胰岛素泵临床应用《中国胰岛素泵治疗指南》2014版解读赣南医学院第一附属医院内分泌科吕维名胰岛素泵基本知识胰岛素泵临床应用现状及优势胰岛素泵临床使用规范门冬胰岛素在胰岛素泵中的使用优势胰岛素泵基本知识胰岛素泵又称“人工胰腺”，是一个形状、大小如同BP机，通过一条与人体相连的软管向体内持续输注胰岛素的装置。胰岛素泵的基本用途是模拟人体健康胰腺的生理分泌模式，按照人体需要的剂量将胰岛素持续地推注到使用者的皮下，保持全天血糖稳定，以达到控制糖尿病的目的。胰岛素泵由泵、储药器(小注射器)和与之相连的输注导管（输液管）组成。储药器最多可以容纳3毫升的胰岛素，储药器装入泵中后，将相连的导管前端的引导针扎入患者的皮下（常规为腹壁），再由电池驱动胰岛素泵的螺旋马达推动储药器的活塞，将胰岛素输注到患者体内。原理午餐晚餐75胰岛素(mu/L)5025基础胰岛素0108血糖(mmol/L)餐后血糖6基础血糖0789101112123456789A.M.P.M.正常人体胰腺胰岛素的分泌胰岛素的分泌同血糖变化同步，约每4分钟分泌一次微量胰岛素，餐后分泌大量胰岛素，全天控制人体血糖在生理范围内波动。早餐800胰岛素分泌速率(pmol/min)健康对照(n=14)7002型糖尿病患者(n=16)6005004003002001006am10am2pm6pm10pm2am6amPolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988糖尿病患者胰岛素分泌模式糖尿病是由于人体胰腺分泌胰岛素不足或不能分泌胰岛素造成的。针剂注射胰岛素每餐前一次性注射大剂量胰岛素，吸收效果差，很难稳定控制人体血糖水平，容易导致夜间高血糖及黎明现象。胰岛素泵作用原理糖尿病是由于人体胰腺分泌胰岛素不足或不能分泌胰岛素造成的。胰岛素泵的作用原理就是完全模拟胰腺的分泌规律，向人体持续输注胰岛素，使胰岛素的输注更符合生理性，被称为“人工胰腺”。胰岛素泵工作原理大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素基础率:预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要基础率：模仿人体胰腺的正常功能，约每4分钟输注一次微量胰岛素，以更好的控制和维持人体全天空腹血糖的正常水平。餐前大剂量：在餐前输注大剂量胰岛素，以平衡餐后的高血糖。因此这种输注方式能最大限度地模仿人体胰腺，可谓是人体胰腺的完美替代。补充大剂量:解决高血糖增加基础率,防止黎明现象运动时使用减量的基础率3MealBolus2112am12pm12am胰岛素泵治疗的核心理念持续皮下胰岛素注射（ContinueSubcutaneousInsulinInjection，CSII）——持续24小时向患者体内输入微量胰岛素使胰岛素的治疗更接近生理的胰岛素分泌，尽可能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式基础输注率——更好的控制空腹血糖餐前大剂量——更好的控制餐后血糖胰岛素泵功能操作介绍胰岛素泵基本知识胰岛素泵临床应用现状及优势胰岛素泵临床使用规范门冬胰岛素在胰岛素泵中的使用优势2014年新版《中国胰岛素泵治疗指南》发布2014版《中国胰岛素泵治疗指南》在既往指南的基础上，基于更多国内外循证证据，结合泵技术更新和全球及我国胰岛素泵的应用现状、治疗优势，对适应证进行了更新，同时更规范了泵的使用中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.胰岛素泵的临床应用日趋广泛4万30年3000家胰岛素泵进入中国市场15年，目前个人长期用泵者已近4万。据我国胰岛素泵长期使用者的调查显示，44%为1型糖尿病，54%为2型糖尿病，其余的2%为其他原因引起的糖尿病。胰岛素泵的使用在国际上已有30年历史，目前全球胰岛素泵用户近百万人，其中1型糖尿病占绝大多数。现约有3000家中国医院开展了胰岛素泵治疗，据推测接受短期胰岛素泵治疗的患者已超过百万。中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.胰岛素泵在糖尿病治疗中具备多重优势减少胰岛素吸收的变异提高患者的治疗依从性平稳控制血糖，减少血糖波动更有利于血糖控制提高患者生活质量明显减少低血糖发生的风险提高患者满意度更少的体重增加改善糖尿病围手术期的血糖控制中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.基础-餐时治疗控制不佳的T2DM患者，胰岛素泵治疗能更好的改善血糖每日多次注射胰岛素泵P<0.0001HbA1c下降值(%)HbA1c<8%的患者比例(%)P<0.0001胰岛素泵每日多次注射331例基础-餐时胰岛素治疗控制不佳的T2DM患者，随机分组为胰岛素泵或每日多次注射治疗ReznikY,etal.Lancet2014;384(9950):1265-72.胰岛素泵+每日多次注射HbA1c较基线的变化值（%）331例基础-餐时胰岛素治疗控制不佳的T2DM患者，随机分组为胰岛素泵或每日多次注射治疗基线HbA1c（%）CohenO,etal.EASD2014poster-1002基线HbA1c越高，胰岛素泵对HbA1c的改善越大基础-餐时治疗控制不佳的T2DM患者，胰岛素泵可显著减少胰岛素用量胰岛素泵每日多次注射P<0.0001胰岛素泵治疗的满意度更高：治疗6个月后两组DTSQ评分相差5，P<0.001胰岛素用量(U)治疗后基线331例基础-餐时胰岛素治疗控制不佳的T2DM患者，随机分组为胰岛素泵或每日多次注射治疗。ReznikY,etal.Lancet2014;384(9950):1265-72.AronsonR,etal.EASD2014poster-1009T2DM患者采取胰岛素泵治疗低血糖风险显著降低P<0.01低血糖发生率(%)一项对中国T2DM患者进行的为期2周的研究，其中306例患者进行胰岛素泵治疗，303例患者进行每日多次注射治疗YangH,etal.JIntMedRes.2014;42(4):1002-1010KesavadevJ(2009)EdelmanSV(2010)GentryCK(2011)FriasJP(2011)LeinungMC(2013)WainsteinJ(2001)基线HbA1c12.34%基线HbA1c8.1%基线HbA1c8.6%基线HbA1c9.25%基线HbA1c8.4%基线HbA1c8.75%-0.5-1.1-1.31-1.1-2.78-1.1P<0.001HbA1c下降值（%CSII-MDI）P<0.001P<0.001P<0.001P<0.0011.WainsteinJ,etal.DiabetesCare.2001;24(7):12992.KesavadevJ,etal.DiabetesTechnolTher.2009;11(8):517-21.3.EdelmanSV,etal.DiabetesTechnolTher.2010;12(8):627-334.GentryCK,etal.SouthMedJ.2011;104(1):24-8.5.FriasJP,etal.JDiabetesSciTechnol.2011;5(4):887-936.LeinungMC,etal.EndocrPract.2013;19(1):9-13MDI治疗血糖控制不佳的2型糖尿病转为CSII后更好的控制血糖对需要长期接受胰岛素治疗的T1DM患者，胰岛素泵控制血糖效果好，显著优于每日多次注射CSII与多次注射(MI)的HbA1c差异(%)差值(95%CI)交叉研究-0.10[-0.43,0.23]Bruttomesso20080.40[-0.58,1.38]Chiasson1984and1985-0.42[-1.11,0.27]Cohen2003-0.35[-0.62,-0.08]Hanaire-Broutin2000-1.70[-3.50,0.10]Home1982-0.22[-0.38,-0.06]Hoogma2005-2.48[-3.86,-1.10]Nathan1982一项共纳入23项研究、976例T1DM患者的荟萃分析，对其中的20个研究进行了HbA1c的分析0.00[-0.31,0.31]Saurbrey1988-0.70[-1.94,0.54]Schmitz1989-0.20[-0.59,0.19]Weintrob2004-0.25[-0.45,-0.05]Subtotal(95%CI)平行研究-0.80[-1.65,0.05]-0.90[-1.68,-0.12]DeVries20020.30[-0.53,1.13]Doyle20040.20[-1.94,2.34]Lepore2003-0.80[-1.35,-0.25]Meschi1982-0.48[-0.90,-0.06]Nosadini1988-0.40[-1.51,0.71]Nuboer20080.10[-0.31,0.51Oslostudy1985to1992-0.20[-0.42,0.02]Pozzilli2003-0.25[-0.18,0.68]Skogsberg2008-0.26[-0.52,-0.00]Tsui2001Subtotal(95%CI)Total(95%CI)-0.25[-0.40,-0.10]-4-2024CSII更好MI更好MissoML,etal.CochraneDatabaseSystRev.2010;(1):CD005103HbA1c越高者CSII治疗后HbA1c下降越显著HbA1c差值（%，MDI-CSII）MDI治疗时的平均HbA1c（%）PickupJC,etal.DiabeticMedicine2008;25:765-74重度低血糖发生率比值（MDIvs.CSII）MDI治疗重度低血糖发生率是CSII的4.19倍PickupJC,etal.DiabeticMedicine2008;25:765-74荟萃分析：CSII更好的降低重度低血糖低血糖发生率越高者CSII治疗后低血糖风险下降越显著低血糖发生率比值（MDIvs.CSII）MDI治疗时低血糖发生率(事件/100患者－年)PickupJC,etal.DiabeticMedicine2008;25:765-74较每日多次注射胰岛素，T1DM患者使用胰岛素泵的生活质量满意度更高P<0.001评分：1分最满意；5分最不满意满意度评分一项针对T1DM患者使用胰岛素泵或每日多次注射的研究，53例患者接受胰岛素泵治疗，54例患者接受每日多次胰岛素注射治疗，应用糖尿病生活质量问卷对满意度进行评分AnjanaMyneni,etal.JDiabetesSciTechnol.2009;3(2):403–404.胰岛素泵基本知识胰岛素泵临床应用现状及优势胰岛素泵临床使用规范门冬胰岛素在胰岛素泵中的使用优势用泵前准备工作降糖药物的洗脱期根据开始胰岛素泵治疗前降糖药物种类，考虑不同的洗脱期。若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础率，在前12-24小时输注低于计算剂量50%的胰岛素。2胰岛素泵操作规范1.1输注部位首选腹部，其次可依次选择上臂、大腿外侧、后腰、臀部等，需避开腹中线、疤痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周2-3厘米以内，妊娠中晚期的患者慎选腹部。1.2胰岛素泵的安装胰岛素泵的安装应严格遵循所选用胰岛素泵的说明书进行，一般含以下操作步骤：1）准备药品与材料；2）清洁洗手防止感染；3）抽取胰岛素填充储药器并排气泡；4）连接输液管；5）安装；6）充盈；7）埋置皮下输入装置；8）开启胰岛素泵。胰岛素泵治疗的适应证长期胰岛素泵治疗的适应证短期胰岛素泵治疗的适应证1型糖尿病患者；需要长期胰岛素治疗的2型糖尿病患者，特别是：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制者黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖作息时间不规律，不能按时就餐者不愿接受胰岛素每日多次注射，要求提高生活质量者胃轻瘫或进食时间长的患者需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病(如，胰腺切除术后等)1型糖尿病患者和需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者住院期间需要短期胰岛素强化治疗的新诊断或已诊断的2型糖尿病患者2型糖尿病患者伴应激状态妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前准备糖尿病患者的围手术期血糖控制中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.胰岛素泵治疗的血糖控制目标短期的胰岛素泵治疗：按个体化原则，根据不同患者和病情实现不同的血糖控制目标；长期的胰岛素泵治疗：血糖控制目标参考我国相关指南中的推荐（见下表）中国1型糖尿病诊治指南（2012年）血糖控制目标儿童/青春期成人正常理想一般高风险理想HbA1c(%)<6.1<7.57.5~9.0>9.0<7.0血糖（mmol/L)空腹或餐前3.9~5.65~8>8>93.9~7.2餐后4.5~7.05~1010~14>145~10睡前4.0~5.66.7~1010~11或<6.7>11或<4.46.7~10凌晨3.9~5.64.5~9>9或<4.2>11或<4.0中国2型糖尿病诊治指南（2013年）血糖控制目标目标值血糖（mmol/L）空腹4.4~7.0非空腹<10.0HbA1c（%）<7.0中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.根据CSII控制血糖的目标范围，制定个性化的目标成年病人的控制目标：空腹：4.4-6.1mmol/L老年人<7mmol/L餐前：4.4-7.8mmol/L餐后2小时：4.4-8mmol/L老年人<10mmol/L入睡前：5.6-7.8mmol/L夜间3点：>5mmol/L合并低血糖反复发作或无感知性低血糖：餐前：5.6-8.9mmol/L妊娠：餐前：<5.6mmol/L餐后2小时：≤6.7mmol/L2胰岛素泵治疗的胰岛素剂量设定应用胰岛素泵一日胰岛素总量已经使用胰岛素的患者未接受过胰岛素治疗的患者用泵前血糖控制好，无低血糖的:１日胰岛素用量=用泵前总量×(75%~85%)用泵前血糖仍高，极少或无低血糖者:胰岛素用量不变用泵前经常发生低血糖者:１日胰岛素用量=用泵前总量×70%1型糖尿病:1日总量（U）=体重(kg)×(0.4~0.5)2型糖尿病:1日总量（U）=体重(kg)×(0.5~1.0)中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.胰岛素泵治疗的胰岛素剂量分配成人：基础量=全天胰岛素总量×(40%-60%)青少年：基础量=全天胰岛素总量×(30%-40%)儿童：基础量=全天胰岛素总量×(20%-40%)一般分为3~6个时间段若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前12-24小时输注低于计算剂量50%的胰岛素根据胰岛素总量进行分配餐前量=胰岛素总量—基础量平均分至三餐中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.重点用泵前总量70%～100%体重x0.4～0.8用泵总量×50%×50%基础量餐前量基础率总量/241/31/31/3每小时基础量早中晚胰岛素泵用量计算方法2注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。如何设置初始基础率？一段法多段法一段法2多段法——两段2多段法——两段降低半夜低血糖时基础率2多段法——两段多段法——三段2多段法-多段2重点0:003:008:0012:0016:0020:0024:00多段--六段法（系数法）短效胰岛素：X是每小时平均基础率0.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X0:00---3:00---8:00---12:00---16:00---20:00---24:00速效胰岛素：0.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X0:00---4:00---9:00---12:00---17:00---21:00---24:00六段法举例患者孟某，体重72KG，用泵短效胰岛素总量44u/d基础率总量22，每小时基础率0.9u分段如下：0.6X1.2XXX±0.11.1X0.8X0.51.10.90.91.00.70:00—3:00—8:00—12:00—16:00—20:00—24:00实际基础率总量为21u影响初始基础率设定的因素原来使用的胰岛素制剂（中效、长效、预混）口服药OHA活动量精神和心理状态年龄以下情况需要调整基础量体重的显著变化:增加或下降5-10%以上活动量的显著变化低热量饮食(减肥):基础率减少10%-30%妊娠:3am基础率减少；黎明时增加2-3倍（与3am基础率比较）生病或感染期间：通常需要增加基础率月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率剂量调整——基础率调整参数类型血糖水平及对应调整措施夜间基础率(评估上半夜和下半夜的血糖控制)血糖↑或↓>1.7mmol/L在变化前2-3小时调整10%-20%基础率血糖降至3.9mmol/L以下，需要进餐，同时减少10%-20%基础率日间基础率(空腹原则，评估两餐间血糖)日间基础率(非空腹原则，对比餐后2小时血糖和下餐前血糖水平)血糖↓>3.3mmol/L减少10%-20%基础率血糖不能下降或↓<1.7mmol/L增加10%-20%基础率中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.剂量调整——餐时胰岛素血糖水平调整措施餐后2小时血糖较餐前血糖↑>3.3mmol/L降低胰岛素碳水化合物敏感系数10%-20%或1-2g/U餐后2小时血糖↑<1.7mmol/L增加胰岛素碳水化合物敏感系数10%-20%或1-2g/U碳水化合物敏感系数(克/单位胰岛素，g/U)：每1单位胰岛素所能平衡的碳水化合物克数，计算方法：(500或450g)÷每日胰岛素总量，速效胰岛素用500，短效胰岛素用450一患者应用门冬胰岛素，全天总量40U，碳水化合物敏感系数为500÷40=12.5g/U进餐摄入碳水化合物80克，该餐胰岛素量应为80÷12.5=6.4U若患者餐后2小时血糖较餐前血糖升高>3.3mmol/L，碳水化合物敏感系数应改为10-11.25g/U（降低10-20%）或10.5-11.5g/U（降低1-2g/U）该餐胰岛素调整：用80÷新的碳水化合物敏感系数，应改为7.1-8U或6.9-7.6U举例中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.重点14.0–8.02.2U=1800/4618血糖精细调整原则-先调基础率，再调大剂量第一步：先看整体，调整基础率-与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则）-餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比）血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则）-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖基础率调整举例某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l(本)餐前目标血糖4.4-7.0mmol/l(前)餐后2h目标血糖<10mmol/l血糖差10-5=5>1.7mmol/l调整基础率减少0.1u/h餐前大剂量举例某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l餐前目标血糖4.4-7.0mmol/l餐后2h目标血糖<10mmol/l血糖差10-5.5=4.5（>2.8mmol/L）增加餐前大剂量---增加多少？补充大剂量：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量参考当时血糖情况，根据食物中碳水化合物含量和碳水化合物系数进行计算补充大剂量=食物的碳水化合物重量/碳水化合物系数根据体重及每日胰岛素总量估算开始泵治疗时的基础输注率与每注射1单位胰岛素追加量能平衡的碳水化合物重量碳水化合物系数每1U胰岛素所能平衡的碳水化合物克数碳水化合物系数(克/单位胰岛素)=(500或450g)/每日胰岛素总量，速效胰岛素用500，短效胰岛素用450碳水化合物系数也可参考右表中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.补充大剂量校正大剂量纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量目前血糖高于目标血糖值时可以通过校正大剂量来加强血糖控制同样需要考虑体内剩余活性胰岛素情况，适当减量校正大剂量(U)＝(实测血糖－目标血糖)/胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数每1单位胰岛素能降低的血糖(mmol/L)值胰岛素敏感系数(mmol/L/U)＝(1800或1500)/(每日胰岛素总量×18)，速效胰岛素用1800，短效胰岛素用1500中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.校正大剂量重点胰岛素矫正剂量计算作用：解决任意时间发生的高血糖（实际血糖-目标血糖）矫正量=胰岛素敏感系数（ISF）胰岛素敏感系数ISF（1500/1800法则）1500或1800ISF=定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L)根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化每日总量×18SkylerJSet，DiabetesCare1982胰岛素敏感系数－1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则（速效胰岛素）mmol/L1500法则（常规胰岛素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.矫正剂量要注意防止“矫枉过正”！餐前测得高血糖可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖可80%给予——扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖可50%-80%给予举例患者45岁，一日短效胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。ISF=1500/42/18=2补充量=12–6/2=3餐前——3U餐后——2.4U睡前——1.5-2.4U妊娠期胰岛素泵治疗剂量设定方案1型糖尿病患者妊娠期胰岛素总量设定（基础和餐时剂量各50%）孕期U/kg孕前0.6孕早期（1~3个月）0.7孕中期（4~6个月）0.8孕晚期（7~9个月）0.9足月妊娠（>38孕周）1.0注：孕中期后，须选择其他安全部位置泵，如臀部上方、上臂外侧等中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.血糖监测治疗开始阶段每天监测4-7次，建议涵盖空腹、三餐前、三餐后和睡前有低血糖表现可随时测血糖出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖达到治疗目标后建议每日自我监测血糖4次血糖控制不佳者可通过动态血糖监测(CGM)更详细地了解血糖波动的情况中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.处理低血糖监测血糖：每15分钟监测血糖1次，直至血糖稳定暂停泵治疗：如需要，可暂停泵治疗检查泵是否工作正常设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量检查状态屏和储药器：如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注胰岛素过量调整胰岛素用量：如考虑低血糖是由于胰岛素用量过大所致，宜调整胰岛素用量空腹低血糖：降低夜间基础输注率中晚餐前低血糖：降低餐前基础输注率或减少前一餐的餐前大剂量三餐后低血糖：减少餐前大剂量夜间低血糖：调整低血糖时段的基础输注率或减少晚餐前大剂量怀疑低血糖时立即测定血糖以确诊了解发生低血糖原因发生低血糖后增加近期血糖监测次数注意无感知低血糖，尤其夜间低血糖，必要时使用动态血糖监测了解血糖的波动情况中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.低血糖的处理胰岛素泵转化为多次皮下注射胰岛素需增加10%-20%的胰岛素剂量3次餐前短效胰岛素加1次睡前中效胰岛素方案早餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵早餐餐前大剂量＋早餐前至午餐前的基础输注量总和中餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵中餐餐前大剂量＋午餐前至晚餐前的基础输注量总和晚餐前皮下注射胰岛素剂量：胰岛素泵晚餐餐前大剂量＋晚餐前至睡前的基础输注量总和睡前皮下注射中效胰岛素剂量：睡前至次日早餐前的基础输注量总和3次餐前速效胰岛素加1次睡前长效胰岛素类似物方案早餐前皮下注射胰岛素剂量：泵早餐餐前大剂量中餐前皮下注射胰岛素剂量：泵中餐餐前大剂量晚餐前皮下注射胰岛素剂量：泵晚餐餐前大剂量睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天基础输注量中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.如何调回多点注射重点一天注射4次胰岛素早餐前注射量（短效）：用泵时早餐前大剂量+（6am-11am基础量总和），再增加10%-20%的量中餐前注射量（短效）：用泵时中餐前大剂量+（11am-5pm基础量总和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵时晚餐前大剂量+（5pm-10pm基础量总和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10pm-6am基础量总和，再增加10%-20%的量一天注射2次胰岛素早餐前注射量:[用泵时早餐前量+(6am-6pm基础量总和)+用泵时中餐前量]（短效）（中效）（中效）+增加10%-20%的量晚餐前注射量：[用泵时晚餐前量+(6pm-6am基础量总和)]+增加10%-20%的量（短效）（中效）注：看一看短效与中效的比例，1:2为30R、1:1为50R胰岛素泵基本知识胰岛素泵临床应用现状及优势胰岛素泵临床使用规范门冬胰岛素在胰岛素泵中的使用优势新版指南推荐速效胰岛素类似物用于胰岛素泵2014版《中国胰岛素泵治疗指南》速效人胰岛素类似物或短效人胰岛素速效胰岛素效果更佳选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗中国医师协会内分泌代谢科医师分会&中华医学会内分泌分会联合制定.中国胰岛素泵治疗指南2014年版.门冬胰岛素VS短效人胰岛素：更好的控制血糖血糖水平(mmol/L)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前凌晨门冬胰岛素人胰岛素基线水平1型和2型糖尿病N=21门冬胰岛素vs人胰岛素p<0.05,p<0.01Biyufang,ZhaoLiebin,etal.ChinMedJ.2007;120(19):1700-1703门冬胰岛素：与人胰岛素相比，血糖达标更快可溶性人胰岛素门冬胰岛素P＜0.00162型糖尿病，N=59达到理想血糖控制所需的时间(天)P=0.002221空腹血糖餐后血糖李延兵等.中华医学杂志2005;85(35):2472-2476门冬胰岛素与人胰岛素相比，低血糖发生率更低P=0.034P=0.0041.2120.910.50.9所有低血糖发生率(次/患者/30天)8夜间低血糖发生率(次/患者/30天)0.66.70.540.300门冬胰岛素人胰岛素门冬胰岛素人胰岛素1型糖尿病N=146BodeB,etal.DiabetesCare.2002;25:439–4441型糖尿病门冬胰岛素(n=59)16周时8点血糖谱人胰岛素(n=59)225赖脯胰岛素(n=28)200175平均血糖(mg/dl)150125P=0.019P=0.0021000时间早餐前午餐前晚餐前睡前02：00早餐＋90分钟午餐＋90分钟晚餐＋90分钟BodeB,etal.DiabetesCare.2002;25:439–444门冬胰岛素：与短效人胰岛素及赖脯胰岛素相比具有更佳的血糖谱人胰岛素门冬胰岛素赖脯胰岛素谷赖胰岛素等电点5.45.15.655.1门冬胰岛素人胰岛素赖脯胰岛素谷赖胰岛素胰岛素类似物分子和不同的溶剂组成共同决定溶解性特点，研究表明，由于胰岛素制剂分子结构和溶剂的差异，虽然门冬胰岛素与谷赖胰岛素的等电点相同，但是门冬胰岛素发生沉淀的环境PH值更低，所以更不易形成沉淀而发生堵管沉淀(%)pHPoulsenCetal.DIabTechnolTher2005;7:142-150.PoulsenCetal.DiabetesTechnolTher.2007;9:26-35.门冬胰岛素等电点低稳定性良好，不易形成沉淀门冬胰岛素VS短效人胰岛素：更少结晶堵管P≤0.051.1P≤0.05平均结晶程度评分0.7结晶程度评分：由2名受过培训的观察者在每周随访时经由显微镜对透明度、颜色变化、颗粒或晶体形成等进行评价，评分0=没有，评分1=少量，评分2=中等/很多0.30.3泵池导管门冬胰岛素N=19人胰岛素N=10BodeBW,etal.DiabetesCare.2001;24:69–72临床研究：门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素应用于胰岛素泵治疗T1DM的比较随机、开放、交叉临床研究289例1型糖尿病患者随机分到三组谷赖胰岛素门冬胰岛素赖脯胰岛素1人未完成试验12人未完成试验2人未完成试验门冬胰岛素赖脯胰岛素谷赖胰岛素随机3人未完成试验2人未完成试验6人未完成试验赖脯胰岛素谷赖胰岛素门冬胰岛素5人未完成试验5人未完成试验0人未完成试验2601339第二阶段第三阶段第一阶段时间（周）vanBonAC,etal.DiabetesTechnolTher.2011;13(6):607-14.门冬胰岛素谷赖胰岛素P<0.001P<0.001赖脯胰岛素发生率：例/患者/月不能解释的高血糖：血糖>16.7mmol/L不能解释的高血糖或堵管发生率不能解释的高血糖发生率P<0.001P<0.001P=0.02P=0.07vanBonAC,etal.DiabetesTechnolTher.2011;13(6):607-14.堵管发生率门冬胰岛素：更少发生不能解释的高血糖和/或堵管门冬胰岛素：广泛的适用人群验证其卓越的安全性及有效性2岁以上儿童糖尿病——2008年4月妊娠合并糖尿病——2009年5月65岁以上老年糖尿病——2010年3月总结胰岛素泵在糖尿病治疗中更有利于血糖控制和提高患者生活质量2014《中国胰岛素泵治疗指南》规范了胰岛素泵的临床使用，并推荐速效胰岛素类似物，表明速效胰岛素效果更佳门冬胰岛素用于胰岛素泵治疗更具优势广泛的适用人群有效控制餐后血糖显著降低低血糖发生风险结晶更少，堵管发生率更低优化血糖管理将学到的应用在实践中!______2014年8月27至30日，中华医学会第十三次全国内分泌学学术会议在重庆召开，会上发布了由中国医师协会内分泌代谢科医师分会、中华医学会内分泌学分会、中华医学会糖尿病学分会三大学会制定的2014版《中国胰岛素泵治疗指南》。2014版指南是在2009版和2010版指南的基础上，结合泵技术的发展、全球及我国胰岛素泵应用现状进行了更加全面的更新。该指南在既往指南的基础上，基于更多国内外循证证据，结合泵技术更新和全球及我国胰岛素泵的应用现状、治疗优势，对适应证进行了更新，更规范了泵的使用。胰岛素泵的临床应用日趋广泛。胰岛素泵的使用在国际上已有30年历史，目前全球胰岛素泵用户近百万人，其中1型糖尿病占绝大多数。胰岛素泵进入中国市场15年，目前个人长期用泵者已近4万。据我国胰岛素泵长期使用者的调查显示，44%为1型糖尿病，54%为2型糖尿病，其余的2%为其他原因引起的糖尿病。现约有3000家中国医院开展了胰岛素泵治疗，据推测接受短期胰岛素泵治疗的患者已超过百万。最新指南肯定了胰岛素泵在糖尿病治疗中具备多重优势。主要体现在两大方面：更有利于血糖控制和提高患者生活质量。其中，第一方面更有利于血糖控制，具体包括减少胰岛素吸收的变异，平稳控制血糖、减少血糖波动，明显减少低血糖发生的风险，更少的体重增加，改善糖尿病围手术期的血糖控制。第二方面提高患者生活质量，具体包括胰岛素泵可提高患者的治疗依从性，提高患者满意度。2型糖尿病患者通常使用饮食和药物控制血糖，但大多数晚期疾病患者也最终需要胰岛素治疗，以达到血糖控制。然而，虽然部分患者接受每天多次注射胰岛素，仍很难控制血糖水平。新临床研究OpT2mise纳入495名成人（年龄30-75岁），这些血糖控制不佳的2型糖尿病患者经过2个月的磨合期，对他们每日多次注射胰岛素治疗进行了优化。经过磨合阶段，331名糖化血红蛋白HbA1c仍高于目标范围（≥8％且≤12％）的参与者，被随机分配到胰岛素泵治疗或继续多次注射组。相比每日多次注射胰岛素，泵有几项优点，研究人员发现，治疗6个月后，胰岛素泵治疗组平均HbA1c水平降低了1.1%，每日多次注射胰岛素组降低了0.4%(P<0.0001)。在6个月时，使用泵的患者平均血糖水平降低显著多于每日多次注射组。泵治疗组与注射组相比较，泵治疗组有两倍多的患者(55%比28%)HbA1c水平达到8％或更少的目标。而且这个研究还显示，基线HbA1c越高的患者，胰岛素泵治疗对HbA1c的改善越大研究结束时，胰岛素泵治疗组和每日多次注射胰岛素组的每日平均总胰岛素剂量分别为97单位和122单位，胰岛素泵治疗组的胰岛素用量更少。而且胰岛素泵治疗具有更好的治疗满意度，治疗6个月后，胰岛素泵组与每日多次注射组的治疗满意度相差5另一项对中国T2DM患者进行的为期2周的研究，其中306例患者进行胰岛素泵治疗，303例患者进行每日多次注射治疗。结果显示，两组的低血糖发生率分别为胰岛素泵组1.63%，每日多次注射组为5.94%，两组相比有显著性差异(p<0.01)。说明需要长期接受每日多次胰岛素治疗的T2DM患者，采取胰岛素泵治疗的低血糖风险显著更低。在来看一下多个2型糖尿病患者应用胰岛素泵治疗的研究结果，MDI治疗血糖控制不好的2型糖尿病，转为CSII后更好的控制血糖，在以下研究均获得了证实：WainsteinJ(2001)研究：基线MDI治疗时HbA1c为12.34%，而在转为CSII后降低至9.56%，糖化血红蛋白下降幅度为2.78%KesavadevJ（2009）研究：基线MDI治疗时HbA1c为8.1%，转为CSII后降低至7.6%，下降幅度为-0.5%（P<0.001）EdelmanSV(2010)：基线MDI治疗时HbA1c为8.6%，转为CSII后降低-1.1%（P<0.001）GentryCK(2011)：基线MDI治疗时HbA1c为9.25%，转为CSII后降低至7.94，下降幅度为-1.31（P<0.001）FriasJ（2011）：基线MDI治疗时HbA1c为8.4%，转为CSII后降低至7.3%，下降幅度为-1.1%（P<0.001）LeinungMC（2013）：基线MDI治疗时HbA1c为8.75%，转为CSII后降低至7.69%，下降幅度为-1.1%（P<0.001）一项共纳入23项研究、976例T1DM患者的荟萃分析，对其中的20个研究进行了HbA1c的分析，结果显示需要长期接受每日多次胰岛素治疗的T1DM患者，胰岛素泵控制血糖效果好，显著优于每日多次注射。另一个荟萃分析显示，基线HbA1c越高的患者，应用胰岛素泵治疗后HbA1c下降越显著AIMS:Continuoussubcutaneousinsulininfusion(CSII)isarecommendedtreatmentforreducingseverehypoglycaemiainType1diabetes,butthechangeinhypoglycaemiacomparedwithmultipledailyinsulininjections(MDI)isunclear.Wethereforeconductedameta-analysiscomparingseverehypoglycaemiaandglycaemiccontrolduringCSIIandMDI.METHODS:Databasesandliterature(1996-2006)weresearchedforrandomizedcontrolledtrials(RCTs)andbefore/afterstudiesof>or=6months''durationCSIIandwithseverehypoglycaemiafrequency>10episodes/100patientyearsonMDI.RESULTS:In22studies(21reports),severehypoglycaemiaduringMDIwasrelatedtodiabetesduration(P=0.038)andwasgreaterinadultsthanchildren(100vs.36events/100patientyears,P=0.036).SeverehypoglycaemiawasreducedduringCSIIcomparedwithMDI,witharateratioof2.89(95%CI1.45to5.76)forRCTsand4.34(2.87to6.56)forbefore/afterstudies[rateratio4.19(2.86to6.13)forallstudies].ThereductionwasgreatestinthosewiththehighestinitialseverehypoglycaemiaratesonMDI(P<0.001).Themeandifferenceinglycatedhaemoglobin(HbA(1c))betweentreatmentswaslessforRCTs[0.21%(0.13-0.30%)]thaninbefore/afterstudies[0.72%(0.55-0.90%)]butstronglyrelatedtotheinitialHbA(1c)onMDI(P<0.001).CONCLUSIONS:TheseverehypoglycaemiarateinType1diabeteswasmarkedlylessduringCSIIthanMDI,withthegreatestreductioninthosewithmostseverehypoglycaemiaonMDIandthosewiththelongestdurationofdiabetes.ThebiggestimprovementinHbA(1c)wasinthosewiththehighestHbA(1c)onMDI.这个荟萃分析也展示了低血糖的结果，显示应用胰岛素泵较每日多次注射可减少重度低血糖的发生AIMS:Continuoussubcutaneousinsulininfusion(CSII)isarecommendedtreatmentforreducingseverehypoglycaemiainType1diabetes,butthechangeinhypoglycaemiacomparedwithmultipledailyinsulininjections(MDI)isunclear.Wethereforeconductedameta-analysiscomparingseverehypoglycaemiaandglycaemiccontrolduringCSIIandMDI.METHODS:Databasesandliterature(1996-2006)weresearchedforrandomizedcontrolledtrials(RCTs)andbefore/afterstudiesof>or=6months''durationCSIIandwithseverehypoglycaemiafrequency>10episodes/100patientyearsonMDI.RESULTS:In22studies(21reports),severehypoglycaemiaduringMDIwasrelatedtodiabetesduration(P=0.038)andwasgreaterinadultsthanchildren(100vs.36events/100patientyears,P=0.036).SeverehypoglycaemiawasreducedduringCSIIcomparedwithMDI,witharateratioof2.89(95%CI1.45to5.76)forRCTsand4.34(2.87to6.56)forbefore/afterstudies[rateratio4.19(2.86to6.13)forallstudies].ThereductionwasgreatestinthosewiththehighestinitialseverehypoglycaemiaratesonMDI(P<0.001).Themeandifferenceinglycatedhaemoglobin(HbA(1c))betweentreatmentswaslessforRCTs[0.21%(0.13-0.30%)]thaninbefore/afterstudies[0.72%(0.55-0.90%)]butstronglyrelatedtotheinitialHbA(1c)onMDI(P<0.001).CONCLUSIONS:TheseverehypoglycaemiarateinType1diabeteswasmarkedlylessduringCSIIthanMDI,withthegreatestreductioninthosewithmostseverehypoglycaemiaonMDIandthosewiththelongestdurationofdiabetes.ThebiggestimprovementinHbA(1c)wasinthosewiththehighestHbA(1c)onMDI.而且原来低血糖发生的越多的患者应用胰岛素泵治疗后低血糖减少的更为显著AIMS:Continuoussubcutaneousinsulininfusion(CSII)isarecommendedtreatmentforreducingseverehypoglycaemiainType1diabetes,butthechangeinhypoglycaemiacomparedwithmultipledailyinsulininjections(MDI)isunclear.Wethereforeconductedameta-analysiscomparingseverehypoglycaemiaandglycaemiccontrolduringCSIIandMDI.METHODS:Databasesandliterature(1996-2006)weresearchedforrandomizedcontrolledtrials(RCTs)andbefore/afterstudiesof>or=6months''durationCSIIandwithseverehypoglycaemiafrequency>10episodes/100patientyearsonMDI.RESULTS:In22studies(21reports),severehypoglycaemiaduringMDIwasrelatedtodiabetesduration(P=0.038)andwasgreaterinadultsthanchildren(100vs.36events/100patientyears,P=0.036).SeverehypoglycaemiawasreducedduringCSIIcomparedwithMDI,witharateratioof2.89(95%CI1.45to5.76)forRCTsand4.34(2.87to6.56)forbefore/afterstudies[rateratio4.19(2.86to6.13)forallstudies].ThereductionwasgreatestinthosewiththehighestinitialseverehypoglycaemiaratesonMDI(P<0.001).Themeandifferenceinglycatedhaemoglobin(HbA(1c))betweentreatmentswaslessforRCTs[0.21%(0.13-0.30%)]thaninbefore/afterstudies[0.72%(0.55-0.90%)]butstronglyrelatedtotheinitialHbA(1c)onMDI(P<0.001).CONCLUSIONS:TheseverehypoglycaemiarateinType1diabeteswasmarkedlylessduringCSIIthanMDI,withthegreatestreductioninthosewithmostseverehypoglycaemiaonMDIandthosewiththelongestdurationofdiabetes.ThebiggestimprovementinHbA(1c)wasinthosewiththehighestHbA(1c)onMDI.另一项研究针对T1DM患者使用胰岛素泵或每日多次注射的研究，53例患者接受胰岛素泵治疗，54例患者接受每日多次胰岛素注射治疗。应用糖尿病生活质量问卷对满意度进行评分，1分为最满意，5分最不满意。患者的满意度评分结果为胰岛素泵组2.06分，每日多次注射组为2.54分，两组相比具有显著性差异(p<0.001)，显示较每日多次注射胰岛素，T1DM患者使用胰岛素泵的生活质量满意度更高。指南列举了短期和长期胰岛素泵治疗的适应证。短期胰岛素泵治疗的适应证主要是：1型糖尿病患者和需要长期胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者住院期间；需要短期胰岛素强化治疗的新诊断或已诊断的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者伴应激状态；妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠及糖尿病患者孕前准备；糖尿病患者的围手术期血糖控制。需要长期胰岛素治疗者均可采取长期胰岛素泵治疗，尤其是1型糖尿病患者；需要长期胰岛素治疗的2型糖尿病患者，特别是血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制者等。新版指南中关于短期的胰岛素泵治疗需按个体化原则，根据不同患者和病情实现不同的血糖控制目标。长期的胰岛素泵治疗，血糖控制目标参考我国相关指南中的推荐。另外，新版指南中日胰岛素总量的设定方法：1.未接受过胰岛素治疗的患者1型糖尿病:1日总量（U）=体重(kg)×(0.4~0.5)2型糖尿病:1日总量（U）=体重(kg)×(0.5~1.0)2.已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算，用泵前血糖控制好，无低血糖的:一日总量＝用泵前胰岛素用量×(75～85%):一日胰岛素用量=用泵前总量×70%。胰岛素泵治疗的胰岛素剂量分配，首先需根据胰岛素总量进行。成人：基础量=全天胰岛素总量×(40%-60%)；青少年：基础量=全天胰岛素总量×(30%-40%)；儿童：基础量=全天胰岛素总量×(20%-40%)，一般分为3~6个时间段。餐前量=胰岛素总量-基础量，平均分至三餐。1、若在开始胰岛素泵治疗之前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础率，在前12-24小时输注低于计算剂量50%的胰岛素。胰岛素泵治疗的胰岛素剂量调整——基础率调整。包括三种参数类型：夜间基础率(评估上半夜和下半夜的血糖控制)，日间基础率的空腹原则(评估两餐间血糖)和非空腹原则(对比餐后2小时血糖和下餐前血糖水平)，根据具体的血糖水平采取对应的调整措施。胰岛素泵治疗的胰岛素餐时剂量调整，根据血糖水平采取相应的调整措施。当餐后2小时血糖较餐前血糖上升超过3.3mmol/L，降低胰岛素碳水化合物敏感系数10%-20%或1-2g/U；当餐后2小时血糖上升低于1.7mmol/L，增加胰岛素碳水化敏感系数10%-20%或1-2g/U。碳水化合物系数(克/单位胰岛素)为每1单位胰岛素所能平衡的碳水化合物克数，计算方法是(500或450g)/每日胰岛素总量，速效胰岛素用500，短效胰岛素用450。举例：一患者全天胰岛素总量40U，碳水化合物系数为500÷12.5g/U进餐摄入碳水化合物80克，该餐胰岛素量应为80÷12.5=6.4U若患者餐后2小时血糖较餐前血糖升高超过3.3mmol/L，碳水化合物系数应改为10-11.25g/U（降低10-20%）或10.5-11.5（降低1-2）g/U，该餐胰岛素的调整应该用80÷新的碳水化合物系数，应改为7.1-8U或6.9-7.6U。3.4校正大剂量定义：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量。当目前血糖高于目标血糖值时可以通过校正大剂量来加强血糖的控制。校正大剂量=（实测血糖减目标血糖）÷胰岛素敏感系数此处所指胰岛素敏感系数为该患者每一个单位胰岛素能降低的血糖针对1型糖尿病患者妊娠期这一特殊情况，指南也给出了具体的胰岛素总量设定(基础和餐时剂量各50%)，包括孕前和孕期的不同阶段均可参照表中推荐数值设定总量。新版指南就胰岛素泵治疗的胰岛素类型给予了具体推荐，推荐使用速效胰岛素类似物或短效人胰岛素，并认为速效胰岛素效果更佳。选用胰岛素时，应遵循胰岛素说明书。中、长效、预混胰岛素等不能用于胰岛素泵治疗。这是一个交叉、两阶段、开放、3周、对21例1型和2型糖尿病患者进行的研究。在研究开始时，应用诺和灵30R3天。一组在第四天转为胰岛素泵中应用门冬胰岛素治疗。开始的门冬胰岛素剂量为诺和灵30R的75-80%，并以每天每公斤体重0.1U增加，直到空腹血糖<8mmol/l为止，之后维持门冬胰岛素的剂量不变。应用门冬胰岛素治疗7-10天后，用人胰岛素替换门冬胰岛素接着进行胰岛素泵治疗再持续5天。另一组在第四天开始用人胰岛素治疗，剂量为诺和灵30R的75-80%，并以每天每公斤体重0.1U增加，直到空腹血糖<8mmol/l为止。应用人胰岛素治疗7-10天后，接下来，用门冬胰岛素替换人胰岛素接着进行胰岛素泵治疗再持续5天。观察两组的8点血糖谱情况。研究结果显示：两组与基线相比，8点血糖谱均有改善。应用门冬胰岛素治疗，全天血糖均较人胰岛素控制得更好，并且在早餐前、早餐后、晚餐后、睡前及凌晨有统计学差异。所以，门冬胰岛素可更好的控制血糖水平。在初诊2型糖尿病患者，门冬胰岛素与人胰岛素相比，使血糖达标更快。这个研究是李延兵教授发表在2005年中华医学杂志上、有关泵中应用门冬胰岛素治疗初诊2型糖尿病的临床疗效。研究入选59例初诊2型糖尿病患者，这些患者从未接受过口服降糖药或胰岛素治疗，无严重急慢性并发症。患者随机分入门冬胰岛素组或可溶性人胰岛素组，均应用胰岛素泵治疗。研究结果显示：门冬胰岛素治疗1天即可使空腹血糖达标，2天使餐后血糖达标，达标时间显著快于人胰岛素一项在146例1型糖尿病患者中进行为期16周的多中心、开放标签、随机、平行研究，就门冬胰岛素、人胰岛素持续胰岛素泵输注的安全性及疗效进行了比较。研究结果显示：门冬胰岛素所有低血糖事件发生率显著低于人胰岛素（6.7次/患者/30天vs10.5次/患者/30天），门冬胰岛素夜间低血糖事件发生率显著低于人胰岛素（0.5次/患者/30天vs0.9次/患者/30天）这张图同样来自这项在146例1型糖尿病患者中进行为期16周的多中心、开放标签、随机、平行、比较门冬胰岛素、人胰岛素及赖脯胰岛素持续胰岛素泵输注的安全性及疗效的研究。通过8点血糖曲线可以看出，门冬胰岛素具有更好的血糖谱：门冬胰岛素晚餐后血糖较其它两组组显著降低，凌晨2点血糖较人胰岛素高，意味着更不易发生夜间低血糖风险。蛋白质是带有正电荷和负电荷基团的电解质，带电基团的电荷数则因PH值不同而变化。当蛋白质处于等电点PH值时，蛋白质净电荷为零，由于相邻蛋白质分子之间静电斥力趋于零而聚集沉淀，溶解度达到最低点。当溶液的PH值偏离等电点时蛋白质溶解度增高。在泵中应用时，由于二氧化碳吸附等原因，PH值会下降，而门冬胰岛素由于与赖脯胰岛素和人胰岛素比较有最低的等电点，所以最不易形成沉淀。而且有研究证实，下面的图就是来自两项临床研究的数据，在一项体外研究，测定门冬胰岛素、人胰岛素及赖脯胰岛素在出现10%和90%沉淀时的pH值，横坐标为pH值，纵坐标为沉淀形成的百分比。赖脯胰岛素分别是pH6.41和pH6.30，人胰岛素是pH6.18和pH5.95,门冬胰岛素是pH5.90和pH5.67。所以，胰岛素在从溶液的由中性到酸性的过程中，我们可以看到赖脯胰岛素是最早形成沉淀的，而门冬胰岛素是在pH<5.9以后才会形成沉淀，是最晚形成沉淀的一个，这项研究说明门冬胰岛素是由中性到酸性环境中最稳定的胰岛素。另外，虽然门冬胰岛素与谷赖胰岛素的等电点相同，但是另外一项研究证实与谷赖胰岛素相比，门冬胰岛素发生沉淀的环境PH值更低，再次证明门冬胰岛素等电点低，稳定性好，最不易形成沉淀。这是一项为期七周的单中心、随机、开放研究，对1型糖尿病患者采用持续皮下胰岛素输注治疗，使其随机接受门冬胰岛素或常规人胰岛素治疗。餐时胰岛素输注时间为：门冬胰岛素餐时即刻，常规人胰岛素餐前30分钟。在结晶方面，泵池中门冬胰岛素的平均结晶程度评分明显少于人胰岛素，分别为0.3和1.1，p≤0.05。导管中，门冬胰岛素的评分同样显著少于人胰岛素，分别为0.3和0.7，p≤0.05。这是一项有S-A发起的研究，旨在比较谷赖在体外使用胰岛素泵时，在无法解释的高血糖发生和/或输注装置堵管等方面，比门冬胰岛素和赖脯胰岛素具有优势。在1型糖尿病患者中进行，参与国家包括：美国、澳大利亚、奥地利、法国、匈牙利、以色列、意大利、韩国、新西兰、英国主要观察指标包括：Unexplainedhyperglycemia无法解释的高血糖Infusionsetocclusion堵管Hypoglycemicepisodes,7-pointbloodglucoseprofiles低血糖事件、7点血糖曲线Episodesofsignificantketosisand/orrisklevelforimpendingdiabeticketoacidosis酮症和/或酮症酸中毒Timetochangetheinfusionset输注装置更换的时间间隔HbA1c(Glycosylatedhemoglobin)A1C控制Overallsafety:incidenceofadverseevents整体的安全性入排标准:InclusionCriteria:Type1diabeticsubjectsTreatedwithinsulinforatleast2yearsandbyCSIIforatleast6monthsUsingthesameinsulin(insulinglulisine,insulinaspartorinsulinlispro)inCSIIforatleast3monthswiththesameexternalpumpcompatiblewiththe3shortactinginsulinanaloguesusedinthestudyUsingthesametypeofinfusionset(catheterandcannula)foratleast3monthsPerformingatleast3bloodglucosecontrolsperdayHbA1c<8.5%Bodymassindex(BMI)<35kg/m2AbilityandwillingnesstoperformbloodglucoseandketonemonitoringusingtheSponsor-providedcombinedglucoseandketonemeterandpatientdiaryathomeExclusionCriteria:DiabetesotherthanType1Totaldailydoseofinsulingreaterthan90U/dayUsinganinsulinpumprequiringpre-filledcartridgesHistoryofinfectionatinfusionsiterequiringadrainageinthelast3monthsHistoryofsevereepisodesofketosisrequiringhospitalizationinthelast6monthsActiveproliferativeretinopathy,asdefinedbyaphotocoagulationorvitrectomyoccurrenceinthe6monthspriortovisit1,oranyotherunstable(rapidlyprogressing)retinopathythatmayrequirephotocoagulationorsurgicaltreatmentduringthestudy.Anophthalmoscopicexaminationshouldhavebeenperformedinthe2yearspriortostudyentryPregnancy(womenofchildbearingpotentialmusthaveanegativepregnancytestatstudyentryandamedicallyapprovedcontraceptionmethod)orbreastfeedingTreatmentwithsystemiccorticosteroidsormedicationknowntoinfluenceinsulinsensitivityinthe3monthspriortovisit1Treatmentwithantidiabeticdrugotherthaninsulininthe3monthspriortovisit1LikelihoodofrequiringtreatmentsduringthestudywhicharenotpermittedTreatmentwithaninvestigationalproductinthe30dayspriortovisit1HistoryofsensitivitytothestudydrugsortodrugswithasimilarchemicalstructurePresenceofanycondition(medical,includingclinicallysignificantabnormallaboratorytest,psychological,socialorgeographical)actualoranticipatedthattheInvestigatorfeelswouldcompromisethepatientsafetyorlimithis/hersuccessfulparticipationinthestudyNightshiftworkersImpairedrenalfunctionasshownbyserumcreatinine≥1.5mg/dL(133μmol/L)or≥1.4mg/dL(124μmol/L)inmenandwomen,respectivelyImpairedhepaticfunctionasshownbyAlanineaminotransferase(ALT)and/orAspartaminotransferase(AST)greaterthanthreetimestheupperlimitofnormalrange)AlcoholordrugabuseinthelastyearMentalconditionrenderingthepatientunabletounderstandthenature,scopeandpossibleconsequencesofthestudy门冬胰岛素被SFDA批准用于妊娠合并糖尿病、2岁以上儿童及青少年糖尿病，并且在2010年被批准用于老年糖尿病患者。门冬胰岛素广泛的适用人群再次证实其卓越的疗效和安全性。Sheet1
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