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【转载】《中医基础理论》”手册3

2015-02-10  憩苑

(二)气与五行

气是世界的本原,“天地间一气耳。气之清而强者为火,清而弱者为水;浊而沉者为土,浊而浮者为木,浊而实者为金,皆一气之清浊而流派为五也。一气分五行,而五行又各有五行’’,“五可还一,一可摄五,譬之一树……各不同形,实总一根菱”(《百子全书·叔苴子内篇·卷一》)。五行同一气,一气合五行。《云笈七笺》吸收了阴阳五行思想,根据“元气本一,化生有万”的理论,阐述了气与五行的关系,谓:“一含五气,为水、为火、为木、为金、为土”,“元气分而为五行,五行归于一气”。《白虎通·卷二》曰:“五行者……金木水火土也。言行者,欲言为天行气之义也”,意即金木水火土五种物质元素是由气的运动变化而成的。如是,将五行多元物质结构概念统一于气一元论的单一的物质概念之中。

(三)阴阳与五行

中国古代哲学认为:“天降阳,地出阴,阴阳合而生五行”(《李觏《删定易图序论一》》。即五行本原于阴阳之气,阴阳二气相互作用而产生五行。“阴变阳合而生水、火、木、金、土。五气顺布,四时行焉”,“五行一阴阳也,阴阳一太极也,太极本无极也。五行之生也,各一其性”(《御纂性理精义·卷一》)。“阴阳之为五行,有分而言之者,如木火阳而金水阴也;有合而言之者,如木之甲,火之丙,土之戊,金之庚,水之壬皆阳,而乙丁己辛癸皆阴也。以此推之健顺,五常之理可见”(《御纂情理精义·卷十》)。即太极生阴阳,阴阳化五行。就五行之阴阳言,木火属阳而金水土属阴,而五行之中又各具阴阳,木之甲、火之丙、土之戊、金之庚、水之壬为阳,而木之乙、火之丁、土之己、金之辛、水之癸为阴。

世界本原一气,气之动静而为阴阳,气为阴阳之体,阴阳为气之用。阴阳合和化生五行。所谓“有太极则一动一静而两仪分,有阴阳则一变一合而五行具”(《御纂性理精义·卷一》)。总之,“本是一气,分而言之曰阴阳,又就阴阳中细分之则为五行。五气即二气,二气即一气”(吴澄《吴文正公集·答人问性理》)。一气分阴阳,阴阳生五行,阴阳五行均为气之消息变化。

二、气一元论、阴阳学说、五行学说的关系

气、阴阳和五行,均为中国古代唯物主义哲学关于世界的物质构成的哲学范畴,属于世界本原的物质概念。气一元论、阴阳学说和五行学说,是中国朴素的唯物论和辩证法,是中国传统文化认识世界的根本观点和方法,体现了中华民族特有的智慧和才能。

气一元论、阴阳五行学说渗透到医学领域后,促进了中医学理论体系的形成和发展,并贯彻中医学理论体系的各个方面。其中,气一元论作为一种自然观,奠定了中医学理论体系的基石,如果说中医学理论体系的全部学说都是建立在气一元论基础之上的,也并不为过。而阴阳学说和五行学说作为方法论,则构筑了中医学理论体系的基本框架。气一元论、阴阳学说和五行学说,既各有所指和特点,又相互关联。

(一)气一元论

气一元论认为,气是不断地运动着的物质实体,是世界万事万物的本原(或本体),为宇宙天体和天地万物统一的物质基础。运动是气的根本特性,阴阳是气的固有属性,气是阴阳的矛盾统一体,气的胜复作用即阴阳的矛盾运动是物质世界运动变化的根源,气聚而成形,散而为气,形(有形)与气(无形)及其相互转化是物质世界存在和运动的基本形式。物质世界是一个不断地发生着气的升降出入的气化运动的世界。气分而为阴阳,阴阳合而生五行,而五行之中复有阴阳。就世界的本原而言,作为一种自然观,气一元论是阴阳学说和五行学说的基础。“人以天地之气生,四时之法成”,人是天地自然之气合乎规律的产物。人体就是一个不断地发生着升降出入的气化运动的机体。人体的气可分为阴气和阳气两类。阴阳匀平,命日平人。生命过程就是阴阳二气对立统一运动的结果。人体的脏腑形体官窍等各个部分,又可按五行分为心、肺、脾、肝、肾等五个系统。五行之中复有阴阳和五行。机体就是这样联系密切、错综复杂的巨系统。

(二)阴阳学说

阴阳是在气一元论的物质概念基础上发展起来的,具有深刻辩证性质的气本体论的概念。阴阳学说对世界本原的认识从属于气一元论,不仅具有自然观的特征,而且更具有方法论的性质。气一元论注重分析世界万物产生的本原,认为气是天地万物的无限多样性的统一的物质基础,以气之聚散来说明有形与无形之间的内在联系,强调事物的产生和消灭只是气的存在形式的转化,坚持了宇宙万物的形态多样性和物质统一性,着重回答哲学“本体论”的问题。而阴阳学说则注重研究气自身运动的根源和规律,认为气,一物两体,是阴阳矛盾的统一体。阴阳二气的相互作用是气自身运动的根源和一切事物运动变化的根本原因。用“一分为二”的辩证观点阐述相关事物或事物内部两个方面存在着的相互对立互根、消长转化和协调平衡。在气一元论基础上,体现了朴素的对立统一观念。认为整个宇宙是一个阴阳相反相成的对立统一体,阴阳的对立统一是天地万物运动变化的总规律。人体内部以及人与自然也是一个阴阳对立统一体。阴阳对立理论用来分析人体健康和疾病的矛盾,阐明生命运动的根本规律。阴阳学说在本体论上虽根于气一元论,但在方法论上更具辩证法思想,进一步发展了中国传统哲学。气的观念和阴阳矛盾的观念有机地结合,从而建立起对立统一的气一元论物质概念。

(三)五行学说

五行学说对世界本原的认识也从属于气一元论,不仅具有自然观的特征,更具有朴素的普遍系统论性质。五行学说对宇宙本原的认识侧重于世界的物质构成,认为木、火、土、金、水是构成世界万物的物质元素,与气一元论主要说明世界的物质本原不同。五行学说用五行的生克制化、乘侮胜复规律,来说明自然界万事万物整体动态平衡性,视五行为宇宙的普遍规律,以五行为基础阐述事物之间生克制化、乘侮胜复的相互关系。由气而生成的天地万物,是由木、火、土、金、水五行结构系统所组成的整体,赖五行结构系统之间的生克制化、乘侮胜复机制,维持自然界的整体动态平衡。人体是一个以五脏为中心的五行结构系统所组成的有机整体。人与环境也是一个有机整体。中医学应用五行学说,从系统结构观点分析了人体局部与局部、局部与整体之间的有机联系,以及人体与外界的统一,论证了人体是一个统一整体的整体观念。五行生克乘侮胜复的调节机制,是人体脏腑经络结构系统保持相对稳定和动态平衡的原因。故曰:“造化之机,不可无生,亦不可无制。无生则发育无由,无制则亢而为害”(《类经图翼·运气》),必须生中有制,制中有生,才能运行不息,相反相成。“气有余,则制己所胜而侮所不胜。其不及,则己所不胜,侮而乘之;己所胜,轻而侮之”(《素问·五运行大论》)。“有胜之气,其必来复也”(《素问·至真要大论》)。“微者复微,甚者复甚,气之常也”(《素问·五常政大论》)。气有阴阳,阴阳合而生五行,五行和阴阳结合而化生万物。五行系统结构的矛盾运动是宇宙的普遍规律,也是生命运动的普遍规律。阴阳五行的矛盾运动是人体之气运动的具体表现,是人体脏腑经络的运动规律,是生命运动的普遍规律。

总之,气一元论与阴阳五行学说相比较,更具“本体论”性质,旨在说明天地万物的物质统一性,人之生死,全在乎气。阴阳五行学说更具方法论特征。

阴阳学说和五行学说相比较,阴阳学说旨在说明一切生命现象都包含着阴阳两个矛盾方面。就人体而言,“人生有形,不离阴阳”(《素问·宝命全形论》),“生之本,本于阴阳”(《素问·生气通天论》),“阴阳者,一分为二也”(《类经·阴阳类》),从而揭示了生命运动的动因、源泉和最一般最普遍的联系和形式。而五行学说则具体地说明了人体脏腑经络的结构关系及其调节方式,即人体整体动态平衡的特殊规律。所以,中医学言脏腑必及阴阳而寓五行,论脏腑的生克制化又必赅阴阳。健康的本质是机体内部,以及机体与外界环境的动态平衡,而平衡的破坏则导致疾病。调节阴阳,以求得机体整体平衡是中医治疗疾病的根本原则,所谓“治病必求其本”,“本者,本于阴阳也”。而五行相生相胜的多路调节则是调节阴阳的具体化。

阴阳言气的矛盾对立,五行说明气有生克,两者相互渗透,相互包涵,“举阴阳则赅五行,阴阳各具五行也;举五行即赅阴阳,五行各具阴阳也”(戴震《孟子字义疏证·天道》)。“五行,即阴阳之质;阴阳,即五行之气。气非质不立,质非气不行。行也者,所以引阴阳之气也”(《类经图翼·运气》)。气化流行,生生不息。气化是一个自然过程,气运动变化的根本原因,在于其自身内部的阴阳五行的矛盾运动。阴阳有动静,五行有生克,于是形成了气的运动变化。

总之,中医学按着气——阴阳——五行的逻辑结构,从气——阴阳——五行的矛盾运动,阐述了生命运动的基本规律,构筑了中医学的理论体系。

气一元论、阴阳学说和五行学说是中国古代朴素的自然观和方法论。中医学在哲学与自然科学尚未彻底分开的古代,把当时先进的气一元论、阴阳学说和五行学说与医学理论熔铸成一个不可分割的整体。’用哲学概念说明医学中的问题,同时又在医学理论的基础上,丰富和发展了哲学思想。哲学帮助了医学,,医学丰富了哲学,相辅相成,相得益彰。但是,在气一元论、阴阳学说和五行学说基础上的中医学理论也不可能从根本上超出朴素直观的水平。

因此,我们应当站在现代最先进的认识水平,从现代科学和哲学的最新成就中去寻找与中医学有联系的东西,从中发现可以使中医学迅速走向现代化的最适合的方法与工具,让中医学在现代开出更鲜艳的花朵,结出更丰硕的果实。


第三章 脏象

脏与脏象学说的基本概念:脏象,原作臆象、藏象。“藏象”一词,首见于《素问·六节脏象论》。藏,指隐藏于体内的脏器。象,其义有二,一指脏腑的解剖形态,“象者,像也。论脏腑之形象,以应天地之阴阳也”(《黄帝内经素问集注·卷二》)。如“心象尖圆,形如莲花”(《医宗必读·改正内景脏腑图》)。其二指脏腑的生理病理表现于外的征象。“象,谓所见于外,可阅者也”(王冰注《黄帝内经素问》),“象,形象也。藏居于内,形见于外,故曰藏象”(《类经·藏象类》)。“象”是“藏”的外在反映,“藏”是“象”的内在本质,两者结合起来就叫作“藏象”。藏通“藏”。“藏象”今作“脏象”。脏象是人体系统现象与本质的统一体,是人体脏腑的生理活动及病理变化反映于外的征象。中医学据此作为判断人体健康和诊断、治疗疾病的依据。

就方法论而言,中医学以系统方法为主,朴素的元素分析方法和系统方法相结合,以解剖学为基础,通过分析活的机体的外部表征,来推导认识人体内部的生理病理规律,以表知里,确定“象”与“脏”之间的关系,建立脏象的概念。以病理反证生理,重功能而轻形质,是脏象认识生命本质的重要特点。因此,脏象的本来含义是人体内在脏腑的生理活动和病理变化反映于外的征象。其内容包括脏腑的形态结构、生理功能、病理变化以及脏腑与外界环境的关系。实际上,脏象是一个动态的生理、病理概念,是生命本质与现象的统一。基于对脏象的这一认识,将脏象学说定义为研究人体脏腑组织器官生理功能、病理变化及相互关系的学说。

科学的分化与综合是促进科学发展的动力。在中医学发展过程中,中医学理论体系内部不断地发生分化与综合,从而形成了一系列新的分支学科。中医基础理论就是中医学在现代科学分化与综合的结果。在中医基础理论学科的形成和发展过程中,其自身的科学体系也在不断地分化与综合。如脏象原规定为生理病理的综合性概念,脏象学说则囊括了中医学的生理学病理学的全部内容。因此,在中医基础理论的科学体系中,只有病因学而无病理学

随着对脏象认识的不断深化,将脏象学说原来的研究对象的生理和病理内容分别开来,作为不同的研究对象进行研究,将脏腑的生理学归于脏象学说,而将脏腑的病理归于病机学又称病理学,于是,中医病机学成为一个完整的独立的体系。这是中医基础理论科学体系自身分化与综合的产物,它有助于中医学理论的发展和现代化。

基于上述,本书将脏象和脏象学说原来的概念的外延缩小而作如下定义:脏象是人体内在脏腑机能活动表现于外的征象。中医学考察人体的生命活动时,以功能活动的动态形象为本,而形体器官和物质构成为从,当涉及“器”与“象”的关系时,着重的不是器,而是其“象”,并且以功能之象来界定其器。所以,脏象则以象为本,据象定脏。就这个意义讲,脏象主要指人体内脏机能活动表现的征象。

脏象学说是研究脏腑形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的学说。它认为人体是以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心,以胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦等六腑相配合,以气血精津液为物质基础,通过经络内而五脏六腑,外而形体官窍所构成五个功能活动系统。这五个系统不仅都受天地四时阴阳的影响,同时互相之间也紧密联系,五脏之中各有五脏,从而使人体整体与局部、局部与局部,以及人体与外界环境成为一个复杂的网络结构。

脏腑的概念:脏腑是人体五脏(心、肺、脾、肝、肾)、六腑(胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦)和奇恒之府(脑、髓、骨、脉、胆、女子胞)的总称。其主要是人体内视之可见、触之可及的实体脏器,它是在古代的历史条件下,运用解剖学的方法,实际观察、测量而来的。如《灵枢·五十营》对人体呼吸的计量,《灵枢‘骨度》对人体骨骼的计量,以及《灵枢·肠胃》和《灵枢·平人绝谷》等对人体器官的计量等等。《灵枢·肠胃》关于人体食道与大小肠长度比为1:35.5,与现代解剖学所定长度比例1:37基本吻合。可见,当时解剖学记载是符合实际的,其计量也是很精细的。但中医学研究脏腑主要不是从解剖学的脏腑实体器官出发,而是以整体功能为基础,以显现于外的功能现象和联系为基础来确定脏腑的概念。因此,脏腑是一个形态与功能的综合概念,不仅具有解剖学意义,而且更重要的是一个人体的功能模型。

脏腑的分类及其生理特点:根据生理功能特点,脏腑分为五脏、六腑和奇恒之府三类。

五脏:心、肝、脾、肺、肾合称五脏。从形象上看,五脏属于实体性器官;从功能上看,五脏是主“藏精气”,即生化和贮藏气血、津液、精气等精微物质,主持复杂的生命活动。所以说:“五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实”(《素问:五脏别论》)。满,指精气盈满;实,指水谷充实。满而不能实,就是说五脏贮藏的都是精气,而不是水谷或废料。

六腑:胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦合称六腑。府通“腑”,有府库之意。从形象上看,六腑属于管腔性器官;从功能上看,六腑是主“传化物”,即受纳和腐熟水谷,传化和排泄糟粕,主要是对饮食物起消化、吸收、输送、·排泄的作用。所以说:“六腑,传化物而不藏,故实而不能满也”(《素问·五脏别论》)。六腑传导、消化饮食物,经常充盈水谷,而不贮藏精气。因传化不藏,故虽有积实而不能充满。但应指出,所谓五脏主藏精气,六腑传化糟粕,仅是相对地指出脏和腑各有所主而已。实际上,五脏中亦有浊气,六腑中亦有精气,脏中的浊气,由腑输泻而出,腑中的精气,输于脏而藏之。

奇恒之府:脑、髓、骨、脉、胆、女子胞六者合称奇恒之府。奇者异也,恒者常也。奇恒之府,形多中空,与腑相近,内藏精气,又类于脏,似脏非脏,似腑非腑,故称之为“奇恒之府”。所以说:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,此六者,地气之所生也,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之府”(《素问·五脏别论》)。脏象学说的内容主要为脏腑、形体和官窍等。其中,以脏腑,特别是五脏为重点。五脏是生命活动的中心,六腑和奇恒之府均隶属于五脏。因此,五脏理论是脏象学说中最重要的内容。

形体,其广义者,泛指具有一定形态结构的组织,包括头、躯干和脏腑在内;其狭义者,指皮、肉、筋、骨、脉五种组织结构,又称五体。

官窍,官指机体有特定功能的器官,如耳、目、口、唇、鼻、舌,又称五官,它们分属于五脏,为五脏的外候。窍,有孔穴、苗窍之意,是人体与外界相通连的窗口。官必有窍,窍多成官,故宫窍并称。窍有七窍,七窍指头面部七个孔窍(眼二、耳二、鼻孔二、口)。五脏的精气分别通达于七窍。九窍又称九宫,指七窍又前阴和后阴而言。

脏象学说的特点:以五脏为中心的整体观是脏象学说的基本特点。脏象学说的研究对象是具有生命活力的人。人体是以五脏为中心的、极其复杂的有机整体。人体各组成部分之间,在形态结构上密不可分,在生理功能上互相协调,在物质代谢上互相联系,在病理上互相影响。人体的生理病理又与外界环境相通应,体现了结构与功能、物质与代谢、局部与整体、人体与环境的统一。以五脏为中心,从系统整体的观点来把握人体,是脏象学说的基本特点。

脏象学说贯穿在中医学的解剖、生理、病理、诊断、治疗、方剂、药物、预防等各个方面,在中医学理论体系中,处于十分重要的地位。


第一节 五脏

心、肺、脾、肝、肾称为五脏,加上心包络又称六脏。但习惯上把心包络附属于心,称五脏即概括了心包络。五脏具有化生和贮藏精气的共同生理功能,同时又各有专司,且与躯体官窍有着特殊的联系,形成了以五脏为中心的特殊系统。其中,心的生理功能起着主宰作用。


一、心(附:心包络)

心位于胸腔偏左,膈膜之上,肺之下,圆而下尖,形如莲蕊,外有心包卫护。心与小肠、脉、面、舌等构成心系统。心,在五行属火,为阳中之阳脏,主血脉,藏神志,为五脏六腑之大主、生命之主宰。心与四时之夏相通应。

(一)心的解剖形态

1.心的解剖位置:关于心的解剖部位,在《内经》《难经》《医贯》等中医文献中已有较为明确的记载,心位于胸腔偏左,居肺下膈上,“心居肺管之下,膈膜之上,附着脊之第五椎’’(《类经图翼·经络》)。心是隐藏在脊柱之前,胸骨之后的一个重要的脏器。心尖搏动在左乳之下。

2.心的形态结构:心脏呈尖圆形,色红,中有孔窍,外有心包络围护,心居其中。中医学对人体心脏的重量、颜色、结构,以及心腔的血容量等均有一定的认识,只是较为粗略而已。“心象尖圆形,如莲蕊……外有赤黄裹脂,一是为心包络”(《类经图翼·经络》)。

脏象学说中的心,在中医文献中有血肉之心和神明之心之别。血肉之心,即指实质性的心脏;神明之心是指脑接受和反映外界事物,进行意识、思维、情志等精神活动的功能。中医学把精神意识思维活动归属于心,故有神明之心的说法。正如李梃所说:“有血肉之心,形如未开莲花,居肺下肝上是也。有神明之心……主宰万事万物,虚灵不昧是也”(《医学入门·脏腑》)。

(二)心的生理功能

1.心主血脉:心主血脉,指心有主管血脉和推动血液循行于脉中的作用,包括主血和主脉两个方面。血就是血液。脉,即是脉管,又称经脉,为血之府,是血液运行的通道。心脏和脉管相连,形成一个密闭的系统,成为血液循环的枢纽。心脏不停地搏动,推动血液在全身脉管中循环无端,周流不息,成为血液循环的动力。所以说:“人心动,则血行于诸经,……是心主血也”(《医学入门·脏腑》)。由此可见,心脏、脉和血液所构成的这个相对独立系统的生理功能,·都属于心所主,都有赖于心脏的正常搏动。

心脏有规律的跳动,与心脏相通的脉管亦随之产生有规律的搏动,称之为“脉搏”。中医通过触摸脉搏的跳动,来了解全身气血的盛衰,作为诊断疾病的依据之一,称之为“脉诊”。在正常生理情况下,心脏的功能正常,气血运行通畅,全身的机能正常,则脉搏节律调匀,和缓有力。否则,脉搏便会出现异常改变。

心要完成主血脉的生理功能,必须具备两个条件:其一,心之形质无损与心之阳气充沛。心气与心血、。心阳与心阴既对立又统一,构成了心脏自身的矛盾运动,以维持心脏的正常生理功能。心脏的正常搏动,主要依赖于心之阳气作用。心阳气充沛,才能维持正常的心力、心率和心律,血液才能在脉内正常地运行。其二,血液的正常运行,也有赖于血液本身的充盈和脉道的滑利通畅。所以,心阳气充沛,血液充盈和脉道通利,是血液运行的最基本的前提条件。其中任何一个因素异常,都可改变血液循行状态。

心主血脉的生理作用有二:一是行血以输送营养物质。心气推动血液在脉内循环运行,血液运载着营养物质以供养全身,使五脏六腑、四肢百骸、肌肉皮毛,整个身体都获得充分的营养,藉以维持其正常的功能活动。二是生血,使血液不断地得到补充。胃肠消化吸收的水谷精微,通过脾主运化、升清散精的作用,上输给心肺,在肺部吐故纳新之后,贯注心脉变化而赤成为血液,故有“心生血”(《素问·阴阳应象大论》),“血生于心”(《质疑录》)之说。

心脏功能正常,则心脏搏动如常,脉象和缓有力,节律调匀,面色红润光泽。若心脏发生病变,则会通过心脏搏动、脉搏、面色等方面反映出来。如心气不足,血液亏虚,脉道不利,则血液不畅,或血脉空虚,而见面色无华,脉象细弱无力等,甚则发生气血瘀滞,血脉受阻,而见面色灰暗,唇舌青紫,心前区憋闷和刺痛,脉象结、代、促、涩等。

2.心主神志:心主神志,即是心主神明,又称心藏神。

(1)神的含义:在中医学中,神的含义主要有三:其一,指自然界物质运动变化的功能和规律。所谓“阴阳不测谓之神”(《素问·天元纪大论》)。其二,指人体生命活动的总称。一般称之为广义的神。整个人体生命活动的外在表现,如整个人体的形象以及面色、眼神、言语、应答、肢体活动姿态等,无不包含于神的范围。换言之,凡是机体表现于外的“形征”,都是机体生命活动的外在反映。其三,是指人们的精神、意识、思维活动。即心所主之神志,一般称之为狭义的神。

(2)神的生成:神是人体形体的机能或功用。由精气构成的形体是人身的根本。“生之来谓之精,两精相搏谓之神”(《灵枢·本神》)。神随着个体的发生、发育、成长、消亡而发生、发展和消亡。神由先天之精气所化生,当胚胎形成之际,生命之神也就产生了。出生之后,在个体发育过程中,神还必须依赖于后天水谷精气的充养。所以说:“神者,水谷之精气也”(《灵枢·平人绝谷》)。

神并不是超物质的东西,它的产生是有物质基础的。精气是产生神的物质基础。形具而神生,形者神之体,神者形之用。形存则神存,形谢则神灭。总’之,神是物质自然界的产物,是天地间的一种自然现象。

(3)心主神志的生理作用:心藏神,为人体生命活动的中心。其生理作用有二:其一,主思维、意识、精神。在正常情况下,神明之心接受和反映客观外界事物,进行精神、意识、思维活动。这种作用称之为“任物”。任,是接受、担任、负载之意,即是心具有接受和处理外来信息的作用。有了这种“任物”的作用,才会产生精神和思维活动,对外界事物作出判断。其二,主宰生命活动。“心为身之主宰,万事之根本”(《饮膳正要·序》)。神明之心为人体生命活动的主宰。五脏六腑必须在心的统一指挥下,才能进行统一协调的正常的生命活动。心为君主而脏腑百骸皆听命于心。心藏神而为神明之用。“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”(《灵枢·邪客》)。

(4)心主神志与五脏藏神的关系:中医学从整体观念出发,认为人体的一切精神意识思维活动,都是脏腑生理功能的反映。故把神分成五个方面,并分属于五脏,即“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志”(《素问·宣明五气论》)。人的精神意识思维活动,虽五脏各有所属,但主要还是归属于心主神志的生理功能。故曰:“心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼赅意志”(《类经·疾病类》)。

心主神志与主血脉的关系:气、血、津液、精等是人体脏腑功能活动的物质基础。神志是心脏生理功能之一,心脏运送血液以营养全身,也包括为自身提供生命活动必要的物质,所以就这个意义讲,又说血液是神志活动的物质基础。故曰“血气者,人之神”(《素问·八正神明论》,“血者,神气也”(《灵枢·营卫生会》)。因此,心主血脉的功能异常,亦必然出现神志的改变。

(5)心主神志与脑为元神之府的关系:脑为髓海,髓由精生,精源于五脏六腑之气血。

所以,脑的功能与五脏相关。人之灵机记性、思维语言、视、听、嗅等均为脑所主,故称脑为元神之府,脑为人体生命活动的中枢。神明之心实质就是脑。心主血,上供于脑。故心脑相系,常心脑并称,心脑同治。

人的精神、意识和思维活动,属于大脑的生理功能,是大脑对外界事物的反映。这在中医文献中早已有明确的论述。但脏象学说,则将人的精神、意识和思维活动不仅归属于五脏而且主要归属于心的生理功能。所以,心主神志的实质是指大脑通过感觉器官,接受、反映客观外界事物,进行意识、思维情志等活动。因为脏象学说中脏腑的概念虽然包含着若干解剖学成分,但从主要方面看,却是一个标示各种功能联系的符号系统,是人体的整体功能模型。中医学将思维活动归之于心,是依据心血充盈与否与精神健旺程度有密切关系而提出来的。心是中国古代哲学心性论的重要范畴。“心之官则思”(《孟子·告子上》),古人以心为思维器官,故后沿用为脑的代称。心这个器官是用来思考的。心之为心,只有在人之“思”的实际活动中才有意义。血肉之心是指心之本体,神明之心则是从心之本体所产生的主体意识,实为大脑的功能。因此,中医学心的概念反映了中国传统文化中心性哲学的鲜明特色。中医学的心神论长期以来一直在指导着中医的临床实践,具有重要的科学和实践价值。

神在人体生命活动中的重要性:“得神者昌,失神者亡”(《素问·移精变气论》)。心主神志的生理功能正常,则精神振奋,神志清晰,思维敏捷,对外界信息的反应灵敏和正常。如果心主神志的生理功能异常,不仅可以出现精神意识思维活动的异常,如失眠、多梦、神志不宁,甚至谵狂,或反应迟纯、精神萎靡,甚则昏迷、不省人事等,而且还可以影响其他脏腑的功能活动,甚至危及整个生命。所以说“主明则下安……主不明则十二官危”(《素问·灵兰秘典论》),“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢·口问》)。清心静神可以祛病延年,防止早衰。

(三)心的生理特性

1.心为阳脏而主阳气:心为阳中之太阳,以阳气为用。心的阳气能推动血液循环,维持人的生命活动,使之生机不息,故喻之为人身之“日”。“盖人与天地相合,天有日,人亦有日,君父之阳,日也”(《医学实在易》)。心脏阳热之气,不仅维持了心本身的生理功能,而且对全身又有温养作用。“心为火脏,烛照万物”(《血证论·脏腑病机论》),故凡脾胃之腐熟运化,肾阳之温煦蒸腾,以及全身的水液代谢、汗液的调节等等,心阳皆起着重要作用。

2.心气与夏气相通应:心应夏气,“通”即相互通应之意。人与自然是一个统一整体,自然界的四时阴阳消长变化,与人体五脏功能活动系统是通应联系着的。心与夏季、南方、热、火、苦味、赤色等有着内在联系。心为阳脏而主阳气。天人相应,自然界中在夏季以火热为主,在人体则与阳中之太阳的心相通应,了解心的这一生理特性,有助理解心的生理病理,特别是病理与季节气候的关系。心通于夏气,是说心阳在夏季最为旺盛,功能最强。

[附]心包络

(一)形态部位

心包络,简称心包,是心脏外面的包膜,为心脏的外围组织,其上附有脉络,是通行气血的经络,合称心包络。

(二)生理功能

由于心包络是心的外围组织,故有保护心脏,代心受邪的作用。脏象学说认为,心为君主之官,邪不能犯,所以外邪侵袭于心时,首先侵犯心包络,故曰“诸邪之在于心者,皆在于心之包络”(《灵枢·邪客》)。其临床表现,主要是心藏神的功能异常,如在外感热病中,因温热之邪内陷,出现高热神昏、谵语妄言等心神受扰的病态,称之为“热人心包”。由痰浊引起的神志异常,表现为神昏模糊、意识障碍等心神昏乱的病态,称之为“痰浊蒙蔽心包”。实际上,心包受邪所出现的病变与心是一致的,故在辨证和治疗上也大体相同。


二、肺

肺,位居胸中,左右各一,呈分叶状,质疏松。与心同居膈上,上连气管,通窍于鼻,与自然界之大气直接相通。与大肠、皮、毛、鼻等构成肺系统。在五行属金,为阳中之阴脏。主气司呼吸,助心行血,通调水道。在五脏六腑中,位居最高,为五脏之长。肺与四时之秋相应。

(一)肺的解剖形态

1.肺的解剖位置:肺位于胸腔,左右各一,在膈膜之上,上连气道,喉为门户,覆盖着其他脏腑,是五脏六腑中位置最高者,故称“华盖”,为五脏之长。

2.肺的形态结构:肺脏为白色分叶质地疏松含气的器官。其“虚如蜂窠”,浮”,“熟而复沉”。故称为清虚之脏。

(二)肺的生理功能

1.肺主气:肺主气是肺主呼吸之气和肺主一身之气的总称。“肺藏魄,属金,总摄一身之气”(《周氏医学丛书·脏腑标本药式》)。人身之气均为肺所主,所以说:“诸气者,皆属于肺”(《素问·五脏生成论》),“肺主一身之气”(《医门法律·明胸中大气之法》)。肺主气,包括主呼吸之气和主一身之气两个方面。

(1)肺主呼吸之气:肺主呼吸之气是指肺通过呼吸运动,吸入自然界的清气,呼出体内的浊气,实现体内外气体交换的功能。“肺……一呼一吸,与天气相通”(《医原》)。肺为呼吸器官,具有呼吸功能。“天气至清,全凭呼吸为吐纳,其呼吸之枢则以肺为主”

肺为体内外气体交换的场所。肺吸入自然界的清气,呼出体内的浊气,实现了体内外气体的交换。通过不断地呼浊吸清,吐故纳新,促进气的生成,调节着气的升降出入运动,从而保证了人体新陈代谢的正常进行。所以说:“肺叶百莹,谓之华盖,以复诸脏。虚如蜂窝,下无透窍,吸之则满,呼之则虚,一呼一吸,消息自然。司清浊之运化,为人身之橐空格”(《医宗必读·改正内景脏腑图》)。橐箭,古代冶炼用以鼓风吹火的装备,犹今之风箱。橐,外面的箱子;箭,里面的送风管,以此来类比肺的呼吸运动。

总之,“肺为呼吸器官,一吸氧气纳入,一呼碳气吐出,肺予以换气转血,实司人身重要柳,能”(《中国医药汇海·论肺之功用》)。中医学认为,呼吸运动不仅靠肺来完成,还有赖于肾的协作。肺为气之主,肾为气之肺主呼,肾主纳,一呼一纳,一出一入,才能完成呼吸运动。肺司呼吸的功能正常,则气道通畅,呼吸调匀。若病邪犯肺,影响其呼吸功能,则现胸咳嗽、喘促、呼吸不利等症状。

(2)肺主一身之气:肺主一身之气是指肺有主持、调节全身各脏腑之气的作用,即肺通过呼吸而参与气的生成和调节气机的作用。“人身之气,禀命于肺,肺气清肃则周身之气莫不服从而顺行”(《医门法律·肺痈肺痿门》)。

肺主一身之气的生理功能具体体现在两个方面:

①气的生成方面:肺参与一身之气的生成,特别是宗气的生成。人体通过呼吸运动,把自然界的清气吸人于肺,又通过胃肠的消化吸收功能,把饮食物变成水谷精气,由脾气升清,上输于肺。自然界的清气和水谷精气在肺内结合,积聚于胸中的上气海(上气海,指膻中,位于胸中两乳之间,为宗气汇聚发源之处),便称之为宗气。宗气上出喉咙,以促进肺的呼吸运动;贯通心脉,以行血气而布散全身,以温养各脏腑组织和维持它们的正常功能活动,在生命活动中占有重要地位,故起到主一身之气的作用。因此,肺呼吸功能健全与否,不仅影响宗气的生成,而且也影响着全身之气的生成。

②对全身气机的调节方面:所谓气机,泛指气的运动,升降出入为其基本形式。肺的呼吸运动,是气的升降出入运动的具体体现。肺有节律的一呼一吸,对全身之气的升降出入运动起着重要的调节作用。故曰:“肺为四脏之上盖,通行诸脏之精气,气则为阳,流行脏腑,宣发腠理,而气者皆肺之所主’’(《太平圣惠方·卷第六》,“肺为相傅之宫,治节出焉。统辑之气,无经不达,无脏不转,是乃肺之充,而肺乃气之主也”(《辨证奇闻·痹证门》)。

肺主一身之气的功能正常,则各脏腑之气旺盛。反之,肺主一身之气的功能失常,会影响宗气的生成和全身之气的升降出入运动,表现为少气不足以息、声低气怯、肢倦乏力等气虚之候。

肺主一身之气与肺主呼吸之气的关系:肺主一身之气和呼吸之气,实际上都隶属于肺的呼吸功能。肺的呼吸调匀是气的生成和气机调畅的根本条件。如果肺的呼吸功能失常,势必影响宗气的生成和气的运动,那么肺主一身之气和呼吸之气的作用也就减弱了,甚则肺丧失了呼吸功能,清气不能人,浊气不能出,新陈代谢停止,人的生命活动也就终结了。所以说,肺主一身之气的作用,主要取决于肺的呼吸功能。但是,气的不足和升降出入运动异常,以及血液运行和津液的输布排泄异常,亦可影响肺的呼吸运动,而出现呼吸异常。肺朝百脉:肺朝百脉是指全身的血液都通过经脉而聚会于肺,通过肺的呼吸,进行体内外清浊之气的交换,然后将富含清气的血液输送至全身的作用,即肺协助心脏推动血液在脉管内运行的作用。全身的血液,都要通过经脉而流经于肺,通过肺的呼吸进行气体交换,然后再输布全身。“食气人胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛”(《素问·经脉别论》)。

肺朝百脉的生理作用为助心行血。肺主气,心主血,全身的血和脉,均统属于心。心脏的搏动,是血液运行的基本动力。血的运行,又依赖于气的推动,随着气的升降而运行到全身。肺主一身之气,贯通百脉,调节全身的气机,故能协助心脏主持血液循行。所以,血液的运行,亦有赖于肺气的敷布和调节。“人之一身,皆气血之所循行,气非血不和,血非气不运”(《医学真传·气血》)。肺助心行血的作用,说明了肺与心在生理病理上反映了气和血的密切关系。若肺气虚衰,不能助心行血,就会影响心主血脉的生理功能,而出现血行障碍,如胸闷心悸、唇舌青紫等症状。

2.肺主行水:肺主行水,是指肺的宣发和肃降对体内水液输布、运行和排泄的疏通和调节作用。由于肺为华盖,其位最高,参与调节体内水液代谢,所以说“肺为水之上源,肺气行贝水行”(《血证论‘肿胀》)。

肺主行水的作用:人体内的水液代谢,是由肺、脾、肾,以及小肠、大肠、膀胱等脏腑共同完成的。肺主行水的生理功能,是通过肺气的宣发和肃降来实现的。肺气宣发,一是使水液迅速向上向外输布,布散到全身,外达皮毛,“若雾露之溉”以充养、润泽、护卫各个组织器官。二是使经肺代谢后的水液,即被身体利用后的废水和剩余水分,通过呼吸、皮肤汗孔蒸发而排出体外。肺气肃降,使体内代谢后的水液不断地下行到肾,经肾和膀胱的气化作用,生成尿液而排出体外,保持小便的通利。这就是肺在调节水液代谢中的作用,也就是肺的通调水道的生理功能。如果肺气宣降失常,失去行水的职能,水道不调,则可出现水液输布和排泄障碍,如痰饮、水肿等。

3.肺主治节:治节,即治理调节。肺主治节是指肺辅助心脏治理调节全身气、血、津液及脏腑生理功能的作用。心为君主之官,为五脏六腑之大主。肺为相傅之官而主治节。“肺与心皆居膈上,位高近君,犹之宰辅”。心为君主,肺为辅相。人体各脏腑组织之所以依着一定的规律活动,有赖于肺协助心来治理和调节。故曰:“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”(《类经·脏象类》),因此称肺为“相傅之官”。

肺主治节的作用:肺的治节作用,主要体现于四个方面。

⑴肺主呼吸:肺的呼吸运动有节律地一呼一吸,呼浊吸清,对保证呼吸的调匀有着极为重要的作用。

(2)调节气机:肺主气,调节气的升降出入运动,使全身的气机调畅。所谓“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”(《类经·脏象类》)。

(3)助心行血:肺朝百脉,助心行血,辅助心脏,推动和调节全身血液的运行。“诸气者皆属于肺”,气行则血亦行。

(4)宣发肃降:肺的宣发和肃降,治理和调节津液的输布、运行和排泄。因此,肺主治节,实际上是对肺的主要生理功能的高度概括。

4.肺主宣肃:宣谓宣发,即宣通和发散之意。“气通于肺脏,凡脏腑经络之气,皆肺气之所宣”(《医学实在易》)。肃谓肃降,清肃下降之意。肺禀清虚之体,性主于降,以清肃下降为顺。肺宜清而宣降,其体清虚,其用宣降。宣发与肃降为肺气机升降出入运动的具体表现形式。肺位居上,既宣且降又以下降为主,方为其常。肺气必须在清虚宣降的情况下能保持其主气、司呼吸、助心行血、通调水道等正常的生理功能。

(1)肺主宣发:肺主宣发是指肺气向上升宣和向外布散的功能。其气机运动表现为升与出。其生理作用,主要体现在三个方面:

其一,吸清呼浊。肺通过本身的气化作用,经肺的呼吸,吸人自然界的清气,呼出体内的浊气,司体内清浊的运化,排出肺和呼吸道的痰浊,以保持呼吸道的清洁,有利于肺之呼吸。故曰:“肺者生气之原……吸之则满,呼之则虚,……司清浊之运化”(《医宗必读·改正内景脏腑图》)。

其二,输布津液精微。肺将脾所转输的津液和水谷精微,布散到全身,外达于皮毛,以温润、濡养五脏六腑、四肢百骸、肌腠皮毛。

其三,宣发卫气。肺借宣发卫气,调节腠理之开阖,并将代谢后的津液化为汗液,由汗孔排出体外。因此,肺气失于宣散,则可出现呼吸不利、胸闷、咳嗽,以及鼻塞、喷嚏和无汗等症状。

(2)肺主肃降:肺主肃降是指肺气清肃、下降的功能,其气机运动形式为降与入。其生理作用,主要体现在四个方面:

其一,吸人清气。肺通过呼吸运动吸人自然界的清气,肺之宣发以呼出体内浊气,肺之肃降以吸人自然界的清气,宜宣宜肃以完成吸清呼浊、吐故纳新的作用。

其二,输布津液精微。肺将吸入的清气和由脾转输于肺的津液和水谷精微向下布散于全身,以供脏腑组织生理功能之需要。

其三,通调水道。肺为水之上源,肺气肃降则能通调水道,使水液代谢产物下输膀胱。

其四,清肃洁净。肺的形质是“虚如蜂窠”,清轻肃净而不容异物。肺气肃降,则能肃清肺和呼吸道内的异物,以保持呼吸道的洁净。因此,肺气失于肃降,则可现呼吸短促、喘促、咳痰等肺气上逆之候。

肺气的宣发和肃降,是相反相成的矛盾运动。在生理情况下,相互依存和相互制约;在病理情况下,则又常常相互影响。所以,没有正常的宣发,就不能有很好的肃降;没有正常的肃降,也会影响正常的宣发。只有宣发和肃降正常,才能使气能出能人,气道畅通,呼吸调匀,保持人体内外气体之交换,才能使各个脏腑组织得到气、血、津液的营养灌溉,又免除水湿痰浊停留之患,才能使肺气不致耗散太过,从而始终保持清肃的正常状态。如果二者的功能失去协调,就会发生肺气失宣或肺失肃降的病变。前者以咳嗽为其特征,后者以喘促气逆为其特征。

(三)肺的生理特性

1.肺为华盖:盖,即伞。华盖,原指古代帝王的车盖。肺为华盖是指肺在体腔中位居最高,具有保护诸脏、抵御外邪的作用。肺位于胸腔,居五脏的最高位置,有覆盖诸脏的作用,肺又主一身之表,为脏腑之外卫,故称肺为华盖。肺为华盖,说明肺位高居,犹如伞盖保护位居其下的脏腑。所谓“肺居五脏最高之部位,因其高,故曰盖。因其主气,为一身之纲领。恰如花开向荣,色泽流霞,轻清之体,华然光采,故曰华盖(吴克潜《大众医药:卫生门》)。肺为华盖是对肺在五脏中位居最高和保护脏腑、抵御外邪、统领一身之气作用的高度概括。

肺通过气管、喉、鼻直接与外界相通。因此,肺的生理功能最易受外界环境的影响。如自然界风、寒、暑、湿、燥、火“六淫”之邪侵袭人体,尤其是风寒邪气,多首先入肺而导致肺卫失宣、肺窍不利等病变,由于肺与皮毛相合,所以病变初期多见发热恶寒、咳嗽;鼻塞等肺卫功能失调之候。

2.肺为娇脏:肺为娇脏是指肺脏清虚娇嫩而易受邪侵的特性。娇是娇嫩之意。肺为清虚之体,且居高位,为诸脏之华盖,百脉之所朝,外合皮毛,开窍于鼻,与天气直接相通:六淫外邪侵犯人体,不论是从口鼻而人,还是侵犯皮毛,皆易于犯肺而致病。他脏之寒热病变,亦常波及于肺,以其不耐寒热,易于受邪,“其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿,最畏火、风。邪著则失其清肃之令,遂痹塞不通爽矣”(《临证指南医案·卷四》),故称娇脏,肺位最高,邪必先伤,肺叶娇嫩,不耐邪侵,肺为清虚之脏,不容邪气所干;故无论外感、内伤或其他脏腑病变,皆可累及于肺而为病。故曰:“肺为娇脏,所主皮毛,最易受邪”(《不居集》),“肺气一伤,百病蜂起,风则喘,寒则嗽,湿则痰,火则咳,以清虚之府,纤芥不容,难护易伤故也”(《理虚元鉴》)。

3.肺气与秋气相应:肺为清虚之体。性喜清润,与秋季气候清肃、空气明润相通应.故肺气在秋季最旺盛,秋季也多见肺的病变:肺气旺于秋,肺与秋季,西方、燥、金、白色、辛味等有内在的联系:如秋金之时。燥气当令,此时燥邪极易侵犯人体而耗伤肺之阴津,出现干咳,皮肤和口鼻干燥等症状:又如风寒束表,侵袭肺卫,出现恶寒发热,头项强痛,脉浮等外感表证时,用麻黄、桂枝等辛散解表之药,使肌表之邪从汗而解。


三、脾

脾位于腹腔上部,膈膜之下,与胃以膜相连,“形如犬舌,状如鸡冠”,与胃、肉、唇、口等构成脾系统。主运化、统血,输布水谷精微,为气血生化之源,人体脏腑百骸皆赖脾以濡养,故有后天之本之称。在五行属土,为阴中之至阴。脾与四时之长夏相应。

(一)脾的解剖形态

1.脾的解剖位置:位于腹腔上部,膈膜下面,在左季胁的深部,附于胃的背侧左上方,“脾与胃以膜相连”(《素问·太阴阳明论》)。

2.脾的形态结构:脾是一个形如刀镰,扁平椭圆弯曲状器官,其色紫赤。在中医文献中,脾的形象是“扁似马蹄”(《医学入门·脏腑》),“其色如马肝紫赤,其形如刀镰”(《医贯》),“形如犬舌,状如鸡冠,生于胃下,横贴胃底,与第一腰骨相齐,头大向右至小肠,尾尖向左连脾肉边,中有一管斜入肠,名曰珑管”(《医纲总枢》)。“扁似马蹄”是指脾而言,“形如刀镰”,“犬舌”、“鸡冠”是指胰而言。

总之,从脾的位置、形态看,可知脏象学说中的“脾”作为解剖学单位就是现代解剖学中的脾和胰。但其生理功能又远非脾和胰所能囊括。

(二)脾的生理功能

1.脾主运化:运,即转运输送,化,即消化吸收。脾主运化,指脾具有将水谷化为精微,并将精微物质转输至全身各脏腑组织的功能。实际上,脾就是对营养物质的消化、吸收和运输的功能:

饮食物的消化和营养物质的吸收、转输,是在脾胃、肝胆、大小肠等多个脏腑共同参与下的一个复杂的生理活动,其中脾起主导作用:脾的运化功能主要依赖脾气升清和脾阳温煦的作用:脾宜升则健。“人纳水谷,脾气化而上升”(《医学三字经·附录·脏腑》),“脾升而善磨”(《四圣心源》),水谷入胃,全赖脾阳为之运化。故“脾有一分之阳,能消一分之水谷;脾有十分之阳,能消十分之水谷”(《医原》)。脾的运化功能,统而言之曰运化水谷,分而言之,则包括运化水谷和运化水液两个方面。

(1)运化水谷:水谷,泛指各种饮食物。脾运化水谷,是指脾对饮食物的消化吸收作用。脾运化水谷的过程为:一是胃初步腐熟消化的饮食物,经小肠的泌别清浊作用,通过脾的磨谷消食作用使之化为水谷精微(又称水谷精气);二是吸收水谷精微并将其转输至全身;三是将水谷精微上输心肺而化为气血等重要生命物质。概言之,脾主运化水谷,包括了消化水谷、吸收转输精微并将精微转化为气血的重要生理作用。饮食人胃后,对饮食物的消化和吸收,实际上是在胃和小肠内进行的。“脾主运化,胃司受纳,通主水谷”(《类经,藏象类》)。胃主受纳水谷,并对饮食物进行初步消化,通过幽门下移于小肠作进一步消化。但必须依赖脾的磨谷消食作用,才能将水谷化生为精微,“脾之所以消磨水谷者,非为磨之能砻,杵之能舂也,以气吸之,而食物不坠焉耳。食物入胃,有气有质,质欲下达,气欲上升,与胃气熏蒸,气质之去留各半,得脾气一致,则胃气有助,食物之精得以尽留,至其有质无气,乃纵之使去,幽门开而糟粕弃矣”(《医述》引《医参》)。

食物经过消化吸收后,其水谷精微又靠脾的转输和散精作用而上输于肺,由肺脏注入心脉化为气血,再通过经脉输送全身,以营养五脏六腑、四肢百骸,以及皮毛、筋肉等各个组织器官。“饮食先人于胃,俟脾胃运化,其精微上输于肺,肺气传布各所当人之脏,浊气下人大小肠,是脾胃为分金炉也”(《医权初编》)。总之,五脏六腑维持正常生理活动所需要的水谷精微,都有赖于脾的运化作用。由于饮食水谷是人出生之后维持生命活动所必需的营养物质的主要来源,也是生成气血的物质基础。饮食水谷的运化则是由脾所主,所以说脾为后天之本,气血生化之源。故曰:“一有此身,必资谷气,谷入于胃,洒陈于六腑而气至,和调于五脏而血生,而人资之以为生者,故曰后天之本在脾”(《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》)。但“五味人口,藏于胃,脾为之行其精气”(《素问·奇病论》),人以水谷为本,脾胃为水谷之海,故又云脾胃为后天之本,气血生化之源。这一理论在养生防病方面,具有重要指导意义。

脾的运化功能强健,习惯上称作“脾气健运”。只有脾气健运,则机体的消化吸收功能才能健全,才能为化生气、血、津液等提供足够的养料,才能使全身脏腑组织得到充分的营养,以维持正常的生理活动。反之,若脾失健运,则机体的消化吸收功能便因之而失常,就会出现腹胀、便溏、食欲不振以至倦怠、消瘦和气血不足等病理变化。

(2)运化水湿:运化水湿又称运化水液,是指脾对水液的吸收和转输,调节人体水液代谢的作用,即脾配合肺、肾、三焦、膀胱等脏腑,调节、维持人体水液代谢平衡的作用。脾主运化水湿是调节人体水液代谢的关键环节。在人体水液代谢过程中,脾在运输水谷精微的同时,还把人体所需要的水液(津液),通过心肺而运送到全身各组织中去,以起到滋养濡润作用,又把各组织器官利用后的水液,及时地转输给肾,通过肾的气化作用形成尿液,送到膀胱,排泄于外,从而维持体内水液代谢的平衡。脾居中焦,为人体气机升降的枢纽,故在人体水液代谢过程中起着重要的枢纽作用。因此,脾运化水湿的功能健旺,既能使体内各组织得到水液的充分濡润,又不致使水湿过多而潴留。反之,如果脾运化水湿的功能失常,必然导致水液在体内的停滞,而产生水湿、痰饮等病理产物,甚则形成水肿。故曰:“诸湿肿满,皆属于脾”(《问·至真要大论》)。这也就是脾虚生湿、脾为生痰之源和脾虚水肿的发生机理。

脾运化水谷精微和运化水湿两个方面的作用,是相互联系、相互影响的,一种功能失常可导致另一方面的功能失常,故在病理上常常互见。

2.脾主生血统血:脾主生血,指脾有生血的功能。统血,统是统摄、控制的意思。脾主统血,指脾具有统摄血液,使之在经脉中运行而不溢于脉外的功能。

(1)脾主生血:脾为后天之本,气血生化之源。脾运化的水谷精微是生成血液的主要物质基础。故张景岳说:“血……,源源而来,生化于脾”(《景岳全书·血证》)。脾运化的水谷精微,经过气化作用生成血液。脾气健运,化源充足,气血旺盛则血液充足。若脾失健运,生血物质缺乏,则血液亏虚,出现头晕眼花,面、唇、舌、爪甲淡白等血虚征象。

⑵脾主统血:“脾统诸经之血”(《名医汇粹》),“人五脏六腑之血,全赖脾气统摄”(《沈注金匮要略·卷十六》)。脾气能够统摄周身血液,使之正常运行而不致溢于血脉之外。脾统血的作用是通过气摄血作用来实现的。脾为气血生化之源,气为血帅,血随气行。脾的运化功能健旺,则气血充盈,气能摄血;气旺则固摄作用亦强,血液也不会逸出脉外而发生出血现象。反之,脾的运化功能减退,化源不足,则气血虚亏,气虚则统摄无权,血离脉道,从而导致出血:由此可见,脾统血,实际上是气对血作用的具体体现,所谓“脾统血者,则血随脾气流行之义也”(《医碥·血》)。但脾之统血与脾阳也有密切关系。“脾统血,血之运行上下,全赖于脾。脾阳虚,则不能统血”(《血证论·脏腑病机论》)。因脾失健运,阳气虚衰,不能统摄血液,血不归经而导致出血者称为脾不统血,临床上表现为皮下出血、便血、尿血、崩漏等,尤以下部出血多见。

脾不仅能够生血,而且还能摄血,具有生血统血的双重功能。所以说:“睥统血,脾虚则不能摄血;脾化血,,脾虚则不能运化,是皆血无所主,因而脱陷妄行”(《金匮翼·卷二》)。

3。脾主升清:升,指上升和输布;清,指精微物质。脾主升清是指脾具有将水谷精微等营养物质,吸收并上输于心、肺、头目,再通过心肺的作用化生气血,以营养全身,并维持人体内脏位置相对恒定的作用。这种运化功能的特点是以上升为主,故说“脾气主升”。

而上升的主要是精微物质,所以说“脾主升清”。脾之升清,是和胃之降浊相对而言。脾宜升则健,胃宜降则和。脾气主升与胃气主降形成了升清降浊的一对矛盾,它们既对立又统一,共同完成饮食物之消化吸收和输布。另一方面,脏腑之间的升降相因、协调平衡是维持人体内脏位置相对恒定的重要因素。脾气之升可以维持内脏位置之恒定而不下垂。脾的升清功能正常,水谷精微等营养物质才能正常吸收和输布,气血充盛,人体的生机盎然。同时,脾气升发,又能使机体内脏不致下垂。如脾气不能升清,则水谷不能运化,气血生化无源,可出现神疲乏力、眩晕、泄泻等症状。脾气下陷(又称中气下陷),则可见久泄脱肛甚或内脏下垂等。

(三)脾的生理特性

1.脾宜升则健:升有下者上行,升浮向上之义。五脏各有升降,心肺在上,在上者宜降;肝肾在下,在下者宜升;脾胃居中,在中者能升能降。五脏气机升降相互作用,形成了机体升降出入气化活动的整体性,维持着气机升降出入的动态动衡。脾升胃降,为人体气机上下升降的枢纽。脾性主升,是指脾的气机运动形式以升为要。脾升则脾气健旺,生理功能正常,故曰:“脾宜升则健”(《临证指南医案·卷二》)。

2.脾喜燥恶湿:脾为太阴湿土之脏,胃为阳明燥土之腑。“太阴湿土,得阳始运;阳明燥土,得阴自安,此脾喜刚燥.胃喜柔润也”(《J临证指南医案·卷二》)。脾喜燥恶湿,与胃喜润恶燥相对而言。脾能运化水湿,以调节体内水液代谢的平衡:脾虚不运则最易生湿,而湿邪过胜又最易困脾。“湿喜归脾者,以其同气相感故也”(《临证指南医案·卷二》)。脾主湿而恶湿,因湿邪伤脾,脾失健运而水湿为患者,称为“湿困脾土”,可见头重如裹、脘腹胀闷、口粘不渴等症。若脾气虚弱,健运无权而水湿停聚者,称“脾病生湿”(脾虚生湿),可见肢倦、纳呆、脘腹胀满、痰饮、泄泻、水肿等。总之,脾具有恶湿的特性,并且对于湿邪有特殊的易感性。

3.脾气与长夏相应:脾主长夏,脾气旺于长夏,脾脏的生理功能活动,与长夏的阴阳变化相互通应。此外,脾与中央方位、湿、土、黄色、甘味等有内在联系。脾运湿又恶湿,若脾为湿困,运化失职,可引起胸脘痞满、食少体倦、大便溏薄、口甜多涎、舌苔滑腻等,反映了脾与湿的关系。故长夏之时,处方遣药,常常加入藿香、佩兰等芳香化浊醒脾燥湿之品。此外,脾为后天之本,气血生化之源,脾气虚弱则会出现倦怠乏力、食欲不振等,临床治疗脾虚多选用党参黄芪白术、扁豆、大枣、饴糖等甘味之晶,这体现了睥与甘的关系。


四、肝

肝位于腹部,横膈之下,右胁下而偏左。与胆、目、筋、爪等构成肝系统。主疏泄、藏喜条达而恶抑郁,体阴用阳。在五行属木,为阴中之阳。肝与四时之春相应:

(一)肝的解剖形态

1.肝的解剖位置:肝位于腹部,横膈之下,右胁下而稍偏左。“肝居膈下上着脊之九椎下”(《医宗必读·改正内景脏腑图》),“肝之为脏……其脏在右胁右肾之前,并胃贯脊之第九椎”(《十四经发挥》)。说明中医学已正确地认识到了肝脏的部位是在右胁下右肾之前而稍偏,需要指出的是,在中医学中还有“肝左肺右”之说。它始见于《内经》,“肝生于左,肺藏于右”(《素问·刺禁论》)。为什么左肝右肺呢?因左右为阴阳之道路,人生之气,阳从左升,阴从右降。肝属木,应春,位居东方,为阳生之始,主生主升;肺属金,应秋,位居西方,为阴藏之初,主杀、主降。左为阳升,右为阴降。故肝体居右,而其气自左而升;肺居膈上而其气自右而降。肝为阳主升发,肺为阴主肃降。故从肝和肺的生理功能特点来说是“左肝右肺”。可见“左肝右肺”不是指解剖部位而言,而是指其功能特点而言:故张景岳说:“肝木旺于东方而主发生,故其气生于左。肺金旺于西方而主收敛,故其气藏于右”(《类经·针刺类》)。总之,肝生于左,谓肝气主升,其治在左。根据左升右降理论,肝的行气部位在左。故曰“肝之为脏……其治在左”(《十四经发挥》)。

2.肝的形态结构:肝为分叶脏器,左右分叶,其色紫赤。对于肝的分叶,中医文献虽有记载,但有许多不确切之处,如《难经》就有“独有两叶”和“左三叶、右四叶,共七叶”之异。杨上善认为:“肝者,据大叶言之,则是两叶也。若据小叶言之,则多叶矣”(《难经集注》)。杨氏的描述,接近于肝的表面分叶为左右两叶,内部分叶计五叶的解剖实

(二)肝的生理功能

1.肝主疏泄:肝主疏泄,是指肝具有疏通、舒畅、条达以保持全身气机疏通畅达,通而不滞,散而不郁的作用。肝主疏泄是保证机体多种生理功能正常发挥的重要条件。疏,即疏通,疏导。泄,即升发,发泄。疏泄,升发发泄,疏通。“疏泄”一词,始见于《素问·五常政大论》:“土疏泄,苍气达”,与土得木而达同义:元·朱丹溪首次明确地提出“司疏泄者,肝也”(《格致余论·阳有余阴不足论》)的观点。

肝主疏泄在人体生理活动中的主要作用是:

(1)调畅气机:肝主疏泄的生理功能,总的是关系到人体全身的气机调畅。气机,即气的升降出入运动。升降出入是气化作用的基本形式。人体是一个不断地发生着升降出入的气化作用的机体。气化作用的升降出人过程是通过脏腑的功能活动而实现的。人体脏腑经络、气血津液、营卫阴阳,无不赖气机升降出入而相互联系,维持其正常的生理功能:肝的疏泄功能,对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调,起着重要的疏通调节作用。“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气化以鼓舞之,始能调畅而不病”(《读医随笔·卷四》)。因此,肝的疏泄功能正常,则气机调畅、气血和调、经络通利,脏腑组织的活动也就正常协调。

(2)调节精神情志:情志,即情感、情绪,是指人类精神活动中以反映情感变化为主的一类心理过程。中医学的情志属狭义之神的范畴,包括喜、怒、忧、思、悲、恐:惊,亦称之为七情。肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用,可调节人的精神情志活动。人的精神情志活动,除由心神所主宰外还与肝的疏泄功能密切相关,故向有“肝主谋虑”(《素问·灵兰秘典论》)之说。谋虑就是谋思虑,深谋熟虑。肝主谋虑就是肝辅佐心神参与调节思维、情绪等神经精神活动的作用。在正常生理情况下,肝的疏泄功能正常,肝气升发,既不亢奋,也不抑郁,舒畅条达,则人就能较好地协调自身的精神情志活动,表现为精神愉快,心情舒畅,理智清朗,思维灵敏,气和志达,血气和平。若肝失疏泄,则易于引起人的精神情志活动异常。疏泄不及,则表现为抑郁寡欢、多愁善虑等。疏泄太过,则表现为烦躁易怒、头胀头痛、面红目赤等。故曰:“七情之病,必由肝起”(《柳州医话》)。“神者气之子,气者神之母,形者神之室。气清则神畅,气浊则神昏,气乱则神去”(宋·高以孙《纬略卷十》)。

肝主疏泄失常与情志失常,往往互为因果。肝失疏泄而情志异常,称之为因郁致病。因情志异常而致肝失疏泄,称之为因病致郁。

(3)促进消化吸收:脾胃是人体主要的消化器官。胃主受纳,脾主运化。肝主疏泄是保持脾胃正常消化吸收的重要条件。肝对脾胃消化吸收功能的促进作用,是通过协调脾胃的气机升降,和分泌、排泄胆汁而实现的。

协调脾胃的气机升降:胃气主降,受纳腐熟水谷以输送于脾;脾气主升,运化水谷精微以灌溉四旁。脾升胃降构成了脾胃的消化运动。肝的疏泄功能正常,是保持脾胃升降枢纽能够协调不紊的重要条件。肝属木,脾胃属土,土得木而达。“木之性主乎疏泄。食气人胃,全赖肝木之气以疏泄之,则水谷乃化。设肝不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所难免”(《血证论·脏腑病机论》)。可见,饮食的消化吸收与肝的疏泄功能有密切关系,故肝的疏泄功能,既可以助脾之运化,使清阳之气升发,水谷精微上归于肺,又能助胃之受纳腐熟,促进浊阴之气下降,使食糜下达于小肠。若肝失疏泄,犯脾克胃,必致脾胃升降失常,临床上除具肝气郁结的症状外,既可出现胃气不降的暖气脘痞、呕恶纳减等肝胃不和症状,又可现脾气不升的腹胀、便溏等肝脾不调的症状。故曰:“肝气一动,即乘脾土,作痛作胀,甚则作泻,又或上犯胃土,气逆作呕,两胁痛胀”(《知医必辨,论肝气》)。

分泌排泄胆汁:胆附于肝,内藏胆汁,胆汁具有促进消化的作用。胆汁是肝之余气积聚而成。诚如戴起宗所说:“胆之精气,则因肝之余气溢人于胆,故(胆)藏在短叶间,相并而居,内藏精汁三合,其汁清净”(《脉诀刊误·卷上》)。可见,胆汁来源于肝,贮藏于胆,胆汁排泄到肠腔内,以助食物的消化吸收。故曰:“凡人食后,小肠饱满,肠头上逼胆囊,胆汁渍人肠内,利传渣滓”(《医原》)。肝的疏泄功能正常,则胆汁能正常地分泌和排泄,有助于脾胃的消化吸收功能。如果肝气郁结,影响胆汁的分泌和排泄,可导致脾胃的消化吸收障碍,出现胁痛、口苦、纳食不化,甚至黄疸等。总之,脾为阴中之至阴,非阴中之阳不升,土有敦厚之性,非曲直之木不达。肝气升发,疏达中土,以助脾之升清运化,胃之受纳腐熟。

(4)维持气血运行:肝的疏泄能直接影响气机调畅。只有气机调畅,才能充分发挥心主血脉、肺助心行血、脾统摄血液的作用,从而保证气血的正常运行。所以肝气舒畅条达,血液才得以随之运行,藏泄适度。“血随气行,周流不停”(《风劳臌膈四大证治》)。血之源头在于气,气行则血行,气滞则血瘀。若肝失疏泄,气机不调,必然影响气血的运行。如气机阻滞,则气滞而血瘀,则可见胸胁刺痛,甚至瘕积、肿块、痛经、闭经等。若气机逆乱,又可致血液不循常道而出血。所谓“血为气之配,气热则热,气寒则寒,气升则升,气降则降,气凝则凝,气滞则滞”(《格致余论·经水或紫或黑论》)。

(5)调节水液代谢:水液代谢的调节主要是由肺、脾、肾等脏腑共同完成的,但与肝也有密切关系。因肝主疏泄,能调畅三焦的气机,促进上中下三焦肺、脾、肾三脏调节水液代谢的机能,即通过促进脾之运化水湿、肺之布散水津、肾之蒸化水液,以调节水液代谢。三焦为水液代谢的通道。“上焦不治,则水犯高源;中焦不治,则水留中脘;下焦不治,则水乱二便。三焦气治,则脉络通而水道利”(《类经,脏象类》)。三焦这种司决渎的功能,实际上就是肺、脾、肾等调节水液功能的综合。肝的疏泄正常,气机调畅,则三焦气治,水道通利,气顺则一身之津液亦随之而顺,故曰:“气行水亦行”(《血证论·阴阳水火气血论》)。若肝失疏泄,三焦气机阻滞,气滞则水停,从而导致痰、饮、水肿,或水臌等。故曰:“水者气之子,气者水之母。气行则水行,气滞则水滞”(《医经溯洄集·小便原委论》)。由此可见,肝脏是通过其疏利调达三焦脏腑气机的作用,来调节体内的水液代谢活动的,这就是理气以治水的理论依据。但须指出,理气法不是治疗水肿的主要治法,而是协助行水的重要一环。

(6)调节性与生殖

①调理冲任:妇女经、带、胎、产等特殊的生理活动,关系到许多脏腑的功能,其中肝脏的作用甚为重要,向有“女子以肝为先天”之说。妇女一生以血为重,由于行经耗血,妊娠血聚养胎、分娩出血等,无不涉及于血,以致女子有余于气而不足于血。冲为血海,任主胞胎,冲任二脉与女性生理机能休戚相关。肝为血海,冲任二脉与足厥阴肝经相通,而隶属于肝。肝主疏泄可调节冲任二脉的生理活动。肝的疏泄功能正常,足厥阴经之气调畅,冲任二脉得其所助,则任脉通利,太冲脉盛,月经应时而下,带下分泌正常,妊娠孕育,分娩顺利。若肝失疏泄而致冲任失调,气血不和,从而形成月经、带下、胎产之疾,以及性功能异常和不孕等。

②调节精室:精室为男子藏精之处。男子随肾气充盛而天癸至(促进性成熟并维持生殖功能的物质),则精气溢泻,具备了生殖能力。男性精室的开合、精液的藏泄,与肝肾的功能有关。“主闭藏者,肾也,司疏泄者,肝也”(《格致余论·阳有余阴不足论》)。肝之疏泄与肾之闭藏协调平衡,则精室开合适度,精液排泄有节,使男子的性与生殖机能正常。若肝之疏泄失常,必致开合疏泄失度。其不及,可见性欲低下、阳痿、精少、不孕等;其太过,则性欲亢奋、阳强、梦遗等。故曰:“肝为阴中之阳,其脉绕阴器,强则好色,虚则妒阴,时憎女子”(《类经·藏象类》)。

2.肝藏血生血

(1)肝主藏血:肝藏血是指肝脏具有贮藏血液、防止出血和调节血量的功能。故有肝主血海之称。

①贮藏血液:血液来源于水谷精微,生化于脾而藏受于肝。肝内贮存一定的血液,既可以濡养自身,以制约肝的阳气而维持肝的阴阳平衡、气血和调,又可以防止出血。因此,肝不藏血,不仅可以出现肝血不足,阳气升腾太过,而且还可以导致出血。

②调节血量:在正常生理情况下,人体各部分的血液量是相对恒定的。但是,人体各部分的血液,常随着不同的生理情况而改变其血量。当机体活动剧烈或情绪激动时,人体各部分的血液需要量也就相应地增加,于是肝脏所贮藏的血液向机体的外周输布,以供机体活动的需要。当人们在安静休息及情绪稳定时,由于全身各部分的活动量减少,机体外周的血液需要量也相应减少,部分血液便归藏于肝。所谓“人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏”。因肝脏具有贮藏血液和调节血量的作用,故肝有“血海”之称。

肝藏血功能发生障碍时,可出现两种情况:一是血液亏虚。肝血不足,则分布到全身各处的血液不能满足生理活动的需要,可出现血虚失养的病理变化。如自失血养,则两目干涩昏花,或为夜盲;筋失所养,则筋脉拘急,肢体麻木,屈伸不利,以及妇女月经量少,甚至闭经等。二是血液妄行。肝不藏血可发生出血倾向的病理变化,如吐血、衄血、月经过多、崩漏。

肝的疏泄与藏血之间的关系:肝主疏泄又主藏血。藏血是疏泄的物质基础,疏泄是藏血的功能表现。肝的疏泄全赖血之濡养作用,又赖肝之功能正常才能发挥其作用。所以肝的疏泄与藏血功能之间有着相辅相成的密切的关系。就肝之疏泄对藏血而言,在生理上,肝主疏泄,气机调畅,则血能正常地归藏和调节。血液的运行不仅需要心肺之气的推动和脾气的统摄,而且还需要肝气的调节才能保证气机的调畅而使血行不致瘀滞。在病理上,肝失疏泄可以影响血液的归藏和运行。如肝郁气滞,气机不畅,则血亦随之而瘀滞,即由气滞而血瘀。若疏泄太过,肝气上逆,血随气逆,又可导致出血。就肝之藏血对疏泄而言,在生理上,肝主藏血,血能养肝,使肝阳勿亢,保证肝主疏泄的功能正常。在病理情况下,肝之藏血不足或肝不藏血而出血,终致肝血不足。肝血不足,血不养肝,疏泄失职,则夜寐多梦,女子月经不调等症相继出现。

(2)肝主生血:肝主生血是指肝参与血液生成的作用。肝不仅藏血,而且还能生血。“肝……其充在筋,以生血气”(《素问·六节脏象论》),“气不耗,归精于肾而为精。精不泄,则归精于肝而化清血”(《张氏医通·诸血门》)。可见,肝参与血液的生成。

肝主疏泄与肝主生血:肝以血为体,以气为用。“肝主血,肝以血为自养,血足则柔,血虚则强”(《温病条辨·卷六》)。肝生血,血足则肝体自充。刚劲之质得为柔和之体,通其条达畅茂之性,则无升动之害。疏泄与生血,肝气与肝血,相互为用,动静有常。肝血不足则肝气有余,疏泄太过,而为肝气、肝火、肝风之灾。故曰:“肝血不足,则为筋挛、为角弓、为抽搐、为爪枯、为目眩、为头痛、为胁肋痛、为少腹痛、为疝痛诸证”(《质疑录》)。

(三)肝的生理特性

1.肝喜条达:条达,舒展、条畅、通达之意。抑郁,遏止阻滞。肝为风木之脏,肝气升发,喜条达而恶抑郁。肝气宜保持柔和舒畅,升发条达的特性,才能维持其正常的生理功能,宛如春天的树木生长那样条达舒畅,充满生机。肝主升发是指肝具升发生长,生机不息之性,有启迪诸脏生长化育之功。肝属木,其气通于春,春木内孕生升之机,以春木升发之性而类肝,故称肝主升发,又称肝主升生之气。条达为木之本性,自然界中凡木之属,其生长之势喜舒展、顺畅、畅达,既不压抑又不阻遏而伸其自然之性。肝属木,木性条达,故条达亦为肝之性。肝喜条达是指肝性喜舒展、条畅、畅达,实即肝之气机性喜舒畅、调畅。在正常生理情况下,肝气升发、柔和、舒畅,既非抑郁,也不亢奋,以冲和条达为顺。所以,唐容川说:“肝属木,木气冲和发达,不致遏郁,则血脉得畅”(《血证论·脏腑病机论》)。若肝气升发不及,郁结不舒,就会出现胸胁满闷、胁肋胀痛、抑郁不乐等症状。如肝气升发太过,则见急躁易怒、头晕目眩、头痛头胀等症状。肝的这种特性与肝主疏泄的生理功能有密切关系。

肝气升发条达而无抑遏郁滞,则肝之疏泄功能正常。肝主疏泄的生理功能是肝喜升发条达之性所决定的。故曰:“肝之性,喜升而恶降,喜散而恶敛”(《读医随笔·平肝者舒肝也非伐肝也》),“以木为德,故其体柔和而升,以象应春,以条达为性……其性疏泄而不能屈抑”(《内经博议》)。

2.肝为刚脏:肝为风木之脏,喜条达而恶抑郁,其气易逆易亢,其性刚强,故称。刚,刚强暴急之谓。肝脏具有刚强之性,其气急而动,易亢易逆,故被喻为“将军之官”。肝体阴用阳,为风木之脏,其气主升主动,喜条达而恶抑郁,也忌过亢。肝为刚脏系由肝体阴用阳之性所致。肝体阴柔,其用阳刚,阴阳和调,刚柔相济,则肝的功能正常。故日:“肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴用阳,其性刚,主动,主升,全赖神水以涵之,血液以濡之,肺金清肃下降之令以平之,中宫敦阜之土气以培之,则刚劲之质,得为柔和之体,遂其条达畅茂之性,何病之有”(《临证指南医案·卷一》)。在生理情况下,肝之体阴赖肾之阴精以涵,方能充盈,故肝之自身体阴常不足而其用阳常易亢。刚柔不济,柔弱而刚强,故肝气易亢易逆。肝气、肝阳常有余的病理特性,反映了肝脏本身具有刚强躁急的特性。故沈金鳌说:“肝……其体柔而刚,直而升,以应乎春,其用条达而不可郁,其气偏急而激暴易怒,故其为病也,多逆”(《杂病源流犀烛》)。若忤其性则恣横欺凌,延及他脏,而乘脾、犯胃、冲心、侮肺、及肾,故曰肝为五脏之贼。

3.肝体阴而用阳:体用是中国古代哲学范畴,指实体及其作用、功能、属性,或本质与现象,或根据与表现的关系。引人中医学领域,旨在说明脏腑的本体及其与生理功能、生理特性的关系。体指脏腑本体,用指脏腑的功能、特性。肝体阴而用阳:所谓“体”,是指肝的本体;所谓“用”,是指肝脏的功能活动。肝为刚脏,以血为体,以气为用,体阴而用阳。肝为藏血之脏,血属阴,故肝体为阴;肝主疏泄,性喜条达,内寄相火,主升主动,故肝用为阳。

肝脏“体阴”的意义:一、肝属阴脏的范畴,位居膈下,故属阴;二、肝藏阴血:血属阴。肝脏必须依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理作用,肝为刚脏,非柔润不和。

肝脏“用阳”的意义:一、从肝的生理机能来看,肝主疏泄,性喜条达,内寄相火,主动主升,按阴阳属性言之,则属于阳;二、从肝的病理变化来看,易于阳亢,易于动风。肝病常表现为肝阳上亢和肝风内动,引起眩晕、肢麻、抽搐、震颤、角弓反张等症状。气为阳,血为阴,阳主动,阴主静,因而称肝脏“体阴而用阳”。

肝体阴用阳,实际上概括了肝的形体结构与生理功能的关系,也揭示了肝脏在生理及病理变化上的主要特征。

由于肝脏具有体阴而用阳的特点,所以,在临床上对于肝病的治疗,“用药不宜刚而宜柔,不宜伐而宜和”(《类证治裁·卷之三》)。往往用滋养阴血以益肝或采用凉肝、泻肝等法以抑制肝气肝阳之升动过度。

4.肝气与春气相应:肝与东方、风、木、春季、青色、酸味等有着一定的内在联系。春季为一年之始,阳气始生,万物以荣,气候温暖多风。天人相应,同气相求,在人体则与肝相应。故肝气在春季最旺盛,反应最强,而在春季也多见肝之病变。证之于临床,春三月为肝木当令之时,肝主疏泄,与人的精神情志活动有关;故精神神经病变多发于春天。又如肝与酸相通应,故补肝多用白芍、五味子等酸味之品。


五、肾(附:命门)

肾,位于腰部脊柱两侧,左右各一,右微下,左微上,外形椭圆弯曲,状如豇豆。与膀胱、骨髓、脑、发、耳等构成肾系统。主藏精,主水液,主纳气,为人体脏腑阴阳之本,生命之源,故称为先天之本;在五行属水,为阴中之阳。在四时与冬季相应。

(一)肾的解剖形态

1.肾的解剖位置:肾位于腰部脊柱两侧,左右各一,右微下,左微上。“肾两枚,附脊第十四椎”(《类证治裁·卷之首》)。

2.肾的形态结构:肾有两枚,外形椭圆弯曲,状如豇豆。“肾有二,精之居也,生于脊齐十四椎下,两旁各一寸五分,形如豇豆,相并而曲附于脊外,有黄脂包裹,里白外黑”(《医贯》)。

(二)肾的生理功能

1.肾藏精:肾藏精是指肾具有贮存、封藏人身精气的作用。

(1)精的概念与分类

①精的概念:精,又称精气,是中国古代哲学气一元论的重要范畴。在中国气一元论发展史上,精气论者以精、精气释气,即精、精气就是气。引入中医学领域,形成了中医学气和精或精气的概念:在中医学中,气与精虽同属于生命物质系统范畴,但精是除气之外的精微物质的总称,是一个极其重要的具有多层含义的概念。一般而言,精的含义有广义和狭义之分。

广义之精是构成人体的维持人体生长发育、生殖和脏腑功能活动的有形的精微物质的统称。故曰:“精有四:曰精也,血也,津也,液也”(《读医随笔·气血精神论》)。前一个“精”字即指广义而言。广义之精包括禀受于父母的生命物质,即先天之精,以及后天获得的水谷之精,即后天之精。

狭义之精是禀受于父母而贮藏于肾的具生殖繁衍作用的精微物质,又称生殖之精。

②精的分类:就精的来源而言,可分为先天之精和后天之精两类。

先天之精:先天之精又称肾本脏之精。先天之精,禀受于父母,与生俱来,是生育繁殖,构成人体的原始物质。“人始生,先成精”(《灵枢·经脉》),“两神相搏,合而成形,常毛身生,是谓精”(《灵枢·决气》),“精合而形始成,此形即精也,精即形也”(《景岳全书·小儿补肾论》)。在胚胎发育过程中,精是构成胚胎的原始物质,为生命的基础,所以称为‘先天之精”。先天之精藏于肾中,出生之后,得到后天之精的不断充实,成为人体生育繁殖的基本物质,故又称为“生殖之精”。

后天之精:后天之精又称五脏六腑之精。后天之精,来源于水谷精微,由脾胃化生并灌既五脏六腑。人出生以后,水谷入胃,经过胃的腐熟、脾的运化而生成水谷之精气,并转输到五脏六腑,使之成为脏腑之精。脏腑之精充盛,除供给本身生理活动所需要的以外,其剩余部分则贮藏于肾,以备不时之需。当五脏六腑需要这些精微物质给养的时候,肾脏又把所藏之精气,重新供给五脏六腑。一方面不断贮藏,另一方面又不断供给,循环往复,生生不已。这就是肾藏五脏六腑之精的过程和作用。由此可见,后天之精是维持人体生命活动、促进机体生长发育的基本物质。故曰:“肾者受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛乃能泄,是精藏于肾而非生于肾也。五脏六腑之精,肾实藏而司其输泄,输泄以时,则五脏六腑之精相续不绝,所以成其坎而位乎北,上交于心,满而后溢,生生之道也”(《怡堂散记》)。

先天之精和后天之精的关系:先天之精和后天之精,其来源虽然不同,但却同藏于肾,二者相互依存,相互为用。先天之精为后天之精准备了物质基础,后天之精不断地供养先天之精。先天之精只有得到后天之精的补充滋养,才能充分发挥其生理效应;后天之精也只有得到先天之精的活力资助,才能源源不断地化生。即所谓“先天生后天,后天养先天”,二者相辅相成,在肾中密切结合而组成肾中所藏的精气。肾为先天之本,接受其他脏腑的精气而贮藏起来。脏腑的精气充盛。肾精的生成、贮藏和排泄才能正常。故曰:“精者,一身之至宝,原于先天而成于后天者也,五脏俱有而属于肾”(《医碥·遗精》)。

(2)精的生理功能:肾中精气不仅能促进机体的生长、发育和繁殖,而且还能参与血液的生成,提高机体的抗病能力。

①促进生殖繁衍:肾精是胚胎发育的原始物质,又能促进生殖机能的成熟。肾精的生成、贮藏和排泄,对繁衍后代起着重要的作用。人的生殖器官的发育及其生殖能力,均有赖于肾。人出生以后,由于先天之精和后天之精的相互滋养,从幼年开始,肾的精气逐渐充盛,发育到青春时期,随着肾精的不断充盛,便产生了一种促进生殖功能成熟的物质,称作天癸。于是,男子就能产生精液,女性则月经按时来潮,性功能逐渐成熟,具备了生殖能力。以后,随着人从中年进入老年,肾精也由充盛而逐渐趋向亏虚,天癸的生成亦随之而减少,甚至逐渐耗竭,生殖能力亦随之而下降,以至消失。这充分说明肾精对生殖功能起着决定性的作用,为生殖繁衍之本。如果肾藏精功能失常就会导致性功能异常,生殖功能下降。

所以说,男子“二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子”,“七八……天癸竭,精少,形体皆极”。女子“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子”,“七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子”(《素问·上古天真论》)。

总之,男女生殖器官的发育成熟及其生殖能力,均有赖于肾精的充盛,而精气的生成、贮藏和排泄均由肾所主,故有肾主生殖”之说。根据这一理论,固肾保精便成为治疗性与生殖机能异常的重要方法之一。

②促进生长发育:生、长、壮、老、已是人类生命的自然规律。人从出生经过发育、成长、成熟、衰老以至死亡前机体生存的时间,称之为寿命,通常以年龄作为衡量寿命长短的尺度。中医学称寿命为天年、天寿,即先天赋予的寿命限度。健康长寿是人类有史以来一直为之奋斗的目标。“健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态,而不仅是没有疾病和虚弱。”这是WHO对健康的最新定义。中医学远在秦汉时期(大约2000年前)便明确指出:“阴阳匀平,以充其形,九候若一,命曰平人”(《素问·调经论》),“平人者不病,不病者脉口、人迎应四时也,上下相应而俱来也,六经之脉不结动也,本末之寒温之相守也,形肉血气必相称也,是谓平人”(《灵枢·终始》),平人即健康者。健康意味着机体内部以及机体与外界环境的阴阳平衡,脏腑经络功能正常,气血和调,精神内守,形神合一。人的脏腑气血盛衰,直接关系着人的强弱寿天。人以五脏为本,而肾为五脏之根。肾所藏之精气为生命的基础,在人的生长壮老已的过程中起主导作用。故曰:“天寿过度,气脉常通而肾气有余也”(《灵枢·天年》)。生长壮老已的过程称之为生命的历程。一般根据年龄把生命的历程分为少年、青年、中年和老年四个阶段。据最新资料,从出生至15或16岁统称为少年时期,17岁至44岁为青年时期,45岁至59岁为中年时期,60岁以上为老年时期,其中60岁至74岁为老年前期,75岁至89岁为老年时期,90岁以上为长寿。据《黄帝内经》所载,中医学关于人生命历程的划分方法有二:其一,《灵枢·天年》篇以10岁为单位划分之,即从10岁至40岁为人体由幼年至壮年生长发育和脏腑气血隆盛时期;人到40岁,即为脏腑气血由盛而衰的开端;自50岁始,直至百岁乃至终寿,是人体由中年步入老年,脏腑气血逐渐衰弱,日趋衰老直至死亡。人体脏腑气血随着年龄的增长呈现出由盛而衰的规律性变化。其二,《素问·上古天真论》以男八女七为计,将生命历程分为三个阶段,一为生命发育阶段:男子8岁至16岁,女子7岁至14岁。“丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。”“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”二为身体壮盛阶段:男子“三八肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极;四八筋骨隆盛,肌肉满壮。”女子“三七肾气平均,故真牙生而长极;四七筋骨坚,发长极,身体盛壮。”三为身体渐衰阶段:男子“五八肾气衰,发堕齿槁;六八阳气衰竭于上,面焦鬓颁白;七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极;八八则齿发去。”女子“五七阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子。”人体脏腑和精气的盛衰,随着年龄的增长呈现出由盛而衰而竭的规律性变化。总之,在整个生命过程中,由于肾中精气的盛衰变化,而呈现出生、长、壮、老、已的不同生理状态。人从幼年开始,肾精逐渐充盛,则有齿更发长等生理现象。到了青壮年,肾精进一步充盛,乃至达到极点,机体也随之发育到壮盛期,则真牙生,体壮实,筋骨强健。待到老年,肾精衰退,形体也逐渐衰老,全身筋骨运动不灵活,齿摇发脱,呈现出老态龙钟之象。由此可见,肾精决定着机体的生长发育,为人体生长发育之根。如果肾精亏少,影响到人体的生长发育,会出现生长发育障碍,如发育迟缓、筋骨痿软等;成年则现未老先衰,齿摇发落等。故曰:“元气(肾气——作者注)是生来便有,此气渐长渐消,为一生盛衰之本。元精(肾精——作者注),与气俱来,亦渐长渐消,而为元气之偶”(《医学读书记·卷下》)。肾精对促进人体生长发育具有重要作用,为性命之根,“肾气绝则不尽其天命而死也”(《中藏经》)。所以,对生长发育障碍,如“五软”、“五迟”等病,补肾是其重要治疗方法之一。补肾填精又是延缓衰老和治疗老年性疾病的重要手段。在中医学历代文献中延缓衰老的方剂,以补肾者为多。藏惜肾精为养生之重要原则,固精学派,是中医养生学中一个重要的学术流派。

③参与血液生成:肾藏精,精能生髓,精髓可以化而为血。“血即精之属也,但精藏于肾,所蕴不多,而血富于冲,所至皆是”(《景岳全书,血证》),“夫血者,水谷之精微,得命门真火蒸化”(《读医随笔·气血精神论》)。故有血之源头在于肾之说。所以,在临床上治疗血虚常用补益精髓之法。

④抵御外邪侵袭:肾精具有抵御外邪而使人免于疾病的作用。“足于精者,百病不生,穷于精者,万邪蜂起”(《冯氏锦囊秘录》)。精充则生命力强,卫外固密,适应力强,邪不易侵。反之,精亏则生命力弱,卫外不固,适应力弱,邪侵而病。故有“藏于精者,春不病温”(《素问·金匮真言论》)之说。冬不藏精,春必病温,肾精这种抵御外邪的能力属正气范畴,与“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”的意义相同。

2.肾主水液:水液是体内正常液体的总称。肾主水液,从广义来讲,是指肾为水脏,泛指肾具有藏精和调节水液的作用。从狭义而言,是指肾主持和调节人体水液代谢的功能。本节所及,属于后者。肾主水的功能是靠肾阳对水液的气化来实现的。肾脏主持和调节水液代谢的作用,称作肾的“气化”作用。

人体的水液代谢包括两个方面:一是将水谷精微中具有濡养滋润脏腑组织作用的津液输布周身;二是将各脏腑组织代谢利用后的浊液排出体外。这两方面,均赖肾的气化作用才能完成。

在正常情况下,水饮人胃,由脾的运化和转输而上输于肺,肺的宣发和肃降而通调水道,使清者(有用的津液)以三焦为通道而输送到全身,发挥其生理作用;浊者(代谢后的津液)则化为汗液、尿液和气等分别从皮肤汗孔、呼吸道、尿道排出体外,从而维持体内水液代谢的相对平衡。在这一代谢过程中,肾的蒸腾气化使肺、脾、膀胱等脏腑在水液代谢中发挥各自的生理作用。被脏腑组织利用后的水液(清中之浊者)从三焦下行而归于肾,经肾的气化作用分为清浊两部分。清者,再通过三焦上升,归于肺而布散于周身;浊者变成尿液,下输膀胱,从尿道排出体外,如此循环往复,以维持人体水液代谢的平衡。

肾的开阖作用对人体水液代谢的平衡有一定的影响。“开”就是输出和排出,“阖”,就是关闭,以保持体液相对稳定的贮存量。在正常生理状态下,由于人的肾阴、肾阳是相对平衡的,肾的开阖作用也是协调的,因而尿液排泄也就正常。:综上所述,人体的水液代谢与肺、脾胃、小肠、大肠、膀胱、三焦等脏腑有密切关系,而肺的宣肃,脾的运化和转输,肾的气化则是调节水液代谢平衡的中心环节。其中,以肺为标,以肾为本,以脾为中流砥柱。肾的气化作用贯穿于水液代谢的始终,居于极其重要的地位,所以有“肾者主水”、“肾为水脏”之说。

在病理上,肾主水功能失调,气化失职,开阖失度,就会引起水液代谢障碍。气化失常,关门不利,阖多开少,小便的生成和排泄发生障碍可引起尿少、水肿等病理现象;若开多阖少,又可见尿多、尿频等症。

3.肾主纳气:纳,固摄、受纳的意思。肾主纳气,是指肾有摄纳肺吸入之气而调节呼吸的作用。人体的呼吸运动,虽为肺所主,但吸人之气,必须下归于肾,由肾气为之摄纳,呼吸才能通畅、调匀。“气根于肾,亦归于肾,故曰肾纳气,其息深深”(《医碥·气》)。正常的呼吸运动是肺肾之间相互协调的结果。所以说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和”(《类证治裁·卷之二》)。

肾主纳气,对人体的呼吸运动具有重要意义。只有肾气充沛,摄纳正常,才能使肺的呼吸均匀,气道通畅。如果肾的纳气功能减退,摄纳无权,吸人之气不能归纳于肾,就会出现呼多吸少、吸气困难、动则喘甚等肾不纳气的病理变化。所以,咳喘之病,“在肺为实,在肾为虚”(《,临证指南医案·卷四》),初病治肺,久病治肾。

肾主纳气,是肾的封藏作用在呼吸运动中的体现。故曰化精,为封藏之本”(《医学入门·脏腑》)。

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