【微观点】 神经内科 刘清：“椎基底动脉供血不足”与“后循环缺血”2014-08-02 刘清 惠州市中医医院
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大脑的血液供应来自两根颈内动脉和两根椎动脉，两根椎动脉入颅后汇合成基底动脉，故习称椎基底动脉，其主要供血范围为脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。颈内动脉常习称前循环，故椎基底动脉又常习称后循环。 上世纪50年代发现一些颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA）患者有颈动脉颅外段的严重狭窄或闭塞，推测乃因之而致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，故颈动脉供血不足诊断概念应运而生，由此引申便有了椎基底动脉供血不足（VBI）的临床诊断。上世纪70年代后明确颈动脉缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”诊断概念遂不再使用。然而对后循环认识的滞后，VBI概念在较长时间内仍被广泛使用。曾几何时，VBI的诊断临床内科医生应用相当普遍。随着基础研究及临床实践工作的不断深入，发现VBI概念非常模糊，临床上也无严格的诊断标准，故出现临床应用上的泛化，甚至出现较为广泛的滥用现象。近年来神经病学专家达成共识，主张放弃VBI这个名词和诊断，用后循环缺血来代替VBI。有专家认为，供血不足和缺血均凸显脑的血流量不够，而不足和缺血在人们的理解中则有数量上的差异，一般认为供血不足可能较轻，缺血则较重，故作为描述缺血性脑血管病的术语，用缺血比供血不足可能更为恰当。 同样随着临床研究和技术的深入，对后循环缺血的临床和病因也有了较深入的了解。首先后循环和前循环一样，也就是说后循环缺血包括TIA和梗死。当然临床还要一部分病人表现为急性起病，出现局灶性脑功能缺损的临床表现。时间持续在24小时以上，MRI（包括弥散成像也即DWI）等影像仍无异常表现，而MRI的灌注成像（PWI）或PET可发现局部低灌注区，这种低灌注状态能持续较长时间，可达数日，若灌注改善，则临床证象完全消失，我们称这种情况为可逆性缺血性神经功能缺损。故后循环缺血包括TIA、脑梗死和可逆性脑缺血发作自然应更全面和准确。后循环缺血主要病因是动脉粥样硬化，非人们习惯理解的颈椎骨质增生压迫血管所致。与前循环缺血不同的是，后循环缺血更常见的机制是栓塞。临床上发现MRI的DWI约半数的后循环TIA有明确的梗死改变，这样后循环的TIA与脑梗死的界限也就变得越来越模糊，为此用后循环缺血涵盖后循环TIA、脑梗死、可逆性脑缺血发作更利于临床操作，这样后循环缺血的临床诊断自然就被广泛使用了。 后循环缺血常见的症状是：头晕或眩晕、肢体或头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂性意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。后循环缺血的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Honner氏综合征等。一侧颅神经损害和对侧运动感觉损害，也就是交叉损害表现是后循环缺血的特征性表现。作为一个严谨的临床医生，我们一定要避免从一个极端走向另一个极端，也就是避免在后循环缺血诊断上犯以往VBI诊断一样的错误，出现诊断上的泛化和滥用。这就要求我们临床上根据后循环缺血出现的症状和体征，要仔细询问病史及做详细的神经系统体格检查，并结合影像MRI的改变（因头颅易受骨伪影的影响，CT诊断价值不大），必要时行颈部血管彩超和血管造影检查才能对后循环缺血做出准确诊断。临床医生最易犯的错误是仅凭头晕或眩晕为单一主诉便轻易下后循环缺血诊断。需知单一头晕或眩晕症状最常见的疾病是良性位置性眩晕，其次是梅里埃氏病。偏头痛和前庭神经炎。个人的临床经验认为：颈椎病的椎动脉型也常表现为单一的头晕或眩晕。 后循环缺血的治疗大致与前循环缺血相同。正如前言后循环缺血更常见的机制是栓塞。个人观点体会这是后循环缺血常常病情易反反复复，变化无端，预后很差，用抗凝和溶栓治疗才能起到更好的治疗效果的主要依据。当然目前还缺乏专门针对后循环缺血的大样本随机对照研究结果，这就要求我们尤其是专业临床医生不懈和不断地探索。一般认为后循环缺血占缺血性脑血管病的20%，但个人经验体会，在本地区临床上遇到后循环缺血至少占缺血性脑血管病的一半以上，其原因有待临床进一步探讨。 目前有关后循环缺血有几个重要认识。1.后循环缺血包括后循环TIA、可逆性脑缺血发作和脑梗死。2.后循环缺血的主要病因与前循环缺血相同，颈椎病不是主要病因。3.头晕或眩晕是后循环缺血的常见表现，但头晕或眩晕的常见病因却并不是后循环缺血。
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