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先说几句题外话，自从学医后，脑筋真是一塌糊涂。中医临诊断学，写得很简单，只是内科作了一个简单的概括，老师讲得很快，也不详细。听完和复习之后，好象都懂，可又好象都不懂，好象很清晰，又好象很模糊。整本书，有6成内容类似，但绝不相同和等同，如何把这些理解透彻和清楚，很难。再听完津液篇之后，才恍惚觉得摸着了门，如果把中医内科分为十等分，津液病（特别是痰证）占十分之三，温病占十分之二，气血脏腑辨证占十分之三，望闻问切及其他占十分之二，而四者仅仅相联，想要把这些弄懂，必须把自已想象成蚯蚓，泥鳅，钻进去，把字拆开再合拢，真的要变成名符其实的书虫，还要阅读大量大师的经典，不然，就算你考过80分，你还是什么都不会。我决定从津夜病（痰证入门）再触类旁通。
津液内停证：津液的输布，排泄障碍，会导致津液内停而变生痰，饮，水湿等病理产物，进而形成痰证，饮证，水证及内湿证。痰，饮，水，湿四邪同源异形，可相互转化，又可结合致病，无严格区分，常连称：痰饮，水湿，痰湿，水饮之类。今天介绍广义痰饮及狭义痰饮和悬饮加痰瘀互结证。
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痰证
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体内津液内停聚所形成的稠浊而粘滞的病理产物，流动性小而难以消散，停聚人体的任何部位，每一部位的范围较局限。
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临床表现
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咳喘咯痰，痰质粘稠，喉中痰鸣，呕吐痰涎；痰核，瘿瘤，瘰疬，乳癖，关节肿肿屈伸不利。眩晕心悸，胸闷脘痞，肢体麻木，半身不遂，舌强言謇；失眠，神识迷蒙或昏仆，癫，狂，痫，疾，梅核气；形体肥胖，白带量多而不孕；苔腻，脉滑。
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饮证
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饮是体内津液内停所形成的较清稀而易流动的病理产物，属有形之邪，常停蓄于肺，心，胃，肠及胸胁等处，每一处的病变范围相对较大。饮为阴邪而兼寒象，凡由饮邪引起的证候均为饮证。
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临床表现
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呕吐清稀涎水，脘痞腹胀，胃脘振水音，肠鸣漉漉，大便泄泻，称为痰饮；咳嗽痰白，量多而清稀，气喘息涌，张口抬肩，不能平卧，胸膈胀闷，背心恶寒，或伴哮鸣，称为支饮；胸胁饱满胀痛，按之有波动感，咳唾，转侧侧痛剧，称为悬饮；眩晕心悸，畏寒肢冷，口不渴或渴喜热饮，小便不利，为饮邪凌心。舌淡胖苔白滑，脉沉弦。（摘自中医诊断学）
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以下关于痰饮的鉴别摘自王雪华的《金匮要略》痰饮篇
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痰饮
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有广义，狭义之分。广义痰饮，泛指饮邪为患的一类疾病，是四饮（痰饮，悬饮，溢饮，支饮）的总称。
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狭义痰饮：指饮邪停留在心下，是四饮之一的“痰”饮。
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狭义痰饮篇
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饮停部位
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饮停心下，胃、肠
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临床主症
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“其人素盛今瘦”—饮入于胃，脾运失司，不能充养肌肉，不能化生精微物质营养周身，变成病理性产物，致病因素。“水走肠间，沥沥有声”---肠鸣音，气过水声，清稀的水液由胃走向肠间发出声响。
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西医诊断
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胃肠功能紊乱，或十二指肠壅滞症。
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原文解读
痰饮成因
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夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。
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解读：“食少”----脾运失司（素体的中阳不足），水停心下，甚者则悸，微者短气。“饮多”-----运化水湿功能减退。“甚者则悸”----重则心下悸，轻则短气，说明短气不是支饮所独有。“脉双弦者寒也，皆大下后善虚”，“脉偏者弦饮也”。因虚寒病人身上也能见弦脉，在脉象上加个偏字，目的是从脉象上对寒与饮加以鉴别。
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痰饮形
成过程
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内因：脾运失司，上不能输精以养肺通调水道，倒致肺气失司，寒饮射肺，饮停聚则波及五脏；脾运失司，不能下助肾以化水，饮邪害肾，气不化水或流溢四处。
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外因：感受风寒（冬季多发），寒湿浸渍（冒寸，涉水，久坐湿地），饮食劳倦（食少饮多，思虑，劳倦）。
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狭义痰饮之（留饮）
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1， 留饮：夫心下有留饮，其人背寒冷如手掌大。
背不胸之府，诸阳受气于胸中，又是阳气出入之所。狭义痰饮饮留在心下（胃），阳气不能转行于背，不能正常展布，则出现背部有寒冷感，影响督脉的温煦功能。
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病例解读：空洞型肺结核病人，总说后背有一巴掌大的地方凉。肺结核应偏于虚热，长期不愈，阳气不足，表现为局部寒冷寒，特别是背部，阳气不得舒展。
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病例解读：冠心病患者说背寒令，用了很多温阳的方法，均不佳，那是一种衰老的现象，不仅有心阳虚的问题，也有肾阳虚的问题。
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名家痰
饮论
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清邹澍《本经疏证》：饮入于胃，分布于脾，通调于肺，流行于三焦，滤于肾，出于皮毛，归于膀胱，水者，节制于肺，输引于脾，敷布于肾，通调于三焦膀胱，把水液代谢中肺，脾，肾三焦，膀胱的关系说得精辟。
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饮邪病
理特性
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1，质地清稀为有形之邪；2，饮为阴邪，轻则阻遏阳气，重则伤人阳气；3，病机要点，源于脾运失司，停于人体局部；4，饮邪，“得温则行，得寒则聚”。这点明代赵以德提出。
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基本治法
重要解读
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病痰饮者，当以温药和之，而不是补之。
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解读：这里有一个重要的观点，只能“和之”而不能“补之”。
和之：平和，调和之义。《本义》言和之则不事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补益之。盖痰饮之邪，因虚而成，而痰亦实物，必少有开导，总不出温药和之四字。”
不可专事温补，以防碍邪（不利于饮邪排出）
不可过于刚燥，免伤正气。概括起来说：行者，行其气也；消者，消其饮也；开者，开其阳也；导者，通导二便也。以达到温补助阳，行水蠲饮之功，这就是“和之”而不是“补之”的意思
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主方
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苓桂术甘汤，肾气丸及大小青龙汤等剂。
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悬饮篇
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饮停部位
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饮停胸胁
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临床主证
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“咳唾引痛”，咳嗽，吐痰，胸痛，并随之加剧----肺气不降，肝气不畅，升降失和。
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西医诊断
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结核性胸膜炎，胸水，肺癌出现的胸水，心包炎，心包积液，肿瘤，肺癌
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原文解读
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脉沉而弦者，悬饮内痛。
悬饮：悬，系也。指水饮作为悬饮，饮留部位不在胃中，也不是肠间或膀胱，饮积胸胁，悬结不散，因而得名。
“脉沉而弦者”证明饮病发于里，水饮内结，“内痛”病机为肺气闭郁累及肝气不升，导致胸胁牵引而痛，可导致“噎而痛”。
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主方
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十枣汤，破积逐饮，加糜粥保护胃气
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痰瘀互结证
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痰瘀互结
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指痰浊和瘀血互结而停滞于人体某一部位所引起的复合证候。痰瘀互结的常见部位为心，脑，肺，肝，胃，肠及关节等
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证候分析
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痰为津聚的产物，瘀为血滞的产物，二者俱属阴邪，在一定条件下，痰阻可致血瘀，瘀阻也可致痰聚或者痰瘀二邪在体内相遇胶结难，病情顽固，病势缠绵。
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痰瘀结
心脑
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心胸闷痛，绞痛，或头目胀痛，痴呆，癫狂，偏瘫。
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痰瘀结肺
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则胸闷，胸痛，咳喘，喉中痰鸣
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痰瘀结
腹中
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则腹部癥积坚硬难消，刺痛拒按。
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痰瘀结
经络
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痰瘀结经络，关节，则见瘿瘤，关节肿大变形，肢体麻木。
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面色
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面色晦暗无华，舌淡紫，紫暗或有瘀斑，苔厚腻，脉弦滑或沉涩，俱属痰浊，瘀血内停之象。
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病案分析：
某男，41岁，幼时得有胸膜炎，24岁时，得肺结核，于前年开始，夏天身上出红斑（汗斑），即而长期扁桃体炎，瘰疬，清嗓，喉中痰鸣，和口腔溃疡，常有口臭并伴有盗汗，夏季偶有口干，易感冒，并常伴前额头痛和后头疼，畏寒，变天易脖子僵硬并伴有腰疼，两手掌伸出，红红白白，典型的气滞血瘀掌型，且在两手小鱼际上有青色的瘀斑。并长年生活无规律，晚12点以后才入睡。
去年夏末秋初身发大病，症状勒喉，面赤，胸闷痛，不得卧，清晨起来，胃气往上走，舌尖边红，脉洪浮数，扁桃体炎和口腔溃疡发作频繁，稍吃食物不对，便胃不适。后经西医诊断，胸膜炎，食管反流。后经中西医反复治疗，虽食管反流，胸闷胸痛有所好转，但扁桃体炎和瘰疬，口腔溃疡均无明显好转，手上瘀点依然存在，气滞手掌微有好转，且面色黧黑。从用药来看，若用补药，则咽喉便有脓点（象巴吉，补骨脂，仙茅等），若过用清热药，则胃管反流加重，且口腔溃疡又起，但用桂附地黄丸可以。
看过多位名医，有的医生说是脾肾阳虚，有的说是肺肾阴虚，有的说明精虚，有的说明温病，至今不明。
分析病情一，从历史病情看，胸膜炎（悬饮病）；（肺结核）肺肾阴虚。结论，此人素体肺肾阴虚，且肾精不足。
分析病情二，从患病过程来看，从汗斑，扁桃体炎，瘰疬，口腔溃疡，口臭并伴有盗汗，此患者应先感染热邪，热邪深伏体内，再加上生活无规律，耗精，阴过度，倒至内生虚火，先是肺肾阴虚，倒至盗汗，扁桃体炎，瘰疬。因无治，后倒致痰瘀深结于肺并于热邪相勾结，才导致手上小鱼际上有瘀斑，因为小鱼际属肺。肺主一身之气，肺气失司，累气全身气机不调。最先影响的便是脾胃和肝。
分析病情三，从发病时间来看，夏末秋初，湿热之邪亢盛。因肺气受阻，导致全身脏气受阻，耗阴过度便累及阳气，胸膜炎和食管反流的病机均与（悬饮证）有关，是脾肾阳虚不能化水之过，并感染热邪，所以只能和而不能补，这就是患者为什么补后会有咽喉不利之症。而悬饮病人只能用温和之，若感寒则聚，所以，若过用清热药，患者就感觉食管反流加重。
此患者的病因有四：
一是外感湿热邪气，温困阻于脾，见苔滑（称温病）；
二是素体阴虚，有肺肾阴虚之症并伴有精虚；
三是痰瘀结于肺，肺气行于水，阻碍了水道的运行。
四是脾肺气机不调，水液内停，并伴大虚之证造成了脾肾阳虚的亏虚而导致悬饮之证，即所谓的胸膜炎和食管反流证。
如果医者从气血脏腑去辨，无论从哪个脏器去辨，效果都只能维持五天。从温病辨治不可断根。从肺肾阴虚补剂治，患者无多大效；从食管反流（悬饮病）去治，只能治标，不能治本，稍好几天，又会再发。所以治根应从痰瘀结于肺着手去治，注重活血化瘀，去痰，导引，缓佐以滋养肺肾，才能祛根，只要痰瘀消去，气机调通，水道调通，便可进补。
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