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【经方学堂】六经辨证可治喘,云龙三现有奇观

 杉木轩 2015-01-26

【经方学堂】六经辨证可治喘,云龙三现有奇观

2015-01-25 张立山 悦读中医

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主持人说

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当代伤寒大家刘渡舟在《湿证论》中提到仲景治喘之云龙三现。何谓“云龙三现”刘渡舟谓古人把麻黄叫“青龙”。龙为神物,行云布雨,变化莫测。云龙三现其一见于治寒喘的小青龙汤,二见于治热喘的麻黄杏仁甘草石膏汤,三见于治湿喘的麻杏苡甘汤。

刘渡舟此言令笔者深受启发,小青龙汤治喘的病案很多,其治疗外寒内饮之咳喘效如桴鼓。

2009年笔者曾治疗陈某,男性,52岁。患者有慢性咳喘40余年,就诊前曾于北京市石景山医院住院近1个月病情有好转,但出院后仍咳嗽,痰白泡沫样,量多,喘息,口和,遇风冷咳剧。舌胖淡,苔薄白,脉沉弦。寒饮伏肺,予小青龙汤原方温肺化饮。服药三周而病情缓解。

至于用麻黄杏仁甘草石膏汤治疗之热喘,笔者临床所遇的患者中单纯有麻黄杏仁甘草石膏汤证的患者不多,多合并其他方证。

2007年笔者曾治疗付姓女。她喘咳反复发作3年,中日友好医院诊断为支气管哮喘。就诊时症见咳嗽,咳痰,色白质黏,量多,流白涕,汗出,口渴,喉中哮鸣音,咽痒,背恶寒,听诊时双肺未闻及啰音,舌胖淡,苔白,脉浮滑。内有痰热,外受风寒,予疏方麻黄杏仁甘草石膏汤、桂枝加厚朴杏子汤及二陈汤合方。服药5剂后,咳嗽、喘息明显减轻。复诊时患者高兴异常,此前她未吃过汤药,首次尝试中医治疗后对中药信心大增。其痰量明显减少,喉中哮鸣音缓解,再进7剂症愈。

麻杏苡甘汤治喘,恩师武维屏经常运用。笔者复从刘渡舟处习得麻杏苡甘汤合甘露消毒丹治疗湿喘之法,用之临床,亦颇有效验。

200910月笔者曾治疗一患者刘某,男,40岁,是小女同学之伯父。他喘憋胸闷已三周。于北京朝阳医院检查D二聚体及做胸片检查皆正常,予服顺尔宁、氯雷他定抗感染、抗过敏均乏效,老母怜子,为此夜寐不安。其弟媳知我为医,求为其调治。初诊时其父亲陪诊,患者面赤而体壮,自觉喘憋胸闷,午后及热饮食时明显,咳嗽,痰少色白,口苦,时发喷嚏、流涕,舌红而苔黄腻,脉细弦。形盛之人,得病于夏暑季节,湿热蕴阻,气机不畅,故而胸闷憋气、咳嗽时发;肺窍不利则喷嚏、流涕。法宜除湿清热,宣肺利窍。乃予麻杏苡甘汤合甘露消毒丹。一周后复诊,诉服药1剂后咳嗽明显减轻,现憋气明显改善,口苦已,时流涕,食纳及二便如常,舌红,苔根黄腻,脉沉细弦。药已中鹄,湿热仍存,前方去炙甘草而加清半夏以加强燥湿之力。处方开7剂。其因出差至月末来就诊,诉在北京朝阳医院做支气管激发试验呈阳性,被诊断为气道高反应性。服药后咳止,鼻塞、流涕缓解,胸闷偶作,且程度较前明显减轻,饮食二便正常,舌淡红,苔根薄黄,脉转细滑。

其实六经各有治喘之方。如太阳病,《伤寒论》云“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子佳”“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之”。麻黄汤、桂枝汤均有治喘之作用。

2010年笔者于维也纳时曾治疗一童姓女。她素有过敏性鼻炎,时值4月,先发喷嚏,后作咳喘,于当地西医予以雾化治疗,效果不理想。以遇冷发喷嚏、咳喘为著,处桂枝加厚朴杏子汤原方。服药3剂而症大减,再进4剂而症愈。

阳明病之喘息亦不鲜见。如“太阳病桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之”。肺与大肠相表里,肠腑不通,肺气不降,则易致咳喘。

201012月笔者曾治疗杜某,男,68岁。他有慢性阻塞性肺疾病,喘息,咳嗽,面赤,痰黄,大便干结,腹满,气促,口干,舌红,苔薄黄腻少津,脉滑右寸为著。胃家实,大便不通,肺难肃降,予承气汤法。予吴鞠通之宣白承气汤与小承气汤的合方。服药3剂后咳喘明显减轻,大便畅,痰转白。

喘证单纯有少阳证比较少见,多与阳明合病,如胡希恕善于用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗咳喘。

20128月笔者于北京市通州区出诊时遇一李姓老年男患者。既往有支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病病史,平素吸入舒利迭。半个月来患者喘息,喉中哮鸣音,咳嗽,痰白黏,便干,口干苦,舌暗红,苔薄黄,脉弦滑。属于典型的少阳阳明合病之大柴胡汤证,兼有瘀血,予大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏。服药一周而喉中哮鸣音缓解,大便得畅,咳减大半,服药二周症愈。

少阴之喘十分多见,过敏性鼻炎并发支气管哮喘多属此类。麻黄细辛附子汤的应用机会较多,桂枝加附子汤亦可应用。

20128月笔者曾治疗本院职工赵某,女,46岁。她既往有过敏性鼻炎、支气管哮喘史,应用布地奈德喷鼻剂,口服顺尔宁。入秋以来患者喷嚏、流涕,遇冷明显,下肢凉,身重,咽喉鼻部堵闷,咽痛,夜间喘憋,憋醒,面色虚浮,服用顺尔宁效果不理想,舌淡,苔薄,脉沉细滑。属于少阴之麻黄细辛附子汤证,处方麻黄细辛附子汤加辛夷、白芷、桔梗。服药当日汗出,周身轻松,喘憋症状减轻,即停用西药。服药3剂后鼻咽部堵闷尽除,胸闷明显减轻,遇冷喷嚏流涕减少,服药10剂后症状基本得到缓解。

太阴里虚寒,内有痰饮,易发咳喘。《金匮要略》云“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”,此处短气即喘息之意。

20056月笔者曾治疗一崔姓女患者,60岁,患支气管哮喘16年,曾于北京同仁医院做过敏原检测,其对多种物质过敏,被诊断为过敏性哮喘。1996年服用河南濮阳生产的一种胶囊制剂,服后症状好转,但手足抽搐,20048月停药。1个月前症状加重,发作性喉中痰鸣气喘,每日凌晨4点发作,夜间不能平卧,白色泡沫痰,双肺可闻及干鸣音,舌暗淡,苔薄黄,脉弦滑。初予小青龙汤,症状减轻,痰量明显减少,但夜间仍有喘息发作,后改以金匮肾气丸之汤剂,服药一周后症状消失。

厥阴病的主方为乌梅丸,恩师武维屏非常喜用,尤其是用于激素依赖性哮喘,确有良效。武维屏常将乌梅丸中附子去掉,换用补骨脂合淫羊藿,效果良好。

20069月笔者曾治疗一年轻女患者,应用乌梅丸时采用原方效果亦可。

此外,厥阴病的人另一方剂柴胡桂枝干姜汤亦有机会治喘。

201010月笔者治疗一患者宫某,男,52岁。他既往有慢性支气管炎病史,近2年加重,爬楼后气短,当年6月在天津住院时肺部感染,后好转出院。就诊时症见咽肿,痰黏,难咳出,喉中痰鸣,爬1层楼即气短,需要休息,恶寒,口干苦,大便可,舌暗,苔薄,脉弦。咽肿、痰黏、口干苦、恶寒,属寒热错杂,予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。服药一周后症状明显好转,可爬3层楼无气短,黏痰减少,咳嗽止,咽喉痰鸣止,口干、口苦好转。原方再进。

喘息于六经合病中更为多见,前面已经提到少阳阳明合病之大柴胡汤合桂枝茯苓丸,他如太阳太阴合病之小青龙汤前面已述,尚有射干麻黄汤、半夏厚朴汤,少阳太阴合病之柴朴汤、泽漆汤,太阳阳明合病之麻黄杏仁甘草石膏汤,太阳太阴阳明合病之小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤,等等。这些方的应用在临床十分常见,这些也是临床上治疗咳喘的重要方剂。临证当根据六经八纲辨证,结合方证特点,认证准确,可取出其不意之效。


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本文作者为北京中医药大学东直门医院 张立山教授,最终解释权归作者所有。由“悦读中医”微信平台推荐发表。图片来源于网络,转载请注明出处。


栏目主持:刘观涛

新媒体编辑:王丹


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