麻疹辨证论治的探讨

麻疹辨证论治的探讨

孙一民

麻疹系由麻疹病毒所引起的一种儿科急性发疹性传染病。多见于冬春两季。症状以发热身出红色疹点为特征。因疹点稍见隆起，扪之碍手，状如麻粒，故名麻疹。

麻疹的发病原因，主要是由于感受麻疹病毒，流行传染所致。六个月至五岁小儿抵抗力较低，在流行季节每易感染。六个月以下小儿因有先天免疫，故很少发病。患者感染一次后，一般可以获得终身免疫，很少发生第二次。麻疹属于温热病范畴，其发病机制又与温热病不完全相同。感受麻毒后，毒邪蕴于肺卫，故发病初期肺卫症状特别明显，发热恶寒，咳嗽、流涕，甚至喘促，往往不易与外感相鉴别。毒邪伤及脾胃则口干、口渴、食欲不振，舌红苔黄，大便溏泻。继而外达。因肺主皮主表，脾主肌肉，所以疹点先隐隐皮肤下，磊磊肌肉间而后外达于皮肤上。发热与出疹不过是麻疹发病过程中的一种现象，热毒才是其本质。病理机转之重点在于毒邪外达。按疹出规律：疹色宜红润，部位以先头面，后躯干四肢为“顺”症；疹色紫暗，忽出忽回，高热喘促，是热毒内陷的“逆”症；如疹色黑紫，神昏抽搐是热入营血，﹙入脑﹚，为“险”症。疹出的顺逆，关系到患者预后好坏。如疹毒内陷，病情险恶，就要熟练掌握病机，详细诊察热毒趋势，治疗时必须因势利导，驱邪外出，否则将危及生命。

辨证施治：

本病在潜伏期﹙10—12天﹚无何症状，故不易诊断。发病后可分为三个阶段：从开始发烧到疹出为疹前期；从疹出到透发完毕为出疹期。从皮疹出齐而依次隐没到病愈为恢复期。在这三个阶段中，临床症状又各有其不同特征，根据这些特征应施以不同治法。兹分述如下：

一、  疹前期：

从发热开始到疹出，为期三天。个别体弱患者，可延长至6—7天甚至10余天。凡发热时间延长，疹点不能及时透出者，病情多较重。

症状：

发热，咳嗽，鼻塞流涕，音哑，面赤，眼泪汪汪，畏光，疲倦，不思饮食，或有泄泻，小便短黄，舌质红，舌苔薄白或微黄脉浮数，指纹红赤浮露。

上述症状与感冒相类似，必须鉴别一下是不是麻疹，首先询问患者近来有无麻疹接触史，接种过疫苗没有，而后考虑麻疹的可能性。如果有怀疑，可做以下几项检查帮助确诊。一般麻疹患者在上述症状出现后，耳背可有比较浮现的红纹。发际、脊背、腰部有少数隐现的红点。发病24—36小时后，口颊近臼齿上部粘膜或下唇的深处有一种白色的小斑点，周围绕以红晕，这就是麻疹粘膜斑，或叫滑寿氏斑，西医称为费一科氏斑。

确诊为麻疹后，就可以按疹前期治疗。

本期症状的特点是发热，也就是说发热这个症状，是疹前期的主要矛盾，所以在治疗时必须对发热有个正确的认识。因为发热在疹前期是应有的现象，发热往往能使疹出顺利，内蕴之热毒，将随疹出而外达。所以有“疹前宜发热”，“发热无妨”之说。假如见发热而用退热药致遏邪于内，可造成疹出不顺，毒邪透发不畅，或可形成疹毒内收，发生合并症，甚至可转为危险之侯。所以对待发热，最好因势利导，用解表透发的办法，使热毒向外透达。对发热的治疗是退热还是透发，是这一期的关键，也是关系到下一步疹出是否顺利的关键。

治则：解表透发

处方：解表汤    ﹙三岁小儿用量﹚

桑叶5克   蝉蜕2克   豆豉5克   芦 根9克

薄荷1.5克菊花3克   连 翘 6克  山栀1.5克

甘 草 1.5克

加水煎15—20分钟，煎成100毫升，分三次温服，隔四小时服一次。

若热毒重，上方去豆豉加金银花、紫地丁；痰多加浙贝母。

此方能帮助麻疹透发，如在未确诊前，也可以用于治疗感冒。

二、  出疹期：

本期为麻疹开始透标至透发完毕的阶段，时间约3—5天。这一期是麻疹整个发展过程中的关键，因为从疹出的情况可以看到毒热的轻重以及外达的程度如何。麻疹是顺症、逆症、险症在这一期表现得甚为明显。麻疹出的顺逆对预后关系很大，合并症亦往往在这一期发生，因此对这一期必须予以高度重视。

症状：

高热，烦躁，咳嗽增剧，疹点循序透发，耳后发际→头面 →胸背→四肢→手足心。分布渐渐增密，疹色加深，摸之碍手。舌红，苔黄，指纹紫红，脉大数。

这一期症状的特点是出疹。如果疹出的顺利，热毒能够外达，可以不药而愈。如疹出不顺，易生合并症，预后往往不良。

麻疹顺症、逆症、险症简表

症    状 顺 逆	疹点颜色	疹点形状	疹出部位	密度	脉象	舌苔	指纹
顺症	红   润	圆活碍手	头面→胸背→四肢→手足心	不疏不密	大、数	薄黄	紫红
逆症	紫红或淡红	融合成片或稀疏隐现	先躯干或先四肢后头面	过密或过稀	细数或细弱	干燥、黄厚、少津	淡红或深紫
险症	紫    暗	枯  涩	突然全部吸收	融合成片或收没	细小紧	灰黑或起芒刺	可过命关透关射甲

    在这一期麻疹的退与回必须详细辨别，出疹期麻疹应是边出边退，后出的部位出来了，先出的部位便逐渐退去，这叫退，虽退无妨。回是麻疹正在循序透布时，不分先后部位一下全部收没，这叫回。一见疹回病情往往加重，同时有合并症发生，必须注意其它方面的症状，及时给予适当的治疗。所以说麻疹许退不许回。退是应有现象，回是不祥之兆。

再是烦躁。在出疹期，小儿烦躁振作，一日烦躁数次，但烦躁过后半至一小时，则麻疹便又多出了一片。这个烦躁，是随麻疹透布的同时而见的一个症状。有的把这个烦躁比仿成潮水定时而至，在此出疹期说是“一日三潮，三日九潮”。所以见此烦躁或体温稍高了一些，一般是无妨碍的。不过若随烦躁出现，疹子收没，或疹点紫暗融合成片，高热喘促，鼻翼扇动，或昏迷、谵妄、抽搐、天吊，或唇焦齿垢，苔燥起刺，脉细数，指纹深紫等症时，这个烦躁是疹毒内陷之征，便应及时采取措施不能等闲视之。

麻疹在这一期变化迅速，在变化前后治法又往往截然不同，如石膏、犀、地出疹期是禁忌药，一但疹毒陷肺合并肺炎时，又立刻要用石膏，疹毒入血分时犀、地又是必用之品，古人所谓“回头看麻疹”，就是因为在这一期变化快，易生合并症，易发生险症，必须时时严密观察。所以说出疹期是麻疹全过程的关键。

    治则：透疹解毒

    处方：透疹四紫汤﹙三岁小儿用量﹚

     紫浮萍1.5克  紫地丁6克   紫草6克  紫苑3克

     苇  根6克    桑  叶5克   蝉蜕3克  连翘5克

     豆  豉5克    山栀衣5克

                            水煎服

    此方以四种紫色药物为主，能入血分，助疹外透。疹出透后，热毒尽达于表，病程则较顺利。方中紫浮萍专主透疹，为方中主药；桑叶、蝉蜕、豆豉协助透疹；紫草、紫地丁解疹毒；紫苑止咳、活血；苇根清热生津；连翘散结热；山栀衣清热利溲。﹙衣走皮肤﹚全方共奏透疹解毒之功效。

当麻疹出齐后，即不可再行透发，应以解毒养阴为法。

如麻疹透发不顺，因正气不足者，可酌加党参、黄芪之类扶正药。

如疹毒内陷，热入营血者，可酌加犀角、羚羊角之类药以凉血解毒熄风。

    三、  恢复期

    这一期热毒随出疹已基本透发完毕，邪气已退，正气恢复。

    症状：

    疹出三、四天后，疹点逐渐隐没，身热开始减退，精神转佳，咳嗽见轻，饮食好转，如无合并症发生，则各种症状逐渐消失，皮肤有糠皮样脱屑。这时麻疹似将痊愈，但因发热后，阴液必定要耗伤，余毒犹恐未净，所以这一期治疗应以养阴生津、清理余毒为主。

麻疹后用养阴解余毒法调理得当，患儿身体得以复原，可获较长时间健康，有时抵抗力比病前还能增强。否则阴液未复，余毒为害，杂病丛生，可缠绵数月不已。所以说麻疹的善后亦同样重要。

    治法：养阴生津，清理余邪。

    处方：养阴解毒汤    ﹙三岁小儿用量﹚

     元参5克     石斛5克    寸冬3克    紫地丁5克

     连翘5克     山栀1.5克    竹叶1.5克  金银花5克

                                 水煎服

    方中以元参、石斛、寸冬养阴生津；紫地丁、金银花、连翘解余毒；山栀、竹叶清热并可引热自小便排出。共奏养阴生津、清理余邪之作用。

   “麻疹”用药规律：

    1、  发热：用芦根、桑叶、蝉蜕、豆豉辛凉解表。

    2、  发热较高：用金银花、连翘清热解毒。

    3、  眼泪汪汪：用桑叶、菊花散风热。

    4、  鼻塞流涕：用薄荷、桑叶通鼻窍。

    5、  音哑：用牛蒡子、蝉蜕、薄荷疏风清热。

    6、  疹出缓慢：用紫浮萍、西河柳协助透疹。

    7、  咳嗽：用紫苑、枇杷叶、白前止咳。

    8、  痰多：用贝母、海浮石化痰。

    9、  口咽干：用石斛、麦冬、元参生津液。

    10、 烦躁：用山栀、连翘清心除烦。

    11、夜间盗汗：用山栀、连翘、石斛、寸冬养心阴，清心热以止汗。

    12、痉厥：用羚羊角、双钩藤、僵蚕、地龙止痉。

    四、  合并症

    ㈠麻疹合并肺炎：

    是一种常见的合并症；由于疹毒过盛或正气虚弱，毒邪闭于肺胃所引起。其特点为疹出不顺，过稀过密，疹收过早，或愈期不收，伴有高热、气急、鼻翼扇动、咳嗽、痰鸣、唇青、腹胀，甚至面色苍白、口唇紫绀、脉促、肢冷、昏迷、惊厥等危侯。本病以出疹期多见，主要是由于风寒闭肺致疹毒不能外达或疹毒犯肺所引起。可根据病情，选用麻杏石甘汤加金银花、板蓝根、紫草、连翘；或用葶苈五子汤加解毒药，若疹粒融合成片或斑疹并见，以化斑汤加红花、桃仁，或赤芍、丹皮为宜。

    ㈡合并脑炎：疹毒太盛，骤回内陷营血，高热、烦躁、神昏谵语、天吊、抽搐，症属危笃，急以犀角地黄汤，或羚角钩藤汤，凉血解毒熄风，或用紫雪丹，安宫牛黄丸清脑开窍。

    ㈢疹后痢疾：

疹后痢疾往往发生在麻疹恢复期，这和余毒未净，饮食失调有关。当麻疹退净，体温恢复正常，饮食转佳之时，应以清爽之品调之，若恣食荤腥油腻，或过食生冷，热毒下行肠腑，可发为痢疾。治疗一般以白头翁汤主之。

    麻疹的预防、护理及注意事项另文论述。

                                  一九八〇年六月