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丁香园：今天我们很高兴能有机会与殷小平教授面对面交流，也感谢殷教授能接受本次丁香园的专题采访，让我们有幸能分享一些您的临床经验。众所周知，脑出血是一种多因素疾病，受环境和遗传因素共同作用，而我们所说的脑出血一般指自发性脑出血，特指非外伤情况下各种原因引起的脑大、小动脉，静脉和毛细血管自发性破裂引起的脑内出血。由于自发性，往往症状突然出现，且较危重。
自发性脑出血分为原发型和继发型，它们各有什么特点？
殷小平教授：原发型脑出血是指高血压性脑出血。在长期高血压作用下，患者的脑内的血管发生动脉粥样硬化，脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤。在某种因素作用下，如季节变化、气温或气候的异常、以及情绪异常时，血压突然升高，容易导致血管破裂出血。
继发型脑出血最常见的病因是血管畸形，如动静脉瘘、海绵状血管瘤、血管慢性的闭塞而引起的烟雾病、静脉窦血栓出血、脑胶质瘤出血、脑室里脉络丛的乳头状瘤、错构瘤等。此外，如白血病，再生障碍性贫血，血友病，血小板减少性紫癜，肝脏疾病等引起的凝血机制障碍性疾病也是继发型脑出血的病因。以及像脉络丛的囊尾蚴病，这种寄生虫病也可以引起继发型脑出血。
丁香园：脑室内出血是属于原发型还是继发型？
殷小平教授：脑室出血分为两种类型。一种是脑室本身的病变，如脑室里的乳头状瘤、脉络丛的血管瘤、脉络丛的血管畸形，这些可以引起原发型脑室出血。另一种是指脑室周围其他部位，也就是脑实质的出血破入脑室而引起的继发型脑室出血。
丁香园：高血压性脑出血是否是发病率最高的一种？
殷小平教授：高血压是脑出血的最常见的病因。长期的基础高血压病变，会引起血管局部出现病变。高血压性脑出血是脑出血最常见的类型。脑出血占全部脑卒中的20%。脑卒中包括出血性卒中和缺血性卒中。缺血性卒中即脑梗死，包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性梗死等。出血性卒中分为蛛网膜下腔出血和脑实质出血，即脑出血。脑出血是最凶险的类型。
丁香园：脑出血的类型决定了患者的临床症状，也预示着疾病的预后，对患者的治疗、康复有着较为重要的意义。临床上分类方法较多，诊断疾病的时候需要考虑各种分类方法，明确疾病的性质。临床上更多的是根据出血部位分类，请问都有哪些类型的脑出血？
殷小平教授：根据出血部位也就是根据解剖结构来分类，可以大致分为小脑幕以上和小脑幕以下。小脑幕以下是指小脑和脑干的出血。再细分可以分为脑叶出血、外囊出血、基底核区出血、丘脑出血、壳核出血、尾状核头部出血、脑室出血、中脑出血、桥脑出血、延髓出血、小脑半球出血、小脑蚓部出血等等。
丁香园：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，一般是由什么引起的？这个区域的血肿会引发怎样的临床表现？
殷小平教授：脑出血最常见的类型就是基底节区出血。基底节区出血又分为壳核出血、丘脑出血、外囊出血、和尾状核头部出血。
其中，壳核出血是最常见的类型，占脑出血病例的60%。发自大脑中动脉的穿支血管豆纹动脉正好供应壳核，所以壳核出血也称豆纹动脉出血。壳核出血的病人往往表现为病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲。病人还会出现双眼向病灶的同侧凝视障碍，向对侧凝视。优势半球的出血，病人还会出现失语。病人最典型的症状就是“三偏”综合征：偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。
丘脑出血占这脑出血病例的10—15%，是丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致。它可以是几毫升局限在丘脑的少量出血，也可以是大量凶险的出血。大量的出血会迅速破入脑室，最容易破入侧脑室系统。破入侧脑室中的少量血液可以引起侧脑室的积血，大量血液可以引起脑室出血。丘脑出血的病人往往会出现偏身的感觉异常、对侧偏瘫，大量的出血会引起偏盲。同时病人还会出现特异性的眼球表现，病人的眼球不能往上看，而是会往下凝视，或是眼球的会聚功能出现异常、瞳孔缩小等表现。
尾状核头部出血多由高血压动脉粥样硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，很容易经侧脑室前角破入脑室。尾状核头部出血的病人往往表现为头痛，呕吐、颈强直、精神症状，临床表现很像蛛网膜下腔出血。
丁香园：针对脑出血的突发性和高危性，往往需要作出迅速而准确诊断。辅助检查是如何帮助医生诊断病情的？
殷小平教授：面对突发头痛或是突发偏瘫的病人，医生首先要对病人进行体格检查。医生要通过最基本的体格检查来判断病人是否有意识障碍、偏瘫、恶心、呕吐、或是脑膜刺激征。如果怀疑病人是脑出血，要立即让病人进行头部CT检查。头部CT是诊断脑出血最敏感、最快捷、也是最方便的辅助检查方法。根据CT可以判断血肿量和血肿的部位，可以迅速确诊直径0.5cm以上的血肿。
现在CT的分辨率很高，增强CT可以迅速发现直径0.2cm的血肿。当然，现在还有一种特殊类型的脑出血，即微出血。一般的CT是不容易发现微小量的出血，需要进行磁共振的特殊检查，T2回波系列的T2*序列，或是磁敏感加权成像(SWI)序列对微出血的诊断是非常敏感的。
微出血往往是由很多病因引起的，如果发现病人有微出血，需要注意药物的使用。如果有微出血的病人药物使用不当，会诱发大量出血，使病情迅速加重。其他如MRA、CTA的检查重点用来病因筛查。MRA可以筛查出是否有血管畸形，是否有烟雾病（moyamoya disease），大脑中动脉是否有狭窄或是有异常血管网。CTA更容易明确诊断血管的结构异常，细小的血管异常最准确的检查是DSA。
丁香园：脑出血有很多不同的形式，血肿部位、出血量都是变化都很大的，有些情况下需要选择手术方法治疗。什么样的情况下，可以选择颅内血肿微创清除手术？
殷小平教授：如果是少量的脑出血，通过传统的内科药物治疗一般就可以恢复。脑出血的后遗症与出血部位有关，比如10ml到20ml的外囊出血或是脑叶出血，就可以没有明显的后遗症。延髓3ml和5ml的出血预后可以差别很大，比如15ml的小脑蚓部出血或是小脑半球出血，可能后遗症就比较严重，要争取进行手术治疗。（对于手术治疗脑出血，多年以来一直存在争议。针对传统的药物治疗和传统的开颅治疗脑出血的效果，内、外科开展了大宗的临床试验和临床观察。曾经有一些结论认为开颅手术没有起到明显的效果，甚至并不优于传统的药物治疗。因为传统的开颅手术属于大型手术，创伤大、手术带来的继发性损伤大，越来越不被医生接受，所以就逐渐发展了微创手术。）
微创的血肿清除术分为几种类型：传统的小骨窗开颅血肿清除术，它是通过在颅骨上打一个小洞，用穿刺到血肿里面的探针把血抽出来，而且创伤还不小。因为这种微创方法不能把血肿抽吸得很干净，在上个世纪九十年代产生了一种新的微创清除术，它是通过先用一个螺旋导丝把血肿捣碎，再用负压把血肿吸引出来。虽然这种方法把血肿吸引出来了，但导丝也会打碎脑组织，反而造成更大的继发损伤。因此这种方法也被取消了。逐渐发展为一种硬通道YL-1型穿刺针。这是一种穿刺针和引流管一体化的穿刺针，它穿刺进血肿后，抽出内芯，引流管仍然保持在血肿里面。
通过使用尿激酶或是其他的药物，可以液化血肿，从而 可以被逐步的吸引出来。与软通道的引流管相比，这种金属材质的硬通道的引流管不容易被压扁，可以逐渐把血引流出来。此外，使用硬通道可以保持颅骨密闭，很少引起继发性颅内感染。这种方法的优势有很多：第一、继发性创伤很小。它不需要开颅和缝针，穿刺针只有4mm的直径。第二，采用局麻。它不需要全麻，在NICU床边都可以进行穿刺。第三，手术时间非常短。一般20分钟，最长半个小时也就可以结束。第四、费用很低。它使用的穿刺针是一千多元，加上其他的费用，总的来说手术费用很低。第五、术后恢复快。有的病人穿刺3、4天血肿清除了70-80%左右，就可以拔出穿刺针了。因为这些优势，所以目前在国内的省级医院、地市级医院、县级医院的急诊科和住院部都在广泛开展这个手术。内科、外科、急诊科医生都可以进行这个手术。
微创手术的核心是首先要根据不同的出血部位选择不同的手术方式和穿刺点。要注意像进针不方便、或是进针可能会引起继发性血管损伤、继发性出血的部位不适合进行手术。其次，关于血肿量。原则上不主张幕上30ml以下的出血进行微创手术，一般主张40ml以上的出血采用微创的方式。此外，主张病人的年龄在45岁以上。
因为45岁以下年轻病人的出血往往是继发型脑出血，比如是由于血管畸形、动脉瘤、凝血机制障碍这些因素导致的出血。针对继发型脑出血，盲目的进行穿刺会带来继发损伤，从而会加重病情。年龄大不受影响，我做过年龄最大的病人是97岁。另外，一般在脑出血发病6小时以后都可以进行微创手术，甚至可以延长到半个月左右。在今年8月份就收治了一位已经在地市级医院住了18天87岁的老人。
他是缓慢继续的脑出血。开始发病时出血量只有30ml，后来有过两次继续再出血，达到了基底节区大概80ml的出血量。在第18天时给他进行了微创手术。当时这个病人有非常严重的肺部感染，给他使用了呼吸机来辅助呼吸。最后这个病人能够走回去，说明微创的效果很好，对特殊病例也是很有效的。
丁香园：脑出血破入脑室后会引起继发脑血管痉挛，术后会结合使用哪些修复神经的药物来改善预后？
殷小平教授：脑出血破入脑室、或是脑室原发的出血，以及蛛网膜下腔出血都可以由于血的毒性作用，引起继发的炎症损伤机制，从而导致脑血管痉挛。因此它们有一条共同的处理原则，就是要预防脑血管痉挛。比如常用法舒地尔、尼莫地平，这些都是能够很好的预防血管痉挛的药物。一般通过预防或是治疗血管痉挛，可以避免病人发展为继发性的脑缺血损伤。
丁香园：一些病人会出现继续出血和再出血的症状，主要的原因是什么？
殷小平教授：很容易发现由于血管破裂引起脑出血的病人。在把病人送到医院急诊进行CT检查的过程中，有可能病人还在继续出血。所以刚在开始发现出血的6小时，甚至12小时或是24小时以内，有些病人还会继续出血，病情还会有继续加重。
继续出血的过程可能非常凶险。有些病人刚发病时可以自己打车去急诊，在医生对他进行检查以及在CT检查过程中就走不动了，做完CT就昏迷了，到病房时就已经呼吸停止了，所以医生一定要告知家属，尤其是在发病很短的时间内就到了医院的继续出血的病人家属，否则家属不理解。
殷小平教授：有很多因素都可以引起继续出血，比如没能及时降低过高的血压、存在凝血机制障碍、以及发病前一直在服用如阿司匹林、氯吡格雷、华法林这些药抗凝药物等。在治疗过程中，病人的病情已经稳定，但病人突然偏瘫加重、意识障碍加重或是迅速陷入昏迷，病人出现第二次出血，被称为再出血。医生的治疗管理不到位，比如没控制好持续很高的血压，就会引起再出血。
另外，在治疗的恢复期，随着血肿逐渐吸收，血红蛋白分解，破裂的地方又重新暴露。本身存在血管畸形或是动脉瘤的病人，在哈哈大笑、情绪激动、呛咳、用力大便引起颅内压升高的时候，就会导致再出血。此外，如果没有确定病人是不是血管畸形，医生就采取手术干预，进入脑内的穿刺针正好刺伤畸形的血管，也可以引起再出血。这种原因引起的再出血也是非常凶险的。所以针对45岁以下年轻的脑出血病人，尽早进行MRA、CTA、或者DSA检查，可以进一步明确诊断，来避免继发性因素导致再出血的发生。
丁香园：临床上如何预防一些内科并发症？
殷小平教授：常见的并发症包括继发性肺部感染、上消化道出血、心功能衰竭、泌尿系统感染、肾脏功能损害、褥疮、水电解质紊乱、深静脉血栓等。
长期吸烟或是有肺部基础疾病的病人一旦发生脑出血，肺部一定会有很多痰。痰是引起肺部继发感染很好的培养基。针对有意识障碍无法自主咳痰的病人，要注意尽量早期使用化痰药物排痰。如果吸痰不能吸出大量的痰，可以通过气管切开来把痰吸出来。此外，误吸引起的肺部感染也是很常见的。
病人的胃内容物因为恶心、呕吐和呛咳进入到了肺，引起了肺部感染。所以护理及家属在胃管鼻饲时，要慢慢的打入食物。同时一定要抬高病人的体位，打食物时最好保持病人的上半身与床呈60-90度角的体位，打完食物一个小时之后再调整，保持病人的上半身与床呈15-30度角的体位，这样能够避免病人食道里有食物残留。
通常由于应激性溃疡会引起上消化道出血的并发症。常规通过使用质子泵抑制剂来预防应激性溃疡。对于出血量很大以及丘脑出血的病人，要早期静脉使用质子泵抑制剂，或是加入胃黏膜保护剂，来预防应激性溃疡和上消化道出血的发生。
脑出血合并的心脏损伤是脑心综合症的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心力衰竭。通常首先要控制好血压，其次要使用脱水剂。注意输液速度及输液量，对高龄患者或原有心脏病患者甘露醇用量减半或改用其他脱水剂。还要积极治疗心脏原发病。
尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿。因此，导尿时要确保无菌操作，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏试验应用抗生素。目前最常用、最经典的脱水剂甘露醇，最大副作用的就是损害肾功能。为了保护肾功能，高龄患者应减少甘露醇的使用量，而是尽量用甘油果糖或是其他的脱水剂来代替。
通过给病人睡气垫床，经常翻身，保持皮肤干燥等措施可以预防发生褥疮。
水电解质紊乱主要包括低钾血症、低钠血症和高钠血症。应对病人常规进行水电解质检测并及时加以补液纠正。同时需要通过胃管鼻饲，及时给病人补充营养物质。
瘫痪的肢体无法运动，静脉回流障碍就会形成静脉血栓。应鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢输液（尤其是瘫痪侧）。一旦出现静脉血栓就要使用抗凝药物，但抗凝药物的使用又增加了脑再出血的风险。脑出血是一个系统工程，需要综合治疗，要每天密切关注病情变化。
丁香园：您一直致力于脑出血治疗的研究，作为该领域的权威专家能否分享下您近期在进展的前沿研究？
殷小平教授：脑出血是一个非常复杂、非常凶险、有挑战性的疾病，从硕士研究生期间开始到现在的16年以来，我一直在进行脑出血的临床和基础的研究。早期主要进行对脑出血干预，关于微创及并发症的研究。后期主要进行基础研究，重点关注脑出血造的水肿的机制、以及损伤机制的研究。最近申请到炎症损伤机制相关研究的一项国家自然基金。炎症损伤机制是脑出血最常见的损伤机制。我们在凝血酶的毒性反应，氧自由基损伤以及目前很热门的基因调控方面，都进行了一些探索，希望进一步开展更深入的研究。
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