分享

中药治疗绝经后骨质疏松症研究文献的论文---中医学论文

 负鹏载舟 2015-02-17

【摘要】    目的用循证医学的方法评价中药治疗绝经后骨质疏松症(pmo)的临床疗效。方法通过对检索到的100篇有关中药治疗pmo的临床研究论文,按照偱证医学对临床试验的设计原则,从诊断、纳入和排除标准、随机、对照、双盲、统计学方法等多个方面进行分析评价。结果100篇相关文献中,随机对照试验文献占44%;临床对照试验文献占4%;采用随机双盲者占9.1%,随机单盲者占18.2%,说明组间基线可比的占31.8%,有诊断标准的占90.9%,有纳入和排除标准的占86.4%,说明统计方法的占52.4%,有客观疗效评价指标的占90.9%,说明药物不良反应的占9.1%。结论中药治疗pmo的疗效证据有限,尚需更多高质量研究以增加证据的强度。该方面的临床研究论文日益增多,但随机对照试验比例偏低,研究设计等方面有待进一步提高。


【关键词】  中药; 绝经后骨质疏松症; 循证医学


  骨质疏松症是以骨量减少、骨组织微观结构退化为特征,导致骨脆性增高、骨折危险性增加的一种全身性骨病[1]。依据who标准[2,3]西方国家有7 500万患者,包括绝大多数老年人及1/3 绝经后妇女[4]。绝经后骨质疏松症(postmenopausal osteoporosis,pmo)是中老年妇女的常见病。目前治疗pmo的主要药物是雌激素,而雌激素替代疗法引起的副作用和并发症一直是研究者和患者面临的一大难题。中医药治疗pmo近年来相关临床研究和报道日益增多, 但目前尚无结论。WwW.11665.COM因此有必要采用随机对照试验(rct)设计质量的评价为中药治疗pmo的系统评价提供线索和信息,为规范中药治疗pmo提供科学的依据。本文对近年来有关中医药治疗pmo的临床试验文献进行评价,为临床提供有力的证据。


  1   材料与方法


  1.1  材料来源研究材料主要来自计算机检索中国生物医学文献数据库,重庆维普vip中文科技期刊全文数据库等。关键词为中药、绝经后骨质疏松症。共检索出文献资料两百余篇,精心筛选,凡符合标准,质量较好的文献均被纳入,约100篇。


  1.2  纳入标准研究对象为经确诊的所有pmo病人,真正随机分配,并且用有效(临床治愈、显效、好转)和无效等级资料的人数作为判断指标。含有“随机”“半随机”“对照”“安慰剂”“单盲/双盲”字样的临床治疗试验。


  1.3   排除标准凡没有经过随机分配的,采用中西医结合治疗和非单纯西药对照的,有严重肝肾和心脏疾病,合并有糖尿病、甲状腺囊肿、甲亢、风湿病、卵巢摘除等影响骨代谢的骨质疏松症患者均被排除。


  1.4   评价内容按照临床治疗试验循证医学设计的原则对检索到的临床治疗试验文献从研究对象的选择、样本含量、随机化方法、盲法、对照、统计学方法、疗效评价标准等多个方面进行评价。


  2   结果
   
  本次研究共检索到100篇相关的临床治疗文献。其中rct文献44篇,占44%,刊登在21种中西医学杂志上,其中登载文献量最多的是《中国骨质疏松杂志》和《中医正骨》占40%;cct文献4篇,占4%;非对照性试验文献52篇,占52%。rct文献有逐年增加的趋势。对这些临床研究文献进行分析与评价,发现文献的质量和类型都存在较大问题,sr文献极少,cct文献偏少,质量也不满意,rct文献、叙述性研究文献偏多。这些文章的质量和设计方法有待进一步的改进。


  3   讨论
   
  现代医学的发展要求临床医学从“经验型”向“科学型”转变,从以经验为基础的临床医学模式转变为以证据为基础的医学模式,即循证医学,其核心思想是任何医疗决策的确定应尽量以客观的临床科学研究为依据。临床试验是在病人中进行的,是通过比较治疗组与对照组的结果而确定某项治疗或预防措施的效果与价值的一种前瞻性研究。从科研设计论证强度来看,rct论文属于一级论证方案,其结果是指导临床治疗的可靠依据。本次研究表明,中药治疗pmo的rct研究论文呈逐年上升趋势,反映了rct论文越来越受到中医药临床科研工作者的重视,也为推动临床医学的发展提供了可靠的临床试验研究依据。但rct论文在所有研究论文中的比例不高,只有44篇,占44%,研究论文的质量有待进一步提高。


  3.1  临床试验设计的基本原则为随机、对照、盲法


  3.1.1   随机 随机化分组是使每个研究对象均有同等的机会被分配到试验组或对照组,以平衡试验组和对照组间已知和未知混杂因素,从而提高两组的可比性,避免造成偏倚,使研究结论更加可靠。因此在总结实验结果时,随机法要交代清楚,不能仅凭简单的采用随机对照一句话或几个字为依据,而要说明采用的是什么种类的方法,例如是随机数字表法、随机密封抽签法、密封信封法、抛币法或中心计算机数据控制法的随机统一分组法等:检查组间的主要临床特点和基线是否可比。在本次纳入研究的相关文献中,有44篇说明了按随机化分组,占44%,但只有2篇文献说明了具体的随机化方法,对随机分组后各研究组间基线可比性作统计学检验并报告相应p值的文献则较少(表明基线具有可比性的14篇,占31.8%,报告相应p值的12篇,占27.3%),使试验结果的可信性受到一定的限制。


  3.1.2  对照  在实验研究中,要正确评价干预措施的效应,必须采用严密的、合理的对照设计来控制抽样误差和消除人为的偏倚,使研究者有可能做出正确的评价,并检查试验组与对照组的研究对象例数是否相等或相近,彼此间差异有没有统计学意义。在本次研究的rct文献中,有40篇(占90.9%)采用有效对照,4篇(占9.1%)采用安慰剂对照,但均没有说明安慰剂的外形、颜色、大小、味道等是否与试验药物一致。


  3.1.3   盲法临床试验的目的是为了正确评价一项治疗措施的疗效,用以指导临床实践。在试验中,若研究对象知道自己的治疗情况,或研究者知道研究对象的分组情况。则会由于主观因素的作用而产生信息偏倚,采用盲法可有效地避免这种偏倚。在本次研究的rct文献中,采用盲法的研究比较少,采用单盲的有8篇(占18.2%),采用双盲的只有4篇(9.1%),12篇采用盲法的文献都没有具体交待盲法的执行情况。


  3.2   样本含量为保证实验质量,在设计时就应对研究所需样本含量进行适当的估计,因为样本量过小会降低实验研究的把握度,影响到实验结果向总体推断的精度;样本量过大,不仅导致人力、物力、财力和时间的浪费,而且给实验的质量控制带来更多的困难。在本次研究中,90%文献均没有对研究所需样本含量进行具体的计算。


  3.3   研究对象的确定和评定指标的标准化研究对象的明确限定是防治性临床研究结果能否被正确推广应用的重要环节。诊断标准应力求准确无误,最好有客观指标。通常是根据who或全国统一的诊断标准。疗效的评价除了尽可能地采用客观数据或实验室方法外,对临床的检查和询问也应尽量采用定量或半定量的方法,应有客观的标准。在本研究的rct文献中,38篇(占90.9%)规定了研究对象的纳入和排除标准,但只有2篇文献(占4.6%)对研究对象进行了中医辨证分型;有40篇文献(占90.9%)使用了评价pmo疗效的客观指标骨密度作为研究指标。但仍有20篇文献(45.5%)采用了尚未统一的疗效和肾虚证积分作为评定指标,使临床研究结果在向外推广和横向比较时受到一定的限制。


  3.4  防治结果及研究结果的报告对于药物治疗试验,应清楚描述给药途径、剂型、疗程、药量的增减条件,相关的配套治疗,可能出现的不良反应及其对策以及中止试验的条件等,以便重复验证。在本次研究中,44篇rct文献均交待了给药途径、剂型、疗程等资料,但只有4篇文献(占9.1%)描述了药物的不良反应,大部分文献疗程结束后立即进行疗效评价,以后未再随访,只有2篇文献(占4.6%)报道了1~5年追踪随访的远期效应。


  3.5  统计学方法临床治疗试验结果的统计学显著性检验是用以帮助判断具有临床意义的可靠程度,即观察到的组间差异是否来自防治措施本身的作用,有多大的可能性是来自单纯机遇的影响。本次研究的rct文献中,只有24篇(占54.6%)交待了所使用的具体统计学方法,从而影响了试验论文的质量。


  3.6  本评价的局限性由于很多研究的随机方法均不充分或不正确、未使用分配隐藏,不实施盲法,因此,均存在选择性偏倚、实施偏倚和测量性偏倚的高度可能性,可能导致夸大研究结果,且有的研究未采用统一的计量单位。
   
  另外所纳入的研究仅为中文文献、未发现其他国家和其他语种的研究、各治疗方案和各测量指标中所纳入研究的数量太少,多数方剂仅纳入1个研究,未收集到阴性结果由此可能造成发表性偏倚。


  4   结论
   
  循证医学(evidence-based medicine,ebm)是指遵循科学依据的医学。其核心思想是:医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。ebm是最好证据与医师的临床实践和病人价值三者之间的最佳结合。最好的证据来自医学基础学科和以病人为中心的临床研究。循证医学促进临床医务工作者在制定医疗决策时遵循科学的研究依据,规范其临床实践行为,从而在更高层次上满足社会对医学发展的需要。
   
  从本次研究的结果可以看出,目前有关中药治疗pmo的rct临床研究论文日益增多,但规范的临床研究离要求的标准尚存在一定的差距,主要是临床试验未能严格按照随机、对照、盲法的原则来进行设计。由于中医学过去的临床决策很大程度上依靠于经验或有限的信息,在临床研究领域仍以非随机化研究为主,在方法学上有其不足之处。因此,今后在临床试验设计时,应通过采用真正的随机分组方法来避免人为的选择性偏倚,建议在临床试验中小样本量的情况下,采用分层随机法。即选择对影响疗效的某些重要因素如年龄、病情的程度等作为分层因素。然后将分层以后的研究对象作随机分组,从而维持这些重要的影响疗效的因素在组间的平衡,以增强基线的可比性,并尽量使试验组与对照组的研究对象例数相等或相近,分配隐藏、双盲的研究设计,制定并采用统一的疗效判定标准和计量单位;阴性结果的研究也应进行总结发表。从而使研究成为真正的rct,提高论文的质量及证据的水平。
   
  近年来中医药防治骨质疏松的基础研究不断深入,临床研究也有较大进展,纵观临床研究资料发现:非常缺少具有统一纳入标准、排除标准、统一观察指标、随访时间,大样本、随机双盲和进行多中心、前瞻性、随机研究试验的临床研究。没有这样的一种研究就没有充分有力的证据提供临床决策。如何提高骨质疏松的诊疗水平使我国开展骨质疏松的循证医学实践得以有效实现中医药防治骨质疏松有其独特的优势,进一步加强基础学科的研究和完善临床科研设计和观察,相信中医药防治骨质疏松的前景将非常广阔。


【参考文献】
    [1] consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis[j]. am j med, 1993,94: 646.

  [2] kanis ja, melton l ji, christiansen c, johnstoncc, khaltaev n.the diagnosis of osteoporosis[j]. j b onem inerre, 1994; 9: 1 137.

  [3] assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis: report of a who [r].study group.geneva: who ;1994. tech.rep.series.

  [4] progress in reproductive health research [e /ob]. available from:url: http://www. who.int/reproductive2health /hrp/p rogress/40/new s40_2. en. htm laccessed on 09 11 2003.

 

 更新时间:2011-03-22 22:16:49 

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多