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(6)朱丹溪学术思想简介

2015-02-09  johnney908
                                   朱震亨的“两论”及杂病治疗经验

     朱震亨,宇彦修,元代婺州义乌(今浙江省义乌)人,因世居丹溪,故学者尊之为丹溪翁。生活于公元I281-1358年,即元至元十八年至元至正十八年。始读史,攻举子业,三十岁时因母病而钻研《素问》,曾师事于理学家许谦,后受业于名医罗知悌。许谦为朱熹的四传弟子,而罗知悌为刘完素的再传弟子,并旁通张从正、李东垣之学。因而朱氏得以继承诸家衣钵,兼集医、哲于一身。
 
  其在罗氏“湿热相火为病最多”的启发下,重视相火病变的研究,大倡“阳有余阴不足论”,谆谆告诫人们勿妄动相火,宜保护阴精,治疗则强调滋阴降火.被后人称为滋阴派的倡导者。此外,其对气、血、痰、郁等杂病,亦有深刻的研究,以善治杂病而盛极一时,名扬海内外。明代医家王纶赞之曰:“外感法仲景,内伤法东垣,热病用河间,杂病用丹溪,一以贯之,斯医道之大全矣。”日本医界曾成立丹溪学社,专门研究他的学说,并奉其为“医中之圣”。足见朱丹溪其人影响之大,其说流传之广。

    朱氏的著作颇丰,主要有:《格致余沦》《局方发挥》《金匮钩玄》《伤寒辨疑》《本草衍义补遗》《外科精要发挥》《脉因证治》等,以前两部为代表作。

    《格致余论》1卷,系朱氏的医论集,凡40余篇,包括著名的“阳有余阴不足论”、“相火论”、“饮食色欲箴”、“茹淡沦”等,集中反映了朱氏研究相火及其病变,人体阴阳关系、养生之道的学术观点,是学习朱氏学术思想的重要参考书。

    《局方发挥》1卷,为朱氏评论《和剂局方》之专著,书中列举气证、血证、饮证、呕吐、吞酸、膈噎等证,指出误用香燥、温补之危害,主张戒用温补燥热之法,并着重阐发了滋阴降火的治疗原则,体现了作者注重护养阴血的学术思想。

    其学术思想简介如下:

                          一、阳有余阴不足论

    “阳有余阴不足论”是朱震亨阐述人体阴阳关系的基本观点。他认为人在一生中,阴阳之间多处于阳有余而阴不足的状态。这一认识是根据《内经》的观点,运用天人相应的理论,通过分析自然界的现象,及人体生理特点与病理状况而得出的。

  《内经》曾云:“阳者,天气也,主外;阴者,地气也,主内。故阳道实,阴道虚。” 又云:“至阴虚,天气绝;至阳盛,地气不足。” 朱氏以此为立论基础,指出“阳有余阴不足”是自然界的普遍规律,其云:“天地为万物父母,天,大也,为阳,而运于地之外;地,居天之中,为阴,天之大气举之。日,实也,亦属阳,而运于月之外;月,缺也,属阴,禀日之光以为明者也。”  以天地、日月为例,天属阳,地属阴,日属阳,月属阴,天体大而地球小,日恒圆而月常缺,说明自然界的现象符合“阳有余阴不足”的规律。依据天人相应的理论,朱氏又指出:“人受天地之气以生,天之阳气为气,地之阴气为血,故气常有余,血常不足。” 强调人体亦符合“阳有余阴不足”这一规律。

    1.人之生长衰老,阴精难成易亏
    朱氏认为人体“气常有余,血常不足”,主要是指在正常生理状态下,阴精难成易亏,不与阳气相配。其云:“人之生也,男子十六岁而精通,女子十四岁而经行,是有形之后,犹有待于乳哺水谷以养,阴气始成,而可与阳气为配,以能成人,而为人之父母,古人必近三十、二十而后嫁娶,可见阴气之难于成,而古人之善于摄养也。” 又云:“《礼记》注曰:惟五十然后养阴者有以加。《内经》曰:‘年至四十,阴气自半,而起居衰矣。’又曰:‘男子六十四岁而精绝,女子四十九岁而经断。’夫以阴气之成,止供给得三十年之视听言动,已先亏。”
  说明在人的生长衰老过程中,阴精只有在青壮年时期才相对充盛,而幼稚与垂暮之年阴精皆不足,正如朱氏云:“人生十六岁以前,如日方升,如月将圆,惟阴长不足”;“人生至六十、七十以后,精血俱耗。” 故阴与阳相较,则阴不足而阳有余。

   2.人之情欲无涯,相火易夺阴精
    朱氏还认为人之一生经常会遇到各种情欲刺激,而这些刺激往往通过心而影响到相火,导致阴精耗伤,势必加剧“阳有余而阴不足”的状态,造成疾病产生。如其云:“夫以温柔之盛于体,声音之盛于耳,颜色之盛于目,馨香之盛于鼻,谁是铁汉,心不为之动也”; “心,君火也,为物所感则易动,心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起,虽不交会,亦暗流而疏泄矣。” ;“人之情欲无涯,此难成易亏之阴气,若之何而可以供给也?”

    3,人之阴阳动静,动多而静少
     朱氏认为自然界离不开动与静,阴与阳两个方面,其云:“太极动而生阳,静而生阴,阳动而变,阴静而合,而生水、火、木、金、土。” 二者对立统一,缺一不可。其中动是基本的,主要的,是化生万物的主体,其云:“天主生物,
故恒于动。” 对人而言,亦是如此,因此,他十分重视动与静对人体的影响,强调动而中节,动静相宜,则可维持正常的生命活动;否则,妄动不已,动静失,如前所述心动致使相火妄动,即可导致疾病,甚至危及生命。故其云:“人之疾病亦生于动,其动之极也,病而死矣。” 同时,他还强调在人的生命过程中,往往动多静少,“动易而静难” ,如上所说由于人之情欲无涯,所以相火妄动,耗伤阴精的病变时常发生。从而亦得出“阳有余而阴不足”的结论。
 
   以上可见,朱氏关于人体“阳有余阴不足”的观点,是基于对人体生理特点及病理现象的分析而总结出来的,旨在说明人体阴精难于充足,而相火易于妄动。因此,保持阴精充足,勿使相火妄动,亦即养阴抑阳,则成为人体养生、防病的关键。朱氏特著《饮食箴》,《色欲箴》,示人节饮食、戒色欲,勿使相火妄动,保持“阴平阳秘”。并制定了一系列养生、防病的原则,例如:幼年之时不宜过于饱暖,以摄护阴精;青年时期应当晚婚,以待阴精成熟;婚后宜节制房事,以护阴精。同时还要“收心养心” ,“主之以静” ,避免温馨声色等情欲的诱惑,防止心动引发相火妄动,正所谓“不见所欲,使心不乱” ,正确处理“动易
而静难”的矛盾,以护养、聚存阴精。
  此外,饮食宜适量、宜清淡,反对贫食与厚味,主张多食谷菽菜果自然冲和之味,因其“有食人补阴之功”四。进入老年更要注意茹淡节食,少食厚味滋腻,忌服乌附金石丹剂等等。这些都对防止早衰、却病延年具有重要的意义,同时,对于研究生命科学和老年医学亦有重要的启示。


                          二、相火论

    相火一词,首见于《内经》七篇大论,属运气学说的概念,后世医家将其引申到人体,成为人身之气或邪气的概念,如刘完素称肾为相火,李呆称相火为下焦包络之火、元气之贼,张从正称胆为相火等等,朱震亨在总结前人论相火的基础上,对其从常与变两个方面,加以全面而深刻的阐发。

    1.相火之常,为人身动气
    朱氏认为火即是一种动气,相火亦不例外,其云:“火内阴而外阳,主乎动者也,故凡动皆属火。” 又云:“天主生物,故恒于动:人有此生,亦恒于动。其所以恒于动,皆相火之为也。” ,“天非此火,不能生物;人非此火,不能有生。” 说明自然界和人体之所以富有生机,无不根源于相火的运动。可见相火并不神秘,对人体来说,它不过是生生不息的机能活动而已。而这种机能活动,朱氏认为主要发源于肝肾,他说:“具于人者,寄于肝肾二部。” 并以肝肾内藏之精血作为物质基础,即所谓“肝肾之阴,悉具相火。” 除此之外,还认为相火与胆、膀胱、心包络、三焦等脏腑亦有关,这是因为“胆者,肝之腑;膀胱者,肾之腑;心包络者,肾之配;三焦以焦言,而下焦司肝肾之分,皆阴而下者也。”
  朱氏又指出相火之动与君火、五火(指五脏的功能活动)之动密切相关,其云:“盖相火藏于肝肾阴分,君火不妄动,相火惟有禀命守位而已。”,“彼五火之动皆中节,相火惟有裨补造化,以为生生不息之运用耳。”强调君火、五火之动中节而不妄动,则是相火之动正常的重要前提与保证。

    2.相火妄动,为人身之贼邪
    朱氏在沦述相火为人身动气的同时,还指出相火若反常而妄动,则疾病丛生,就成为人身之贼邪。他说:“相火易起,五性厥阳之火相煽,则妄动矣。火起于妄,变化莫测,无时不有,煎熬真阴,阴虚则病,阴绝则死。……故曰相火,元气之贼。” 
  而造成相火妄动的病机,除五性厥阳之火(指异常之五火)相煽外,尚与心火不宁有关,朱氏云:“心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起。”
  至于引起相火妄动的原因,朱氏认为不外色欲无度、情志过极、饮食厚味等因素,如其云:“五脏各有火,五志激之,其火随起。”又云:“醉饱则火起于胃,房劳则火起于肾,大怒则火起于肝。”等等。
  而相火妄动所致的具体病证,朱氏则认为{内经》病机十九条中凡属于火的病证,均为“相火之为病之出于脏腑者”,例如:少阳病之瘛疯,恶寒鼓栗,呕逆,谵妄,跗肿,善惊;太阳病之眩仆,头痛,厥气上冲胸,小腹控睾引腰脊上冲心,谵妄,狂癫;少阴病之瞀,暴瘖,郁冒,不知人,洒淅恶寒振栗,气上冲胸,呕逆,瞀热以酸,跗肿不能久立;厥阴病之洒淅振寒等。足见相火妄动形成的病变范围甚广、危害甚大。

    总之,朱震亨对相火的认识包括生理与病理两个方面,既论述了相火对人体的重要作用,又阐发了相火给人体带来的危害,而以后者为重点。其与“阳有余阴不足论”皆反映出朱氏重视相火病变的观点,是朱氏学术思想的重要组成部分。


                        三, 杂病论治经验   

    朱丹溪不仅在医学理论方面颇多建树,而且在临床治疗方面亦贡献卓著,尤以对气、血、痰、郁、火病证的沦治,发挥甚多。明代医家王纶曾指出:丹溪先生治病,不离气、血、痰、郁四法,气用四君子汤,血用四物汤,痰用二陈汤,久病属郁,立治郁之方,曰越鞠丸。实为对丹溪先生杂病沦治经验的高度概括。

    1.气病论治
    朱氏十分重视气病的治疗,因其认为“人以气为主,一息不运则机缄穷,一毫不续则穹壤判。阴阳之所以升降者,气也;血脉之所以流行者,亦气也;荣卫之所以运转者,此气也;五脏六腑之所以相养相生者,亦此气也。盛则盈,衰则虚,顺则平,逆则病。气也者,独非人身之根本乎?”
  其中尤注重气虚证的治疗,内外妇儿各科疾病多从气虚立论,从补气入手。  例如:水肿,朱氏谓:“此因脾虚不能制水,水渍妄行,当以参术补。脾气得实,则自能健运,自能升降,运动其枢机,则水自行,非五苓之行水也”。
  伤寒,则谓:“属内伤者,十居八九。只用补中益气汤中从所见之证,出入加减”。
  漏疮,指出:“须先服补药以生气血,即参.芪、术、归、芎为主.大剂服之”。
  难产,认为与气虚不运有关,“当补其母之气,则儿健而易产”,予大达生散治之。
  胎堕,则责之气血虚损兼内火扰动,治宜“浓煎白术汤下黄芩末”。
  小儿痘疮,亦强调以气虚为主,“用人参、白术,加解毒药”.
 
    据《金匮钩玄》—书的统计.共载各科疾病139种,以气虚论治者有79种之多,足以证明朱氏芥意于补气的治疗特点,同时,亦反映出其受李东垣学术思想的影响。但在选药用方上,朱氏并不拘限于李东垣的补中益气汤,因其认为“东南之人阴火易于升”,故补气药中应少败升浮温燥之风药,观《金匮钩玄》中.补气兼用升麻、柴胡者为数不多,且多为下焦病变.如水肿,泄泻、白浊、脱肛、小便不通,血崩等,可见朱氏的用药特点与李东垣有所不同。其常用的补气方药,则以《局方》的四君子汤为首选,并针对不同情况加减出入,如气虚脾胃虚弱,不欲饮食者,主用四君子汤、或六君子汤:脾胃气虚,饮食不进,呕吐泄泻,或病后胃气虚怯者,主用参苓白术散;兼有血虚者.主用八珍汤。这些治法,即后世所谓的王道之法,经世代相传,沿用迄今。

   2,血病论治
    朱氏既注重气虚证的治疗,又重视血虚证的治疗。他说:“近世治病,多
不知分气血,但见虚病,便用参芪,属气虚者固宜矣,若是血虚,岂不助气而反耗阴血耶!是谓血病治气,则血愈虚耗甚,而至于血气俱虚。故治病用药,须要分别气血明白,不可混淆。”因此,临床论治疾病其每每从血虚处着眼,善用四物汤。
  例如:
  中风:谓:“大率主血虚”,治宜四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁。
  怔仲:认为多属血虚,用“四物汤安神之类”治之。
  经闭:言:“血枯经闭者,四物汤加桃仁、红花。”
  不孕:指出:“瘦怯妇人不能孕育者,以子宫无血,精气不聚故也,可用四物汤养血养阴等药。”
  此外,臌胀、头风、头痛、痿证、月经不凋、血证等,亦无不有以四物汤化裁获愈者。其中,尤以对出血证的治疗更具特色,即于四物汤中加清热药,因朱氏认为出血多与火动有关。如其治吐血,云:若“先呕红,后见痰嗽。多是阴虚火动,痰不下降”,宜以四物汤为主,加痰药、火药投之。
  治咳血,云:若“痰盛,身热.多是血虚”.应予四物汤加减。
  治呕血,云:属“火载血上,错经妄行”者,宜用四物汤加炒栀子、童便、姜汁。
  治咯血,亦认为多为阴虚火动,若“咯血痰带血丝出者,用姜汁、青黛、童便、竹沥入血药中,用如四物汤加地黄膏、牛膝膏之类”。
  治溺血,云:“溺血属热,用炒山栀子水煎服或用小蓟、琥珀,有血虚,四物加牛膝膏”。
    治下血,云:“有热,四物汤加炒栀子、升麻、秦艽、阿胶珠”。
   上述认识与经验,对后世启迪颇多,其影响所及,于今仍可见。   
 

     3.火证论治
    朱氏所沦治之火证,主要是内火之证,所谓“诸火病自内作”,实多指相火为病。其不仅提出了“气有余便是火”@的著名观点,揭示了气妄动产生火邪的病机理论,而且在治疗方面,更总结出虚火、实火、郁火的各种治法,具有丰富的经验,弥补了刘完素、张从正、李呆治火热病证的不足,对后世影响极大。   

    1,虚火:
   朱氏指出“虚火可补”,强调治疗虚火当以补正为主。其所谓的虚火,包括阴虚火旺及气虚发热两种。对于阴虚火旺证,他主张以补阴为主,“补阴即火自降”,但补阴又有补阴精与补阴血之分,凡阴精虚而相火旺者,治以大补阴丸;而阴血虚而相火旺者,则治以四物汤加炒黄柏,并谓此方乃“降火补阴之妙药”,甚者还可加龟板,谓“龟板补阴乃阴中之至阴也”。若病人自觉有火从脚下起,上冲人腹者;“乃虚之极也,盖火起于九泉之下”,治当四物汤加降火药内服,并以附子研末,用口津凋敷涌泉穴外治。至于气虚发热证,他主张采用李东垣补气为主的治法,即“中气不足,味用甘寒”,“阳虚发热,补中益气汤”。足见朱氏治虚火尤擅长滋阴降火。

    (2)实火:
   朱氏指出“实火可泻,黄连解毒汤之类”。强调治疗实火应径投苦寒,直折火势。同时他又指出,若火邪炽盛,正气虚弱者,则不可恣用苦寒正治之法,而当改投从治之法,如其云:“人壮气实,火盛癫狂者,可用正治,或硝黄冰水之类;人虚火盛狂者,以生姜汤与之。若投冰水正治,立死。”亦即所谓“轻者可降,重者则从其性而升之”。此外,对于火甚病重者,朱氏认为还可使用反佐之法,其云:“凡火盛者,不可骤用凉药,以兼温散。”;“热势甚盛,宜黄连用姜汁炒。”
 
   (3)郁火:
    朱氏指出“郁火可发”,强调治疗火邪内郁不能泄越者可用发散之法。其所谓的郁火主要指脾胃抑遏之邪火,治疗多宗李东垣之法,如以升阳散火汤四治“男子妇女四肢发热,肌热,筋痹热,骨髓中热,发困热如燎,扪之烙手”,并引东垣注云:“此病多因血虚而得之,或胃虚过食冷物,抑遏阳气于脾土,火郁则发之。”以补脾胃泻阴火升阳汤治“肌热,烦热,面赤,食少,喘咳痰盛”,并自注曰:“此药发脾胃火邪。” 以火郁汤治“手足心热,属热郁”者。  

 
    4.痰证论治
   朱氏在前人论治痰证的基础上,结合临床实践,亦对痰证作了深入的研究,于症因方治诸方面皆有所发挥,对后人颇多启示。

    (1)痰证的病因病机:
  朱氏认为痰证的病因可以有多种,凡情志忧郁、饮食厚味、外感无汗、滥投补剂,均可使气血失常,清化为浊,形成痰证。如其云:“或因忧郁,或因厚味,或因无汗,或因补剂,气腾血沸,清化为浊,老痰宿饮,胶固杂糅。”田而痰证的病机则多与脾虚湿滞,气郁火炎有关,脾虚则运化无权;水湿停聚生痰;气郁则火盛逆上,煎熬津液成痰,即其所云:“东南之人,多是湿土生痰”,“七情郁而生痰动火”,“痰因火动”。

    (2)痰证的临床表现:
  朱代认为“痰之为物,随气升降,.无处不到”,故可导致多种病症,如:“为咳为嗽,为呕为利,为眩为晕,为嘈杂惊悸,为寒热痛肿,为痞膈,为壅塞,或胸胁间漉漉有声,或背心一片常为冰冷,或四肢麻痹不仁”。
  此外,结核、肿块、神志病变等也可由痰作祟,如其云:“凡人身中有结核不痛不仁,不作脓者,皆痰注也”: “凡人身上中下有块者,多是痰也”;“痰在膈间,使人癫狂健忘。” 可见痰之为患,由于停滞的部位不同,因而临床表现不一,变化多端,故朱氏又指出:“百病多有兼痰者”。

     (3)痰证的治法方药:
  朱氏治痰反对过用峻利药,他说:“凡治痰,用利药过多。致脾气下虚,则痰反易生多。”田而主张以健脾、理气为主,脾得健运则痰湿白化,气得顺畅则痰饮亦尔随之蠲化,如其云:“治痰者,实脾土,燥脾湿是治其本”;“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液随气而顺矣。古方治痰饮用汗、吐、下、温之法,愚见不若以顺气为主,分导次之。”曰若气郁火盛痰动者,又当以降火为主,此即朱氏所谓“痰因火盛逆上者,以治火为先”。至于具体用药,则以二陈汤为基本方,其认为该方“一身之痰都管治,如要下行,加引下药,在上加引上药”曰。但临证时尚需根据痰的性质、部位不同,并结合人的体质情况,而灵活运用,如“湿痰用苍术、白术;热痰用青黛、黄连、黄芩;食积痰用神曲、麦芽、山楂;风痰用南星;老痰用海石、半夏、瓜蒌、香附、五倍子作丸服,……内伤挟痰,必用参、芪、白术之属,多用姜片传送,或加半夏,虚甚加竹沥”。又如“痰在胁下,非白芥子不能达;痰在皮里膜外者,非姜汁、竹沥不可达;痰在四肢,非竹沥不开;痰结核在咽喉,燥不能出,人化痰药加软坚咸药”。“痰在膈上,必用吐法,泻亦不能去;痰在肠胃间者,可下而愈”。

     5.郁证论治
    朱氏指出“人身诸病多生于郁”蚀,故对郁证也有深刻的研究,不乏独到
见解,为后世所本。

    (1)郁证的病位病机:
  朱氏认为郁证多病在中焦脾胃,与气血郁滞不通有关,其云:“凡郁皆在中焦”,“气血冲和,万病不生,一有佛郁,诸病生焉”。而引起气血郁滞不通的原因很多,诸如情志内伤、六淫外感、饮食失节等,皆可导致气血失和,壅塞不畅,足见郁证是极为广泛的。

    (2)郁证的证型治法:
  朱氏指出郁证有六种证型,即气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁。六者既可单独为病,又可相因致病,但总以气郁为关键,多由气郁而影响及其他。故
其治疗郁证亦重在调气,而以苍术、抚芎,“开提其气以升之”为主,并谓“苍术、抚芎总解诸郁,随证加入诸药”。代表方越鞠丸即是根据这一原则制成的。此外,他又另制六郁;汤亦统治诸郁。该方在使用时可针对不同病情,灵活化裁分而治之,如治气郁,宜香附、苍术、抚芎;治湿郁,宜白芷、苍术、川芎、茯苓;治痰郁,宜海浮石、香附、南星、瓜蒌;治热郁,宜山栀、青黛、香附、苍术、川芎;治血郁,宜桃仁、红花、青黛、川芎、香附;治食郁,宜苍术、香附、山楂、神曲、针砂。从上述用药中不难看出,苍术、川芎或香附,是治郁的必用之药,亦体现出朱氏治疗郁证重视顺气的特点。
 
   除以上所述气、血、火、痰、郁五种病证外,丹溪先生对中风、噎膈、疝气、痛风.、痿证等,亦有独特的见解和丰富的临床经验。
  如论中风,提出了“痰生热,热生风”的病机理论,治疗主张“治痰为先,次养血行血”。
  论痿证,则强调阴虚内热的病理特点,临床主张滋阴降火,创虎潜丸以治之。论疝气,指出与湿热、痰饮、食积、瘀血亦有关,治疗不必固守散寒行气一法。如此等等,足资后世取法。

    综上所述,朱氏对杂病的研究确为学识精湛,经验丰富,引人瞩目,特别是对阴虚火旺证及痰,郁证的论治,更具震聋发赜之功。足见其虽以滋阴见长,但并未拘于养阴一端,尚谙熟其他治法,极大地促进了杂病学的发展。

[结语]
  朱震亨是金元时期极富创新精神并颇有学术成就的医学大家。究其学术成就不外体现在理论与临床两个方面。
  在理论上,其倡“阳有余阴不足论”,旨在强调人体阴精常不足,相火易妄动,主张养生宜注重护阴精,一扫前人惯用金石丹剂温补阳气之习俗,对养生学妁发展具有重要影响。此外,其对相火的阐述,内容详备而深刻,揭示了相火常与变的两重性,足补前贤之未逮,成为后世论火之圭桌。
  在临床方面,其擅长气、血,痰、郁、火等杂病的论治,独抒卓见,自创新法,不愧为杂病大家,为后世杂病学的发展作出了重要贡献。其中尤以对阴虚火旺证的论治更为人所称道。所创滋阴降火法,开后世养阴之先河,并促进明清时期温病学派育阴、救液、填精等法的形成。总之,他的医学理论及临床经验,无论在当时,还是在后世,皆有指导意义。

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