颈部X光片与颈椎病中南大学湘雅医院中西医结合研究所章瑛周中焕周锦财黄满平周江南
1.影像学在颈椎病中的应用Rontgen自1891年发现X射线后，给骨科带来了革命性的变化。但X线平片技术
对脊柱外科疾病诊断仍有一定的局限性。到21世纪脊柱外科影像学第一次飞跃是CT的出现，Oldendorf和Hounsfield两位学
者从61年到73年，历经12年的时间完善了基础理论及技术的研究。1977年Hinshaw等报道的MRI在
骨科的应用成为影像学第2次飞跃。MRI对脊柱外科显示出无比的优越性，对小到1立方毫米的脊髓或血管细胞瘤、环椎横韧带以及脑脊液等各种
椎管内组织均能很清晰地显示出来。术中借助它们使定位更加准确。CT及MRI在外科手术中已具有不可取代的作用。2.制定
标准的颈部X光不同姿势的投照方法随着软组织外科及生物力学在颈椎病研究中的不断深入，使人们将更多的目光投入到颈后软组织及椎
体与椎体间位置改变对颈椎病影响的研究中来。如在颈椎病患者X光片上除了以往所重视的骨质增生、椎间隙变窄、骨质坏破、先天性畸形、外伤
所引起的骨折等明显的骨质改变外，同时还可发现椎体与椎体间的位置改变所出现的一些征象如正位片：颈椎侧弯、棘突偏歪
、钩突关节间隙左右不对称等；侧位片中可见生理曲度的改变、双边征及双突征等，斜位片上可见钩突关节不同形态的增生、钩突关节或上下关节突
关节剌入椎间孔引起椎间孔的形态改变等；动态侧位片上（前屈及后伸位）椎体间的水平位移及角位移；双突征及双边征在
前屈、中立、后伸位中程度的变化；动态张口位（左右各旋转15-20度）环、枢关节间出现的不正常现象等。这些变化不但常见，发生的部位相
对固定，并与其临床表现相应，且多在椎体退变前出现。正常人动态张口位的X线片显示：当头向右侧旋转时
，可见：1.环椎左侧侧块靠近齿突，其间隙变小；2.环椎左侧侧块变宽而清楚，对侧变窄且模糊；3.左侧环枢关节间隙变宽，右侧变窄。随
旋转角度的增加，上述变化更加明显，当旋转至65度时，两侧关节面则完全错位，齿突与一侧侧块完全靠拢，其间隙消失。
经保守治疗后症状及影像学改变都可得到满意的效果。另外在颈椎病的非手术治疗的临床研究中，研究者们为取得疗效的肯定，不但需要患者临床症
状的改善，更希望通过一些有关的影像学改变证实其疗效的科学性。如侧位片中生理曲度变直经治疗后恢复其正常的生理弧度、双
突、双边征经治疗后征象的消失；斜位片中变形的椎间孔通过手法纠正关节错位后恢复其正常椎间孔形态；正位片中颈椎侧弯的恢复、棘突偏歪的消
失；动态侧位片中椎体间的水平位移及角位移在治疗后征象的消失等等。足见这些影像学征象的变化对颈椎病早期诊治及临
床研究具有极高的价值。但值得注意的是这些影像学征象与其投照时的技术及患者所摆的体位有着十分密切的关系，也就是说，投照的角度有时决定
着颈部某些影像学征象的存在及程度的大小。那么，制定标准的颈椎不同体位的投照姿势更显得优为必要。3.颈椎病早期病
理改变多以生理曲度变直及下颈段旋转式错位为主颈椎的生理曲度是由椎体的前缘或后缘连接而成，为连续和谐的弧线，为后天形成。其生物力学
意义在于增加其对抗纵向压力以支持头部抬起和重要功能变化。颈曲是反映颈椎平衡的重要指标，它表现了颈椎与椎旁软组织之间相互关系。
颈椎内外平衡失调是比骨剌更重要的发病因素。在各型颈椎病中，颈曲改变为最常见的X线表现。颈曲的改善与症状体征的消失呈明显
的正相关。有人报道钩突增生占颈椎病增生的首位。Pallis对50个神经根压迫病人的椎间孔进行了调查，发现椎间孔狭窄
最常见的原因是钩突关节的骨质增生。因此，颈曲改变及钩突关节增生是颈椎病最早的影像学征象。观察钩突关节退变早期多为
尖剌状增生[6]，且发生率高，在其渐渐加重（如舌状或卷曲状增生）后，钩突关节间隙狭窄和上位椎体骨剌的发生率才渐渐增生。这与本文所观
察的颈椎病流行病学结果相同。那么就钩突关节早期尖剌状增生，本文认为此征象并非钩突关节的增生现象，而是由于下
颈段侧弯并旋转（颈椎的耕合特征）使钩突关节剌入椎间孔而在影像学上的一种表现特征，其理由：（1）苏友新研究认为侧卧对下
位颈椎节段影响最大，长期高枕或低枕都会引起颈椎的侧弯现象（这与颈椎X光侧位片中下颈段双突，双边征常见相吻合）。根据颈椎生物力学的侧
屈与旋转共轭特征，不当的睡姿易引起下颈段旋转式错位的发生。（2）据骨的力学原理及Woiff定律得知，骨剌是骨
组织为适应较强应力剌激而产生的。正常情况下钩突关节所受力主要为纵轴上的压应力[8]它不象跟骨骨剌有跖腱膜牵拉，更不象腰三横突有腰背
筋膜中层显放射状的形式牵拉腰三横突尖部而产生骨剌，到目前为止尚无任何文献报导钩突关节有什么拉应力使其剌入椎间孔引起椎间孔的变形而产
生临床症状。（3）我们根据下颈段以旋转式错位为主的病理变化采用松解针松解颈后肌群配合牵引正骨手法纠正下颈段旋转式
错位，不但取得了明显的临床疗效，在影像学上也得到了满意的结果。即颈椎侧位片上治疗前钩突关节或关节突关节剌入椎间孔引起的椎间孔形态的
改变在治疗后已完全恢复到正常的椎间孔形态，钩突关节的尖剌状增生已不存在（临床及影像学资料已完整保存）。（4）在
临床治疗上，大量的旋转手法在治疗颈椎病中起着非常重要的作用。这点同样也可以证实下颈段旋转式错位的普遍存在性。（5）另外颈椎病最常见
的神经根型、椎动脉型、交感型的发病机制都与椎体的旋转式错位有关。4动态X光片在颈椎病早期诊断中的价值维持脊柱稳定的
基本功能单位是运动节段，包括相邻的两节脊柱及其间的椎间盘、关节突关节以及韧带结构等。在正常生理条件下脊柱活动节段受各种外部载荷（外
力）以及内部载荷（应力），由此而产生相应部分的变形（应变）以及脊柱的生理活动。当脊柱活动节段的刚度降低，以至在生
理载荷下即可出现过度活动和/或异常活动，并由此引起一系列相应临床表现和潜在脊柱进行性畸形及神经损害的危险，称脊柱不稳。有人认为压迫
与不稳定是颈椎病发病的两个不可缺少的因素。党耕町认为颈椎节段性不稳定是颈椎外科领域中一个新课题。虽然其概念
、发生机制、临床检测方法、诊断标准及其临床意义存在诸多争议。阐明这些问题有可能对颈椎病的发病机制、诊断和治疗产生重大影响。
但有许多椎体的滑脱在常规侧位片不明显或根本不出现。（即使存在有很典型的临床症状）只能在动态侧位片中（前屈和后伸位）才发现
滑脱表现有过度活动。同时动态X光侧位片还可对脊柱每一活动节段的运动情况包括水平位移和角位移作出定性及定量的观测。对于
环枢关节半脱位的诊断，目前已公认为不能单从齿状突与其两侧环椎侧块间距的不等宽的现象来确诊。如果同时摄取动态张口位（左右各旋15-2
0度）。环、枢关节出现不正常征象，则可明确诊断。在我们所观察的动态X光颈椎侧位片中，通过对下颈段椎体的双突及下位椎板剌入上位椎体的现象在三种不同情况下（前屈、中立、后伸位）的改变可判断椎体间是否存在旋转式动态不稳现象，甚者可通过测量三种不同情况下双突征的宽度及下位椎板剌入上位椎体的长度对其作出定量的分析。足见动态颈椎X光片在颈椎病中对颈脊柱不稳的诊断价值。 |
|
