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咳嗽是由六淫外邪侵肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。若咳与嗽分别言之，则有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般痰声多并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主症者，可参考本证辨证治疗。 [历史理论发展源流概要] 咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。喻嘉言说“咳者，肺之本病也”。张景岳认为：“咳证虽多，无非肺病”。咳嗽的出现，有外邪侵袭，肺卫受感，使肺气不宣而致；有由其它脏腑病变，传至肺脏，使肺失肃降而致。 《内经》对咳嗽的论述颇祥。如《素问·宣明五气篇》说：“五气所病，……肺为咳”。《素问·咳论篇》又说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。强调外邪侵犯肺或脏腑功能失调，病及于肺，均能致咳。至于咳嗽之分类，《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之论述，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等，但究其病因，可归纳为外感、内伤两大类，如《景岳全书·咳嗽》篇说：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。 〔病因病理〕 咳嗽的病因有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。 一、外邪袭肺： 肺主气，为五脏之华盖，上连咽喉，开窍于鼻，司呼吸，外合皮毛。如肺脏的卫外功能失调，六淫之邪或从口鼻而入，或从皮毛而受，肺卫受感，于是肺气壅遏不宣，清肃之令失常，影响肺气之出入呼吸，因而引起咳嗽。如《河间六书·咳嗽论》说：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽”。即是此意。常见的外感咳嗽有风寒、风热及燥热等不同。然而，风为六淫之首，其它外邪多随风邪侵袭人体，所以，不论何种外感咳嗽，多以风为先导，或挟寒邪，或挟热邪，或挟燥邪内侵，伤及肺系而为咳嗽。 二、内邪干肺：内伤咳嗽总由脏腑功能失调，内邪干肺所致。可分为他脏有病，累及肺脏及肺脏自病两种。如脾胃生湿，聚湿生痰，痰浊犯肺，肃降失司，遂为咳嗽，此即古人所谓：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器 ”的道理。又如情志抑郁，肝失条达，气郁化火，气火循经犯肺而咳嗽，此乃“木火刑金”。再如肾气衰弱，气化失常，则水气渍溢为饮，上凌为饮，而为咳嗽。这属“肾病及肺”。至于因肺脏本病而发病者，多由疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺主气的功能失调，肃降无权，气逆为咳。 以上可知，无论外感或内伤咳嗽，均属肺系受病，肺气上逆所致。如《医学三字经·咳嗽》篇说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之气，受不得外来之客气，客气干之，则呛而咳矣”。按虚实而论，外感咳嗽多属实证，而内伤咳嗽多属邪实而正虚。然而，外感和内伤又可相互影响为病，久延则邪实转为正虚。如外感咳嗽，迁延失治，邪伤肺气，正气内虚，逐渐转为内伤咳嗽。而肺脏有病，卫外不强，又每易受外邪入侵，以致虚实兼挟、内外同病。于此可知，咳嗽虽有外感、内伤之分，但有时两者又可互为因果。 〔辨证论治〕 咳嗽是肺系多种疾病的主要症状，按其病因及证候，可分为外感咳嗽、内伤咳嗽两大类。 一、外感咳嗽 （1）风寒袭肺 临床证候：咳嗽痰稀，气急，鼻塞，流清涕，咽痒，头痛，肢体痠楚，恶寒，发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 证治机理：肺主一身之气，外合皮毛，今风寒之邪犯肺，导致肺气不宣，故出现咳嗽痰稀，气急。由于风寒袭表，邪正相争，故出现恶寒，发热，无汗，鼻塞，流清涕，咽痒，脉浮；治疗上应以疏风散寒，宣肺止咳为法，方用止嗽散加减（桔梗、紫菀、白前、陈皮、百部、荆芥、生姜、甘草），也可用三拗汤加减（麻黄、杏仁、甘草、生姜）。 方解：方中紫菀味苦甘性温而质润，具有温而不燥的特点，功能温肺下气，尤善祛痰止咳，是下气化痰止咳之良药；百部温润止咳，与紫菀同用，增强理肺化痰，下气止咳之效，共为君药。白前长于降气化痰止嗽；桔梗开宣肺气，祛痰利膈；二者共为臣药，合君药则宣降并施，疏利肺气，化痰止咳。再以荆芥辛散疏风，透邪解表，使在表之风邪祛而肺气宣，肺气得宣而咳嗽得止；陈皮理气行痰，使气顺而痰消；生姜合荆芥以散风寒而祛邪，合陈皮则降逆和中而化痰，均为佐药。甘草调和诸药，为使药。全方诸药合用，具有温而不燥，润而不腻，散寒而不助热，解表而不伤正的特点，共奏疏风散寒，宣肺止咳之效。 （2）风热犯肺 临床证候：咳嗽频剧，咳声嘎哑，咯痰不爽，痰粘而稠，或痰黄难排，口渴咽痛，常伴有发热，微寒，鼻流黄涕，头痛，舌苔薄黄，脉浮数。 证治机理：风热之邪从口鼻而入，伤及肺络，导致肺气不宣，故咳嗽频剧，咳声嘎哑，咯痰不爽，痰粘而稠，或痰黄难排；风热袭表，邪在肺卫，邪正相争，故身热，微寒；邪热伤津，故口渴，咽痛，舌红苔薄黄，脉浮数是风热之征。病位在肺，以咳嗽为主症，故治疗上应以疏风清热，宣肺止咳为法，方药桑菊饮加减（桑叶、菊花、桔梗、连翘、芦根、甘草、北杏仁、薄荷）。 方解：方中重用桑叶为君，疏散风热，清肺止咳，尤善于清肺络风热之邪。菊花辛甘凉，清散风热，助桑叶以清散肺中风热之邪；桔梗开宣肺气，化痰止咳；杏仁降利肺气而止咳，与桔梗相配，一宣一降，以调整肺的宣降功能。三药合用，共为臣药。薄荷辛凉透表，疏散风热；连翘清热透邪而除上焦邪热，苇根清热生津。三药合用，共为佐药。生甘草为使，调和诸药，与桔梗相合而清利咽喉。本方用药轻清宣透，性味辛凉平淡，故吴氏称之为“辛凉轻剂”。其功能能宣肺化痰止咳见长，宜用于风热初起，邪在肺卫，热伤肺络之轻证。 （3）风燥伤肺 临床证候：干咳，连声作呛，咽痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中带血丝，或伴有鼻塞、头痛、微寒、身热等，舌苔薄白，质红干而少津，脉浮数。 证治机理：本方所治为风燥犯肺之轻证。风燥伤肺，耗津灼液，肺失清肃，故干咳，连声作呛，咽痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘，不易咯出，或痰中带血丝。风燥外袭，伤于肺卫，卫气被遏，故鼻塞、头痛、微寒、身热等，舌苔薄白，质红干而少津，脉浮数。病属初起，邪在肺卫，治必辛透与凉润并进，故宜疏风清肺，润燥止咳，方用桑杏汤加减（桑叶、南杏仁、梨皮、浙贝母、山栀子、南沙参、淡豆豉）。 方解：方中桑叶轻清凉散，善入肺经，既能轻宣透表，又能清且止咳，因其性兼凉润，故对温燥之邪最为恰当；杏仁苦辛温润，善能降气润燥止咳，与桑叶配伍，除燥热，治咳漱，共为君药。豆鼓为“解表之润剂”，有发汗不伤阴之说，故用之以助桑叶轻宣解表；象贝清热化痰；沙参润肺止咳，共助杏仁止咳化痰，同为臣药。栀子，清热泻火，“内热用仁，表热用皮”（《得配本草》），本方用栀子皮者，以热在肺卫也；梨皮润肺止咳，降火生津，共助君、臣以凉润肺金，为佐药。诸药合用，清宜凉润并用，使燥热除而肺津复，则诸症可解。《温热经纬》所言：“以辛凉甘润之方，气燥自平而愈”。正是此意。“轻药不得重用，重用必过病所。”（《温病条例》）因此，本方诸药用量较轻。 二，内伤咳嗽 （1）痰湿犯肺 临床证候：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多色白，或带灰色，易于咯出，痰出咳平，每于清晨或食后则咳甚痰多，常伴有胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。 证治机理：痰湿犯肺证，系以痰湿犯肺，脾肺功能失调为主要病机。湿痰之生，责之于脾，脾失健运，湿聚成痰，湿痰郁积，气机受阻，诸症由生；而“肺为贮痰之器”，湿痰上犯于肺，肺失宣降，则见咳嗽痰多，色白易咯出；痰阻气机，胃失和降，则见胸膈痞闷，恶心呕吐；脾为湿困，运化失司，则肢体困倦，不欲饮食，大便时溏；舌苔白腻，脉濡滑也是湿痰之象。脾气不运而生湿，治当健脾燥湿，化痰止咳，方药二陈汤加味（法半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、生姜、乌梅） 方解：方中半夏辛温性燥，归脾、肺、胃经，最善于燥湿化痰，且能降逆和胃止呕，为君药。橘红芳香醒脾，理气和中，调气以消痰，兼能燥湿化痰，合半夏增强燥湿祛痰、降逆和中之力，为臣药。脾为生痰之源，故又用茯苓甘淡健脾渗湿，使湿无所聚，则痰无由生，以治其生痰之源；生姜一则助半夏、橘红以降逆化痰，一则可制半夏之毒；复用少许乌梅以收敛肺气，与半夏相伍，散中有收，相反相成，使祛痰而不伤正，均为佐药。炙甘草和中祛痰，调和诸药，为使药。合而用之，共奏燥湿化痰，理气和中之效。方中半夏、橘红二药，贵在陈久，则无过燥之弊，故有“二陈”之名。本方是治痰的名方，世称为治痰之通剂。 （2）痰热壅肺 临床证候：咳嗽气喘，或喉中痰鸣，痰黄稠而粘，咯吐不爽，或痰有热腥味，或吐血痰，咳时胸痛，面赤，或身热，口干欲饮，苔薄黄腻，舌红，脉滑数。 证治机理：此证乃痰热之邪壅于肺所致。热淫于内，灼津成痰，痰热互结，肺失清宁，故见痰黄稠而粘，咯吐不爽，或痰有热腥味，或吐血痰；痰热内结，气机阻滞，则见胸痛；肺热内盛，灼伤阴津，故面赤，或身热，口干欲饮；舌质红，苔黄腻，脉滑数，亦为痰热之象。治宜清热化痰，理气止咳。汪昂有云：“气有余则为火，液有余则为痰，故治痰者必先降其火，治火者必顺其气”（《医方集候》）。方药清气化痰丸加减（瓜蒌仁、陈皮、黄芩、北杏仁、枳实、茯苓、胆南星、制半夏）。 方解：方中胆南星味苦性凉，归经入肺，功善清化痰热，以治痰热壅闭于肺，为君药。黄芩清泻肺火；瓜蒌仁清热化痰，二者共助君药以增强清肺热，化痰结之力；治痰须理气，故又以枳实行气消痰，散结通痞；陈皮芳香，能行能降，理气消滞，燥湿化痰，二者相合，行气降逆，消痰散结，使气顺痰消，四药共为臣药。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故又用茯苓健脾渗湿，以治生痰之源；杏仁降利肺气以助消痰止咳；半夏燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕，三味共理脾肺为佐药。诸药相合，共奏清热化痰，理气止咳之效，用之使热清火降，气顺痰消，则咳喘可除。 （3）肝火犯肺 临床证候：气逆作咳，咳时面赤，咳引胁痛，咽干口苦，痰少质粘，常滞于咽喉，咳嗽每随情绪波动而增加，舌苔薄黄而少津，脉弦数。 证治机理：肝火内盛，故面赤、胁痛，咽干口苦，脉弦数；肝火犯肺，肺气不利，故气逆作咳，咳时面赤，咳引胁痛，痰少质粘，常滞于咽喉，咳嗽每随情绪波动而增加。治疗上应清肺平肝，降火顺气。方用黛蛤散（青黛、海蛤壳）合泻白散（桑白皮、地骨皮、粳米、甘草）。 方解：方中青黛、海蛤壳清肝化痰，桑白皮清泄肺热，止咳平喘，共为君。地骨皮味甘、微苦而性寒，清肺中伏火，并擅退阴虚发热，为臣药。君臣相伍，清肃肺气之力得以增强，肺气肃降，咳喘则可自愈。炙甘草、粳米养胃以益肺，为佐使药。 （4）肺阴亏损 临床证候：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血，或声音嘶哑，口干咽燥，潮热颧红，手足心热，消瘦盗汗，舌红苔少，脉细数。 证治机理：肺阴不足，肺失不利，故干咳、咳声短促、痰少粘白、或痰中带血、或声音嘶哑、口干咽燥；阴虚易生内热，故潮热颧红，手足心热，消瘦盗汗，舌红苔少，脉细数。治宜养阴润肺，化痰止咳。方用沙参麦冬汤加减（沙参、麦冬、玉竹、扁豆、天花粉、桑叶、甘草）。 方解：方中沙参、麦冬方君药，清热养阴，润肺；桑叶清泄肺热，玉竹、天花粉滋阴肺阴，三药共为臣药，助君药以加强养阴润燥，清热止咳之功；扁豆健脾化湿，甘草补脾和中，两药共为佐药，可防止寒凉滋润过度而碍胃；甘草并能调和诸药，兼为使药。 [临证提要] 1、 咳嗽是肺脏疾病的主要病证，有外感、内伤两类。 2、 外感咳嗽，多属邪实，当以祛邪宣肺为主，使肺气宣通，则咳嗽自止。内伤咳嗽，当辨其标本虚实，采用化痰、清热、养阴等方法进行治疗。 [医案摘录] （《北京中医药大学学报》，1995.18(3)：53-53）：郑某，男，17岁。1993年12月1日初诊。自诉咳嗽月余，西医诊断为支气管炎，服中西药物治疗无效。随找到刘渡舟教授进行诊治，病者当时咳声连绵，咳吐白色粘痰甚多，胸闷头重，身倦肢懒，伴有颐肿，耳中流出黄色渗出物，舌红、苔白腻，脉浮濡。询其致病之原，因升学考试，功课繁重，心中急躁，睡眠不佳，又患感冒而发病。刘老观其舌苔白厚，脉又浮濡，脉证合参，辨为湿咳，三焦气郁化热。处方：白蔻仁10g、藿香10g、茵陈15g、滑石15g、通草10g、葛蒲l0g、黄芩8g、连翘l0g、浙贝14g、射干10g、薄荷2g(后下)、桔梗10g、杏仁10g、前胡l0g。嘱其忌食油腻厚味助湿之品。服至7剂咳嗽明显减轻，胸闷体疲亦大有好转。现痰末全净，大便偏干，提示有湿浊化热之象，上方减前胡、桔梗，加竹叶10g、水红花子10g，利湿清热从三焦驱邪外出。三诊时，咳嗽基本痊愈，颐消耳不流水，见其苔尚有白腻，乃用化湿和中之方，巩固疗效而愈。 |
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