脾阴虚浅谈+论脾阴+治疗脾阴虚的秘方+论培土生金法在肺癌治疗中的地位和作用+补脾阴---重要体会,试论脾阴与胃阴之殊要
想了解脾阴虚，首先要了解脾阴为何物，“脏真濡于脾。”的提法，其中的“濡”字就是
指脾阴的作用。《难经》中有“血主濡之”，濡为滋养润泽之意，泛指阴血，实指脾阴。缪仲淳在《先醒斋医学广笔记》中说：“胃气弱者则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”可见，滋养脾阴，必须用滋润甘凉之品，取其甘以补脾，润以益阴。滋而不腻，运而不燥。周慎斋在《慎斋遗书·卷七·虚损门》中说：“用四君加山药引入脾经，单补脾阴，再随所兼之证而用之，矣脾之气旺，旺则土能生金，金能生水，水升火降矣”。吴澄在《不居集》中说道：“古方理脾健胃。多偏重胃阴而不及脾阴。然虚损之人，多为阴火所灼，津液不足。”提出了外邪侵入人体，不但可以伤及脾阳，也能伤及脾阴，在治疗时一定要引起注意。薛生白也曾曰：【“心阴虚则易汗，肺阴虚则多咳，肝阴虚则火升，肾阴虚则发热，脾阴虚则便秘。”】明确指出了各脏阴虚的辨证要点。曹庭栋在《老老恒言》中说“脾阴足则万邪息。”说明脾阴在养生学上也有重要地位。清代唐容川说：“脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也。
譬如釜中煮饭。釜底无火固不熟，釜中无水亦不熟也。”提倡治病应注意区别脾阴与脾阳。陈修园说：“脾为太阴，乃三阴之长，治脾阴虚者，以滋脾阴为主，脾阴
足，自能灌溉诸脏腑。”“千古滋阴都误解，太阴脾土要扶持”，把脾阴提高到三阴之长的位置。张锡纯在《医学衷中参西录》中亦指出：“治阴症者，当以滋脾阴为主。脾阴足，自然灌溉诸脏腑也。”脾阴能濡养全身脏腑，组织，如张锡纯说：“脾阴足，自能灌溉诸脏腑也。” 论脾阴 东垣善用风药之属，如升、葛、参、芪之品，偏于脾之阳气；香岩喜用甘凉之类，如沙参、麦冬等物，重在胃之阴液。但历代医家对于脾阴一说，其论尚少。正如清代医家吴澄所言：“古方理脾健胃，多偏补胃中之阴，而不及脾中之阴。”“一阴一阳谓之道。”万物负阴而抱阳，脾亦如此。脾阴是指脾中较稠厚的精微物质，具有滋养濡润脾脏及他脏，营养肌肉，参与运化的作用。现从以下七个方面加以阐述。 脾阴学说的源流 《内经》奠定了脾阴学说的理论基础与脾阴虚的治疗原则。《素问·五运行大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……其在天为湿，在地为土，在体为肉……在脏为脾，其性静兼，其德为濡……其政为谧，其令云雨。”脾为太阴湿土，湿乃脾之正气，脾若无湿则不为脾矣，此湿可作脾阴理解。《素问·刺法论》曰：“欲令脾实……宜甘宜淡。”其中指出了“甘淡补脾”为治疗脾阴虚的原则，此两处论述为脾阴学说的渊薮，而张仲景的《伤寒论》中已经有了治疗脾阴虚的方剂，如麻子仁丸、小建中汤等。 现以麻子仁丸为例论之。《伤寒论》第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。”约者，少也，乏也。为何“其脾为约”？只因“胃气强”。胃热亢盛，煎熬阴液，脾阴则少。脾阴不足，其“脾气散精”功能失常，津液不能四布但输膀胱，而致小便数。尤在泾曰：“麻仁、杏仁、芍药所以滋令脾厚。”《本草正义》：“芍药古无赤白之分，而功用有别。白者苦而微酸，能益太阴之脾阴……”麻子仁丸以枳实、厚朴、大黄通下泻热，麻仁、杏仁、芍药滋补脾阴。现代中成药麻仁滋脾丸即以仲景麻子仁丸为底方研制而成，取名麻仁滋脾丸，其滋补脾阴之功效可知矣。 只可惜《内经》与《伤寒论》的这一思想未引起后世足够的重视，鲜有人问津。直至明清，一些医家才逐渐重视脾阴学说，并将其应用于临床。如缪希雍指出：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”吴澄在《不居集》中亦指出“脾经虚分阴阳”，并创制了中和理阴汤、理脾阴正方等行之有效的方剂。而民国时期的张锡纯更是善用生山药滋补脾阴，治疗疑难杂症，为我们留下了许多宝贵的经验。 脾阴的作用及脾阴虚临床表现 经言：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”胃主受纳，脾主运化，脾能助胃消化水谷并运至全身。唐容川《血证论》亦谓：“脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养脏腑。”脾阴能助脾之运化，并能濡润五脏，营养肌肉筋骨。脾阴不足则脾运化失常，胀满、便溏之症生矣。《景岳全书》：“劳倦伤脾而发热者，以脾阴不足，伤则热生于肌肉之分。”《金匮要略·血痹虚劳脉证并治第六》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”脾主四肢，故脾阴虚患者可见四肢烦热之症。取名建中者，建立中气也。此脾阴阳双补之剂，方中倍用芍药，以疗脾阴之虚也，故手足烦热之症能除矣。临床上脾阴虚的患者多见不知饥饿，脘腹胀满，大便溏薄，手足烦热等症，其舌多见淡红少苔或无苔，脉多细数。 脾阴与胃阴的区别 脾者，藏精气而不泻也，脾阴重于从饮食水谷而化的精微物质，较之胃阴则更黏稠，更精微。胃者，传化物而不藏也。胃阴则重于胃中的津液，助于胃腐熟水谷并向下传导。章真如之论最妙：“脾阴系指水谷所化生的营液膏脂，且有濡养本脏和灌溉其他脏腑，营养肌肉，参与运化等作用。”（《章真如临床经验辑要》）临床上，嗔怒忧愁，思虑过多之人，往往伤及脾阴。而外感热邪，吐泻之后，多伤其胃阴。脾阴虚多表现为不饥不食，手足烦热，脘腹胀满，大便溏薄。胃阴虚则多表现为饥而不欲食，咽干口燥，胃脘灼热，大便干结。 脾阴虚与脾气虚的区别 临床脾阴不足与脾气虚弱往往症状相似，常可出现脘腹胀满，大便稀溏，面色萎黄，神疲乏力等症。脾阴虚与脾气虚，重在舌脉以别之。脾阴不足，患者多脉细数，舌淡红苔少或无苔。而脾气虚弱者常脉弦缓而无力，舌淡胖而大，多伴有齿痕。原脾气虚弱之人泄泻不已，长年累月，伤及阴分，故对一些久治不愈之泄泻，可气阴双补以调之。 世人遇到脘腹胀满，大便稀溏之症，多用黄芪、白术、人参等补气之药，佐以木香、砂仁等行气之属，或效或不效。究其原因，因其只知补气升阳，而忘乎滋阴补脾。本是脾阴虚之症，反用木香、砂仁之辛燥，脾阴之伤重矣。《岳美中医话集》中有一案例，诚如是然。一医遇一脾虚气滞患者，重用木香而无效。询其祖父翟老医生，老医嘱其查舌，见苔白而薄，遂曰：“此脾阴不足之象，焉能再动之燥之，徒加木香，脾阴更虚，拟先加山药一两，养其脾阴，服至舌苔厚腻后，再加重木香，则可痊愈。”后从其言，果愈。 脾阴虚的治疗 《内经》确立了“甘淡滋补脾阴”的治疗原则。如《素问·脏气法时论篇》曰：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”《素问·刺法论篇》曰：“令脾实……宜甘宜淡。”脾为太阴湿土，无湿则不能行稼穑之能，湿盛则壅滞，故滋补脾阴之药多为甘淡之药，甘则能补，淡则能利，补而不腻。山药、白芍、薏苡仁、莲子、黄精、芡实、白扁豆等，皆为补脾阴之良药。山药，《本草求真》载其“色白入肺，味甘入脾，气虽温而却平，补脾肺之阴。”寿甫喜用山药，对于阴虚泻痢之症多用之。其薯蓣粥，薯蓣鸡子黄粥等方，验之临床，简便且灵验。薏苡仁甘淡平和，服之能益阴利湿。《本草乘雅半偈》：“薏谐意，意者，脾藏之神用，故主脾藏失用。”莲子，《本草求真》：“气禀清芳，味得中和，甘温而涩，究皆脾家药也。”黄精，色黄入脾，质黏软而滋阴。《本草求真》：“究其黄精气味，止是入脾补阴，若使挟有痰湿，则食反助痰。”芡实，《景岳全书》谓其“味甘，气平，入脾肾两脏，能健脾养阴止渴”。白扁豆，《名医别录》谓其“味甘，微涩，主和中，下气”。观吴澄《不居集》之理脾阴正方，中和理阴汤等诸多滋补脾阴之剂，多以上述诸药为主，佐以补气行气之品，使其补而不滞。 此外，胡慎柔在论述补脾阴时曾言：“煎去头煎不用，止服第二煎，此为养脾阴秘法也。”并叮嘱说“师师相授之语，无轻忽焉”。张锡纯颇认同此说，其在《医学衷中参西录》说：“慎柔和尚治阴虚劳热专用次煎，取次煎味淡，善能养脾阴也。”胡慎柔曾载一案，用头煎无效，改用次煎则效果显著。所以，临床上此煎煮方法方面亦应引起注意。 脾阴学说的应用 张锡纯曰：“治阴虚专责重于脾，人亦多不解，陈修园谓：脾为太阴，乃三阴之长。故治阴虚者，当滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏也。”临床上滋补脾阴法可广泛用于治疗肺痨、虚劳、泄泻、咳喘、风证、消渴、肿瘤、厌食症等疾病。肺痨、虚劳、泄泻、咳喘从脾阴论治古已有之且积累了一定的经验，此不赘述。脾阴不足，不能濡养肌肉筋脉，故而生风而颤。滋养脾阴，筋脉柔和，从而息风止颤。山东省老中医张志远善从脾阴虚论治颤证。消渴一病，世人皆知胃阴虚，不知有脾阴虚。脾阴不足，精微不奉，则身体羸瘦，神疲乏力，运化津液失常则多尿，精微不足，食水谷以自救则多饮多食。所以，消渴可从脾阴论治。恶性肿瘤的患者、厌食症患者往往不思饮食，临床上可试用滋脾阴之法以治之。现代社会，生活节奏快，生活压力大。饮食无规律，思虑过多之人不在少数，因而出现不欲饮食，头目不清等亚健康状态，亦可从脾阴而治。嘱其熬制山药薏苡粥等食疗之品，既治病又实惠，不失为保健养生之良方。 病案举例 袁某，女，38岁。1983年10月5日初诊。腹泻9年，经多方检查亦未找出原因，屡服中、西药皆少效。症见面色萎黄，困倦乏力，泄泻溏薄，泻而不畅，量时多时少，有不消化食物。一日八九次，无腹痛。若食油腻，辛辣食物或水果等，则腹泻加重，并时有矢气。纳食尚可。食后脘腹痞闷不舒，口中有味，燥而不饮，心烦失眠。午后足跗肿，小便黄。伴有齿衄，晨晚为甚。舌嫩红少苔，脉细弱。证属脾阴亏耗，运化统摄失司。治宜敛养脾阴，佐以益气。处方：怀山药30g，谷芽30g，冬瓜仁30g，粳米30g，太子参20g，石斛15g，莲肉15g，白芍12g，炒乌梅9g，佛手花6g，甘草6g，荷叶4g。服上方12剂后，大便成形，1日2次，齿衄减轻，精神睡眠如常。此系脾阴渐复之象，于前方加炮姜4g，冀其阳化阴生，运化有权。又服6剂，大便每日1次，诸症悉除。再以上方守服1月，迄今未再复发。（摘自《古今名医临证金鉴·腹泻痢疾卷》） 笔者按：此乃四川省老中医唐良佐之验案。患者腹泻长达9年之久，长期腹泻，渐伤脾阴。脾阴不足，运化不及，则生胀满、泄泻等症。脾阴亏虚，虚火上炎，则有失眠、齿衄等症。长期泄泻，必耗人体之正气，故治以养脾阴兼佐益气，药用怀山药、粳米、石斛、莲肉，白芍滋补脾阴。太子参益气养阴。谷芽、炒乌梅、佛手花疏肝和胃。冬瓜仁、荷叶祛湿醒脾。方证相应，故9年之疴疾月余而除。 治疗脾阴虚的秘方 脾阴，是指营养濡润消化道的物质及各种消化液，如胃液、胰液、肠液、营血等。脾胃阴虚的人，津液亏虚。在上部的表现是口干舌燥，嘴唇经常干裂，唾液分泌减少，消化能力减弱；在下部的表现就是肠道不够滋润，经常便秘。这里介绍一个由于脾阴虚导致肠燥便秘的秘方： 松子仁10g甘杏仁6g核桃仁12g花生仁8g鲜竹笋15g梗米100g，煮粥喝。 论培土生金法在肺癌治疗中的地位和作用肺癌的发生与正气虚损和邪毒入侵有密切的关系。正虚是肺癌发病的基础，“积之成也，由正气不足，而后邪气踞之”(《医宗必读》)；邪气内侵是发病的条件，“必其人正气不足，邪气留着，而后患此”(《杂病源流犀烛》)。大多学者认为肺癌是本虚标实之证，即气阴两虚、阴阳失调为本，气滞血瘀、痰瘀毒热为标。目前肺癌的治疗不外扶正祛邪两方面。扶正多强调益气养阴，祛邪多强调化痰祛瘀解毒。我们认为培土生金法可作为中晚期肺癌的主要治法。 1培土生金法之内涵 中医基础理论认为，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰是肺癌重要病理因素之一。培土生金即是是根据中医五行相生、“虚则补其母”的原则制定的治疗方法，即是健脾补肺的方法，包括健脾和滋脾两途。健脾多用甘温之品，适于脾气虚弱；滋脾多用甘淡之法，适于脾阴虚，脾阴虚不能化生脾气，可使脾气虚弱；脾气虚，气不化津，可引起脾阴虚，故脾阴虚与脾气虚常常并存。 李东垣《脾胃论》重在脾阳，用药以温运升燥为主，如补中益气汤、四君子汤、六君子汤之类。而滋养脾阴之法人多忽视。明代缪仲淳在谈到脾脏阴阳不可偏废时指出：“胃气弱不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”创制了一套滋补脾阴的治法与方剂，初步形成了理法方药俱备的滋养脾阴学说。清代吴澄《不居集》专辟“理脾阴之法”，“以芳香甘平之品，培补中宫而不燥其津液”，自制中和理阴汤、理脾阴正方、资成汤、培土养阴汤等。．清代医家唐宗海在《血证论》中云：“李东垣后，重脾胃者但知补脾阳，而不知滋养脾阴，脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火圊不能熟，釜中无水亦不能熟也”；“脾不制水固宜燥，脾不升津则宜滋”。现代名医蒲辅周也提出“五脏皆有阳虚阴虚之别”，并指出脾阴虚以“手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食”为主证，至此可以说对脾阴虚有比较完善的认识。 提到脾阴不能不论及胃阴。胃阴学说由清代叶天士首倡。叶氏提出：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”；“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。”为后世开创温脾阳、养胃阴二大补脾胃法门。脾胃同居中焦，共同完成饮食物的消化、吸收以及水谷精气的输布。两者生理功能密切相关，病理变化亦相互影响。因此，脾阴与胃阴彼此渗透，临床症状常可并见。但毕竟脏腑属性不同，二者各有特点。病理上脾阴虚多由内伤气血久病所致；胃阴虚多由热病伤津而病。临床表现上，有脾虚症状而没有寒象，同时有口干舌燥，口渴不欲饮，舌红少苔者是脾阴不足；若有明显的津液不足，而无脾虚症状者为胃阴不足。治疗上脾阴虚着重养阴和营，胃阴虚则偏于清热生津。由此可知，脾阴与胃阴概念有殊，脾阴虚和胃阴虚并非一体。所以，养脾阴不能完全等同养胃阴，治疗胃阴虚也不能代替治疗脾阴虚。证属脾阴虚使用养脾阴之法疗效卓著；证属胃阴虚单用补脾阴之法则缓不济急；证属脾阴虚纯治以滋养胃阴，则会腻滞脾运。临床上肺癌多迁延病久，更符合脾阴虚的病理特点。 2脾虚与肺癌预后的关系 现代医学研究对肺癌预后的主要因素为肿瘤分期和行为状态(performance status，Ps)评分，体重减轻等。对于同样分期非小细胞型 肺癌(nonsmall—cell lung cancer，NSCLC)的患者，影响预后的主要3个因素就是初始的PS评分、病灶的侵犯范围和早期体重下降的程度。其中初始的Ps评分是最重要的预后 因子。研究表明，非小细胞肺癌患者确诊时的行为状态评分是预后的强有力的指标之一。对于行为状态差的病人，因为体力状况较差，活动能力受限，可以认为较符合中医的“气虚”证。临床上观察到体力状况和营养状况密切相关，反应了肌肉和其他蛋白的丧失对体力状况的影响。肌肉消耗可导致体重及活动耐力下降和疲劳，肌肉消耗要求病人花费更多的能量活动，反过来也引起疲劳。研究表明，肺癌病人普遍存在厌食、体重减轻和营养不良，并与预后不良相关。中医学认为，脾主运化，司肌肉四肢，胃主受纳，脾胃二者协调作用，化生水谷精微以营养周身。脾胃运化功能失常则无力运化水谷，可见纳差；脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，筋骨肌肉无以充养，可见消瘦、乏力。这与目前对肺癌预后的有关因素如体重减轻、体力状况、厌食、营养不良等的认识是一致的。因此从中医学角度来看，可以说脾虚是影响肺癌预后的重要素。对国家科技部十五攻关课题“提高肺癌中位生存期的治疗方案研究”的资料进一步分析也 证实，脾虚在中晚期NSCLC中有较高的发生率，其中I度以上脾虚209例(75．7％)，II度以上脾虚119例(43．1％)；随着脾虚程度的加 重，III、IV期NSCLC的生存期趋向缩短，提示脾虚程度与患者生存时间有一定关系。多因素分析表明，脾虚是III、IV期肺癌的独立预后因素之一。 3 培土生金法可作为晚期肺癌长期的治疗措施 目前认为肺癌的主要病理因素有痰、热、瘀、虚等，治疗也不离化痰散结、清热解毒、活血化瘀、扶正补虚等，但具体治法如何运用则当细审。如肺癌病程中热象确实不少见，然热有虚热、实热之分，果系实热，苦寒直折可也，中病即止，虽然药理研究证明清热解毒药有较强的抑癌作用，但毕竟多系苦辛寒之品，伐伤脾胃，不可长期应用；若系虚热，法当滋阴降火，水壮而火熄，但清润日久，亦败胃伤脾。胡慎柔言：“虚损六脉俱数，服滋阴降火之剂，不及四五十剂者，犹可治之。如服至百剂，真元消耗，脉洪数而无神，虽用补剂，而洪数变为细数，必渐痿困不起而毙矣。” 中医治疗虚证，历来强调脾胃的重要性。《内经》强调“有胃气则生，无胃气则死”。金代李东垣《脾胃论》中日：“其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟脾胃之药为切”。周慎斋言：“扶脾即所以保肺，培土生金也”。李中梓对补脾保肺补肾的关系阐述甚明，其在《医宗必读》日：“如补脾保肺，法当兼行，须知脾喜温燥，肺喜清润，保肺则伤脾，保脾则伤肺，须知燥热而甚，能食不泻者，润肺当怠而补脾亦不可缺也。若虚赢而甚，食少肠滑，虽多喘嗽，但当补脾而清润宜戒矣。脾有生肺之能，肺无扶脾之力，故补脾尤要于保肺也。……又如补肾扶脾，法当兼行，然甘寒补肾又恐不利于脾，辛温快脾又恐愈伤其水。两者并衡，较重脾土，以土能生金，金为水母故也。若肾大虚，又不可拘，但补肾之中不脱扶脾，壮脾之中不忘养肾可耳。……前哲有言：土旺而金生，勿拘拘于保肺；水壮而火熄，勿汲汲于清凉”。 养阴也应以培补脾胃为主。清代喻昌云：“《内经》于针、药所莫制者，调以甘药，《金匮》遵之而用小建中汤、黄芪建中汤，急建其中气，俾饮食增而津液旺，以至充血生津，而复其真阴不足，但用稼穑作甘之本味，而酸辛咸苦，在所不用，盖舍此别无良法也”。清代陈修园在《医学实在易》提出“千古滋阴皆误解，太阴脾土要扶持”，阐述了在治疗阴虚证时，应以培补脾胃为主。阴虚者是病在精血，但“血虽为阴，取汁必 在中焦；肾虽为阴，而精生于谷”。清代吴澄《不居集》中云：“虚劳日久，诸药不效，而所赖以无恐者，胃气也。盖人之一身，以胃气为主，胃气旺则五脏受荫， 水精四布，机运流通，饮食渐增，津液渐旺，以至充血生精，而复其阴之不足”；“惟选忠厚和平之品，补土生金，燥润合宜，两不相碍也”；“理脾阴一法，扶脾 即所以保肺，保肺即所以扶脾”。张锡纯谓：“治阴虚专责于脾，人多不解，陈修园谓：'脾为太阴，乃三阴之长，故治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌 溉脏腑也”’。补脾阴临证推崇山药，创制一味薯芋粥，治疗阴虚劳热及一切赢弱虚损诸候。故养阴不能仅用滋阴降火，当从脾胃中求之，脾胃为后天之本，只有脾胃机能健全，才能化生气、血、津液，则脏腑、经络、四肢百骸得以充养，庶无虚损之忧。 临床应用益气健脾为主治疗中晚期肺癌也取得了较好的效果。国家科技部十五攻关课题“提高肺癌中位生存期的治疗方案研究”研究结果显示：以益气健脾、化痰散结法治疗中晚期肺癌具有一定的生存优势。我们对脾虚荷Lewis肺癌模型小鼠的实验研究发现，脾虚荷瘤化疗组与脾虚荷瘤中药组比较，均可以提高血清TNF 一a(P>0．05)及降低IL一6水平(P<0．05)，说明中医健脾治疗对TNF—a及IL一6具有一定调节作用，尤其对IL一6的调节 作用更为明显，这可能是中医健脾治疗取得较好临床疗效的机制之一。国外研究发现，肺癌病人的IL一6水平升高、营养状况差、体力状况差都和生存期缩短相 关，IL一6升高和年龄、疾病进展和IFN一r水平下降均是肺癌的独立预后因素。而营养不良、体力状况和疾病进展这些已知的预后因子，都与IL一6相关 联。TNF一a、IL一1、IL一6和IFN一r等几种细胞因子也被认为是恶液质过程中的介质。 综上所述，培土生金法涵盖了重在脾阳的健脾法和重在脾阴的滋脾法，对于脾虚痰湿盛者可选用健脾法，对于气阴两虚者可选用滋脾法，如此则扶脾保肺兼得，适宜于晚期肺癌的长期治疗，与化痰散结、活血化瘀等法配合使用，可有效改善患者进食，进而增进营养，增加体重，提高体力，明显改善患者的生存质量，达到延长生存期的目的。 补脾阴---重要体会 http://www./my/tag__-31142a-27084a-32450/ 脾阴学说的源流 《内经》奠定了脾阴学说的理论基础与脾阴虚的治疗原则。《素问·五运行大论》曰：“中央生湿，湿生土，土生甘，甘生脾，脾生肉……其在天为湿，在地为土，在体为肉……在脏为脾，其性静兼，其德为濡……其政为谧，其令云雨。”脾为太阴湿土，湿乃脾之正气，脾若无湿则不为脾矣，此湿可作脾阴理解。《素问·刺法论》曰：“欲令脾实……宜甘宜淡。”其中指出了“甘淡补脾”为治疗脾阴虚的原则，此两处论述为脾阴学说的渊薮，而张仲景的《伤寒论》中已经有了治疗脾阴虚的方剂，如麻子仁丸、小建中汤等。 现以麻子仁丸为例论之。《伤寒论》第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。”约者，少也，乏也。为何“其脾为约”？只因“胃气强”。胃热亢盛，煎熬阴液，脾阴则少。脾阴不足，其“脾气散精”功能失常，津液不能四布但输膀胱，而致小便数。尤在泾曰：“麻仁、杏仁、芍药所以滋令脾厚。”《本草正义》：“芍药古无赤白之分，而功用有别。白者苦而微酸，能益太阴之脾阴……”麻子仁丸以枳实、厚朴、大黄通下泻热，麻仁、杏仁、芍药滋补脾阴。现代中成药麻仁滋脾丸即以仲景麻子仁丸为底方研制而成，取名麻仁滋脾丸，其滋补脾阴之功效可知矣。 只可惜《内经》与《伤寒论》的这一思想未引起后世足够的重视，鲜有人问津。直至明清，一些医家才逐渐重视脾阴学说，并将其应用于临床。如缪希雍指出：“胃气弱则不能纳，脾阴亏则不能消，世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘凉滋润益阴之有益于脾也。”吴澄在《不居集》中亦指出“脾经虚分阴阳”，并创制了中和理阴汤、理脾阴正方等行之有效的方剂。而民国时期的张锡纯更是善用生山药滋补脾阴，治疗疑难杂症，为我们留下了许多宝贵的经验。 脾阴的作用及脾阴虚临床表现 经言：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”胃主受纳，脾主运化，脾能助胃消化水谷并运至全身。唐容川《血证论》亦谓：“脾称湿土，土湿则滋生万物，脾润则长养脏腑。”脾阴能助脾之运化，并能濡润五脏，营养肌肉筋骨。脾阴不足则脾运化失常，胀满、便溏之症生矣。《景岳全书》：“劳倦伤脾而发热者，以脾阴不足，伤则热生于肌肉之分。”《金匮要略·血痹虚劳脉证并治第六》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”脾主四肢，故脾阴虚患者可见四肢烦热之症。取名建中者，建立中气也。此脾阴阳双补之剂，方中倍用芍药，以疗脾阴之虚也，故手足烦热之症能除矣。临床上脾阴虚的患者多见不知饥饿，脘腹胀满，大便溏薄，手足烦热等症，其舌多见淡红少苔或无苔，脉多细数。 脾阴与胃阴的区别 脾者，藏精气而不泻也，脾阴重于从饮食水谷而化的精微物质，较之胃阴则更黏稠，更精微。胃者，传化物而不藏也。胃阴则重于胃中的津液，助于胃腐熟水谷并向下传导。章真如之论最妙：“脾阴系指水谷所化生的营液膏脂，且有濡养本脏和灌溉其他脏腑，营养肌肉，参与运化等作用。”（《章真如临床经验辑要》）临床上，嗔怒忧愁，思虑过多之人，往往伤及脾阴。而外感热邪，吐泻之后，多伤其胃阴。脾阴虚多表现为不饥不食，手足烦热，脘腹胀满，大便溏薄。胃阴虚则多表现为饥而不欲食，咽干口燥，胃脘灼热，大便干结。 脾阴虚与脾气虚的区别 临床脾阴不足与脾气虚弱往往症状相似，常可出现脘腹胀满，大便稀溏，面色萎黄，神疲乏力等症。脾阴虚与脾气虚，重在舌脉以别之。脾阴不足，患者多脉细数，舌淡红苔少或无苔。而脾气虚弱者常脉弦缓而无力，舌淡胖而大，多伴有齿痕。原脾气虚弱之人泄泻不已，长年累月，伤及阴分，故对一些久治不愈之泄泻，可气阴双补以调之。 世人遇到脘腹胀满，大便稀溏之症，多用黄芪、白术、人参等补气之药，佐以木香、砂仁等行气之属，或效或不效。究其原因，因其只知补气升阳，而忘乎滋阴补脾。本是脾阴虚之症，反用木香、砂仁之辛燥，脾阴之伤重矣。《岳美中医话集》中有一案例，诚如是然。一医遇一脾虚气滞患者，重用木香而无效。询其祖父翟老医生，老医嘱其查舌，见苔白而薄，遂曰：“此脾阴不足之象，焉能再动之燥之，徒加木香，脾阴更虚，拟先加山药一两，养其脾阴，服至舌苔厚腻后，再加重木香，则可痊愈。”后从其言，果愈。 脾阴虚的治疗 《内经》确立了“甘淡滋补脾阴”的治疗原则。如《素问·脏气法时论篇》曰：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”《素问·刺法论篇》曰：“令脾实……宜甘宜淡。”脾为太阴湿土，无湿则不能行稼穑之能，湿盛则壅滞，故滋补脾阴之药多为甘淡之药，甘则能补，淡则能利，补而不腻。山药、白芍、薏苡仁、莲子、黄精、芡实、白扁豆等，皆为补脾阴之良药。山药，《本草求真》载其“色白入肺，味甘入脾，气虽温而却平，补脾肺之阴。”寿甫喜用山药，对于阴虚泻痢之症多用之。其薯蓣粥，薯蓣鸡子黄粥等方，验之临床，简便且灵验。薏苡仁甘淡平和，服之能益阴利湿。《本草乘雅半偈》：“薏谐意，意者，脾藏之神用，故主脾藏失用。”莲子，《本草求真》：“气禀清芳，味得中和，甘温而涩，究皆脾家药也。”黄精，色黄入脾，质黏软而滋阴。《本草求真》：“究其黄精气味，止是入脾补阴，若使挟有痰湿，则食反助痰。”芡实，《景岳全书》谓其“味甘，气平，入脾肾两脏，能健脾养阴止渴”。白扁豆，《名医别录》谓其“味甘，微涩，主和中，下气”。观吴澄《不居集》之理脾阴正方，中和理阴汤等诸多滋补脾阴之剂，多以上述诸药为主，佐以补气行气之品，使其补而不滞。 此外，胡慎柔在论述补脾阴时曾言：“煎去头煎不用，止服第二煎，此为养脾阴秘法也。”并叮嘱说“师师相授之语，无轻忽焉”。张锡纯颇认同此说，其在《医学衷中参西录》说：“慎柔和尚治阴虚劳热专用次煎，取次煎味淡，善能养脾阴也。”胡慎柔曾载一案，用头煎无效，改用次煎则效果显著。所以，临床上此煎煮方法方面亦应引起注意。 脾阴学说的应用 张锡纯曰：“治阴虚专责重于脾，人亦多不解，陈修园谓：脾为太阴，乃三阴之长。故治阴虚者，当滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏也。”临床上滋补脾阴法可广泛用于治疗肺痨、虚劳、泄泻、咳喘、风证、消渴、肿瘤、厌食症等疾病。肺痨、虚劳、泄泻、咳喘从脾阴论治古已有之且积累了一定的经验，此不赘述。脾阴不足，不能濡养肌肉筋脉，故而生风而颤。滋养脾阴，筋脉柔和，从而息风止颤。山东省老中医张志远善从脾阴虚论治颤证。消渴一病，世人皆知胃阴虚，不知有脾阴虚。脾阴不足，精微不奉，则身体羸瘦，神疲乏力，运化津液失常则多尿，精微不足，食水谷以自救则多饮多食。所以，消渴可从脾阴论治。恶性肿瘤的患者、厌食症患者往往不思饮食，临床上可试用滋脾阴之法以治之。现代社会，生活节奏快，生活压力大。饮食无规律，思虑过多之人不在少数，因而出现不欲饮食，头目不清等亚健康状态，亦可从脾阴而治。嘱其熬制山药薏苡粥等食疗之品，既治病又实惠，不失为保健养生之良方。 试论脾阴与胃阴之殊 徐成贺 【提 要】从生理功能致虚病因，临床表现和制方遣药等四个方面，讨论了脾阴和胃阴的区别。认为脾阴食脾所藏的营阴，是从津液中纯化的精微物质。胃阴即是胃中津 液。脾阴虚多因于内伤脏腑，胃阴虚多因于燥热灼伤胃津。在临床表现方面，脾阴虚热象不明显，胃阴虚热象明显，在制方遣药方面，脾阴虚治以甘淡为主，胃阴虚 治以甘寒为多。 关键字 脾阴 胃阴 脾阴虚 胃阴虚 世 论脾胃者，莫过于东垣。然东垣之论，详于脾而略于脾，详于阳而略于阴。至清叶氏，力倡胃阴说，方补东垣之未备，然又详于胃阴，而略于脾阴。迨清末唐容川 出，始对脾阴论述创见一新，然于治法方药等概念上，又多茫然，难以效法。故笔者不揣浅陋，试从生理，病理，临床，治疗上，就脾阴与胃阴之不同，略呈管见。 1. 生理功能之殊 1.1 脾阴为营阴，形成于胃津之后。 关 于脾阴。历来认识不一，约持论有二：一者怀疑脾阴的传在。笔者认为，这种看法欠妥。因为，阴阳互根互用，五脏皆有阴阳，既然有脾阳，亦有脾阴，二者承认脾 阴的传在，但对何谓脾阴？则见解不同。其中，不少仁智之士，亦多以脾血，脾津及脂膏论之。然，此类见解亦难以苟同。盖脾主统血，为脾之功能。脾虽亦受血营 养，但脾本身并无藏血之功。言脾藏血者，多以西医之“脾”相套。况血虽属阴，但“血”与“阴”的概念又不等同。诸如肝血不与肝阴等同。故以脾血为脾阴之论 不可取也。脾津，其概念虽与脾阴近似，但亦等同不相。认为脾阴为脂膏者。实源于《难经.四十二难》“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤之论”。 此显系指为脾之解剖结构，未可认作脾阴。 笔者遍查《内》《难》等经典著作见《灵枢.本神篇》有“脾藏营”，《素问.平人气象论》有“藏真濡于脾”之论。认真分析这些论述，对正确认识“脾阴”，颇有裨益。 首 析“脾藏营”之论，其中所言“营”者为何？《灵枢.营卫生会篇》曰：“何气为营？营安从生？曰：人受气于谷，谷入于胃，以传于肺。五脏六腑皆以受气，其清 者为营”，又曰“中焦亦并胃中，……此所受气者，泌糟粕，蒸津液之后，以津液中纯化之精微，是化生血液的主要原料，是介于津液与血液之间的重要物质。“脾 藏营”，是指脾自身所藏的未曾上注肺脉，化而为血的由津液中纯化的精微物质，即脾阴。 再 析“脏真属于脾”之论。吴崑对此注曰：“濡”泽也，……五脏真气皆濡泽于脾。此言五脏之真气皆需脾所化之“精微“以濡泽。张锡纯亦言：“脾阴足，自能灌溉 诸脏”。糖容川曾对《灵.营卫生会》所言“其气清者为营”之论，作了准确的注释。他说：“清浊以刚柔言，阴气柔和为清”。藏于脾之营，化生于津液，其质柔 润，对五脏皆有濡润作用，其功能柔和。因此，笔者认为，张锡钝所言“灌溉诸脏的脾阴，就是由肝所藏的营阴” 1.2 胃阴为胃津，形成于脾阴之前 何 谓胃阴？《素问.六节脏象论》曰：“五味入口，藏于肠胃，胃有所藏，津液相成，乃自生”。知津液之生成，亦源于饮食五味，它是在胃肠的腐熟消化饮食物的过 程中，主要由胃吸收的饮食中的精微物质而生成的。脾，胃与津液的关系，是胃吸收生成津液，由脾转输全身。如《素问.太阴阳明论》说：“脾与胃以膜相连耳， 而能为之行其津液”。又说“……今脾病不能为胃行其津液”。因胃为燥土，其津液由脾转输至全身外，以需自受津液以濡涵。否则，胃气不和变生疾病。如《伤寒 论》就有大量关于胃津受伤，导致疾病的论述。如该书云：“阳明病，本自汗出，医更重伤汗…….以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。……以津液还入胃中，故知 不久必大便出野”。（203条）“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬……。”(213条)盖汗为津液所化，汗多伤津，不仅脾由胃转输之津液 损伤，胃自受之津液亦因之受损，因而胃中燥而大便硬。若治此类病症，必待津液还入胃中。服小柴胡汤后，“上焦得通，津液得下，胃气因和”即是其例。胃津除 滋润自身，调合胃气之外，还能助胃腐食化谷。如唐容川谓：“胃……津液尤是融化水谷之本”。高鼓峰亦曰：“胃阴足则思食”。其这里的胃阴，实指胃中之津 液。因此，笔者认为，胃中之津液，即胃津液也。 综上所知，脾阴与胃阴，皆源于中焦脾胃所化，是将水谷营养输送全身外的“自藏”，“自受”部分。胃阴为津液，形成早于脾阴。脾阴为“营阴”，形成于胃津之后，血液之前，是介入津液与血液之间的重要物质。 2. 致虚病因之殊 2.1 脾阴之虚多因内伤脏腑 《内经》云：“思伤脾”。随着时代和中医学术的不断发展，历代医家对“思伤脾”的认识也不断深入，张景岳云“思生于心而脾必应之，故思之不已，则劳伤在 脾”。王旭高对“思伤脾”作了更进一步的发挥。他说“思虑伤脾之营”。《医镜》更指出：“劳倦伤脾，乃脾之阴分受伤者多”。《医镜》的这一论述，发展了李 东垣关于劳倦内伤导致“元气不足”的学说 跟 据以上医家的论述，和《内经》“脏真濡于脾”的原理以及中医整体观进行分析，似可得出这样的结论。即：脾脏自身功能失调，或其余四脏阴亏，均可耗伤营阴， 导致脾阴不足。临床实践也证明，脾阴不足证，常见于属于内伤疾病的额慢性虚弱性疾病之中。故笔者认为，脾阴之虚多因于内伤脏腑。 2.2 胃阴不足 多因燥热所伤 胃为阳土，喜润恶燥。燥热之邪亢盛，最易伤耗胃津。对此，温病学家们作了大量的论述。如叶氏谓：“汗则耗气伤阳，胃汁大受劫炼，变病由此多见”，“热邪不 燥胃津，必耗肾液”，“热久胃汁被劫，不饥不便，亦病后常事耳”。在叶氏《临证指南医案》中，还记录了不少燥邪损伤胃津的医案。吴鞠通《温病条辩》亦十分 重视燥伤胃阴的问题，该书常有“燥伤胃阴阴分”之类的论述，还有“燥伤胃阴，五汁饮主之，玉竹麦门冬汤亦主之”之类的治法。 胃阴不足还可见于暴病呕吐，为津骤失。或热病误用发汗，利小便之药，或过用温燥灼伤胃阴。 当然，某些内伤疾病，也可导致胃阴不足。在文献中也可见到“风消 疟，胃阴消乏”，“ 咽膈反胃，胃汁枯痼”。之类的论述。但是，这类病证，在胃阴不足证中必竟只占少数。多数胃阴虚证，均由外感燥热之邪入里伤耗胃津所致。 3. 临床表现之殊 近 代名医蒲辅周对脾阴虚的临床表现，作了全面的概括。他说：“脾阴虚；手足烦热，口干不欲饮，烦满，不思食”。程云来注《金匮》云：“手足烦热，脾虚也”。 脾阴不足，阴精不使，无以制阳，故而手足烦热，烦慢。脾阴不足，脾气亦虚，运化失常，营阴不得上承，故而口干。内热不亢，故不渴饮。根据蒲老对脾阴虚临床 表现的概括和笔者对前述症状的分析可知，脾阴虚患者大多兼有脾气虚之证。因此，其舌脉多表现为舌淡红，苔白，脉细缓或细而略数。 对于胃阴虚的临床表现，明清宜家论述颇多。综合诸家之论，其表现大致有：饥不欲食或纳差食少，脘腹灼热，干呕呃逆，烦渴欲饮，口燥咽干，大便干结。舌红少苔，或红绛光亮，脉细而数。 叶 天士云：“胃阴有伤，灼热内 ，古称邪火不能杀谷是也”，故而饥而不欲饮食。胃阴不足，纳化失司，故而纳差食少。胃阴不足，火道冲上，胃失和降故而呕逆。胃阴不足，虚火内 ，津液耗伤，故有脘腹灼热，烦渴欲饮，口燥咽干，大便干结等症。舌红苔少为胃阴大伤。正如叶天士所言：“舌绛而光亮，胃阴亡也”。 综 合脾，胃阴虚的临床表现，笔者认为二者的区别主要表现在三个方面：（1）胃阴虚的热象比脾阴虚更为明显。例如，前者有烦渴欲饮，后者仅表现为口干不欲饮 水。前者苔少而光亮无苔，后者则有薄白苔。前者有脉细数。后者仅为细缓而略数。（2）前者表现为受纳腐熟障碍，后则表现未运化功能失常。如前者表现为呕 逆，后者表现为满闷。前者纳差食少因于受纳失司，后者不思饮食，因于运化失常。（3）前者起病多有燥热伤胃的表现，后者起病多有脏腑内伤的过程。 4 制方遣药之殊 4.1 阴虚治以甘淡为主 对 于脾阴虚的治疗，至明清以后论述始多，但说法不一。张景岳以甘淡合酸甘化阴之药补脾阴，制“五阴煎”，“补阴益气煎”等。缪希雍主张治以甘寒。他说：“世 人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾”。张锡钝则主张治以淡味。他说：“淡味之品，善能养脾阴液”唐容川则认为：“宜补脾阴者，虽 知母，石膏反能开胃”。 笔 者认为，虽甘淡，酸甘，甘寒皆可滋养脾阴，但总以甘淡最为适宜，因脾阴虚者热象不显，若过于寒药，恐伤脾阳，滋润太过亦恐助湿碍脾。甘淡之品，其质濡润， 补而不燥，滋而不腻，既不碍脾阳，又能生津化液，故对脾阴虚证最为相宜。《素问.制法论》云；“欲令脾实，宜甘宜淡，这一论述对于脾阴虚的治疗，最有知道 意义。治疗脾阴虚，虽以甘淡为主，但甘寒，酸甘甚至甘温之药亦可根据兼争，酌情与甘淡之药配伍应用。 补脾阴药常用者有：山药，莲肉，薏仁，芡实，扁豆，黄精，茯苓，大枣，粳米等。其中山药煮汁粘稠，最为常用，张锡钝尤喜用此药。张氏所制“一味薯蓣饮“，以生怀山药120克切片，浓煮汁。治脾阴虚发热，大便滑泄者。他在”滋培汤“方解中也说：”重用山药以滋脾之阴“。 脾 阴虚并脾气学着。可根据气血与阴虚的程度，酌情选用《局方》参苓白术散（人参，茯苓，白术，扁豆，山药，莲肉，薏仁，甘草，陈皮，桔梗，砂仁），缪氏滋生 丸（即参苓白术散加三仙，藿香，黄连），陈无择六神散（四君子汤加山药，扁豆，），景岳补阴益气煎（补中益气汤去莪术，加山药，熟地）益元粉（糯米，山 药，芡实，莲肉，川椒）；脾阴虚并胃阴虚者，可用喻昌辉益脾汤（即参苓白术散以太子参易人参，去砂仁，陈皮，芡实，石斛，谷芽）；脾肺阴虚，虚热咳喘者， 可用珠玉二宝粥（生山药，生薏米，柿霜饼0。脾肾阴虚者，可用五阴煎（山药，扁豆，茯苓，炙甘草，人参，熟地，芍药，五味子）；心脾营阴虚损着，可用吴澄 理脾益营汤（海参，首乌，莲肉，山药，扁豆，黑科豆），中和理阴汤（人参，燕窝，山药，扁豆，老末，莲肉）等。总之，对于脾阴虚证，除以甘淡为主滋养脾阴 之外，还应注意其兼证。注意脾阴与肝气以及脾阴与其他脏腑阴虚的相互关系和互相影响。 4.2胃阴虚治以甘寒为多 胃 阴虚者，法当滋养胃阴。若论具体直发，则以明清温病学家论述为最多。比这儿通过对相关温病学文献的系统调查，所见胃阴虚治法不外甘寒，甘凉，甘平，甘缓诸 种。入叶桂云云：“脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运。阳明阳土，得阴自安。以脾喜则燥，胃喜柔润也。……所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦 非苦寒下夺，以损胃气。不过甘平，或甘凉濡润以养阴，则津液来复，使之通降而已矣”。又云：“病减后 热，只甘寒养胃阴足也”。“胃为阳土，宜凉宜润”，“阳明阳土，非阴柔不能协和”。 治 疗胃阴之虚，虽有甘寒，甘凉，甘平，甘缓诸法，但在诸法之中，则以甘寒，甘凉应用较多，因胃阴不足常兼热象，故吴鞠通说：“复胃阴者，莫如甘寒”。若胃阴 虚而热象不显者，则当甘平，甘缓以治之，切不可以误用甘温。常用养胃阴之药有：石斛，麦冬，玉竹，沙参，扁豆，花粉，葛根，芦根，生地，藕汁，梨汁，牛乳 等，常用养胃阴之方有：益胃散（沙参，麦冬，冰糖，生地，玉竹），玉竹麦门冬汤（玉竹，麦冬，沙参，甘草），麦门冬汤（麦冬，半夏，人参，甘草，粳米，大 枣），沙参麦门冬汤（沙参，玉竹，麦冬，甘草，桑叶）。 综上所述，不难看出：脾阴与胃阴确有区别，不可混同。在临床辨证用药时，尤需仔细区别，才能提高疗效。但是，在区分脾阴与胃阴的同时，又必须正确认识二者的相互联系和影响，注意辨证和治疗的整体性，切不可把二者截然割裂分来。 |
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