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下肢动脉硬化性闭塞症

2015-02-11  guooqqoo

下肢动脉硬化性闭塞症

  动脉硬化是一种全身性疾病,好发于某些大、中型动脉,如腹主动脉、髂动脉、股、腘动脉等。病变动脉内膜增厚、增生及血脂浸润,形成粥样斑块,并可伴有钙化,导致动脉管腔狭窄、形成血栓和管腔闭塞等,使肢体出现慢性或急性缺血症状。这种疾病称之为动脉硬化闭塞症。

  临床症状    主要分为4期:①轻微主诉期:患肢轻度凉、麻,活动后易疲劳。此时患肢侧支循环较好,患肢缺血症状轻。②间歇性跛行期:这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状,即活动后患肢出现疲乏无力、痉挛、疼痛等症状,休息1-5分钟后症状迅速缓解或消失,可以继续行走,而在行走相同距离后再次出现上述症状。间歇性跛行性疼痛一般认为是缺血后肌肉代谢产物的积储所致。③静息痛期:由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足,使患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。当平卧时由于流体动力学关系,肢体动脉灌注压降低,患肢缺血症状更为严重。患者常需站立或抱足而坐,彻夜难眠。④组织溃疡、坏死期:肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽,合并感染时可有湿坏疽。

  体征①缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落,指甲增厚、感觉迟钝等,甚至有缺血性溃疡、坏疽。②肢体远端动脉(如足背动脉、胫后动脉)搏动减弱或消失。③Buerger’s 试验(+): 病人仰卧,膝关节伸直并高举双下肢,约3分钟后患肢足趾、足掌不苍白或蜡黄色,指压时缺血现象更为明显,病人感到麻木或疼痛加重。病人肢体放平后再坐起,将患足垂于床边,足部颜色潮红或呈紫红色或斑块状紫绀。此现象说明患肢供血不足,称为Buerger 氏征阳性。

  辅助检查   ①踝/肱指数:踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压之比,称为踝/肱指数(ABI),正常人ABI为0.9-1.3; 间歇性跛行者ABI多在0.35-0.9之间,而静息痛患者的ABI常低于0.4-0.5。② 节段动脉压测定:利用多普勒仪测量髂、股、腘、胫动脉不同节段压力和波形,并分别与肱动脉压比较,以确定闭塞性病变的部位。③ 彩色多普勒超声显像检查:通过超声显像和多普勒血流测定可以直接观察到动脉狭窄或闭塞病变的程度及范围,是一种较准确的无创检查方法。④核磁共振血管造影(MRA):MRA可以提供类似血管造影的周围血管解剖形态,但有假阳性,不能取代动脉造影。 ⑤动脉造影:是诊断动脉狭窄或闭塞的金标准,在了解动脉病变的同时,还要了解远端动脉流出道情况,这对决定下肢血管重建手术很有意义。

  临床诊断     下肢动脉硬化闭塞症PDA早期的症状为间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失,下肢动脉硬化闭塞症后期可出现静息痛、皮肤温度明显降低、发绀、趾端溃疡、坏疽等。下肢动脉硬化闭塞症症状的有无、轻重受病变进展的速度、侧支循环的多寡、个体的耐受力等多种因素的影响,单纯依靠临床下肢动脉硬化闭塞症表现来诊断刁;敏感、不客观,下肢动脉硬化闭塞症容易漏诊、漏治,可操控性差。Meijer W等的研究显示仅10%-20%的下肢动脉硬化闭塞症PDA患者具有临床症状。如合并糖尿病的下肢动脉硬化闭塞症患者,由于神经系统的下肢动脉硬化闭塞症病变患者的感觉迟钝,一些下肢动脉硬化闭塞症患者下肢动脉供血已经严重不足,下肢动脉硬化闭塞症临床症状轻微、甚至缺乏。

  Rutherford等引入了标准化的踏车试验并对其下肢动脉硬化闭塞症并行分级以增力Dt临床评价的客观程度,使各类临床下肢动脉硬化闭塞症治疗结果有更强的可比性。下肢动脉硬化闭塞症o级:无临床症状,踏车试验或反应性充血试验正常,无动脉阻塞的血液动力表现,下肢动脉硬化闭塞症1级:轻度间歇性跛行,完成踏车试验,运动后躁动脉压>50mmHg,但低于休息时AP约20mmHg:下肢动脉硬化闭塞症2级:十度间歇行跛行界于I和3之间3重度间歇性跛行,不能完成踏车试验,运动后踝动脉压<50mmHg,下肢动脉硬化闭塞症4级:缺血性静息痛,休息时踝动脉压<40mmHg,足背和胫后动脉几乎不能触及,足趾动脉压<30mmHg;下肢动脉硬化闭塞症5级:小块组织缺损一非愈合性溃疡,局灶性坏疽伴足底弥漫性缺血改变,休息时踝动脉压<60mmHg,足背和胫后动脉几乎不能触及,足趾动脉压<40mmHg;下肢动脉硬化闭塞症6级: 大块组织缺损一起过跖骨头平面,足部功能无法保留,余同下肢动脉硬化闭塞症5级。(标准踏车试验在15度斜面上,速度为每小时2英里,时间5分钟)。

  Rutherford下肢动脉硬化闭塞症分级敏感、准确、客观,但下肢动脉硬化闭塞症操作较为繁琐,不适下肢动脉硬化闭塞症大众普查筛选。踝肱指数(ABI)测定是一种简单有效的反映下肢动脉硬化闭塞症血液动力学改变的检测指标,下肢动脉硬化闭塞症是肱动脉的收缩压与足背动脉的收缩压的比值,最早在1965年由Strandness DE Jr提出应用于下肢动脉硬化闭塞的临床诊断1101,以后又得到了不断的完善。Fowkes FGR十1988年制定了一个详细的诊断标准111]:大于1.下肢动脉硬化闭塞症1下肢动脉正常,但大中动脉硬化弹性减退;下肢动脉硬化闭塞症0.9~1.1是正常;下肢动脉硬化闭塞症o.7-0.89是轻中度动脉度动脉硬化狭窄,临床上下肢动脉硬化闭塞症可伴有间歇性跛行或下肢动脉硬化闭塞症无任何症状,下肢动脉硬化闭塞症小于0.7提示中重度狭窄,下肢动脉硬化闭塞症患者多有间歇性跛行或静息痛。下肢动脉硬化闭塞症如果ABI数值明显下降超过0.15,则表示下肢动脉硬化闭塞症动脉狭窄程度超过50%,如此程度的下肢动脉硬化闭塞症管腔狭窄常预示有可能会突然发生血栓堵塞。1121下肢动脉硬化闭塞症但是,下肢动脉硬化闭塞症ABI检测也有一定的局限性,局部动脉粥样硬化或下肢动脉硬化闭塞症术后血液动力学波动都会影响ABI的参考价值。

  治疗

  1.一般治疗    动脉硬化是一种全身性疾病,应整体看待和治疗,包括控制血压、血糖、血脂,严格戒烟等,并积极诊治可能伴发的心脑血管疾病。在医生指导下加强锻炼,促进侧支循环形成;并注意足部护理,避免皮肤破损、烫伤等。针对下肢动脉硬化闭塞症的药物治疗,主要用于早、中期患者,或作为手术及介入治疗的辅助。常用药物包括:抗血小板药,如阿司匹林、氯吡格雷等;血管扩张及促进侧支循环形成的药物,如西洛他唑、安步乐克及前列腺素类药物等。

  2.手术治疗   目的是重建动脉血流通道,改善肢体血供。手术指征包括:重度间歇性跛行,静息痛,溃疡或坏疽。手术方案的选择应综合考虑血管病变的部位、范围、程度、流出道及患者的身体承受能力等。

  (1)动脉旁路术 应用人工血管或自体大隐静脉,于闭塞血管近、远端正常血管之间建立旁路,分解剖内旁路与解剖外旁路。解剖内旁路按照原正常的动脉血流方向构建,符合人体的正常生理结构,为首选的方法;解剖外旁路适用于不能耐受手术,以及解剖内旁路走行区存在感染的患者。

  (2)动脉内膜剥脱术 适用于短段主、髂狭窄或闭塞的患者,由于腔内治疗技术的发展,目前已较少应用,多作为动脉旁路术的辅助,以利构建良好的吻合口。

  (3)经皮腔内血管成形术/支架植入术 为微创治疗方法,手术风险低,恢复快。该方法经动脉穿刺,输送球囊导管至动脉狭窄或闭塞的部位,扩张、重建动脉管腔,结合血管腔内支架的使用,可获得较好的临床效果。以往该技术仅应用于短段病变,随着技术的进步,目前对于长段闭塞性病变也可成功开通。目前是首选的一线治疗。

  ---------------航天中心医院外周血管介入科 丁明超

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