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第三十一案 神衰

2015-02-04  学中医书馆

病史:吕生,37岁,初诊节气,小满。
    
失眠2年,入睡困难,寐则多梦,每晚最多睡23个小时,醒后难眠。服安眠药虽在加量,效果越来越差,腰酸背痛,心烦神疲,两便尚调,手足汗多,来院门诊,求治中药安眠。苔薄黄,质较红,脉细数。
    
讲解与互动:
    
考虑考虑这辨证是什么?
    
学生:“心肾不交。”
    
还有嘛?你要辨证呀!我教你个窍门,先别考虑症状,有时症状靠不住的,先看舌苔脉搏。我不是讲过辨证的实用性吗?这个舌苔脉搏一看就明白。他是什么舌苔脉搏呀?苔薄黄,质红,脉细数。你脑子马上就蹦出来,这是什么病?
    
学生:“阴虚火旺。”
    
哎!这是阴虚。先大的方向定下来,这个神经衰弱属于阴虚。然后再找一找,因为阴虚我讲过,五心烦热,不一定就是典型的发热。他没有发热,有心烦。但是他有症状,手脚心多汗,这也是五心烦热的一个范围呀!手脚心多汗加上心烦,加上苔薄黄,当然也许没有苔,主要舌质红,脉细数,那就肯定(一个主证,一个舌苔、脉搏)是阴虚。大方向找出来,这个是阴虚。然后你再找一找,给他五脏定位。腰酸背痛。
    
学生:“肾。”
    
哎!对了。就定位了。这个五脏定位讲过了:辨虚证四个基本的虚证加上5个脏腑的定位证,肾的定位证就腰酸或者腿软,所以这个病人肯定肾阴不足。对不对?加上疲劳神疲,说明脾也不行,这个一归类,这个辨证就很准确的定位了。所以你反复考虑呀!我给你这个病使你先别考虑那么多因素,先看舌苔脉搏。尤其主述症状和舌苔脉搏不符合的时候,你别顾症状,要顾舌苔,舍症从舌,要记住这句话。这样辨证很快就到位了。我看门诊很快,这么多病人,一个人3分钟,怎么搞准呀!窍门就是看舌苔。甭管你说什么,首先要明白这是什么病。这个病神经衰弱,马上看舌苔,一看质红,脉细数,就知道阴虚。抓一个主证,不到一分钟,辨证就准了,就出来了,八九不离十,这临床一个很大的窍门。这明白了没有?辨证你别看主述,先看舌苔,这是关键。
    
脉案:
    
中年吕生,失眠两载,服西药用量加大效果不佳,求治中医。入睡困难,寐则梦多,早醒难睡,腰背酸痛,神疲心烦,手足出汗。苔薄黄,舌质红,脉细数。心主君火,肾主真阴,肾水上润,心火下降,肾水不足,不济心火,心肾不交致失眠难寐。宜交通心肾,守《韩氏医通》“交泰丸”加味。
    
交泰丸是不够的,必须加上好多补肾阴的药。“交泰丸”什么组成?
    
学生:“黄连、肉桂。”
    
哎!黄连、肉桂,31。这是一个很好的方子。上个70年代我在广安门医院肿瘤病房,因为肿瘤病人负担很厉害,十有八九都失眠,睡不好觉。但是矛盾,又是胃癌、肝、癌肾癌的病人,你吃了安眠药,不一定能安眠,但对肝肾胃损害特别大,这是矛盾呀!所以当时我就用了《韩氏医通》的“交泰丸”。很简单,磨成粉,装在胶囊里面,装在1号胶囊,让病人每天晚上睡觉前吃5粒,让他安下心来。有些病人心烦意乱,你让护士给他按摩,指针神门或者让病人足疗,用花椒水泡脚,这个效果特别好,不吃安眠药,好多病人都睡着了,所以“交泰丸”是治疗失眠非常有效的一个小方。因为大多数病人失眠除了苔腻这是痰浊蒙窍引起的,苔不腻基本上都属于心肾不交。
    
处方:
    
黄连10g    肉桂3g    生地黄10g    黄精10g    炒枣仁30g    知母10g    云苓10g    川芎10g    生龙骨30g    夜交藤30g    生栀子10g    川牛膝15g
       
黄连、肉桂,31。黄连3份,肉桂1份。加生地补肾阴呀!黄精讲了肝脾肾三个阴都能补,而且黄精又能补气,所以气阴两补黄精是个好药。这里面注意,为什么用牛膝?就中医讲的病在上,治在下,也就用升降理论,川芎往上升,牛膝往下降,一升一降有利于治失眠。阴虚必有内热,治心烦最好的药就是生栀子,这经方里面《张仲景》治疗心烦都离不开生栀子。当然生栀子必须打,不打它熬的时候药效受影响,就打碎了。
    
结果:
    
上方每日服1剂,水煎分2次服,连服14剂。夜寐明显改善,已可酣睡5小时左右,梦减仍有腰酸,心烦、汗出,再增补肾健脾之力。上方加生芪、生杜仲、桑寄生、川断再服14剂,诸证皆除。苔薄黄,脉弦细。减为每晚服1汁,再服一个月巩固,未再复诊。
    
神经衰弱和情绪影响很大,它反复性比较大,所以有效的时候一定要巩固疗效,至少巩固1~2个月。还有一个办法就把有效的药磨成药粉,装在1号胶囊里面,每天服。
    
按语:
    
1、心主火,肾主水,互相制约,互相关联。心阳下降,温养肾阳;肾阳上升,滋养心阴,水火相济。一旦肾水不济,心火独亢便会出现心烦失眠,“交泰丸”是效方。
    
交泰丸的奥妙,它里面并没有滋水的药,他用黄连来降心火,肉桂引火归原,它奥妙就在没有滋阴的药,通过引火归原和降心火达到交通心肾,这他组方的奥妙。里面并没有养阴的药,但是火到了肾,阴就能上润心,心火再一降,心肾就交通了。《韩氏医通》,韩氏是个临床家,很有临床经验,组方特别巧妙。当然还要加生地、黄精来滋阴。而且黄精还可以健脾,他又疲乏,所以黄精就三用了,肝脾肾阴滋了,再加上健脾补气,这是个好药。但有一段北京的黄精很紧张,用玉竹来代替,那绝对是两回事。玉竹养阴就养肝肾之阴,绝对不养脾阴,玉竹更不能补气,玉竹非常滋腻,弄不好胃口就到了,所以代替不了,只能用黄精。当然我临床很不愿意用熟地。为什么?熟地非常滋腻,很会影响胃口,补血、补脾一定要保护胃,所以不用熟地用生地。生地跟熟地一样,有养阴补血作用,而且生地可以清热,阴虚必有内热,所以生地就更适合。杜仲、桑寄生、川断是从阳求阴;生芪云苓是补气健脾;知母、生栀子是帮助清心火,所以这个方子就是心脾肾三脏同治。刚才讲了川芎、牛膝是升清降浊;枣仁、夜交藤、龙骨这是安眠的特效药。但是枣仁和夜交藤用量必须大,用30g。得写明炒枣仁。我过去讲课的时候讲过失眠,不知道你们记得没有?梦多的用什么药入睡困难的,早醒的用什么药?还能记得吗?谁能记得?作梦多的用什么药?
    
学生:“枣仁、夜交藤。”
    
枣仁、夜交藤?谁还知道?
    
学生:“交泰丸。”
    
哎!对了。梦多的用交泰丸,入睡困难早醒的就用枣仁和夜交藤。记住了,这个有区别。另外失眠有两种情况:一个就梦多,能睡,睡着了就做梦;第二就入睡很困难或者早醒,醒了就睡不着,这是两种失眠,用这两个不同的有效药。神经衰弱是个大病,尤其现在社会竞争相当激烈,往往心态不平衡,他比的方向不对,光和好的比,没有和低的比,所以心态不平衡,老有怒,老觉得自己一身功夫为什么钱挣得少,地位低?这个心态很能出事。心肾不交,神经衰弱,西医没办法的,中医非常有疗效优势。
    
2、生地、黄精加强滋肾阴;生杜仲、桑寄生、川断从阳求阴;生芪、云苓益气健脾;知母、生栀子助清心火,心脾同治;川芎、牛膝升清降浊,利于安眠;枣仁、夜交藤、龙骨乃安眠效药。
    
3、失眠易反复,每晚服1汁,可资巩固。

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