供很好的信息。

        总之,合理抗感染治疗面临的挑战很多,当遇到病原学不明,抗感染治疗效果不好的疑难病例和危重症病例时,当我们对药敏结果不解时,我们要主动与微生物学专家沟通,告知我们的困惑。这样的沟通可以提高两个团队的业务能力,最终使患者受益。


关键字: 临床医师,微生物学专家,主动沟通,病原学为基础,治疗

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