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(6)李杲的脾胃内伤论

2015-02-09  johnney908

                          李杲的脾胃内伤论
 

    李杲,字明之,晚号东垣老人,金元时期真定(今河北省正定县)人,生活于公元1180-1251年,即金大定二十年至元宪宗元年。幼年习儒亦爱好医药,二十余岁时,因母病死于庸医之手,而发奋学医。当时,易水张元素以医术闻名于燕赵间,遂携款千金拜师求学,不数年尽得其传,后因躲避战乱,而寓居山东东平、聊城一带,以医为业,直至晚年,才回归故里。

   李氏所处的时代,正值民族矛盾尖锐,战乱频繁,民不聊生。恐惧忧伤,饥肠
劳顿,每每损伤脾胃,导致内伤病变颇多。他在医疗实践中,受(内经》及其师学术思想的影响,逐渐形成了调补脾胃的独特风格,及“内伤脾胃,百病由生”的独到见解,从而成为补土派的先驱,蜚声医坛。鉴于其对内伤病作出的卓越贡献,后世将其誉为金元四大名医之一。明清之际,私淑其学者众多,如薛立斋、龚廷贤、孙一奎、缪希雍、陈实功、赵献可、张景岳、李中梓、张璐、叶桂等。无论从理论研究或临证治疗方面,都景仰他的学说而有所建树,足见其影响深远。
  
    李氏的著作主要有:《脾胃论》,《内外伤辨惑论》,《兰室秘藏》,《医学发明》等,前两部更具代表性。
 
   《脾胃论》 3卷,卷上列有“脾胃虚实传变论”、“脾胃盛衰论”等,引述大量经文以阐发作者关于脾胃内伤论的主要观点;卷中列有“饮食劳倦所伤始为热中论”、“安养心神凋治脾胃论”等,阐述脾胃病的具体论治,包括制方、加减用药法、禁忌等;卷下列有“脾胃虚则九窍不通沦”、“胃虚元气不足诸病所生论”等,叙述了多种内伤病的病因、病证及治疗原则,有论有方,并附案例。全书凡论说36篇,方剂63首,论理精当,处方合理,不少方至今仍为临床所习用。

    《内外伤辨惑论》3卷,卷上列有辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨手心手背、辨口鼻、辨头痛、辨渴与不渴、辨筋骨四肢等,以论述内外伤的鉴别;卷中列有饮食劳倦、四时用药加减、暑伤胃气等医论,及肺之脾胃虚方、肾之脾胃虚方;卷下列有用药所宜所忌、内伤用方,以及酒客病、临病制方、随时用药等内容。书中主要讨论内伤与外感两大疾病的病因、病症、脉象、治法等问题,亦是研究李东垣学说的重要著作之一。

  其学术思想略如下述:


  一、脾胃的生理

   1.脾胃为元气之本
   李呆受《内经》“人以水谷为本”及张元素“胃者,人之根本”的启发,认识到脾胃与元气之间有密切的关系,他说:“真气又名元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之。”;“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。” 又说:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气,若胃气之本弱,饮食自倍,是脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。” 说明脾胃是元气之本、元气是健康之本,脾胃伤则元气衰,元气衰则疾病所由生,这是李呆内伤学说中的一个基本观点。   

    2.脾胃为升降枢纽
    李氏在《内经》“升降出入,无器不有” 的影响下,亦认为自然界一切事物都是时刻运动着的,其运动形式,主要表现为升降浮沉的变化。而这种变化决定了“天地阴阳生杀之理”。例如:一年四季,以春为首,春夏地气升浮而生长,万物由萌芽而繁茂;时至秋冬,则天气沉降而杀藏,万物斯凋落而收藏。这一年天地之气的升降浮沉,惟长夏土气居于中央,为之枢纽。而人身精气的升降运动,则赖脾胃居于其中以为枢纽.如他说:“盖胃为水谷之海,饮食之胃,而精气先输脾归肺,—仁行春夏之令,以滋养周身,乃清气为天者也;升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而去,乃浊阴为地者也。”

    假使脾胃受到损伤,便将影响精气的升降,而出现两种不同的病变,如其云:“或下泄而久不能升,是有秋冬而无春夏,乃生长之用,陷于殒杀之气,而百病皆起;或久升而不降,亦病焉。” 可见两种病变中,尤以前者居多,说明在升降的问题上,李氏特别强调生长和升发的一面。他认为只有脾胃之气升发,谷气上升,元气才能充沛,生机才能洋溢活跃,阴火才能戢敛潜藏,而不会产生疾病。与此相反,若脾胃之气下陷,谷气不升,元气即将亏乏,生机就会消沉,不能活跃如常,阴火则可因之上冲。而导致各种病变。正因为李呆在理论上非常重视升发脾胃阳气,所以在治疗中必然喜用升麻、柴胡,以遂其升发之性。并由此
提出:“胃虚元气不足,诸病所生”、“胃虚则脏腑经络皆无所受气而俱病”、“脾胃虚则九窍不通”等论点,大加阐发,以强调升发脾胃之气的重要意义,从而构成其“土为万物之母”之说。

    惟必须指出,李呆在主张升发脾胃之气的同时,也注意到潜降阴火的另一方面,并认为升发胃气与潜降阴火,是相反相成的。因胃气的升发,既有利于阴火的潜降;而阴火的潜降,亦有利于胃气的升发。不过在具体掌握上,升发胃气是主要的、基本的;潜降阴火是次要的、权宜的。


  二、脾胃内伤的病因

  李呆认为脾胃内伤病的致病原因,主要有以下三个方面:

   1.饮食不节
    李氏云:“饮食不节则胃病,胃病则气短精神少,而生大热,有时而显火上行,独燎其面,《黄帝针经》云:‘面热者,足阳明病。’胃病则脾无所禀受,故亦从而病。
 
   2.劳役过度
   李氏云:“形体劳役则脾病,脾病则怠惰嗜卧,四肢不收,大便泄泻。脾
既病则其胃不能独行津液,故亦从而病焉。”
 
   3.精神刺激
   李氏认为精神刺激能资助心火,壮火食气,损伤脾胃,因此长期的精神刺激,亦是造成脾胃内伤病的重要因素之一,如其云:“此因喜怒忧愁,损耗元气,资助心火,火胜则乘其土位,此所以病也。”

    李氏还特别指出,脾胃内伤病的形成,往往是上述三方面因素综合作用的结果,而精神因素则起着先导的作用,此即其所云:“皆先由喜怒悲忧恐,为五贼所伤,而后胃气不行,劳役饮食不节继之,则元气乃伤。” 此时,还强调身体素弱者,更易发病,他说:“或素有心气不足,因饮食劳倦,致令心火乘脾。” 
    除以上所述外,李呆还认为六淫邪气亦可损伤脾胃,形成内伤病,他说:“若风、寒、暑、燥、湿一气偏亢,亦能伤脾损胃。” 但其之所以更重视上述三因,实乃时代所致。当时正值中原战乱频仍,人民生活颠沛流离,精神上的恐惧,无休止的劳役,再加上饥饿冻馁等恶劣条件,对于脾胃内伤病的形成,就显得尤为突出了。


三、脾胃内伤的病机

  李呆对脾胃内伤病病机的阐述,主要有以下两点:

  1,气火失调
   李氏认为元气与阴火之间具有对立而统一的关系,元气充沛,则阴火戢敛,而敛藏之阴火,又可化生元气,从而发挥正常的生理功能,这就是{内经》所谓的“气食少火,少火生气”。但在脾胃虚损的状态下,这种对立统一的关系就会失调,变成势不两立,一胜则一负的关系,其云:“脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之,相火,下焦包络之火,元气之贼也,火与元不两立,一胜则一负。”可见李氏所说的阴火,实际上是指君相之火。元气不足,不能敛降君相之火,则阴火亢盛,而阴火炽盛,又反过来伤耗元气,此即{内经》所谓的“壮火食气,壮火散气”。李氏把这种阴火、君相之火,称之为“元气之贼”。并指出这种阴火的产生,既可由于饮食不节等原因,损伤脾胃之气所引起,也可由于劳役过度,或情志不宁直接引起,如其云:“或因劳役动作,肾间阴火沸腾;事闲之际,或于阴凉处解脱衣裳;更有新沐浴,于背阴处坐卧,其阴火下行,还归肾间。”“夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也,心君不宁,化而为火。”
  另外,李氏还指出由于阴火的亢盛、上冲,就会出现“气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止”等内伤热中的病变。

    2.升降失常
   李呆认为脾胃居于中焦,是升降运动的枢纽,升则上输于心肺,降则下归于肝肾。因而脾胃健运,才能维持“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”的正常升降运动。若脾胃气虚,升降失常,则内而五脏六腑,外而四肢九窍,都会发生种种病症。例如,其论内障眼病说:  “元气不行,胃气下流,胸中三焦之火及心火乘于肺,上人脑灼髓,火主散溢,瞳子开大。”说明内伤目疾的病机,不离乎脾胃升降失常。不仅如此,凡九窍之疾,李呆认为均可因脾胃升降异常而发生,他说:“脾胃既为阴火所乘,谷气闭塞而下流,即清气不升,九窍为之不利。”事实上,九窍是受五脏支配的,五脏接受了水谷精微的营养而发挥其正常作用,九窍才能通利。若脾胃气衰,则胃不能分化水谷,脾不能为胃行其津液,上下升降转输的枢机失常,五脏无所禀气,
九窍就不通利。这就是《内经》所谓“脾不及,令人九窍不通”,“九窍不利,肠胃之所生”的道理。
 
    又如,脾胃内伤所以会出现恶寒发热之症,也是与升降失常分不开的。李杲指出:“饮食入胃,其营气上行,以输于心肺,以滋养上焦皮肤揍理之元气。”就能维持人体的正常体温,如果营气不升而反下流,就会导致“心肺无所禀受,皮肤间无阳,失其营卫之外护,故阳分皮毛之间虚弱,但见风见寒,或居处阴寒无日处,便恶之也”,这是造成恶寒的病机。

  至于发热的病机,乃由于“肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸而躁热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身躁热作,须待袒衣露居,近寒凉处而已”。
 
    再如,“肺之脾胃虚”、“肾之脾胃虚”,亦与升降失常有关。“肺之脾胃虚”,是脾胃虚损,阳气不升,不能营养肺气的一种病变,习惯上称为“土不生金”,《内经》云:“脾气散精,上归于肺。”说明脾与肺在生理上有密切联系,当脾胃虚损时,肺气也就不足。李氏指出:“脾胃虚,则肺最受病。”临除见“怠惰嗜卧、四肢不收”等脾胃虚的症状外,还可见“洒浙恶寒、惨惨不乐、面色恶而不和”等肺气虚的症状,并把这些症状概括为“阳气不伸”,在治疗上则创制了升阳益胃汤,以补脾胃而升清阳。而“肾之脾胃虚”,则又是脾胃虚损,失治误治,以致肾阳虚寒的一种变证。因为脾胃虚损,元气不足,阴火上炽,多有烦热口渴的“热中”证,医者易误认为实火而用苦寒泻下,结果更损脾胃之气及元气,造成阴寒内盛,李呆称此为“寒水来复火土之仇”。并指出临证可见“上热如火,下寒如冰”的现象,如头作阵痛、目中流火、视物昏花、耳聋耳鸣、小便频数、大便滑泄、肠鸣腹痛、阴冷汗出等。对于这种病变宜采用温肾回阳的方法,故李氏特制沉香温胃丸等以治之。

    从以上所述可以看出,气火失调与升降失常两个病机是密切相关、互为影响的。


四、内伤外感的鉴别

    脾胃内伤热中证所表现的症状,如头痛、发热、烦渴等,与外感六淫邪气所引起的头痛、发热、烦渴等症状,在表面上有些相似,但实质上是大不相同的,若不加以鉴别,治疗时就容易犯“虚虚实实”的原则性错误。因此,李臬专著《内外伤辨惑沦》一书,列举辨脉、辨寒热、辨头痛、辨渴与不渴等辨别方法,以便后学临证掌握。兹将其分别介绍如下:

    1.辨脉
   外感者,人迎脉大于气口,多表现于左手,外感寒邪则左寸人迎脉浮紧,按
之洪大紧急;外感风邪则人迎脉缓,而大于气口一倍或二三倍。内伤者,气口脉大于人迎,多表现于右手,内伤饮食则右寸气口脉大于人迎一倍;若饮食不节、劳役过度,则心脉变见于气口,气口脉急大而涩数,时一代。
 
   2.辨寒热
   外感者,发热恶寒,寒热并作,面色赤,鼻息壅塞,呼吸不畅,心中烦闷,
其恶寒得温不止,必待表解或传里,其寒始罢,语声重浊,高厉有力。内伤者,见风见寒或居处阴寒,便感到恶寒,而得温则止,其热为蒸蒸躁热,得凉则止,鼻中气短,少气不足以息,言语声音怯弱。

    3.辨手心手背
   外感者,手背热,手心不热。内伤者,手心热,手背不热。

    4.辨口鼻
   外感者,口中和,不恶食,鼻塞流清涕。内伤者,口不知谷味,涕虽或有或无,但无鼻塞症状。

    5.辨头痛
   外感者,头痛不止,必待表解或传里,头痛方罢。内伤者,头痛时作时止。

    6.辨筋骨四肢
   外感者,筋骨疼痛,不能动摇,甚则非扶不起。内伤者,怠惰嗜卧,四肢沉重不收。

    7.辨渴与不渴
   外感者,感受风寒三日以后,谷消水去,邪气传里,始有渴证。内伤者,劳役所伤或饮食失节,伤之重者必有渴症,但久病则不渴。

    以上这些鉴别方法,都是李氏从长期临床实践中总结出来的经验,具有一定的实用价值。


五、脾胃内伤的治疗
 
   由于李呆强调脾胃内伤的病机主要在于气火失调、升降失常,而二者的关键又在于气虚,清阳不升,因此,在脾胃内伤病的治疗上,其虽主张施以益气泻火.升清降浊之法,但尤注重益气、升阳药物的运用,体现出独到的治疗特点。

    1.益气泻火
   李氏认为,脾胃内伤热中证“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣”。此即益气泻火之法,至于其具体运用,则大体可分为三种方法:
    (1)益气泻火并重:
  适用于元气不足,阴火炽盛,二者势均力敌之时。此时不补脾胃,元气愈虚,无以制阴火;不泻阴火,元气愈耗,复以伤脾胃,故治疗宜益气泻火并重。代表方为李氏创制的补脾胃泻阴火升阳汤,方中以黄芪补气升阳,炙甘草、苍术、人参益气健脾,柴胡、升麻、羌活升举清阳之气,更用黄芩、黄连、石膏以潜降阴火,“如见肾火旺及督、任、冲三脉盛,则用黄柏、知母,酒洗讫、火炒制加之”。全方合而共奏益气升阳、泻火降火之功效。该方在《脾胃沦》中,是李氏的第一张处方。李氏在说明此方时,特别指出:“后之方者,当从此法。”足见益气泻火并重,是其治疗脾胃内伤热中证的根本法则之一,正如他所说:“今所立方中,有辛甘温药者,非独用也;复有甘苦大寒之剂,亦非独用也。”
 
   (2)益气升阳为主:
  若脾胃内伤,气火失调,阴火内盛,始得之时,治疗当以益气升阳为主,正如李呆所云:“《经》曰:“劳者温之,损者益之,”又云:“温能除大热”,大忌苦寒之药损其脾胃。此即所谓甘温除热法。代表方为李氏自制之补中益气汤。方中以黄芪益气升阳,人参、甘草、白术补气健脾,当归和血通脉,陈皮理气,升麻、柴胡引清气上腾。虽未用苦寒泻火药物;但脾气得补,阳气得升,则阴火必潜,燥热自退,此乃不治而治也.实属脾胃内伤热中证的治本之法。

    (3)泻火降火为主:
  对于脾胃内伤,阴火枭张,热盛为主的病症,李氏又不偏执益气升阳之法,而以泻火降火为治,此即急则治标之法。如李氏治疗饮食劳倦损伤脾胃,阴火上乘扰乱心神,“则以朱砂安神丸镇固之”。方中用朱砂重镇安神,潜降阴火,佐以黄连泻阴火,当归补血和血,生地清热养阴,炙甘草益气补脾。全方以泻火降火为主,其意在于保护元气。故运用该法时,苦寒之药不宜久服,以免损伤脾胃,反害元气,正如李氏在使用朱砂安神丸时所强调的那样:“得烦减,止勿服,以防泻阳气之反陷也。”

    以上即李呆益气泻火治法之大略,其中尤以益气升阳为主之法,应用得最为普遍,在临床各科的治疗中,无不贯穿着这一主导思想,如在内科,用升阳汤田治膈咽不利、逆气里急、大便不行;在外科,用圣愈汤治恶疮出血而心烦不安;在妇科,用黄芪当归人参汤治妇人经水暴崩;在儿科,用黄芪汤治小儿慢惊;在眼科,用圆明内障升麻汤内障等,都是以益气升阳为主,或兼以潜降阴火。凡此经验,均值得重视与研究。

    2.升清降浊
   李氏认为脾胃内伤,升降失常,可导致降而不升,或升而不降两种病变,故其在使用升清降浊法时,又有或升清,或降浊,或升清降浊并用等不同方法。
    如:治疗饥饱劳役损伤脾胃,四肢满闷,肢节烦疼,身体沉重,懒倦腹胀,二便清利,不思饮食,所用之凋中益气汤(黄芪、人参、甘草、苍术、柴胡、升麻、橘皮、木香)。
    治疗脾胃虚弱,大便一日三四次,稀溏而量不多,有时泄泻,腹中鸣,小便黄,所用之升阳汤(黄芪、甘草、升麻、柴胡、益智仁、当归身、橘皮、红花)①,即属于升清之法的运用。
    又如:治疗生冷硬物损伤脾胃,不能消化、心腹满闷,所用之三棱消积丸(丁香、巴豆、益智仁、茴香、陈皮、青皮、炒曲、京三棱、莪术)@,即属于降浊之法的运用。

    至于升清降浊并用之法的运用,如:治脾胃虚弱,幽门梗阻,饮食不下,噎膈、气上下不通,便秘,用通幽汤(炙甘草、升麻、当归身、生地、熟地、桃仁、红花),方中以桃仁、归身、生地润肠通便以降浊,以升麻升清;治饮食劳倦,大便秘涩,或干燥不通,不思饮食,用润肠丸(麻子仁、桃仁、大黄、当归梢、羌活),方中以麻子仁、桃仁、大黄、当归梢润肠通便以降浊,以羌活升清;治胃虚呕哕吐逆,膈咽不通,用丁香茱萸汤(苍术、当归身、吴茱萸、黄芪、人参、草豆蔻、升麻、炙甘草、柴胡、橘皮、半夏、丁香、干生姜、黄柏),方中以吴茱萸、丁香、半夏、生姜温中降逆止呕,以升麻、柴胡升举清阳之气;治伤生冷硬物,心腹满闷疼痛,用木香见空格神曲、京三棱、石三棱、草豆蔻、香附、升麻、柴胡、木香、巴豆霜),方中以巴豆霜、三棱、木香泻下冷积以降浊,以升麻、柴胡升清。以上四例,皆降浊之中佐以升清,取寓升于降之意,实宗《内经》“升已而降,降已而升,高下相召,升降相因”田之说,反映出李呆运用升清降浊法的特点。
 
   [结语]
    李呆的脾胃内伤论,是在继承《内经》理论及张元素学说的基础上,适应时代的需要,而形成发展起来的。其成就主要体现在两个方面:一是为脾胃病的治疗开辟了新途径。二是为中医脾胃学说的发展作出了极其卓越的贡献。
  李呆因之而成为补土派的师祖、易水学派的中坚、金元四大名医之一。当然,他的学术思想并不是完美无缺的,如其偏重脾胃之阳,而忽略脾胃之阴,因而在治疗上惯用辛燥升发的药物;其次,对脾胃与其他脏腑的相互影响,认识不够全面,只着重阐述了脾胃与肺、肾的关系,而对脾胃与心、肝的关系,叙述不清  晰;此外,对阴火的概念,交待得不确切,易造成混乱,所有这些,均应在学习中引起注意。

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