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慢性胃病以下主要介绍林老治疗消化性溃疡、慢性胃炎的经验。 巾医根据此二病临床表现，常从胃脘痛、痞满、暖气、呕吐等病证进行辨治。林老认为，辨治慢性胃病需要认识这几个方面的问题：一是胃的生理特点是胃气以降为顺，胃腑以通为用。胃病无论其临床表现如何，从胃本身来说基本的病机仍是胃失和降，胃腑失通。一是胃为燥土，脾为润土。胃气以降为用，而脾气则是以升为顺，两者关系相辅相成，相互为用，相互影响。三是胃病除了与脾胃有关外，同其他脏腑，特别是同肝脏有密切关系。四是从病邪的角度分析，影响胃病发病与发展的因素大致与湿、滞、瘀等有较大的关系。林老在临证时结合以E几方面问题综合考虑，对慢件胃病常见证候的辨治作了归纳，兹分述如下。 脾胃虚弱及脾胃虚寒证胃丰纳，脾主化，脾主升清，胃上降浊，一纳一化，一升’降。共奏乍化气血之功。多种病因都可导致脾胃虚弱或脾胃虚寒，二者都是气机衰弱之证。在气虚的同时，阳虚表现为中寒之象，而气虚则无寒象。如脾胃虚弱者主要症见纳谷不香，肢倦乏力，少气懒言，腹满肠呜，面色无华，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉濡缓等。而脾胃虚寒除有脾胃虚弱证候，还有中阳虚寒的表现，如脘腹不适，或绵绵作痛。 喜温喜按，泛吐清水，四肢不温，舌质淡暗，脉缓而虚等。 治疗上偏于脾胃气虚者，以益气健脾和胃为法，方选香砂六君子汤化裁。常用药物有党参、自术、苍术、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、乌药、甘草等。其中四君子汤健脾益气，陈皮、半夏、苍术等加强健脾燥湿和胃之功，木香、砂仁、乌药等理顺中焦气机，使脾胃功能得以恢复正常。偏于脾胃虚寒者，以温中健脾和胃为法，方选黄芪建中汤化裁。 药物常用黄芪、党参、人参、桂枝、干姜或生姜、饴糖、白芍、炙甘草、大枣等。其中参、芪、桂、姜及饴糖等片温补中，辛甘化阳。白芍、炙甘草和营止痛，生姜、大枣温胃和中。脾胃虚弱及脾胃虚寒证是各种慢性胃病的常见证候。若以呕恶、暖气、吞酸等胃气上逆为主要症状，证候又属脾胃气虚或虚寒的，林老常用旋覆代赭汤合上述药物治疗。 例l：陈某，男，40岁，1992年1月14日初诊。 胃脘痛约10年，加重1月余。1983年开始出现胃痛。 曾多次做上消化道X线钡剂造影、胃镜等检查，均诊断为¨矿IIyf9 ‘二指肠球部溃疡，JH过多种中两医药物治疗，均未能治愈，近1个多月来胃脘疼痛加重。现症她胃脘部持续性隐痛，夜问更共，泛酸少，纳食不香，不能进食蔬菜、水果等食物。诊见面色少华，舌质淡，舌苔白腻，脉虚弦。胃镜示十二指肠球部溃疡。叶l医诊为胃痛，证属脾胃虚弱夹痰湿。 西医诊为十二指肠球部溃疡，治当健脾和胃化湿。方用香砂六君汤合平胃散化裁。处方：党参15克，白术10克，苍术克，茯苓15克，陈皮6克。半夏15克，砂仁10克，木香7克（后下)，厚朴7克，海螵蛸lO克，白芷20克，甘草5克。7剂，水煎服。每日1剂。 1992年1月21日_二诊：胃痛好转，查舌质淡红，舌苔 ·白，脉弦软。守前方去白芷，14剂。 1992年1月28日三诊：症状已经消失，舌质淡红，舌葺白，脉软。继以原方出入调理。处方：党参15克，白术《克，茯苓15克，半夏10克，陈皮6克，砂仁10克，木香7克（后下)，乌药7克，海螵蛸15克，百合30克。 刺，水煎服，每日1剂。服药后复查胃镜，证实溃疡已基本 愈合。以后又用上方为散剂冲服，嘱病人长期服用，1年后再访，病情未见复发。 例2：吴某，女，51岁，1991年4月lJ日初诊。 反复胃脘痛约lO年，加重近3月。1981年开始出现胃痛，病后于次年做上消化道x线钡剂造影诊为f’二指肠球郝溃疡。于1988年因合并穿孔行胃大部切除术，术后胃痛症状一度缓解，但近3个月来又出现胃脘部疼痛，做纤维胃镜提示为吻合口溃疡及残胃炎，服用中西医药物治疗。症状未见明显减轻。现症见胃脘部灼痛及刺痛，夜间更甚，伴泛酸，纳差。诊见面色无华，舌质淡暗，舌苔少，脉虚。中医诊为胃痛，证属脾胃虚弱夹瘀血。西医：十二指肠球部溃疡，胃大部切除术后吻合口溃疡及残胃炎。治法：健脾和胃，活血化瘀。方用香砂六君汤合丹参饮化裁。处方：党参克，白术10克，茯苓15克，陈皮6克，法半夏15克，砂仁lO克，木香7克（后下)，丹参20克，檀香10克（后下)，乌药7克，田七末3克（冲服)，海螵蛸15克，两面针15克，甘草5克。7剂，水煎服，每日l剂。 1991年4月15日二诊：胃痛好转，查舌质淡红稍暗，舌苔薄白，脉弦软。守前方去两面针，20剂。 1991年5月5日三诊：症状已经消失。舌质淡红。舌苔白，脉软。继以原方出入调理。处方：党参15克。白术克，茯苓15克，半夏10克，陈皮6克，砂仁10克，木香7克（后下)，丹参20克，檀香10克（后下)，乌药克，海螵蛸15克，玉竹20克。20剂，水煎服，每日l剂。 服药后复查胃镜，证实溃疡已基本愈合，炎症明显好转。以后又用上方为散剂服用，嘱病人长期服用，1年后再访，病情未见复发。 按：上二例证候为脾胃气虚，例1合并痰湿，而例2又见瘀血，从辨证来看并不困难。之所以长期未能治愈，林老考虑可能与治疗的疗程有关，其中的关键又是在症状缓解后如何防止复发。因此二例在治疗上用药大致上是分三步来进行。首先是用香砂六君子汤合平胃散、丹参饮等健脾燥湿及化湿活血止痛。症状稍有减轻，即增百合、玉竹等以养胃。 病情缓解后又汤剂为散剂，长期服用，以防复发。从具体用药看，白芷、两面针为止痛之用，半夏、玉竹、百合等又有保护胃粘膜的作用，海螵蛸可制酸。 例3：覃某，男，26岁，1992年10月31日初诊： 胃痛半年，加重2周。于半年前出现胃脘部疼痛，初时症状不很明显，未做任何检查和治疗。近2个多月来胃痛发作呈持续性。为隐痛，无泛酸及嗳气，自服中成药。症状未能缓解。于2周前胃痛加重，为持续性钝痛及胀痛。一周前做纤维胃镜检查，诊断为十二指肠球部对口性溃疡、慢性浅表性疣状胃炎。舌质淡红，舌苔黄腻，脉虚弦。中医诊断为胃痛，证属脾胃虚弱，夹湿热。西医诊为十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎。治宜健脾益气和胃，清化湿热。方用五味异功散合半夏泻心汤化裁。处方：党参15克，自术克，茯苓15克，炙甘草5克，黄连4克，于姜4克，半夏克，厚朴7克。蒲公英20克，白芍30克，柴胡10克。 剂，水煎服，每日l剂。 1992年11月7日二诊：胃痛大为减轻，但现见纳差。 舌质淡，舌苔稍腻，脉虚弦。仍以上法为治，守前方加神《曲、麦芽各10克，14剂。 1992年11月21日三诊：时有胃脘隐痛不适，纳食尚好，舌质淡红，舌苔白，脉虚弦。治疗以健脾养胃化湿为法。处方：党参15克，白术10克，茯苓15克，甘草5克，黄连3克，于姜3克，半夏15克，木香7克（后下)，玉竹克。20剂。服药后症状消失，又守方嘱病人问断服用，随访半年，症状未见复发。因病人不肯做胃镜，故来复查胃镜。 按：脾胃虚弱而运化失常，胃中气机不和而痰湿壅塞其中。胃脘钝痛胀痛及舌质淡红，舌苔黄腻，脉虚弦等，是脾胃虚弱夹杂胃中湿热的证候。治疗这种证候即要益气。又要清热用寒药，似有矛盾。林老认为关键还是健脾运湿与清热燥湿，两者并不冲突，如半夏泻心汤就是寒温并用的方剂。 运用时注意根据虚实及寒热的证候适当调整方中药物的用蛩，其中党参与黄连，黄连与干姜，半夏与黄连等药物组合是需要考虑的，另苍术与白术，作用不尽相同，也要酌情使用。脾气虚明显的，可合四君、黄苠等。湿热较明显的，也町加蒲公英、白花蛇舌草、金银花等。若为湿滞为甚的，则需再=予行滞化湿之品。如平胃散、木香、砂仁、檀香、大茼香、神曲、谷芽、麦芽等。 例4：刘某，男，40岁，1991年12月4日初诊。 呃逆，嗳气，伴胃痛1年余，加重半个月。1年多前开始发病，初以呃逆及嗳气为主，以后又出现胃脘疼痛，但泛酸不明显。病后曾服用多种中西约物治疗，病情未能明显好转。近半个月来因饮食生冷，症状加重。现症见呃逆，嗳气频作，胃脘隐痛，得温则舒，遇寒加重，纳差，无泛酸。诊见面色少华，心肺未见异常，舌质淡，舌苔自腻，脉虚弦。 胃镜示慢性浅表性胃炎。中医诊断：呃逆、嗳气，证属脾胃虚寒，胃腑不和。西医诊断：慢性浅表性胃炎。治法：健脾温中和胃，行气降逆。方用旋覆代赭汤化裁。处方：旋覆花克（包煎)，代赭石17克（先煎)，党参17克，半夏克，大枣15克，干姜7克，花椒5克，丹参20克，厚朴克，茜草10克，青葱管20克（后下)，炙甘草5克。3剂，水煎服，每日l剂。 1991年12月7日二诊：服用上药后，症状明显减轻，查舌脉同前。再于前方加木香7克（后下)，10剂。 1991年12月18日_二诊：无呃逆、嗳气及胃脘疼痛，纳食仍不香，查舌员淡红，舌苔白，脉软。以前方加减，处方：旋覆花10克（包煎)，党参17克，半夏10克，大枣克。厚朴7克，木香7克（后下)，}姜5克，炒神曲爹‘ 克，麦芽15克，炙t{’草5克。再进7剂。此后以该方为主玎减治疗3个月，至半年后信访，未见复发。 例5：谢某，男，50岁，1993年6月26日初诊。 胃痛20年。呕吐2后1。患者有胃痛病史已20年，于年前因胃穿孔做过胃修补术，术后诊断为胃溃疡。近半年来经常有胃痛发作，2周前m现呕吐，症状逐渐加重。近天来因呕吐频作而基本。卜不能进食，食入即吐，伴胃脘胀痛，每天仅能含服食糖和饮水充饥解渴。6月14日做纤维胃镜检查。诊断为完全性幽门梗阻，胃窦部溃疡，胃窦部炎症，返流性食管炎。诊见消瘦，面色少华，胃脘部拒按，町闻胃振水音，舌质暗红而淡，舌苔黄而滑，脉弦。中医诊断：呕吐、胃痛，证属脾胃虚寒，湿瘀阻滞。西医诊断：幽门梗阻，胃溃疡，慢性胃炎，返流性食管炎。治法：健脾温中益气，化湿祛瘀，通腑泻浊。方用旋覆代赭汤化裁。处方：旋覆花10克（包煎)，代赭石17克（先煎)，党参克，半夏10克，生姜7克，高良姜10克，藿香10克，佩兰lO克，白芍30克，牛膝10克，红花7克，大黄7克后下)。4剂，水煎服，每日1剂。 1993年6月30日二诊：呕吐减少，食入即吐现象消失，每日能进2～4两米粥，胃痛存在，舌脉同前。仍以前法为冶，上方加丹参30克，木香7克（后下)，7剂。 1993年7月7日三诊：呕吐症状消失，胃痛亦有好转。 舌质淡暗红，舌苔腻，脉弦虚。改用安胃汤合半夏泻心汤、旋覆代赭汤继续调治。处方：党参15克，制半夏15克，黄连5克，旋覆花lO克（包煎)，陈皮6克，丹参20克，海螵蛸10克，茯苓15克，白术10克。砂f 10克，木香7克后下)，甘草5克。10剂，水煎服，每日l剂。此后以该咱方化裁，服药1月余，症状消失。 按：上二例，均为久患胃病，脾胃已虚，阳气不足。中寒内盛。前者为脾胃虚寒，胃腑不和，使胃气失降而上逆，胃腑不通而痛，脾胃阳气失运则湿生。后者为脾阳虚寒，不能为胃行其滓液，胃中津液积而化湿成痰并阻滞和损伤胃络而致瘀，使胃腑之气不能顺降而上逆，故有呕吐、胃胀痛等症。由于二例均以脾胃虚寒为主要病机，故治疗都宜祛湿温补中阳。但从症状上看，均以呃逆、嗳气及呕吐为表现，故治疗以旋覆代赭汤为主化裁。处方反映了温中健脾，和胃降逆。化湿法瘀的治法。对于此类病证，林老治疗的思路。一是对于脾胃虚寒者的固需温阳，但要注意不宜用过于峻猛的温热药物，且注意得效即减，可予健脾益气之品调理之，以图缓攻，不求急效，这样可以避免伤及中土之阴，造成胃脾燥润关系的紊乱。二是旋覆代赭汤中的代赭石为重镇降潜之品。最好不要久用，久用则恐碍胃气，反不利于健胃和胃。 三是如有腑气不通，虽证见虚寒。亦有夹杂或痰或瘀或食滞。可在温补脾胃的基础上酌情通腑导滞。因此时证以寒为本，所以用药需谨慎，不要因过分导滞而更伤正气。 胃阴虚及脾胃气阴两虚证慢性胃病胃阴不足的证候多由素体阴虚，致使胃阴不足。也有因情志不遂，日久郁而化火。或肝阴不足，虚火消耗津液，日久而终致肝胃阴虚证。其症见脘腹不适，饥不欲食，口干唇燥，干呕呃逆。或兼有头晕耳鸣，两目干涩，胁肋灼痛，手足蠕动，大便干结，舌红少津，少苔或无苔。脉细数或弦细数。林老对于胃阴虚治疗常以养阴柔肝和胃为法，方用养胃汤、益胃汤化裁。常用药物有太子参、五味子、沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖、饴糖、蜂蜜、银耳、盯合、自芍、炙甘草等。也有罚阴不足累及肝肾。导致肝肾阴虚者，用药则需并用六味、左归之类。除了阴虚之外。亦有并见气虚证候的，临床所见除阴虚象外，还夹杂有前述之气虚表现，治疗则以益气养阴和胃为法，用药常以益阴养胃药物合用四君为丰。气阴两虚证lI蠡床上证候有偏于阴虚或气虚的，治疗上应有所侧重。胃阴虚及气阴两虚为慢性萎缩性胃炎的常见证候。 例6：甘某，男，25岁，1984年5月10日初诊。 胃脘胀痛2年。于2年前出现胃脘部胀痛，纳食减少，病后反复医治，均未见好转，体重持续下降。现在症见胃脘胀痛，以胀为主，不欲饮食，食则胀饱，口f而苦，不欲饮水，大便溏烂，每天l～2次，乏力神疲，已有近5个月不能上班工作。诊见消瘦，面色少华，舌红而少津，舌苔少，脉弦细无力。胃镜检查提示为慢性萎缩性胃炎。中医诊断为胃痛，证属脾胃气阴两虚。西医诊断为慢性萎缩性胃炎。治宜健脾和胃，益气养阴。处方一：党参17克。白术13克，茯苓17克，炙草5克，淮山药17克，木香7克（后下)，白及10克，百合20克，fo手7克，自芍17克，夜交藤克。水煎服，每日1剂。上午服用。处方二：银耳10克先饨)，生蜜糖20毫升（冲服)，百合20克，白莲子克。清水炖服，每日1剂，下午及晚上服用。上一方，每个处方各30剂。 1984年6月10日二诊：服上药后，胃巾感觉较舒服，食欲增加，肠呜时作，大便偏烂，每日1次，舌质正红，舌苔薄，脉弦细软。仍宜健脾和胃，行滞生津，滋养胃阴为治。处方一：党参17克，白术13克，茯苓17克，炙甘草胛蛐吣rI曙Z”、克，淮山药20克，木香7克（后下)，枣仁13克，海螵蛸兜，十姜5克。水煎服，每口l剂，上午服用。处方二： 银耳10克（先炖)，百合20克，白及10克，冰糖30克后下)。水炖服，每只l荆，下午、晚上服用。方再各进剂。 1984年7月10日一！诊：胃脘部胀痛基本缓解，饮食、大便及睡眠亦正常，精神较好，已经上班r作半月余，唯胃脘仍时有胀闷感，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦细。继以前法调治，处方：党参17克。白术10克，制半夏15克，陈皮克，茯苓17克，术香7克（后下)，海螵蛸10克，干姜克，银耳10克（先炖)，百合20克。冰糖30克（后下)，炙甘草5克。60剂，水煎服。每日l剂。后又守方嘱隔日服用，再治疗3个月。于2年后随访。未见症状复发。 按：本例病程较久，脾胃气阴两伤，健脾理气，则嫌燥热有碍胃阴，柔肝养胃，则嫌其有碍健运脾阳，两相违碍，颇难调治。《素问·金匮真言论》说：“鸡呜至平旦，天之阴，阴中之阳也”。故服健脾药以补阴中之阳。“日中之黄昏，天之阳。阳中之阴也”。故服柔肝养胃阴药，以补肝胃之阴。 占人寒热并用，相反相成，并不罕见。故上午用四君加广木香、fo手以健脾、行滞、升津。李时珍曾用百合一味治腹满作痛，现代研究证明其有保护胃粘膜作用。银耳可养肺胃之阴。故方中始终不离百合、银耳者，以其胃不足为本病的主要矛盾也。芍药苫酸，蜜糖甘润，有滑大便之功。故第二：方去之而易以理中之干姜，成涩之海螵蛸，甜润而不滑大便之冰糖，以利于健脾化湿行滞。_二诊时症状虽然基本消失，仍需继续服药以巩固效果，但用药已转为调理，所以改用日进一剂或隔日一剂的用药方法。 例7：刘某。女，45岁，1989年9，J 12日初诊。 胃院隐痛，胀满5年余。于5年多前出现胃脘疼痛。胀满，纳差等症状，病后在某医院经查胃镜检查诊为慢性萎缩性胃炎，虽多方医治，病情未见好转。现壮见：胃脘隐痛，胀满，不欲饮食，神疲乏力。诊见消瘦。画色无华，舌体瘦小，质暗红而干，舌瞢少，脉弦细。胃镜检杏提示为萎缩性胃炎。中医诊断为胃痛，证属胃阴央瘀血。，西医诊断为慢性萎缩件胃炎。治宜益阴柔肝、和胃化瘀。方用养胃汤合一贯煎化裁。处方：沙参15克，牛地15克，麦冬15克，玉竹克，百合20克，白芍30免，当归7免，蒲黄10克。鸡内金10克，白及10克，fo手7克。炙甘草6克。15剂，水煎服。每F1 l剂。 1989年9月27日一：诊：胃脘隐痛减少，胀满减轻，食欲有所增加，精神仍不好，舌脉同前，但舌干少津表现改善。考虑有肾阴不足，治疗宜兼养肾阴。处方：山茱萸克，q三地15克，麦冬15克，玉竹20克，百合20克，白芍克，当归7克，枸杞子10克，蒲黄10克，鸡内金克，怀牛膝10克，陈皮6克，炙甘草6克。20剂，水煎服，每日1剂。 1989年10月17日三诊：胃部疼痛基本缓解，食欲及精神较好，脘腹时有胀闷，食后稍明显，舌质暗红偏淡，舌静薄白，脉弦细。继以前法，酌加益气健脾之品。处方：太子参17克，白术10克，制半夏lO克，陈皮6克，山茱萸克，麦冬15克，毛竹20克，百合20克，白芍17克，当归7克，枸杞f 10克，蒲黄10克，鸡内金10克。 剂。水煎暇，每日l剂。服药后症状基本消失，又用上方调理约4个月，1年后随访，未见症状复发。 与彦芎j聪固∥W、按：本例显然以阴虚证候为主，初诊时考虑为胃阴不足，仅从肝胃而治，是以疗效不甚明显。后增用补肾之法后，病情才得以控制。总结起来，以养胃汤、一贯煎、芍药甘草汤、左归饮等方合方化裁。为脾胃肝肾合治。对于胃阴虚的治疗，林老体会有两点需要注意：一是胃气和降为顺，用药应养阴而不为滋阴，防止阻碍胃气，并需酌用行气化滞的药物。二是证候虽属阴虚，但多有中气不足，脾胃虚弱，治疗过程中可适时予健脾益气之法为治。证候之中夹瘀血。 为病久人络之象，用治瘀的药物应避免伤及胃气，故选性缓昧平的蒲黄，兼可走窜行滞的当归，既可活血化瘀，又能养血益肝，助阴和胃。是一举两得。 |
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