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李杲的脾胃内伤论
李杲，字明之，晚号东垣老人，金元时期真定(今河北省正定县)人，生活于公元1180-1251年，即金大定二十年至元宪宗元年。幼年习儒亦爱好医药，二十余岁时，因母病死于庸医之手，而发奋学医。当时，易水张元素以医术闻名于燕赵间，遂携款千金拜师求学，不数年尽得其传，后因躲避战乱，而寓居山东东平、聊城一带，以医为业，直至晚年,才回归故里。
李氏所处的时代，正值民族矛盾尖锐，战乱频繁，民不聊生。恐惧忧伤，饥肠
劳顿，每每损伤脾胃，导致内伤病变颇多。他在医疗实践中，受(内经》及其师学术思想的影响，逐渐形成了调补脾胃的独特风格，及“内伤脾胃，百病由生”的独到见解，从而成为补土派的先驱，蜚声医坛。鉴于其对内伤病作出的卓越贡献，后世将其誉为金元四大名医之一。明清之际，私淑其学者众多，如薛立斋、龚廷贤、孙一奎、缪希雍、陈实功、赵献可、张景岳、李中梓、张璐、叶桂等。无论从理论研究或临证治疗方面，都景仰他的学说而有所建树，足见其影响深远。
李氏的著作主要有：《脾胃论》,《内外伤辨惑论》,《兰室秘藏》,《医学发明》等，前两部更具代表性。
《脾胃论》
3卷，卷上列有“脾胃虚实传变论”、“脾胃盛衰论”等，引述大量经文以阐发作者关于脾胃内伤论的主要观点；卷中列有“饮食劳倦所伤始为热中论”、“安养心神凋治脾胃论”等，阐述脾胃病的具体论治，包括制方、加减用药法、禁忌等；卷下列有“脾胃虚则九窍不通沦”、“胃虚元气不足诸病所生论”等，叙述了多种内伤病的病因、病证及治疗原则，有论有方，并附案例。全书凡论说36篇，方剂63首，论理精当，处方合理，不少方至今仍为临床所习用。
《内外伤辨惑论》3卷，卷上列有辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨手心手背、辨口鼻、辨头痛、辨渴与不渴、辨筋骨四肢等，以论述内外伤的鉴别；卷中列有饮食劳倦、四时用药加减、暑伤胃气等医论，及肺之脾胃虚方、肾之脾胃虚方；卷下列有用药所宜所忌、内伤用方，以及酒客病、临病制方、随时用药等内容。书中主要讨论内伤与外感两大疾病的病因、病症、脉象、治法等问题，亦是研究李东垣学说的重要著作之一。
其学术思想略如下述：
一、脾胃的生理
1．脾胃为元气之本
李呆受《内经》“人以水谷为本”及张元素“胃者，人之根本”的启发，认识到脾胃与元气之间有密切的关系，他说：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”;“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也。”
又说：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本弱，饮食自倍，是脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”
说明脾胃是元气之本、元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病所由生，这是李呆内伤学说中的一个基本观点。
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2．脾胃为升降枢纽
李氏在《内经》“升降出入，无器不有”
的影响下，亦认为自然界一切事物都是时刻运动着的，其运动形式，主要表现为升降浮沉的变化。而这种变化决定了“天地阴阳生杀之理”。例如：一年四季，以春为首，春夏地气升浮而生长，万物由萌芽而繁茂；时至秋冬，则天气沉降而杀藏，万物斯凋落而收藏。这一年天地之气的升降浮沉，惟长夏土气居于中央，为之枢纽。而人身精气的升降运动，则赖脾胃居于其中以为枢纽．如他说：“盖胃为水谷之海，饮食之胃，而精气先输脾归肺，—仁行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而去，乃浊阴为地者也。”
假使脾胃受到损伤，便将影响精气的升降，而出现两种不同的病变，如其云：“或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于殒杀之气，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉。”
可见两种病变中，尤以前者居多，说明在升降的问题上，李氏特别强调生长和升发的一面。他认为只有脾胃之气升发，谷气上升，元气才能充沛，生机才能洋溢活跃，阴火才能戢敛潜藏，而不会产生疾病。与此相反，若脾胃之气下陷，谷气不升，元气即将亏乏，生机就会消沉，不能活跃如常，阴火则可因之上冲。而导致各种病变。正因为李呆在理论上非常重视升发脾胃阳气，所以在治疗中必然喜用升麻、柴胡，以遂其升发之性。并由此
提出：“胃虚元气不足，诸病所生”、“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”、“脾胃虚则九窍不通”等论点，大加阐发，以强调升发脾胃之气的重要意义，从而构成其“土为万物之母”之说。
惟必须指出，李呆在主张升发脾胃之气的同时，也注意到潜降阴火的另一方面，并认为升发胃气与潜降阴火，是相反相成的。因胃气的升发，既有利于阴火的潜降；而阴火的潜降，亦有利于胃气的升发。不过在具体掌握上，升发胃气是主要的、基本的；潜降阴火是次要的、权宜的。
二、脾胃内伤的病因
李呆认为脾胃内伤病的致病原因，主要有以下三个方面：
1．饮食不节
李氏云：“饮食不节则胃病，胃病则气短精神少，而生大热，有时而显火上行，独燎其面，《黄帝针经》云：‘面热者，足阳明病。’胃病则脾无所禀受，故亦从而病。
2．劳役过度
李氏云：“形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻。脾
既病则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”
3．精神刺激
李氏认为精神刺激能资助心火，壮火食气，损伤脾胃，因此长期的精神刺激，亦是造成脾胃内伤病的重要因素之一，如其云：“此因喜怒忧愁，损耗元气，资助心火，火胜则乘其土位，此所以病也。”
李氏还特别指出，脾胃内伤病的形成，往往是上述三方面因素综合作用的结果，而精神因素则起着先导的作用，此即其所云：“皆先由喜怒悲忧恐，为五贼所伤，而后胃气不行，劳役饮食不节继之，则元气乃伤。” 此时，还强调身体素弱者，更易发病，他说：“或素有心气不足，因饮食劳倦，致令心火乘脾。”
除以上所述外，李呆还认为六淫邪气亦可损伤脾胃，形成内伤病，他说：“若风、寒、暑、燥、湿一气偏亢，亦能伤脾损胃。” 但其之所以更重视上述三因，实乃时代所致。当时正值中原战乱频仍，人民生活颠沛流离，精神上的恐惧，无休止的劳役，再加上饥饿冻馁等恶劣条件，对于脾胃内伤病的形成，就显得尤为突出了。
三、脾胃内伤的病机
李呆对脾胃内伤病病机的阐述，主要有以下两点：
1，气火失调
李氏认为元气与阴火之间具有对立而统一的关系，元气充沛，则阴火戢敛，而敛藏之阴火，又可化生元气，从而发挥正常的生理功能，这就是{内经》所谓的“气食少火，少火生气”。但在脾胃虚损的状态下，这种对立统一的关系就会失调，变成势不两立，一胜则一负的关系，其云：“脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火，下焦包络之火，元气之贼也，火与元不两立，一胜则一负。”可见李氏所说的阴火，实际上是指君相之火。元气不足，不能敛降君相之火，则阴火亢盛，而阴火炽盛，又反过来伤耗元气，此即{内经》所谓的“壮火食气，壮火散气”。李氏把这种阴火、君相之火，称之为“元气之贼”。并指出这种阴火的产生，既可由于饮食不节等原因，损伤脾胃之气所引起，也可由于劳役过度，或情志不宁直接引起，如其云：“或因劳役动作，肾间阴火沸腾；事闲之际，或于阴凉处解脱衣裳；更有新沐浴，于背阴处坐卧，其阴火下行，还归肾间。”“夫阴火之炽盛，由心生凝滞,七情不安故也，心君不宁，化而为火。”
另外，李氏还指出由于阴火的亢盛、上冲，就会出现“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止”等内伤热中的病变。
2．升降失常
李呆认为脾胃居于中焦，是升降运动的枢纽，升则上输于心肺，降则下归于肝肾。因而脾胃健运，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃气虚，升降失常，则内而五脏六腑，外而四肢九窍，都会发生种种病症。例如，其论内障眼病说：
“元气不行，胃气下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上人脑灼髓，火主散溢，瞳子开大。”说明内伤目疾的病机，不离乎脾胃升降失常。不仅如此，凡九窍之疾，李呆认为均可因脾胃升降异常而发生，他说：“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞而下流，即清气不升，九窍为之不利。”事实上，九窍是受五脏支配的，五脏接受了水谷精微的营养而发挥其正常作用，九窍才能通利。若脾胃气衰，则胃不能分化水谷，脾不能为胃行其津液，上下升降转输的枢机失常，五脏无所禀气，
九窍就不通利。这就是《内经》所谓“脾不及，令人九窍不通”，“九窍不利，肠胃之所生”的道理。
又如，脾胃内伤所以会出现恶寒发热之症，也是与升降失常分不开的。李杲指出：“饮食入胃，其营气上行，以输于心肺，以滋养上焦皮肤揍理之元气。”就能维持人体的正常体温，如果营气不升而反下流，就会导致“心肺无所禀受，皮肤间无阳，失其营卫之外护，故阳分皮毛之间虚弱，但见风见寒，或居处阴寒无日处，便恶之也”，这是造成恶寒的病机。
至于发热的病机，乃由于“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热，上彻头顶，旁彻皮毛，浑身躁热作，须待袒衣露居，近寒凉处而已”。
再如，“肺之脾胃虚”、“肾之脾胃虚”，亦与升降失常有关。“肺之脾胃虚”，是脾胃虚损，阳气不升，不能营养肺气的一种病变，习惯上称为“土不生金”，《内经》云：“脾气散精，上归于肺。”说明脾与肺在生理上有密切联系，当脾胃虚损时，肺气也就不足。李氏指出：“脾胃虚，则肺最受病。”临除见“怠惰嗜卧、四肢不收”等脾胃虚的症状外，还可见“洒浙恶寒、惨惨不乐、面色恶而不和”等肺气虚的症状，并把这些症状概括为“阳气不伸”，在治疗上则创制了升阳益胃汤，以补脾胃而升清阳。而“肾之脾胃虚”，则又是脾胃虚损，失治误治，以致肾阳虚寒的一种变证。因为脾胃虚损，元气不足，阴火上炽，多有烦热口渴的“热中”证，医者易误认为实火而用苦寒泻下，结果更损脾胃之气及元气，造成阴寒内盛，李呆称此为“寒水来复火土之仇”。并指出临证可见“上热如火，下寒如冰”的现象，如头作阵痛、目中流火、视物昏花、耳聋耳鸣、小便频数、大便滑泄、肠鸣腹痛、阴冷汗出等。对于这种病变宜采用温肾回阳的方法，故李氏特制沉香温胃丸等以治之。
从以上所述可以看出，气火失调与升降失常两个病机是密切相关、互为影响的。
四、内伤外感的鉴别
脾胃内伤热中证所表现的症状，如头痛、发热、烦渴等，与外感六淫邪气所引起的头痛、发热、烦渴等症状，在表面上有些相似，但实质上是大不相同的，若不加以鉴别，治疗时就容易犯“虚虚实实”的原则性错误。因此，李臬专著《内外伤辨惑沦》一书，列举辨脉、辨寒热、辨头痛、辨渴与不渴等辨别方法，以便后学临证掌握。兹将其分别介绍如下：
1．辨脉
外感者，人迎脉大于气口，多表现于左手，外感寒邪则左寸人迎脉浮紧，按
之洪大紧急；外感风邪则人迎脉缓，而大于气口一倍或二三倍。内伤者，气口脉大于人迎，多表现于右手，内伤饮食则右寸气口脉大于人迎一倍；若饮食不节、劳役过度，则心脉变见于气口，气口脉急大而涩数，时一代。
2．辨寒热
外感者，发热恶寒，寒热并作，面色赤，鼻息壅塞，呼吸不畅，心中烦闷，
其恶寒得温不止，必待表解或传里，其寒始罢，语声重浊，高厉有力。内伤者，见风见寒或居处阴寒，便感到恶寒，而得温则止，其热为蒸蒸躁热，得凉则止，鼻中气短，少气不足以息，言语声音怯弱。
3．辨手心手背
外感者，手背热，手心不热。内伤者，手心热，手背不热。
4．辨口鼻
外感者，口中和，不恶食，鼻塞流清涕。内伤者，口不知谷味，涕虽或有或无，但无鼻塞症状。
5．辨头痛
外感者，头痛不止，必待表解或传里，头痛方罢。内伤者，头痛时作时止。
6．辨筋骨四肢
外感者，筋骨疼痛，不能动摇，甚则非扶不起。内伤者，怠惰嗜卧，四肢沉重不收。
7．辨渴与不渴
外感者，感受风寒三日以后，谷消水去，邪气传里，始有渴证。内伤者，劳役所伤或饮食失节，伤之重者必有渴症，但久病则不渴。
以上这些鉴别方法，都是李氏从长期临床实践中总结出来的经验，具有一定的实用价值。
五、脾胃内伤的治疗
由于李呆强调脾胃内伤的病机主要在于气火失调、升降失常，而二者的关键又在于气虚，清阳不升，因此，在脾胃内伤病的治疗上，其虽主张施以益气泻火．升清降浊之法，但尤注重益气、升阳药物的运用，体现出独到的治疗特点。
1．益气泻火
李氏认为，脾胃内伤热中证“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”。此即益气泻火之法，至于其具体运用，则大体可分为三种方法：
(1)益气泻火并重：
适用于元气不足，阴火炽盛，二者势均力敌之时。此时不补脾胃，元气愈虚，无以制阴火；不泻阴火，元气愈耗，复以伤脾胃，故治疗宜益气泻火并重。代表方为李氏创制的补脾胃泻阴火升阳汤，方中以黄芪补气升阳，炙甘草、苍术、人参益气健脾，柴胡、升麻、羌活升举清阳之气，更用黄芩、黄连、石膏以潜降阴火，“如见肾火旺及督、任、冲三脉盛，则用黄柏、知母，酒洗讫、火炒制加之”。全方合而共奏益气升阳、泻火降火之功效。该方在《脾胃沦》中，是李氏的第一张处方。李氏在说明此方时，特别指出：“后之方者，当从此法。”足见益气泻火并重，是其治疗脾胃内伤热中证的根本法则之一，正如他所说：“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也；复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。”
(2)益气升阳为主：
若脾胃内伤，气火失调，阴火内盛，始得之时，治疗当以益气升阳为主，正如李呆所云：“《经》曰：“劳者温之，损者益之，”又云：“温能除大热”，大忌苦寒之药损其脾胃。此即所谓甘温除热法。代表方为李氏自制之补中益气汤。方中以黄芪益气升阳，人参、甘草、白术补气健脾，当归和血通脉，陈皮理气，升麻、柴胡引清气上腾。虽未用苦寒泻火药物；但脾气得补，阳气得升，则阴火必潜，燥热自退，此乃不治而治也．实属脾胃内伤热中证的治本之法。
(3)泻火降火为主：
对于脾胃内伤，阴火枭张，热盛为主的病症，李氏又不偏执益气升阳之法，而以泻火降火为治，此即急则治标之法。如李氏治疗饮食劳倦损伤脾胃，阴火上乘扰乱心神，“则以朱砂安神丸镇固之”。方中用朱砂重镇安神，潜降阴火，佐以黄连泻阴火，当归补血和血，生地清热养阴，炙甘草益气补脾。全方以泻火降火为主，其意在于保护元气。故运用该法时，苦寒之药不宜久服，以免损伤脾胃，反害元气，正如李氏在使用朱砂安神丸时所强调的那样：“得烦减，止勿服，以防泻阳气之反陷也。”
以上即李呆益气泻火治法之大略，其中尤以益气升阳为主之法，应用得最为普遍，在临床各科的治疗中，无不贯穿着这一主导思想，如在内科，用升阳汤田治膈咽不利、逆气里急、大便不行；在外科，用圣愈汤治恶疮出血而心烦不安；在妇科，用黄芪当归人参汤治妇人经水暴崩；在儿科，用黄芪汤治小儿慢惊；在眼科，用圆明内障升麻汤内障等，都是以益气升阳为主，或兼以潜降阴火。凡此经验，均值得重视与研究。
2．升清降浊
李氏认为脾胃内伤，升降失常，可导致降而不升，或升而不降两种病变，故其在使用升清降浊法时，又有或升清，或降浊，或升清降浊并用等不同方法。
如：治疗饥饱劳役损伤脾胃，四肢满闷，肢节烦疼，身体沉重，懒倦腹胀，二便清利，不思饮食，所用之凋中益气汤(黄芪、人参、甘草、苍术、柴胡、升麻、橘皮、木香)。
治疗脾胃虚弱，大便一日三四次，稀溏而量不多，有时泄泻，腹中鸣，小便黄，所用之升阳汤(黄芪、甘草、升麻、柴胡、益智仁、当归身、橘皮、红花)①，即属于升清之法的运用。
又如：治疗生冷硬物损伤脾胃，不能消化、心腹满闷，所用之三棱消积丸(丁香、巴豆、益智仁、茴香、陈皮、青皮、炒曲、京三棱、莪术)@，即属于降浊之法的运用。
至于升清降浊并用之法的运用，如：治脾胃虚弱，幽门梗阻，饮食不下，噎膈、气上下不通，便秘，用通幽汤(炙甘草、升麻、当归身、生地、熟地、桃仁、红花)，方中以桃仁、归身、生地润肠通便以降浊，以升麻升清；治饮食劳倦，大便秘涩，或干燥不通，不思饮食，用润肠丸(麻子仁、桃仁、大黄、当归梢、羌活)，方中以麻子仁、桃仁、大黄、当归梢润肠通便以降浊，以羌活升清；治胃虚呕哕吐逆，膈咽不通，用丁香茱萸汤(苍术、当归身、吴茱萸、黄芪、人参、草豆蔻、升麻、炙甘草、柴胡、橘皮、半夏、丁香、干生姜、黄柏)，方中以吴茱萸、丁香、半夏、生姜温中降逆止呕，以升麻、柴胡升举清阳之气；治伤生冷硬物，心腹满闷疼痛，用木香见空格神曲、京三棱、石三棱、草豆蔻、香附、升麻、柴胡、木香、巴豆霜)，方中以巴豆霜、三棱、木香泻下冷积以降浊，以升麻、柴胡升清。以上四例，皆降浊之中佐以升清，取寓升于降之意，实宗《内经》“升已而降，降已而升，高下相召，升降相因”田之说，反映出李呆运用升清降浊法的特点。
[结语]
李呆的脾胃内伤论，是在继承《内经》理论及张元素学说的基础上，适应时代的需要，而形成发展起来的。其成就主要体现在两个方面：一是为脾胃病的治疗开辟了新途径。二是为中医脾胃学说的发展作出了极其卓越的贡献。
李呆因之而成为补土派的师祖、易水学派的中坚、金元四大名医之一。当然，他的学术思想并不是完美无缺的，如其偏重脾胃之阳，而忽略脾胃之阴，因而在治疗上惯用辛燥升发的药物；其次，对脾胃与其他脏腑的相互影响，认识不够全面，只着重阐述了脾胃与肺、肾的关系，而对脾胃与心、肝的关系，叙述不清
晰；此外，对阴火的概念，交待得不确切，易造成混乱，所有这些，均应在学习中引起注意。
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