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水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面，四肢、腹背甚至全身浮肿一种病证，其严重者还可伴有胸水、腹水等。水肿之因颇多，或因外感，或因内伤，或内外合邪，涉及脏腑亦多。历代治疗水肿多从肺、脾、肾三脏来论述，又有分为阳水、阴水之说，足以提纲挈领。当今有学者认为肝、心、脾、肺、肾五脏皆可导致水肿，乃结合现代医学之观点，可作借鉴。 导师陈宝贵教授治疗水肿，多从肺、脾、肾三脏出发，胸膈以上水肿者治其肺，脘腹水肿者治其脾，腰膝以下肿者治其肾。治肺者以发汗利水为主，治脾者以健脾利水为主，治肾者以温肾利水为主。此虽言治肺、治脾、治肾之别，然有多脏合病，又兼有气虚、阴虚、血瘀等者，故临证中仍需多法合用，或兼益气，或兼养阴，或兼化瘀等。又，水为阴邪，温阳利水之法在所必用，如兼热证、实证或虚实互兼者，则需佐以清热、泻实或补泻兼施之药也。此外，对于肺癌、肝癌、肝硬化、慢性肾衰之患者出现水肿者，需中西合治，多能延缓病情，减轻痛苦。 案1 胸痹水肿案 刘某，男，65岁，2011年10月16日诊。 主因“间断胸闷憋气5年余加重伴双下肢水肿10余天”来诊。现症：胸闷憋气，双下肢水肿，大便溏，舌胖暗，苔白稍腻，脉弦滑。查体：双下肢指凹性水肿。自服丹参滴丸、速效救心丸等效不显。查心电图示：ST－T改变，左束支阻滞。西医诊断：心功能不全。中医诊断：水肿。 证属：脾肾阳虚，水饮内停。 治以：温肾健脾，利水消肿。 处方：白术15克，茯苓15克，桂枝6克，甘草10克，葛根15克，瓜蒌15克，半夏10克，泽泻20克，陈皮10克。7剂，水煎300毫升，分早晚二次温服，日1剂。 二诊（10月23日）：药后胸闷憋气明显好转，双下肢水肿较前明显减轻。大便已成形，稍感不畅。苔腻减，脉滑去。上方加桃仁10克，续服7剂。 三诊（11月1日）：诸症基本消失，双下肢无明显水肿，舌转暗红，苔变薄白，续服7剂。 随访半年未复发。 按 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。” 由上可知，人的水液代谢与五脏相关，但与脾、肺、肾三脏联系最密切。此案患者久病导致肾气虚衰、脾气受损，阳气不足。患者间断胸闷、憋气为脾肾亏虚，水湿失运，水气凌心的表现；下肢水肿为体内水液潴留，泛滥肌肤所致；脾阳不足，运化失常，故见大便溏。舌胖暗，苔白稍腻，脉弦滑亦为脾肾阳虚的舌脉表现。苓桂术甘汤为治饮之主方，有温阳化饮，健脾利湿之功，此案即取此意；又加葛根升阳止泻；瓜蒌宽胸散结；陈皮、半夏健脾燥湿化痰；泽泻利水渗湿。全方共奏温阳化饮、健脾祛湿，利水消肿之功。药对病症，患者共服20余剂而病愈。 案2 慢性肾炎水肿案 吴某，女，32岁，2012年3月14日诊。 主因“双下肢水肿6年余，加重伴咽痛、咳嗽3天”来诊。现症：形体肥胖，咽红充血，左侧扁桃体Ⅰ°肿大，双下肢中度指凹性水肿，小便量少，小便时泡沫多，大便干。舌暗红，舌体廋，苔薄白，脉浮，重取尺脉沉细。尿常规示：蛋白3+，潜血3+。西医诊断为慢性肾小球肾炎。中医诊断为水肿。 证属：肾虚水泛，风热上扰。 治以：补肾利水，疏风解毒。 处方：益母草30克，白茅根30克，女贞子15克，旱莲草15克，山萸肉15克，土茯苓15克，金樱子15克，芡实15克，枸杞子15克，泽泻15克，车前子15克（包煎），牛蒡子10克，射干10克，板蓝根15克，女贞子15克，瓜蒌15克，甘草3克。中药7剂，水煎450毫升，分早中晚3次温服，日1剂。 二诊（3月21日）：已无咳嗽及咽痛，仍双下肢水肿，小便量少，小便时泡沫多。去射干及牛子，加浮萍15克。取14剂。 三诊（4月4日）：双下肢水肿稍减轻，小便量可，小便时泡沫减轻。查尿常规示：蛋白2+，潜血3+。 调整处方：益母草30克，白茅根30克，女贞子15克，旱莲草15克，土茯苓20克，防风10克，金樱子30克，芡实30克，板蓝根15克，瓜蒌15克，浮萍15克，薏苡仁30克，枸杞15克，泽泻15克，车前子15克，仙灵脾15克，五味子5克，甘草3克。予30剂。 四诊（5月5日）：双下肢轻微指凹性水肿，小便量可，小便时泡沫明显减轻。查尿常规示：蛋白1+，潜血2+。四诊处方加三七粉3克（冲服），并予云南白药1克，每日2次，用中药煎剂冲服。取30剂。 五诊（6月5日）：双下肢轻微指凹性水肿，小便量可，小便时泡沫明显减轻。查尿常规示：蛋白1+，潜血1+。继服五诊处方，取30剂，停用云南白药。 六诊（7月6日）：双下肢无明显指凹性水肿，小便量可，小便时泡沫明显减轻。查尿常规示：蛋白±，潜血1+。继服六诊处方30剂。 药后双下肢已无水肿，查尿常规已正常。 按 患者初诊时，乃风水之象，“肺为水之上源”，风邪外袭，肺失宣发肃降，津液运化失常，故见水肿。风水时加牛子、射干、板蓝根以清热解毒利咽。金樱子及芡实乃水陆二仙丹，具有涩精、消蛋白之功。“久病入络”，瘀血在长期水肿的形成中具有作用，益母草及白茅根活血利水消肿，改善血液微循环。慢性肾炎患者常无肉眼血尿，但显微镜亦乃望诊之延伸，故尿常规及尿镜检中潜血亦乃尿血，三七粉活血止血，具有“活血不伤正，止血不留瘀”之特点。对于血尿明显者，可予云南白药，疗效更著。尿中之蛋白皆乃人体精微物质，长期漏于体外，必致脾肾两虚。故用女贞子、旱莲草、枸杞、山萸肉、覆盆子、菟丝子补肾填精，土茯苓、薏米健脾利湿。芡实合金樱子涩精止遗，乃陈宝贵教授治疗尿蛋白常用对药。本类疾病，病程长，故需坚持服药，待症状好转后可改予中药散剂以利服用及巩固疗效。 |
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