论文:51例糖尿病肾病患者的护理体会-中大网校临床医学论文网

51例糖尿病肾病患者的护理体会

发表时间：2013年6月1日22:24:6

     
【摘  要】 目的  探讨糖尿病肾病（DN）患者在治疗过程中的全面护理。方法  通过常规、饮食、运动、心理、药物的治疗、专科护理的对策。结果  临床诊断老年糖尿病212 例，其中51 例并发糖尿病肾病，临床上以蛋白尿为主，肾功能不全患者有11 例，进行血液透析者6 例；17 例糖尿病伴有血压升高；死亡5 例，其中死于尿毒症1 例。结论  DN由于其疾病的复杂性和特殊性，需要医护人员更加认真细致地全面观察和护理，终末期肾病透析患者中，血液透析及其护理有着特殊性。
【关键词】 糖尿病肾病（DN）；治疗；护理
        糖尿病肾病是糖尿病常见的严重并发症，是糖尿病微血管病变之一，老年糖尿病肾病特点:年龄大，病程长，并存疾病多，多年无任何明显症状，随病情发展逐渐出现蛋白尿、高血压、肾功能减退等一系列临床表现，我科于2004 年12 月～2009 年12 月共收治老年糖尿病212 例，其中51 例并发糖尿病肾病，占24.1%。现将护理体会介绍如下。
        1  临床资料
        本组212 例，均符合2型糖尿病诊断标准。其中男182 例，女130 例，年龄60～84 岁。临床诊断老年糖尿病212 例，其中51 例并发糖尿病肾病，占24.1%，临床上以蛋白尿为主，肾功能不全患者有11 例，进行血液透析者6 例；17 例糖尿病伴有血压升高；死亡5 例，其中死于尿毒症1 例，占20.0%。
        2  护理体会
        2.1  常规护理
        ①提供一个安静没有感染的休养环境。②向病人及其家属讲解糖尿病的危害，通过控制血糖可以减轻糖尿病肾病的病理改变，治疗及其预后。③轻病人注意劳逸结合，无高血压，水肿不明显，无肾功能损害，蛋白不多的患者可适当参加体育锻炼以增强体质，预防感染；对水肿明显，血压较高病人或肾功能不全的患者，强调卧床休息，按病情给予相应的护理级别。④ 监测体重，每日2 次，每次在固定时间穿着相同衣服测量。⑤记录24 小时出入量，限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日尿量加500 ml为宜。⑥观察尿量、颜色、性状变化：有明显异常及时报告医师，每周至少化验尿常规和尿比重1次。⑦注意观察病人神志、呼吸、血压心率的变化：注意高血压脑病、心功能不全的先兆症状。⑧指导使用胰岛素的病人，根据血糖、尿糖计算胰岛素的剂量。⑨密切观察病人的病情变化，监测病人尿糖、蛋白尿、肾功能尿酮体、血钾的变化，观察病人呼吸的频率和深度，有无异常呼吸，有无烂苹果气味，有无恶心呕吐，“三多一少”症状是否加重等异常情况，应立即通知医生遵医嘱给予处理。
        2.2  饮食护理
        ①在平时膳食时要保证膳食中碳水化合物的摄入，又要控制碳水化合物的摄入，严格限制白糖、麦芽糖的摄入，少食精粉、精米，可食糙米面，果胶等含粗纤维多的食物，以增加胃肠蠕动，延缓消化吸收，利于控制高血糖。忌烟酒，少食油腻、煎炸食物。②限制钠的摄入，每日膳食中钠应低于3 g，食盐有增高糖尿病人餐后血糖的作用，进而增加胰岛负担[1]。少尿时应控制钾的摄入，保证全面营养。③糖尿病肾病护理饮食原则应坚持低蛋白饮食，因为低蛋白饮食可减少肾小球的滤过率，还可使蛋白尿排出量减少，故目前多主张低蛋白饮食。低蛋白、低磷饮食还可减轻肾小管高代谢和损害。由于低蛋白饮食对肾小球高滤过和肾小管高代谢均有减轻作用，故可延缓慢性肾功能衰竭的进展。限制蛋白饮食可防治糖尿病肾病的发展，但过量限制蛋白摄于可引起低蛋白血症、肌肉消瘦或营养不良。根据患者肾功能损害的程度，对蛋白质摄入量的限制可有所不同。糖尿病患者尿蛋白排泄量正常者，饮食蛋白摄入量一般在0.8～1.2/(kg?d)；对早期糖尿病肾病的患者，蛋白质摄入量不必限制太严格，一般在0.8～1.0 g/(kg?d)；对临床糖尿病肾病的患者蛋白质摄入量应为0.6～0.8 g/(kg?d)；如肾功能正常，尿蛋白排出很多者，应给予营养丰富的含有优质蛋白的食物。对出现肾功能不全肌酐清除率＜30 ml/min的患者，蛋白质摄入量应为0.6 g/(kg?d)效果较好。有严重的低蛋白血症时，静脉补充白蛋白及必需氨基酸是十分有利的。对于出现大量蛋白尿、水肿和肾功能不全的患者，应避免选用粗蛋白，如豆类，因其利用率低，且可以加重肾脏的负担。优质蛋白如鸡、鱼肉膳食可改善肾小球高滤过状态，其效果与低蛋白饮食相同。这对于防止糖尿病肾病的进一步恶化和慢性营养不良的发生均有益处，这种功效可能是鸡、鱼肉含有较多的亚麻酸，而后者有降低患者GFR下降的作用〔2〕。所以在确定蛋白质种类时，应全面考虑，在保证病人必需氨基酸的需要后，便可根据情况选择饮食蛋白的来原。④根据病人的具体情况，与营养师一起根据病人的体重、病情计算出每日所需要热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，并按照要求提供食物，鼓励病人按时按定量进餐。掌握患者进食情况,对于食欲差、不进食的病人应及时通知医生调整胰岛素用量。  以免发生低血糖现象而加重病情〔3〕。
        2.3  运动治疗的护理
        根据病情合理安排生活,决定活动量。重患卧床休息,轻中型患者,可自由活动,以不过于疲劳为度。运动要循序渐进,不可突然加大运动量,宜在注射胰岛素30～90 min 内进行,注射胰岛素2 h 后,不要过多活动[4]。肥胖者,适当减轻体重,有利于治疗。
        2.4  心理护理
        心理活动与躯体疾病呈复杂的相互关系，情绪紧张可致交感神经兴奋，胰高血糖素分泌加强，葡萄糖生成输出增多而导致血糖增高[5]。心理因素促发加重躯体疾病，护理中多与患者交谈，掌握患者心理状态，运用心理学知识、改善患者不良情绪，调动其主观能动性，树立战胜疾病的信心，保持良好的心理状态。
        2.5  控制血糖
        根据医嘱良好控制血糖，因为被认为是引起肾脏病变的始因是高血糖，严格控制血糖在临床前期具有延缓肾脏病变进展的作用，长期维持血糖正常，可使肾功能稳定，我们观察到血糖浓度与尿蛋白量有正相关性，需仔细观察治疗后的反应，如：血糖变化，糖化血清蛋白指数，尿糖以及尿酮体，肾功能的改变等。指导老年患者严格执行饮食计划，严格控制血糖和尿糖，一般来说，空腹血糖应控制在5.6～7.8mmol/L，合并高血压者应把血压控制在16.7～17.5/10.5～11.5KPa。但是并不是所有的病人都要遵守那一原则，病情不同在标准上也有差别。 所以病人对糖尿病肾病护理准则的掌握一定要按医嘱来进行。
        2.6  控制血压
        糖尿病肾病患者出现高血压，对其肾脏病变的进展有重要影响，同时严格控制血压可延缓糖尿病肾病的发展。许多研究者认为早期糖尿病肾病尿微量白蛋白增高的患者，即早已存在肾小球高灌注、高滤过状态，无论其有无高血压，都必须进行降压治疗。教育患者应遵医嘱按时按量服药，稳定情绪，保证睡眠，适量运动，低钠、优质低蛋白饮食，将血压稳定在正常或正常稍低的水平。降压首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素转换酶受体II抑制剂（ARB），必要时联合用药，以达到早期保护肾功能的作用，同时防治高胆固醇血症，降低尿蛋白排泄量，延缓肾小球硬化的发生与发展。
        2.7  透析护理
        糖尿病肾病发展到终末期肾病的患者增加透析是终末期肾病的主要治疗方法[6]。
        ①动-静脉内漏的保护  糖尿病肾衰透析患者动-静脉内漏是患者的生命线，告知患者注意内漏侧手臂的保护，多做握拳、抬高肢体运动，促进血液循环。避免过于负重。穿刺时严格无菌操作，以防感染。拔针后按压针眼位置准确，松紧得当，及时松解弹力绷带，血透后第二天局部可用温水毛巾热敷，沿血管方向敷以温热土豆片，以软化血管减少硬结的发生。经常检查吻合口的杂音和振颤音的强弱。②血透患者免疫功能低下，鼓励患者进行适当的运动，注意休息，保证睡眠，少到人多的公共场所，注意保暖，防止受凉，避免各种感染。
        3  小结
        老年糖尿病肾病由于其疾病的复杂性和特殊性，其病情特点是年龄大，病程长，并存疾病多，在护理工作中，关心体贴病人，建立良好医患关系取得患者信任，合理调整膳食，给予指导，在终末期肾病透析患者中，血液透析及其护理有着特殊性，做好心理指导，消除紧张情绪，有利于透析正常进行，取得家属配合，使老年患者达到最佳的心理状态。因此，护理工作在病程变化中起着极为重要的作用。
参考文献
[1] 曾繁梅.食盐与糖尿病饮食关系的观察[J].实用护理杂志,2003,13(2):841.
[2]  孙娜.糖尿病的中医食疗护理[J].实用护理杂志,2005,13(5):2511.
[3] 蒋波,宋杰.136 例糖尿病肾病并慢性肾衰急性加重的观察及护理[J].实用护理杂志,1999,13(3):1361.
[4] 范丽凤.糖尿病患者应用胰岛素治疗的护理进展[J].实用护理杂志,2007,13(2):641.
[5] 曾秀华.糖尿病患者知识教育前后的观察[J].实用护理杂志,1999,13(2):8215.
[6] 丁杏红． 糖尿病肾衰患者血液透析的护理指导[J].实用临床医药杂志（护理版）,2006,(3):9-107. 

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